Protocolo e algoritmo do Protocolo e algoritmo do atendimento emergencial ao atendimento emergencial ao traumatismo craniencefálicotraumatismo craniencefálico

CONDUTA NO TRAUMATISMO CONDUTA NO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICOCRANIOENCEFÁLICOO atendimento do paciente vítima de trauma craniencefálico (TCE) visa O atendimento do paciente vítima de trauma craniencefálico (TCE) visa proporcionar as melhores condições de meio interno para assegurar a proporcionar as melhores condições de meio interno para assegurar a recuperação das células lesadas e evitar o desenvolvimento das lesões cerebrais recuperação das células lesadas e evitar o desenvolvimento das lesões cerebrais secundárias. secundárias.

ANAMNESEANAMNESEEXAME FÍSICO GERALEXAME FÍSICO GERALDados vitais: PA, FC, FR, TDados vitais: PA, FC, FR, TAusculta: cardíaca e pulmonarAusculta: cardíaca e pulmonarPerfusão periféricaPerfusão periférica

EXAME SEGMENTAR EXAME SEGMENTAR                 Crânio: equimose palpebral ou retroauricular, rinoliquorréia, otoliquorréiaCrânio: equimose palpebral ou retroauricular, rinoliquorréia, otoliquorréia                 FaceFace                 TóraxTórax                 AbdomeAbdome                 MembrosMembros

DIAGNÓSTICO E CONTROLEDIAGNÓSTICO E CONTROLE                Obstrução à ventilaçãoObstrução à ventilação                 HemorragiaHemorragia                 Alterações hemodinâmicasAlterações hemodinâmicas

Inicialmente, é tomada a Inicialmente, é tomada a anamneseanamnese e e

feito o feito o exame físico geral. exame físico geral.

Diagnosticam-se e controlam-se asDiagnosticam-se e controlam-se as situações que representam risco situações que representam risco

imediato de vida resumido em três imediato de vida resumido em três

condições:condições:

1)1)          obstáculo à ventilação e expansibilidade obstáculo à ventilação e expansibilidade pulmonar;pulmonar;

2)      2)      sangramento abundante, interno ou externo; sangramento abundante, interno ou externo;

3)      3)      tamponamento cardíaco ou outras alterações tamponamento cardíaco ou outras alterações hemodinâmicas graves. O TCE não é causa de hemodinâmicas graves. O TCE não é causa de hipovolemia ou choque, devendo-se pensar, nestas hipovolemia ou choque, devendo-se pensar, nestas circunstâncias, em hemorragia em outra área do circunstâncias, em hemorragia em outra área do organismo.organismo.ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

Cumpridas as medidas prioritárias paraCumpridas as medidas prioritárias para

controlar as situações que representam controlar as situações que representam

risco imediato de vida, passa-se ao exame risco imediato de vida, passa-se ao exame

neurológico e os procedimentos neurológico e os procedimentos

especiais. especiais.

A consciênciaA consciência, função cerebral que possibilita o , função cerebral que possibilita o conhecimento de si mesmo e do meio ambiente, é conhecimento de si mesmo e do meio ambiente, é de difícil definição. Para os propósitos do exame de difícil definição. Para os propósitos do exame neurológico, falamos em consciência como neurológico, falamos em consciência como tradução apenas de um comportamento vigil, tradução apenas de um comportamento vigil, acompanhado da capacidade de reagir de modo acompanhado da capacidade de reagir de modo adequado a alguns estímulos externos. A adequado a alguns estímulos externos. A consciência é o melhor indicador da função global consciência é o melhor indicador da função global do encéfalo. A mais consistente característica do do encéfalo. A mais consistente característica do dano cerebral é a alteração da consciência. dano cerebral é a alteração da consciência. A A duração da inconsciência é proporcional ao dano duração da inconsciência é proporcional ao dano cerebralcerebral. Repetidas medidas do estado de . Repetidas medidas do estado de consciência formam a base da monitorização do consciência formam a base da monitorização do TCE.TCE.

A forma mais prática de graduar-se o nível de A forma mais prática de graduar-se o nível de consciência consiste em utilizar-se à consciência consiste em utilizar-se à Escala Escala de Coma de Glasgowde Coma de Glasgow. Ela baseia-se em três . Ela baseia-se em três parâmetros: parâmetros: abertura dos olhos, resposta abertura dos olhos, resposta motora e resposta verbalmotora e resposta verbal. O nível de . O nível de consciência ou grau de coma é quantificado consciência ou grau de coma é quantificado de 3 a 15. A partir dos parâmetros dessa de 3 a 15. A partir dos parâmetros dessa escala, o coma é definido como o estado em escala, o coma é definido como o estado em que o paciente não obedece às ordens, não que o paciente não obedece às ordens, não pronuncia palavras e não abre os olhos.pronuncia palavras e não abre os olhos.

