PROTOCOLO PTC CLÍNICO OBST - 016 TÍTULO: SANGRAMENTO ...

PROTOCOLO CLÍNICO PTC OBST - 016

I - CONTROLE HISTÓRICO

REVISÃO DATA Nº PÁGINAS HISTÓRICO

ALTERAÇÃO ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO

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Maio/2019 14 Emissão Inicial Dr. Luiz

Guilherme Neves Caldeira

Dr. Wagner Castelo Branco

de Lima

Dr. Anderson de Souza Bruno

ASSINATURA E CARIMBO 1

TÍTULO: SANGRAMENTO VAGINAL NA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ

1. CONCEITOS

A hemorragia vaginal ocorre, com frequência, em todas as fases da gravidez e a fonte é quase

sempre materna. O sangramento pode resultar da ruptura de vasos sanguíneos deciduais, lesões

cervical ou vaginal.

2. OBJETIVO

Estabelecer um padrão de conduta terapêutica na Clínica de Obstetrícia do IPSEMG em

conformidade com as diretrizes nacionais para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento de

indivíduos que carecerem do serviço.

3. ETIOLOGIA

Principais causas de sangramento na segunda metade da gravidez:

Placenta prévia (20%);

Descolamento prematuro da placenta (30%);

Ruptura uterina (raro);

Vasa prévia (raro).

Causas menos frequentes:

Pólipo cervical;

Trauma vaginal;

Câncer cervical;

Cervicite ou ectrópio cervical.

Causas restantes não podem ser determinadas no trabalho de parto e são atribuídas à ruptura

do seio marginal da placenta.

4. PLACENTA PRÉVIA (PP)

Refere-se à obstrução do canal cervical pela placenta ou localização próxima dele.

Classificação:





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Placenta prévia total: cobre completamente o orifício interno;

Placenta prévia central: o orifício interno é completamente obstruído e equidistante das

bordas anterior e posterior da placenta; 20 a 30% das placentas prévias são centrais;

Placenta prévia parcial: a borda da placenta cobre parcialmente o orifício interno do colo,

que apresenta certo grau de dilatação para que isso ocorra;

Placenta prévia marginal: a placenta está localizada adjacente ao orifício interno, mas não

o cobre;

Placentação baixa:

A borda placentária situada entre 2 e 3 cm do orifício interno

(ultrassonografia);

Associada a aumentado risco de hemorragia e possivelmente outros

resultados perinatais adversos, embora menores do que as placentas

prévias verdadeiras.

Fatores de risco:

Aumento do número de cesáreas anteriores (o risco aumenta com o número de cirurgias);

A incidência de placenta prévia é diretamente proporcional à paridade;

Idade materna avançada e gestação múltipla;

Aumento do número de curetagens anteriores por abortos espontâneos ou induzidos;

Endometrite;

Tabagismo materno e grandes altitudes.

Diagnóstico clínico:

Sangramento vaginal indolor aparece após a 24ª semana, em 70-80% das pacientes, de

início insidioso, evolui em episódios e aumenta com as contrações;

Em ⅓ das gestantes, o sangramento ocorre antes da 30ª semana aumentando o risco de

prematuridade e mortalidade perinatal;





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O sangramento é mais frequente no terceiro trimestre, devido à formação do segmento

inferior e contrações uterinas que dilatam e apagam o colo, resultando em separação parcial

entre placenta e útero com sangramento. O descolamento parcial também pode ser causado

por exame vaginal ou coito;

Exame físico: avaliação da paciente (condições hemodinâmicas);

Exame especular: confirmar a origem do sangramento;

O toque deve ser evitado, mas, se necessário, realizá-lo com a paciente em trabalho de

parto, em ambiente hospitalar e bloco cirúrgico preparado.

Ultrassonografia:

O diagnóstico por imagem deve ser confirmado após a paciente esvaziar a bexiga;

O diagnóstico ultrassonográfico de placenta prévia antes de 20 semanas de gestação é

comum, no entanto, mais de 90% dos casos se resolverão espontaneamente no terceiro

trimestre;

Se o exame de ultrassom transabdominal identificar placenta prévia ou resultado incerto, a

ecografia transvaginal deve ser realizada.

Observação:

Ressonância nuclear magnética está indicada nos casos de suspeita de

acretismo placentário à ultrassonografia.

