Protocolo Hemocromatose do

HIAE

Araci M Sakashita

Simpósio Hematologia e Hemoterapia HIAESão Paulo – Abril/09

Hemocromatose Hereditária

Swinkels DW et al. Clin Chem, 2006;52:950-68

Sobrecarga de Ferro

• Hemocromatose Hereditária– Clássica = HFE (tipo 1)

• Homozigose C282Y

• Heterozigose composta C282Y/H63D

– Não HFE• HJV (tipo 2A)

• Hepcidina (tipo 2B)

• Receptor transferrina (tipo 3)

• Ferroportina (tipo 4)

– Outras alterações genéticas

• Sobrecarga secundária– Anemias

– Transfusão

• Outras– Hepatopatias

Swinkels DW et al. Clin Chem, 2006;52:950-68

Hemocromatose HereditáriaHFE

• Alteração genética mais comum na população caucasiana

• Erro inato metabolismo: – Autossômico recessivo

– ↑ absorção intestinal Ferro• Acúmulo progressivo – lesão

parenquimatosa

• Prevalência estimada– 1:200 a 250 população geral

– 1.6 a 5.9:1.000 indivíduos entre 18 e 70 anos

– Norte Europa• 1:8 indivíduos apresenta 01 cópia da

mutação C282Y– Homozigoze – 5 a 8:1.000

– HH com expressão fenotípica – 3 a 4:1.000

Fowler C. Crit Care Nurs Clin N Am, 2008; 20:191-201

HemocromatoseHereditária

Pietrangelo A. New Engl J Med, 2004;350:2383-97

HemocromatoseHereditária

Brissot P et al. Blood Rev, 2008;22:195-210Fowler C Crit Care Nurs Clin N Am, 2008;20:191-201

>20 g>40 aDano parenquima

10-20 g20-40 aSem doença

0-5 g0-20 aSem doença

Ferro acumulado

IdadeEstágio sobrecarga Fe

HemocromatoseHereditária

• Fadiga crônica, fraqueza, letargia• Artralgia, artrite• Perda libido, impotência, esterilidade,

amenorréia, menopausa precoce• Perda capilar• Alteração pigmentação cutânea• Dor abdominal• Perda peso• Alteração função hepática, cirrose,

hepatocarcinoma• Diabetes mellitus• Arritmia cardíaca, alteração ECG,

insuficiência cardíaca• Hipotiroidismo

Protocolo HemocromatoseHereditária (HH)

• Objetivos– Diagnóstico precoce portador

assintomático• Evitar disfunção e dano tecidual

causado pelo excesso de ferro

• Reduzir mortalidade

– Diagnóstico dos portadores de HH sintomáticos

• Minimizar progressão e complicações da doença

– Tratamento adequado• Remoção rápida, segura e eficiente do

excesso de ferro

• Manutenção e monitoramento de todos os portadores HH

Protocolo HH –População alvo

• Paciente sintomático– Manifestações doença hepática sem

causa definida

– DM tipo 2 + hepatomegalia, alteração enzimas hepáticas

– Doença cardíaca atípica

– Disfunção sexual precoce

– Artropatia atípica

• População assintomática– Parentes 10 grau de portadores HH,

principalmente se >20 anos

– Alteração perfil Ferro em teste rotina

– Alteração enzimas hepáticas, hepatomegalia sem etiologia

HH – DiagnósticoSaturação de transferrina e ferritina

S/ alterações

Provável Hemocromatose

Mutações patológicas

* Heterozigose: C282Y/wt; H63D/wt, S65C/wt; nl: wt/ wt** Homozigose: C282Y/C282Y;

Heterozigose composta: C282Y/H63D;

Heterozigose ou genótipo nl*

nl

Teste gen não HFE (TfR2, HAMP, HJV)

se disponível

Sat <45% eferritina normal

Sem investigação adicional

RNMSobrecarga Fe

Ferritina >limite nl2x c/ intervalo 3 meses

Alterada

HemocromatoseHereditária

RNMsobrecarga Fe

se não realizado

Homozigose ou heterozigose composta**

Sat >45% e ferritinaacima limite nl

Teste genético 1ª linha (C282Y, H63D, S65C)