Além dos três parâmetros da ECG, a escala Além dos três parâmetros da ECG, a escala de Glasgow-Liège, idealizada por Born e de Glasgow-Liège, idealizada por Born e Hans, em 1982, acrescenta aos três Hans, em 1982, acrescenta aos três parâmetros da ECG, um valor baseado no parâmetros da ECG, um valor baseado no reflexo de tronco encefálico mais rostral reflexo de tronco encefálico mais rostral encontrado. Os reflexos do tronco encefálico encontrado. Os reflexos do tronco encefálico avaliados no paciente em coma são, no avaliados no paciente em coma são, no sentido crânio-caudal: orbicularis oculli, sentido crânio-caudal: orbicularis oculli, óculo-cefálico vertical, óculo-vestibular óculo-cefálico vertical, óculo-vestibular vertical, fotomotor, óculo-cefálico horizontal, vertical, fotomotor, óculo-cefálico horizontal, óculo-vestibular horizontal, óculo-cardíaco.óculo-vestibular horizontal, óculo-cardíaco.

No paciente com 3 pontos na ECG, é útil a No paciente com 3 pontos na ECG, é útil a avaliação dos reflexos do tronco encefálico avaliação dos reflexos do tronco encefálico para avaliar sua função e diagnosticar a para avaliar sua função e diagnosticar a morte cerebral. O reflexo óculo-cardíaco, morte cerebral. O reflexo óculo-cardíaco, último a desaparecer antes de ocorrer à morte último a desaparecer antes de ocorrer à morte encefálica, é pesquisado aplicando-se encefálica, é pesquisado aplicando-se pressão gradativa sobre o globo ocular. A pressão gradativa sobre o globo ocular. A resposta consiste em diminuição da resposta consiste em diminuição da freqüência cardíaca.freqüência cardíaca.

Repetidas medidas do estado de consciência formam a base Repetidas medidas do estado de consciência formam a base da monitorização do paciente vítima de TCE.da monitorização do paciente vítima de TCE.A rotação súbita da cabeça determina movimentos oculares A rotação súbita da cabeça determina movimentos oculares associados (reflexo óculo-cefálico). A inibição pelo córtex associados (reflexo óculo-cefálico). A inibição pelo córtex cerebral do reflexo óculo-cefálico (integrado pelo feixe cerebral do reflexo óculo-cefálico (integrado pelo feixe vestíbulo-óculo-cefalógiro) faz com que o desvio dos olhos e vestíbulo-óculo-cefalógiro) faz com que o desvio dos olhos e da cabeça se façam, no indivíduo consciente, no mesmo da cabeça se façam, no indivíduo consciente, no mesmo sentido. O desvio dos globos oculares em sentido inverso sentido. O desvio dos globos oculares em sentido inverso daquele da rotação imprimida à cabeça, ou "fenômeno dos daquele da rotação imprimida à cabeça, ou "fenômeno dos olhos de boneca", significa liberação do reflexo óculo-olhos de boneca", significa liberação do reflexo óculo-cefálico por supressão da inibição central, lesões cefálico por supressão da inibição central, lesões hemisféricas bilaterais. Excursão completa dos olhos à hemisféricas bilaterais. Excursão completa dos olhos à rotação da cabeça em todos os sentidos indica que os rotação da cabeça em todos os sentidos indica que os labirintos, nervos vestibulares, centros do olhar conjugado, labirintos, nervos vestibulares, centros do olhar conjugado, fascículo longitudinal medial e músculos oculares estão fascículo longitudinal medial e músculos oculares estão intatos e exclui lesão do tronco encefálico.intatos e exclui lesão do tronco encefálico.

A ausência de movimentos dos globos oculares A ausência de movimentos dos globos oculares indica lesão grave do tronco encefálico.A irrigação indica lesão grave do tronco encefálico.A irrigação do canal auditivo com água gelada determina do canal auditivo com água gelada determina normalmente nistagmo, com movimento rápido normalmente nistagmo, com movimento rápido dirigido para o lado oposto ao ouvido estimulado dirigido para o lado oposto ao ouvido estimulado (reflexo óculo-vestibular horizontal). No coma, a fase (reflexo óculo-vestibular horizontal). No coma, a fase rápida desaparece, predominando a fase lenta com rápida desaparece, predominando a fase lenta com desvio dos olhos para o lado estimulado. Nas lesões desvio dos olhos para o lado estimulado. Nas lesões graves ponto-mesencefálicas ocorre sofrimento de graves ponto-mesencefálicas ocorre sofrimento de toda a estrutura anatômica oculomotora e os globos toda a estrutura anatômica oculomotora e os globos oculares permanecem em posição fixa mediana, não oculares permanecem em posição fixa mediana, não reagindo aos estímulos proprioceptivos ou reagindo aos estímulos proprioceptivos ou calóricos. Para se obter o reflexo óculo-cefálico calóricos. Para se obter o reflexo óculo-cefálico vertical, irrigam-se os dois ouvidos ao mesmo vertical, irrigam-se os dois ouvidos ao mesmo tempo.tempo.

