PROTOCOLOS CLÍNICOS -...

MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE

PROTOCOLOS CLÍNICOS

Uberlândia – 2010

SUMÁRIO 1 CLÍNICA MÉDICA .................................................................................................................... 1

Urgência Hipertensiva ........................................................................................................ 1

Emergência Hipertensiva .................................................................................................... 2

Ceto-acidose diabética ....................................................................................................... 3

Suspeita Clínica de IC .......................................................................................................... 4

Descompensação Diabética Hiperosmolar ......................................................................... 5

Atendimento AVCI .............................................................................................................. 6

Atendimento AVCH ............................................................................................................. 7

Síncope ............................................................................................................................... 8

Dor torácica ........................................................................................................................ 9

Dor torácica tipo isquêmica .............................................................................................. 10

Estratégia diagnóstica e terapêutica do paciente com dor torácica com ECG normal ou

inespecífico ............................................................................................................................... 11

Dor abdominal .................................................................................................................. 12

Insuficiências Respiratória Aguda ..................................................................................... 13

Admissão em ventilação mecânica .................................................................................. 14

Ventilação mecânica em paciente neurológico ............................................................... 15

2 PEDIATRIA ............................................................................................................................ 17

Criança com Diarrréia ........................................................................................................ 17

Broncoespasmo – Avaliação Inicial .................................................................................. 20

Broncoespasmo – Avaliação Hospitalar ........................................................................... 21

Tratamento de Crise Epilética ........................................................................................... 22

Tratamento de crianças com pneumonia adquirida na comunidade ............................... 23

Otite média aguda na infância ......................................................................................... 24

3 TRAUMATOLOGIA ................................................................................................................ 25

Politraumatizado (identificação) ....................................................................................... 25

Politraumatizado .............................................................................................................. 26

Politrauma ......................................................................................................................... 27

MISSÃO SAL DA TERRA – UAI SÃO JORGE 1

1 Protocolos – Clínica Médica

PROTOCOLO – URGÊNCIA HIPERTENSIVA

PA ≥ 200x120mmHg (geralmente), às vezes, associado a sintomas e sem evidência de lesão de

órgão alvo

Repetir captopril* 25mg via oral; avaliar após 1 hora.

PA > 160x100mmHg

(nifedipina) 20mg via oral.

Captopril*

25mg via oral; avaliar após 1 hora.

PA > 160x100mmHg

Observar até 3-6h; se mantém resultado, liberar com orientação de acompanhamento ambulatorial na rede de atenção primária.

PA ≤ 160x100mmHg

NÃO OBTÉM CONTROLE ADEQUADO

Internar o paciente;Transferir o paciente para unidade de maior porte

Hipotensão, hiperpotassemia, insuficiência renal.

CONTRA-INDICADO em estenose bilateral de artéria renal ou rim único com esstenose de artéria renal.

* Efeitos adversos e precauções para uso de captopril


PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

Elevação da PA associada a sintomas de comprometimento de órgão alvo,

especialmente coração, cérebro e rim.

Medidas gerais:

Monitorização cardíaca e de PA invasiva ou não invasiva;

Oxigenoterapia;

Oximetria;

ECG de 12 derivações

Encefalopatia hipertensiva

IAM ou

Angina

instável

Dissecção

aguda de

aorta

AVC Edema agudo de pulmãoPré-eclâmpsia ou

Eclâmpsia

Cefaléia, tonturas, náuseas,

vômitos, alterações sensoriais,

convulsão, torpor e coma;

TC de crânio;

Usar nitroprussiato de sódio até

reduzir PAM em 25% nas 3

horas iniciais;

Nas 6 horas seguintes, meta de

PA=160x100mmHg;

Desmame de nitroprussiato com

fárcacos VO.

Ver Protocolos

Específicos

Dispnéia, secreção rósea

por tosse, crépitos e sibilos

em >2/3 pulmões;

Nitrato SL;

Morfina IV;

Furosemida IV;

Nitroprussiato de sódio ou

nitroglicerina IV ou, caso

não haja disponibilidade de

drogras para uso parental,

usar captopril VO até que

esteja disponível a droga IV

ou que ocorra estabilização

clínica.