Complicações:

Hemorragia é a principal complicação e a hemorragia pós-parto é também frequente,

devido à menor capacidade contrátil do segmento inferior;

Prematuridade, acretismo, má-apresentação fetal e ruptura prematura das membranas;

Crescimento intrauterino restrito;

Vasa prévia e inserção velamentosa do cordão umbilical;

Embolia do líquido amniótico.





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Conduta na placenta prévia hemorrágica:

Estabelecer dois acessos intravenosos e administrar cristalóides (ringer lactato ou soro

fisiológico). A correção precoce do déficit de volume é essencial;

A pressão arterial, o débito urinário, o estado mental e da perfusão periférica muitas vezes

são suficientes para guiar a reanimação.

O parto é indicado nas seguintes situações:

CTB não tranquilizadora;

Morte materna iminente: hemorragia refratária;

Sangramento vaginal significativo após 34 semanas de gestação;

Parto cesáreo é a via de escolha;

A anestesia geral é a preferida para gestantes hemodinamicamente instáveis.

Conduta conservadora: a maioria dos casos de placenta prévia sintomáticos respondem à

terapia de suporte e não exige parto imediato.

Corticosteróide antenatal:

Um curso de corticosteróide antenatal deve ser administrado às mulheres sintomáticas

entre 24 e 34 semanas (maturidade pulmonar fetal);

Não administrar esteróides para mulheres assintomáticas ou àquelas cujo primeiro

sangramento ocorre após a 34ª semana;

Imunoglobulina anti-Rh:

Gestante Rh negativo deve receber imunoglobulina anti-Rh no episódio

inicial de sangramento;

Readministração não é necessário se o parto ou novo sangramento

ocorrer dentro de três semanas, a menos que grande hemorragia feto-

materna seja detectada.





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Avaliação fetal:

Monitorar o crescimento fetal com US a cada quatro semanas ou com mais frequência, se

houver suspeita de restrição de crescimento fetal;

Tocólise e cerclagem não trazem qualquer benefício e não têm indicação na PP.

5. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)

Separação prematura da placenta da parede uterina parcial ou completa.

5.1. EPIDEMIOLOGIA DO DPP

5.1.1. FATORES DE RISCO

Pré-eclâmpsia, trauma, insuficiência placentária e história de DPP;

Tabagismo ou drogas (ex.: cocaína);

Hiperdistensão uterina;

Trombofilia materna e aumento inexplicado de AFP no soro materno.

5.1.2. TRAUMA

Trauma abdominal fechado;

Desaceleração rápida sem trauma direto;

Complicações:

Prematuridade, restrição de crescimento intrauterino e natimorto;

Avaliação fetal após o trauma: emprego da CTG pode reduzir a mortalidade fetal.

6. SANGRAMENTO NO DPP

Hemorragia exteriorizada;

Líquido amniótico sanguinolento;

Coágulos retroplacentários:

Ocultos → 20%;





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Apoplexia uteroplacentária ou útero de “Couvelaire”.

Observação:

Pesquisar coagulopatia consumptiva.

6.1. DIAGNÓSTICO

História da paciente:

Dor é o sintoma característico: cólicas leves a dor intensa. Lombalgia: DPP posterior;

Trauma, ruptura das membranas, se outros fatores de risco (ex.: hipertensão).

Sangramento:

Pode não refletir a quantidade de perda de sanguínea;

Diferenciar o DPP do sangramento inicial do TP.

Exame físico:

Sinais de instabilidade circulatória:

Taquicardia leve;

Sinais e sintomas de choque representam perda de sangue > 30%.

Abdome materno:

Determinar a altura do fundo uterino (manobras de Leopold);

Identificar o ponto da sensibilidade dolorosa;

Observar contrações tetânicas.

Ultrassom:

Localização placentária e aparência:

Ecoluscência retroplacentária;

Espessamento anormal da placenta.

Borda da placenta “sem continuidade”, “rasgada”;

Situação fetal;

Estimativa do peso fetal.





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Observação:

O diagnóstico de DPP é fundamentalmente clínico.

Exames laboratoriais:

Hemograma completo, tipagem e Rh, coagulograma + “teste do coágulo”;

Teste de Kleihauer-Betke não é diagnóstico, porém é útil para determinar a dose de

imunoglobulina;

Exames de rotina para pré-eclâmpsia (se houver indicação);

Considerar triagem para usuárias de drogas.

Classificação de “Sher”:

Grau I: leve, coágulo retroplacentário muitas vezes identificado no parto;

Grau II: abdome tenso e dolorido e feto vivo;

Grau III: óbito fetal:

III A → sem coagulopatia (2/3);

III B→ com coagulopatia (1/3).