SINAIS DE LOCALIZAÇÃOSINAIS DE LOCALIZAÇÃO

PADRÃO PUPILARPADRÃO PUPILAR                Reflexo fotomotorReflexo fotomotor                 Diâmetro Diâmetro MOTRICIDADEMOTRICIDADEForça Muscular (escala clínica de Higuet)Força Muscular (escala clínica de Higuet)                5 - normal5 - normal                 4 - vence resistência4 - vence resistência                 3 – vence força da gravidade3 – vence força da gravidade                 2 – movimento sem vencer gravidade2 – movimento sem vencer gravidade                 1 – contração muscular sem deslocamento1 – contração muscular sem deslocamento                 0 - ausência de contração muscular0 - ausência de contração muscular Reflexos muscularesReflexos muscularesEstímulo nociceptivo (paciente em coma)Estímulo nociceptivo (paciente em coma)                localiza dorlocaliza dor                 flexão normalflexão normal                 postura de flexãopostura de flexão                 postura extensãopostura extensão                 não reagenão reage SENSIBILIDADESENSIBILIDADE

RADIOGRAFIA SIMPLES DE CRÂNIORADIOGRAFIA SIMPLES DE CRÂNIO

INDICAÇÃOINDICAÇÃO

Suspeita ou confirmação deSuspeita ou confirmação de                afundamento afundamento                 ferimento penetranteferimento penetrante

                fístula liquóricafístula liquórica Sinais de trauma significativo nas regiõesSinais de trauma significativo nas regiões

                temporaistemporais                 occipitaloccipital

                linha médialinha média Presença dePresença de

                sinal de Battle (equimose retroauricular)sinal de Battle (equimose retroauricular)                 sinal do "quaxinin" ou "olhos de panda" (equimose bipalpebral)sinal do "quaxinin" ou "olhos de panda" (equimose bipalpebral)

                otorragiaotorragia                 lesão nervos cranianoslesão nervos cranianos

Céfalo-hematomas em lactentesCéfalo-hematomas em lactentesAlterações ao exame neurológicoAlterações ao exame neurológico

As radiografias de crânio realizadas em pacientes As radiografias de crânio realizadas em pacientes traumatizados de crânio evidenciam apenas fraturas traumatizados de crânio evidenciam apenas fraturas (principalmente as da calota craniana) e/ou presença de ar ou (principalmente as da calota craniana) e/ou presença de ar ou de corpos estranhos dentro da cavidade craniana.de corpos estranhos dentro da cavidade craniana.

As fraturas de crânio não representam, por si só, necessidade As fraturas de crânio não representam, por si só, necessidade da adoção de conduta médica específica, sendo que somente da adoção de conduta médica específica, sendo que somente as fraturas com afundamento podem exigir tratamento cirúrgico as fraturas com afundamento podem exigir tratamento cirúrgico por comprimirem o córtex cerebral subjacente. Elas têm por comprimirem o córtex cerebral subjacente. Elas têm significado muito relativo, mesmo que estejam mais significado muito relativo, mesmo que estejam mais freqüentemente associadas a lesões encefálicas mais graves ou freqüentemente associadas a lesões encefálicas mais graves ou a hematomas intracranianos.a hematomas intracranianos.

Apesar da fratura de crânio indicar que o trauma foi intenso e Apesar da fratura de crânio indicar que o trauma foi intenso e estar associada a lesões encefálicas mais graves ou a presença estar associada a lesões encefálicas mais graves ou a presença de hematomas intracranianos (especialmente, o hematoma de hematomas intracranianos (especialmente, o hematoma extradural), não existe relação direta entre as lesões cranianas e extradural), não existe relação direta entre as lesões cranianas e encefálicas.encefálicas.

A presença de fratura indica a necessidade de TC. A presença de fratura indica a necessidade de TC.