Investigar outras causas

Sat>45% ouferritina acima limite nl

Se (-)

Ferritinaanual

Ferritina nl

Causas de alteração no perfil de ferro

• Dieta e hábitos– Suplementação Ferro – Altas doses vit C– Uso de estrógenos

• Suspender 24 h antes de colher perfil Fe

– Consumo excessivo álcool• Perfil de Ferro após 03 meses de abstinência

• Hepatopatias– Sorologia hepatites B e C– BTF e enzimas hepáticas– Colesterol total e frações– Ultrassom abdome

• Síndrome metabólica– IMC– Glicemia jejum– Ácido úrico– Triglicérides

• Inflamações crônicas– Proteina C reativa– VHS

• Anemias com sobrecarga Ferro– Hemograma c/ reticulócitos– Eletroforese Hb– DHL, haptoglobina, BTF– TAD

Avaliação clínico-laboratorial inicial

• Sintomas gerais: fraqueza, fadiga, indisposição– Hemograma completo– Glicemia de jejum– ECG– Enzimas hepáticas, BTF

• Hepatomegalia ou dor HCD– Sorologia hepatites B e C– BTF e enzimas hepáticas– Alfa-feto-proteína– Ultrassom abdome

• Altralgias ou artropatias– RX articulações afetadas– Artropatias não associadas a hemocromatose:

• Ácido úrico• ARe

• Inflamações crônicas– Proteina C reativa– VHS

• Anemias com sobrecarga Ferro– Hemograma c/ reticulócitos– Eletroforese Hb– DHL, haptoglobina, BTF– TAD

Hemocromatose Hereditária (HH)ou provável HH

Avaliação laboratorial 6 e12 meses pós última sangria

Sangria 1-4x/anoManter ferritina <20 (AHS); <50 ug/L

e Saturação <50%

Dosar Ferritinaa cada 6 sangrias

Ciclos 6 procedimentoscom 500 mL/sem;

Manter Hb ≥≥≥≥ 11g/dL

Ferritina <50 ug/L

Ferritina >50 ug/L

Sangria 500 mL/semManter Hb ≥≥≥≥ 11g/dL

Conduta e seguimento

Expectante; repetir exames e RNM

a cada 12 meses

Ferritina <500 e enzhepáticas e RNM nls

Enz hepáticas e/ou RNM anls

Sangria

Ferritina >1000

RNM

Ferritina >500 e <1000

Enz hepáticas e RNM nls

Gastro intestinal: verificar sinais e sintomas doenç a hepática em cada retorno; dosar enzimas hepáticas, BTF e alfa-f eto proteína de 6/6 meses; US abdome de 12/12 mBiópsia hepática: quantificar fibrose ou patologia associada

Cardíaca: Verificar condição cardíaca em cada retor no; ECG de 12/12 meses; ecocardiograma se ECG anormal ou sinto mas de Cardiopatia, teste esforço 12/12 meses

Endócrina: Verificar evidências de hipogonadismo, h ipotiroidismo, diabetes a cada retorno;Glicemia jejum de 6/6 mesesFunção tireoidiana (T4 livre e TSH) de 6/6 mesesHomens: testosterona livre; Mulheres: FSH/LH; estra diol 6/6 mesesDensitometria óssea se hipogonadismo

Reumatológica: RX simples articulações doloridas; t estes laboratoriais de acordo c/ sintomas. Descartar outras artropatias (Are, gota)

Orientações:Evitar:

- suplementos contendo Ferro- complexos polivitamínicos ricos em vitamina C- consumo vitamina C. Se imprescindível, maximo 500 m g/d

Evitar ingestão de frutos do mar crus ricos em bact érias facultativasDieta balanceada sem excesso de carne vermelhaMinimizar consumo de álcool

Perfil Ferro: Ferritina, saturação transferrina 6 e 12 meses após esquema intensivo de sangria, após cada sangria de manutenção; 6/6 meses se fora de manutenção

Avaliação clínico-laboratorial e orientações

Protocolo HH

• Ferritina >500 e 1000– Homozigose C282Y

– Heterozigose composta

– Heterozigose

• Frequência sangria

Obrigadaaracims@einstein.br