Tratamento - DPP grau II:

Avaliar bem-estar fetal e estabilidade materna;

Amniotomia;

Parto vaginal ou cesáreo imediato;

Manter o débito urinário > 30 ml/h e o hematócrito > 30%;

Estar preparado para reanimação neonatal.

Tratamento - DPP grau III:

Avaliar o estado hemodinâmico e de coagulação materno;

Reposição adequada de líquidos, sangue e derivados;

Parto vaginal, se possível.

DPP com coagulopatia:

Ocorre em 1/3 dos DPP’s grau III;





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Usualmente com feto morto;

Etiologia: coagulopatia de consumo, CIVD;

Transfundir plaquetas, plasma fresco;

Fator VIII em casos graves.

6.2. RUPTURA UTERINA

Ruptura uterina é uma complicação do ciclo gestacional com graves consequências materno-

fetais.

6.3. EPIDEMIOLOGIA DA RUPTURA UTERINA

Deiscência oculta/ruptura sintomática:

Deiscência consiste na incompleta e, clinicamente oculta, separação na cicatriz do útero,

onde a serosa permanece intacta, e não é associada à hemorragia ou resultados adversos

para a gravidez. Incisão de cesárea anterior é a causa mais comum para deiscência da cicatriz

uterina;

Ruptura uterina refere-se à completa interrupção de todas as camadas do útero, incluindo a

serosa e é causa de hemorragia materna com riscos para o feto.

6.4. PREVALÊNCIA

Ruptura do útero grávido sem cicatriz de cirurgia anterior é evento raro;

A ruptura do útero com cicatriz de cirurgia anterior é aproximadamente dez vezes maior,

comparativamente com útero sem cicatriz.

6.5. FATORES DE RISCO PARA RUPTURA DE ÚTERO SEM CIRURGIA ANTERIOR

Grande multiparidade, macrossomia e idade materna avançada;

Distúrbios da matriz de colágeno (síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV);

Cavidade uterina anormal: corno uterino cego, útero bicorno e útero didelfo;





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Hiperdistensão uterina, trabalho de parto prolongado (distócia);

Indução: drogas uterotônicas (misoprostol);

Neoplasia trofoblástica gestacional;

Adenomiose;

Placentação anormal: placenta prévia increta ou percreta;

Manobras obstétricas: versão interna e extração pélvica, parto instrumental, versão externa e

remoção manual da placenta.

6.6. MORBIDADE NA RUPTURA UTERINA

Materna:

Hemorragia com anemia aguda, ruptura da bexiga, histerectomia e óbito materno.

Fetal:

Desconforto respiratório, hipóxia, acidemia e morte neonatal.

Observação:

Ruptura do útero sem cicatriz é mais grave e apresenta mais morbidade

quando ocorre nas primíparas do que nas multíparas.

6.7. DIAGNÓSTICO

Bradicardia fetal é a manifestação clínica mais comum da ruptura uterina;

Sangramento vaginal não é um sintoma cardinal, pode ser modesta, apesar de hemorragia

intra-abdominal grave;

Dor que pode ser mascarada pela analgesia;

Parada das contrações e subida da apresentação fetal no canal de parto;

Partes fetais palpáveis no abdome materno;

Taquicardia materna e hipotensão;

Diagnóstico de certeza na ruptura uterina é feito por meio da laparotomia.





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Observação:

Ruptura uterina pós-parto é caracterizada por dor e sangramento vaginal persistente,

apesar do uso de agentes uterotônicos. Hematúria pode ocorrer se a ruptura se estende até a

bexiga.

6.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Descolamento prematuro da placenta e infecção intra-amniótica;

Ruptura do fígado, que pode ocorrer na pré-eclâmpsia grave;

Ruptura de aneurisma da artéria esplênica, que é mais comum durante a gravidez.

6.9. EXAMES DE IMAGEM E LABORATORIAIS

US pélvicos pode identificar defeito na parede do útero;

A avaliação laboratorial deve ser guiada pela impressão clínica (por exemplo: pré-eclâmpsia,

descolamento, choque, infecção).

6.10. MANEJO

Pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser estabilizadas com fluidos, transfusão e

preparadas para cirurgia.

Após o parto, as duas opções são a reparação do local de ruptura ou histerectomia;

A sutura reparadora deve ser feita em três camadas, com fio absorvível.