TOMOGRAFIA CEREBRALTOMOGRAFIA CEREBRAL

Contusão focalContusão focalÁrea de infartoÁrea de infartoÁrea de edemaÁrea de edemaHemorragia meníngeaHemorragia meníngeaAfundamento cranianoAfundamento cranianoPneumoencéfaloPneumoencéfaloHematoma: extradural, subdural, Hematoma: extradural, subdural, intracerebral, ventricular intracerebral, ventricular Lesão axonal difusa Lesão axonal difusa                 hemorragia corpo caloso hemorragia corpo caloso                 hemorragia mesencéfalohemorragia mesencéfalo Tumefação cerebral Tumefação cerebral                 Ventrículos Ventrículos                 CisternasCisternas

TOMOGRAFIA CEREBRALTOMOGRAFIA CEREBRAL

A TC pode ser normal, a despeito do TCE ser grave (ECG <9). A TC pode ser normal, a despeito do TCE ser grave (ECG <9). Edema perilesional (edema vasogênico) necessita Edema perilesional (edema vasogênico) necessita acompanhamento rigoroso, pois pode ocorrer expansão da acompanhamento rigoroso, pois pode ocorrer expansão da lesão primária. A hemorragia sub-aracnóidea pode levar a lesão primária. A hemorragia sub-aracnóidea pode levar a infarto cerebral por vasoespasmo. Os afundamentos infarto cerebral por vasoespasmo. Os afundamentos cranianos geralmente são operados, principalmente em cranianos geralmente são operados, principalmente em fraturas expostas. Quando localizado sobre seios venosos a fraturas expostas. Quando localizado sobre seios venosos a indicação cirúrgica é mais restrita. O pneumoencéfalo é indicação cirúrgica é mais restrita. O pneumoencéfalo é indicativo de fístula liquórica. Na tumefação cerebral difusa, indicativo de fístula liquórica. Na tumefação cerebral difusa, é importante identificar quais cisternas apresentam-se é importante identificar quais cisternas apresentam-se diminuídas à tomografia, pois quando as cisternas diminuídas à tomografia, pois quando as cisternas quadrigeminal e perimesencefálica estão comprimidas, o quadrigeminal e perimesencefálica estão comprimidas, o prognóstico é grave.prognóstico é grave.

TC: DESVIO DAS ESTRUTURAS DA LINHA MÉDIATC: DESVIO DAS ESTRUTURAS DA LINHA MÉDIA

DLM - NÍVEL CONSCIÊNCIA - PROGNÓSTICODLM - NÍVEL CONSCIÊNCIA - PROGNÓSTICO

5 – 12 mm: diminuição nível consciência5 – 12 mm: diminuição nível consciência12 – 15 mm: coma12 – 15 mm: coma

> 15 mm: prognóstico grave> 15 mm: prognóstico grave

CONDUTACONDUTA

< 5 mm: não cirúrgico< 5 mm: não cirúrgicoquadro clínico e volume: PICquadro clínico e volume: PIC

6 – 14 mm ECG > 9: PIC6 – 14 mm ECG > 9: PICECG < 8: cirurgiaECG < 8: cirurgia>15 mm: cirurgia>15 mm: cirurgia

TC: VOLUME DO HEMATOMA E DA TC: VOLUME DO HEMATOMA E DA CONTUSÃOCONTUSÃO

VOLUME DA ELIPSE: 4/3 . VOLUME DA ELIPSE: 4/3 . . a.b.c . a.b.c

CONDUTA:CONDUTA:

Infratentorial: Infratentorial: < não cirúrgico< não cirúrgico+ hidrocefalia = DVP+ hidrocefalia = DVP16 cm16 cm33 > cirúrgico> cirúrgico

Supratentorial: Supratentorial: < não cirúrgico< não cirúrgico30 cm30 cm33 > cirúrgico> cirúrgico

TC: VOLUME DO HEMATOMA E DA CONTUSÃOTC: VOLUME DO HEMATOMA E DA CONTUSÃO

Os hematomas e contusões são medidos através da fórmula Os hematomas e contusões são medidos através da fórmula do do volume volume da elipse: da elipse:

4/3. 3,14 . a . b . c, onde a, b e c4/3. 3,14 . a . b . c, onde a, b e c, representam o maior valor do , representam o maior valor do raio antero-posterior, látero-lateral e crânio-caudal. Pode ser raio antero-posterior, látero-lateral e crânio-caudal. Pode ser feito durante a realização da TC, por meio de programas de feito durante a realização da TC, por meio de programas de cálculo do próprio aparelho ou pode ser obtido por medida cálculo do próprio aparelho ou pode ser obtido por medida visual da lesão, utilizando-se a escala de correção que visual da lesão, utilizando-se a escala de correção que aparece no próprio filme. aparece no próprio filme. Os hematomas e contusões de até 30cm3 são reabsorvidos; Os hematomas e contusões de até 30cm3 são reabsorvidos; de 30 a 50 cm3 têm indicação cirúrgicade 30 a 50 cm3 têm indicação cirúrgica e acima de 50 cm3 a e acima de 50 cm3 a mortalidade é de 90%, com ou sem intervenção cirúrgica.mortalidade é de 90%, com ou sem intervenção cirúrgica. Hematomas infratentoriais menores que 16 cm3, não têm Hematomas infratentoriais menores que 16 cm3, não têm indicação cirúrgica. Acima de 16 cm3 são potencialmente de indicação cirúrgica. Acima de 16 cm3 são potencialmente de indicação cirúrgica, dependendo do quadro clínico. indicação cirúrgica, dependendo do quadro clínico. Hematoma na Hematoma na fossa posterior maior que 23 cm3 são de fossa posterior maior que 23 cm3 são de indicação cirúrgicaindicação cirúrgica, independentemente do quadro clínico., independentemente do quadro clínico.

MONITORIZAÇÃO HEMOMETABÓLICAMONITORIZAÇÃO HEMOMETABÓLICA

INTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E METABÓLICAS CEREBRAISINTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E METABÓLICAS CEREBRAIS::FSC = PPC / RVC = PAM – PIC / RVCFSC = PPC / RVC = PAM – PIC / RVC

CCO2 = FSC. DAVO2 CCO2 = FSC. DAVO2 ECO2 = DAVO2 = CCO2 / FSC = 24% a 42%ECO2 = DAVO2 = CCO2 / FSC = 24% a 42%

PaCO2 = 35 a 45 mm HgPaCO2 = 35 a 45 mm Hg FSC = PPC / RCV = FSC = PPC / RCV = PaCO2 . 0,03 PaCO2 . 0,03

DIRETRIZES BÁSICASDIRETRIZES BÁSICASPIC > e ECO2 >42% = manitolPIC > e ECO2 >42% = manitol

PIC > e ECO2 < 24% = hiperventilaçãoPIC > e ECO2 < 24% = hiperventilaçãoPIC normal e ECO < 24% = não hiperventilar ou hiperventilação discretaPIC normal e ECO < 24% = não hiperventilar ou hiperventilação discretaPIC normal e ECO > 42% = aumentar a PaCO2 em até 6 mmHg de cada PIC normal e ECO > 42% = aumentar a PaCO2 em até 6 mmHg de cada

vez e controlar PICvez e controlar PICECO2 abaixo de 24% indica hiperemia vascular; acima de 42%, indica ECO2 abaixo de 24% indica hiperemia vascular; acima de 42%, indica

hipóxia oliguêmica. hipóxia oliguêmica.

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANAINTRACRANIANA

INDICAÇÕESINDICAÇÕESECG = 15 e TC anormal, mas sem indicação de ECG = 15 e TC anormal, mas sem indicação de cirurgiacirurgiaLesões encefálicas difusasLesões encefálicas difusasECG < 8 por mais de 6h. ou que necessite ECG < 8 por mais de 6h. ou que necessite sedaçãosedaçãoTC normal, PAS < 90 mm Hg e decor. ou desc.TC normal, PAS < 90 mm Hg e decor. ou desc.RETIRADA até o quinto diaRETIRADA até o quinto diaPIC m = 15 mm HgPIC m = 15 mm Hg

HIPERTENSÃOHIPERTENSÃOleve = até 20 mm Hgleve = até 20 mm Hgmoderada = 20 – 40 mm Hgmoderada = 20 – 40 mm Hggrave = > 40 mm Hggrave = > 40 mm Hg

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANAMONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

A HIC no TCE é causada pelo edema cerebral, pela tumefação A HIC no TCE é causada pelo edema cerebral, pela tumefação cerebral congestiva e pelos hematomas intracranianoscerebral congestiva e pelos hematomas intracranianos6,76,7.. Nas vítimas de TCE a deterioração da função cerebral pode Nas vítimas de TCE a deterioração da função cerebral pode ocorrer quando a pressão intracraniana sobe ligeiramente ocorrer quando a pressão intracraniana sobe ligeiramente acima do limite normal. acima do limite normal. Tal fato deve-se à perda da auto-regulação cerebrovascular, Tal fato deve-se à perda da auto-regulação cerebrovascular, tornando o cérebro mais vulnerável ao aumento da pressão tornando o cérebro mais vulnerável ao aumento da pressão intracraniana.intracraniana. Assim, a rápida deterioração da função cerebral e a morte Assim, a rápida deterioração da função cerebral e a morte ocorreriam com níveis de pressão intracraniana ligeiramente ocorreriam com níveis de pressão intracraniana ligeiramente superiores aos valores normais e que não seriam suficientes superiores aos valores normais e que não seriam suficientes para determinar hérnia parahipocampal.para determinar hérnia parahipocampal.