6.11. PROGNÓSTICO

Há mais probabilidade de ruptura recorrente numa futura gravidez. O risco está relacionado com o

local da ruptura e com a significativa probabilidade de risco associados à ruptura.





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7. INSERÇÃO VELAMENTOSA DO CORDÃO UMBILICAL

Refere-se aos vasos umbilicais cobertos apenas pelas membranas fetais e ausência da geleia de

Wharton, normalmente ocorre próximo da placenta. Esta anomalia está associada ao risco de

hemorragia fetal e compressão do cordão.

7.1. PREVALÊNCIA DA INSERÇÃO VELAMENTOSA

Gestação única: ocorre em até 1%;

Gestação gemelar monocoriônicas: é observada em aproximadamente 15%;

Também é mais comum na placenta prévia do que em placentas normalmente inseridas.

7.2. DIAGNÓSTICO

Amnioscopia;

US com doppler colorido;

Palpação dos vasos ao exame vaginal.

7.3. COMPLICAÇÕES

CIUR;

Baixo peso ao nascer, prematuridade, baixo índice de Apgar e anomalias congênitas;

Padrão de CTG não tranquilizador durante o trabalho de parto;

Hemorragia que surge quando as membranas são rompidas e risco de decesso fetal.

7.4. MANEJO

US morfológico na presença de cordão umbilical velamentoso para investigar:

Anomalias estruturais;

Crescimento fetal;

Vasa prévia coexistente.

CTG duas vezes por semana, com início na 36ª semana de gestação:





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Interromper a gravidez antes da 40ª semana (evitar redução do líquido amniótico).

Observação:

Não há evidência de que a indução eletiva do parto ou cesariana

profilática melhore o resultado das gestações complicadas por inserção

velamentos do cordão umbilical sem vasa prévia.

8. VASA PRÉVIA

Vasa prévia fica caracterizada quando os vasos umbilicais atravessam as membranas localizadas

no segmento inferior do útero e na frente da apresentação fetal.

8.1. PREVALÊNCIA

Vasa prévia ocorre em um para 2.500 partos nos principais casos:

Placenta prévia;

Lobo sucenturiado;

Gravidez concebida utilizando tecnologias de reprodução assistida;

Gestação múltipla.

8.2. DIAGNÓSTICO

O cordão pode ser sentido na palpação;

US com doppler colorido: permite observar o trajeto dos vasos;

Bradicardia fetal ou desacelerações variáveis durante o trabalho de parto;

Sangramento vaginal que ocorre com a ruptura das membranas;

A confirmação definitiva do diagnóstico é baseada em achados característicos no exame da

placenta, cordão umbilical e membranas após o parto.





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8.3. O RISCO FETAL

Sangramento importante se os vasos forem lesados com a ruptura das membranas e a taxa de

mortalidade fetal é muito alta (50-75%);

Sobrevida < 50% quando o diagnóstico não é feito durante o pré-natal;

Recém-nascidos (sem diagnóstico pré-natal) apresentam baixo escore de Apgar e geralmente

necessitam de transfusão sanguínea;

A ruptura desses vasos pode ocorrer com ou sem ruptura das membranas e resultar em

exsanguinação fetal. Em gestações monocoriônicas, a taxa de mortalidade perinatal é alta para

ambos os gêmeos, mesmo que a vasa prévia esteja associada a apenas um gêmeo, devido à

presença de anastomoses vasculares placentárias.

Observação:

Ultrassonografia endovaginal em cores com doppler pode confirmar vasa prévia nas

pacientes com inserção velamentosa do cordão.

8.4. CONDUTA

Internação hospitalar entre 30 e 32 semanas para corticoterapia e acompanhamento frequente

do ritmo cardíaco fetal até a 36ª semana, quando a gestação deve ser finalizada;

Cesárea de emergência:

Em caso de avaliação fetal não tranquilizadora;

Trabalho de parto ou ruptura prematura de membranas;

Administrar 10-20 ml/kg de solução salina em “bolus” para o recém-nascido se há sinais de

choque no pósparto.

9. REFERÊNCIAS





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CUNNINGHAN, F. Gary; LEVENO. J. Kenneth; BLOOM. L. Steven; SPONG. Y. Catherine;

DASHE. S. Jodi; HOFFMAN. L. Barbara; CASEY. M. Brian; SHEFFIELD S. Jeanne. Obstetrícia

de Williams. 24 edição, Porto Alegre: Artmed, 2016.

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