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANAMONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

A HIC altera a função neurológica por meio de vários mecanismos, A HIC altera a função neurológica por meio de vários mecanismos, sendo o mais importante a diminuição do fluxo sangüíneo sendo o mais importante a diminuição do fluxo sangüíneo cerebralcerebral12,1312,13.. Este é governado primariamente pelo fenômeno de Este é governado primariamente pelo fenômeno de auto-regulação auto-regulação cerebral, que pode ser definido como a tendência intrínseca do cerebral, que pode ser definido como a tendência intrínseca do cérebro para manter um fluxo sangüíneo constante em resposta às cérebro para manter um fluxo sangüíneo constante em resposta às moderadas variações na pressão de perfusãomoderadas variações na pressão de perfusão1414. . As pequenas variações da pressão intracraniana são As pequenas variações da pressão intracraniana são compensadas por alterações na resistência cerebrovascular.compensadas por alterações na resistência cerebrovascular. Quando a pressão intracraniana adquire um valor próximo Quando a pressão intracraniana adquire um valor próximo daquele da pressão arterial, atinge-se o ponto crítico, e o aumento daquele da pressão arterial, atinge-se o ponto crítico, e o aumento ulterior da pressão intracraniana determina a diminuição pari ulterior da pressão intracraniana determina a diminuição pari passu da pressão de perfusão cerebral e do fluxo sangüíneo passu da pressão de perfusão cerebral e do fluxo sangüíneo cerebral. cerebral. A monitorização da PIC é um dos pilares da moderna A monitorização da PIC é um dos pilares da moderna neurotraumatologianeurotraumatologia, determinando as condutas em pacientes com , determinando as condutas em pacientes com TCE.TCE.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANATRATAMENTO DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

                Quando PIC > 15 mm Hg ou presença de ondas patológicas (A e B)Quando PIC > 15 mm Hg ou presença de ondas patológicas (A e B)                 Elevação da cabeceira do leito a 30 graus.Elevação da cabeceira do leito a 30 graus.                 Hiperventilação controlada (PaCO2 = 25 – 35 mm Hg)Hiperventilação controlada (PaCO2 = 25 – 35 mm Hg)                 Manitol a 20%, 300 mg/Kg, 4/4 hs., nas hérnias e picos de Manitol a 20%, 300 mg/Kg, 4/4 hs., nas hérnias e picos de hipertensãohipertensão                 Tratar hipóxiaTratar hipóxia                 Tratar hipertermia e hipertonia muscular (sedação ou barbitúricos)Tratar hipertermia e hipertonia muscular (sedação ou barbitúricos)                 Suporte ventilatório, cardíaco, renal e hidroeletrolíticoSuporte ventilatório, cardíaco, renal e hidroeletrolítico                 Drenagem de LCRDrenagem de LCR                 Coma barbitúrico, na falência das condutas convencionaisComa barbitúrico, na falência das condutas convencionais                 Cirurgia descompressivaCirurgia descompressiva A redução da pressão intracraniana pode ser conseguida através da A redução da pressão intracraniana pode ser conseguida através da redução do conteúdo intracraniano através dos seguintes meios: redução do conteúdo intracraniano através dos seguintes meios: 1)       1)       Redução do volume do LCR.Redução do volume do LCR. 2) Redução do volume de sangue encefálico. 2) Redução do volume de sangue encefálico. 3) Redução do edema cerebral. 3) Redução do edema cerebral.

TCE LEVETCE LEVEECG = 15, ASSINTOMÁTICO ECG = 15, ASSINTOMÁTICO

SALA DE EMERGÊNCIASALA DE EMERGÊNCIARX simples de crânioRX simples de crânio

RX coluna cervicalRX coluna cervicalRX normal e assintomático desde o trauma = alta da sala de emergênciaRX normal e assintomático desde o trauma = alta da sala de emergência

Retorno, se apresentar sintomas (folha de orientação)Retorno, se apresentar sintomas (folha de orientação)

ADMISSÃO + TCADMISSÃO + TCAmnésia pós-traumática significativaAmnésia pós-traumática significativa

Perda de consciênciaPerda de consciênciaNáuseas, vômitos, convulsões e cefaléiaNáuseas, vômitos, convulsões e cefaléia

Piora do nível de consciênciaPiora do nível de consciênciaDores na nucaDores na nuca

Intoxicação com álcool ou drogasIntoxicação com álcool ou drogasRX de crânio com fraturaRX de crânio com fratura

O primeiro subtipo trata-se de pacientes com TCE leve, sem O primeiro subtipo trata-se de pacientes com TCE leve, sem sintomas ou sinais neurológicos, a maior parte dos quais recebe alta sintomas ou sinais neurológicos, a maior parte dos quais recebe alta com as "Orientações ao paciente com traumatismo craniencefálico".com as "Orientações ao paciente com traumatismo craniencefálico".

ORIENTAÇÃO AO PACIENTE COM TCEORIENTAÇÃO AO PACIENTE COM TCERETORNAR, SE APRESENTAR:RETORNAR, SE APRESENTAR:

                alteração do sono: sonolência ou insôniaalteração do sono: sonolência ou insônia                 náuseas e vômitosnáuseas e vômitos                 dor de cabeça intensador de cabeça intensa                 dificuldade para falar ou entenderdificuldade para falar ou entender                 tontura com intensidade crescentetontura com intensidade crescente                 fraqueza em qualquer parte do corpofraqueza em qualquer parte do corpo                 crise convulsiva (ataque epiléptico)/desmaiocrise convulsiva (ataque epiléptico)/desmaio                 diminuição visual, visão dupla e intolerância á luzdiminuição visual, visão dupla e intolerância á luz                 perda de líquido ou sangue pelo nariz ou ouvidoperda de líquido ou sangue pelo nariz ou ouvido                 falta de ar ou alteração da respiraçãofalta de ar ou alteração da respiração                 febre (temperatura acima de 37,5febre (temperatura acima de 37,5ooC)C)                 dificuldade de memória e para se concentrardificuldade de memória e para se concentrar                 Alteração de personalidade e afetividade: Alteração de personalidade e afetividade: irritabilidade, depressão, ansiedade.irritabilidade, depressão, ansiedade.

TCE LEVETCE LEVEECG = 15, ASSINTOMÁTICOECG = 15, ASSINTOMÁTICOTC = DLM < 5 mm + volume entre 16 e 30 cm3TC = DLM < 5 mm + volume entre 16 e 30 cm3HSD HIP TCHHSD HIP TCHnão cirúrgico não cirúrgico TCD EDEMATCD EDEMAHSDHSD+ contusão, edema ou TCH = medida PIC+ contusão, edema ou TCH = medida PICHIPHIPHED (fossa média ou posterior)HED (fossa média ou posterior)HED HED HSD, HIP, TCHHSD, HIP, TCHCirurgiaCirurgiaContusão, EdemaContusão, EdemaNo segundo subtipo, trata-se de pacientes com ECG=15, nos quais se indicou TC No segundo subtipo, trata-se de pacientes com ECG=15, nos quais se indicou TC de imediato por apresentarem fratura ao craniograma ou se detectou lesão de imediato por apresentarem fratura ao craniograma ou se detectou lesão intracraniana. Neste subtipo, geralmente as lesões não são passíveis de cirurgia intracraniana. Neste subtipo, geralmente as lesões não são passíveis de cirurgia imediata, com exceção dos hematomas extradurais, localizados na fossa média e imediata, com exceção dos hematomas extradurais, localizados na fossa média e posterior, ou associados a outras lesões. Os pacientes com hematoma extradural posterior, ou associados a outras lesões. Os pacientes com hematoma extradural isolado, situado em outras regiões, devem ser mantidos no hospital. Os outros isolado, situado em outras regiões, devem ser mantidos no hospital. Os outros (com HSD, HIP ou contusão) deverão ficar em observação rigorosa (com controles (com HSD, HIP ou contusão) deverão ficar em observação rigorosa (com controles tomográficos) ou devem ter a PIC monitorizada, quando houver lesão associada tomográficos) ou devem ter a PIC monitorizada, quando houver lesão associada (contusão, edema ou tumefação).(contusão, edema ou tumefação).

TCE MODERADOTCE MODERADO

SONOLENTO E COM SINTOMASSONOLENTO E COM SINTOMAS

SALA EMERGÊNCIASALA EMERGÊNCIARX crânio e colunaRX crânio e coluna

TCTCHemograma, glicemia, creatinina, uréia e eletrólitosHemograma, glicemia, creatinina, uréia e eletrólitos

Tempos de coagulação e sangramentoTempos de coagulação e sangramentoAdmitir para observação, mesmo com exames normaisAdmitir para observação, mesmo com exames normais

DEPOIS DA ADMISSÃODEPOIS DA ADMISSÃOAdmissão em UTI ou semi-intensivaAdmissão em UTI ou semi-intensiva

Exames neurológico repetidoExames neurológico repetidoTC a cada três dias ou se houver pioraTC a cada três dias ou se houver piora

Monitorização da PIC, s/nMonitorização da PIC, s/nReavaliações após alta.Reavaliações após alta.

TCE MODERADOTCE MODERADO

SONOLENTO E COM SINTOMASSONOLENTO E COM SINTOMAS

TC = DLM < 5 MM + TUMEFAÇÃO, CONTUSÃO OU HIP = TC = DLM < 5 MM + TUMEFAÇÃO, CONTUSÃO OU HIP = Monitorização PICMonitorização PIC

TC = DLM < 5 MM + VOLUME ENTRE 16 E 30 CM3TC = DLM < 5 MM + VOLUME ENTRE 16 E 30 CM3HIPHIP

HSD + Contusão ou edema = cirurgiaHSD + Contusão ou edema = cirurgiaHEDHEDHSD HSD

HED CirurgiaHED CirurgiaExplosão lobarExplosão lobar

No terceiro subtipo encontram-se os pacientes com ECG= 15, No terceiro subtipo encontram-se os pacientes com ECG= 15, porém com sintomas e sinais neurológicos e que não porém com sintomas e sinais neurológicos e que não

apresentam lesões de indicação cirúrgica imediata (mas com apresentam lesões de indicação cirúrgica imediata (mas com indicação de monitorização da PIC), mas quando associadas indicação de monitorização da PIC), mas quando associadas à contusão ou edema são submetidos à cirurgia. O manuseio à contusão ou edema são submetidos à cirurgia. O manuseio

destes pacientes foi referido no esquema anterior.destes pacientes foi referido no esquema anterior.

TCE GRAVETCE GRAVE

ECG < 15; NÃO OBEDECE A ORDENS ECG < 15; NÃO OBEDECE A ORDENS OU COM PIORA SÚBITA DA CONSCIÊNCIAOU COM PIORA SÚBITA DA CONSCIÊNCIA

COM SINAIS DE HÉRNIACOM SINAIS DE HÉRNIA : :

midríase, irregularidade respiratória e hipertensãomidríase, irregularidade respiratória e hipertensãoIntubação oralIntubação oral

Sedação e curarizaçãoSedação e curarizaçãoHiperventilação (PCO2 > 25 mm Hg).Hiperventilação (PCO2 > 25 mm Hg).Manitol 20% - 0,25 – 1,0 g/Kg/doseManitol 20% - 0,25 – 1,0 g/Kg/dose

Thionembutal (se as condições hemodinâmicas permitirem)Thionembutal (se as condições hemodinâmicas permitirem)TC, seguida de cirurgia ou UTITC, seguida de cirurgia ou UTI

TCE GRAVETCE GRAVEEXCLUIR CAUSAS GERAISEXCLUIR CAUSAS GERAIS

Insuficiência respiratóriaInsuficiência respiratóriaHemo e/ou pneumotóraxHemo e/ou pneumotóraxEdema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmãoSangramento gastrintestinalSangramento gastrintestinalDistúrbio hidro-eletrolíticoDistúrbio hidro-eletrolíticoAlteração da PAAlteração da PAInsuficiência renal agudaInsuficiência renal agudaPetéquias subconjuntival e dérmicaPetéquias subconjuntival e dérmicaLesão raquimedularLesão raquimedular

O segundo grupo é formado por pacientes com TCE grave, isto é, aqueles O segundo grupo é formado por pacientes com TCE grave, isto é, aqueles que não obedecem a ordens ou que apresentam piora súbita do nível de que não obedecem a ordens ou que apresentam piora súbita do nível de consciência. Em pacientes com redução do nível de consciência, na consciência. Em pacientes com redução do nível de consciência, na ausência de imagens sugestivas de hematomas ou lesão axonal difusa, ausência de imagens sugestivas de hematomas ou lesão axonal difusa, deve-se aventar a hipótese de lesão por hipóxia hipóxica, vasoespasmo deve-se aventar a hipótese de lesão por hipóxia hipóxica, vasoespasmo cerebral, embolia gordurosa e outras causas gerais.cerebral, embolia gordurosa e outras causas gerais.Os sinais de herniação cerebral são: midríase, irregularidade respiratória Os sinais de herniação cerebral são: midríase, irregularidade respiratória e hipertensão arterial.e hipertensão arterial.