HAS, edema e

proteinúria, e

encefalopatia após

21ª semana de

gestação ou após

48hs do parto;

Hidralazina IV ou IM;

Sulfato de magnésio

IV;

Considerar

interrupção da

gravidez.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UTI

OU SEMI-INTENSIVA


PROTOCOLO – CETO-ACIDOSE DIABÉTICA

Ceto-Acidose Diabética - Critérios Diagnósticos: Hist. E Ex. Físico + Glicemia > 250 mg/dl com pH arterial < 7,3 e Bicarbonato < 15,0 mEq/q/l e

Cetonúria moderada a intensa. Colher: Gaso Art+K (enc. Pela enf)., Hemograma, Na, K, Uréia, Creat., Glicemia, Cloro, PO4, Urina I e ECG. Rx e Culturas

S/N.

Fluídos EV Insulina Potássio Avaliar necessidade de Bicarbonato

Determine o Grau de

Hidratação (déficit até 6 L)

Choque

Hipovo-

lêmico

PA nl ou

pouco

Choque

cardio-

gênico

SF 1,5 litro/

h até sair

do choque

SF 1 litro

na 1ª hora

Monit.

Hemod.

Avaliar Na Corrigido*

Alto Normal Baixo

NaCl 0,45% (4 a 14 ml/kg/

h

NaCl 0,9%

(4a 14 ml/

kg/h

Paciente

instável EV

Paciente

instável EV

Insulina R 0,15

U/kg em bolus

EV

Insulina R 0,4

U/kg ½ em IM

ou SC)

0,1 U/kg/h EV

contínuo ou 5

U/h EV bolus

0,1 U/kg/h SC

ou IM

Se Glicemia não cair 50 a 75 mg/

dl na primeira hora:

Dobre a dose

de Insulina a

cada hora

Insulina R 10

U em bolus

EV / hora

Se K < 3,3 mEq/dl dê 25 mEq

de K / hora até k> 3,3 mEq/l

Se K > 5,0 mEq/l, não dê K e

cheque K cada 2 horas.

Se 5,0 > K > 3,3 Dê 25 mEq

de K em cada litro de fluído

EV para manter K sérico entre

4,0 e 5,0 mEq/l (Se ICC,

anemia, depres. Resp. ou

PO4).

NaHCO3 (100

mmol) Diluir

em 400 ml

água destilada

Infundir em 2

horas.

NaHCO3 (50

mmol) Diluir

em 200 ml

água destilada

Infundir em 1

horas

Não usar

NaHCO3

pH < 6,9 6,9 a 7,0 pH > 7,0

Quando a Glicemia atingir 250 mg/dl (Dextro 1/1 h)

Corrigir o déficit de Fluídos em 24 – pelo balanço hídrico.

Mude para SG5% com NaCl 0,45% correndo 150 a 250 ml/hora com aporte

adequado de insulina (0,05 a 0,1 U/kg/hora ou 5 a 10 U SC cada 2 horas)

para manter glicemia entre 150 a 200 mg/dl até controle metabólico.

Cheque (gaso + K) a cada 2 horas; Na, Cl e Anion Gap a cada 6 horas; Creat. E Mg

a cada 12h até estáveis. Após resolução da CAD continue insulina EV e suplente

com SC até que aceite dieta. Passe, então, para regime de multi-dose de insulina e

ajuste como necessário. Continue insulina EV por 1 a 2 horas após início do

esquema multi-dose (para detalhes vide texto)

* Na Corrigido = {Na medido + [1,6 x (Glicemia medida – 200)/100]}

Osm Efetiva = 2Na medido (mEq/l) + Glicose (mg/dl)/18


PROTOCOLO – SUSPEITA CLÍNICA DE IC

SUSPEITA CLÍNICA DE IC

Avaliar a presença de doença cardíaca

pelo ECG, RX de Tórax ou peptídeos

natriuréticos

Normais: pouco provável o

diagnóstico de IC

Testes anormais

Teste de cardioimagem para avaliação

da função ventricular (eco,

Ventriculografia radioisotôpica)

Avaliação da etiologia, capacidade

funcional e qualidade de vida, dos

fatores precipitantes e do modelo

fisiopatológico (IC com disfunção

sistólica ou IC com função sistólica

preservada)

Resultado normal torna o diagnóstico

de IC improvável

Teste diagnóstico adicional (Ex.:

Cinecoronariografia, cintilografia ou

biópsia endomiocárdica)

Abordagem terapêutica

RNM - ressonância nuclear magnética; ECG – eletrocardiograma; radiografia de tórax

– telerradiografia do tórax.


PROTOCOLO – DESCOMPENSAÇÃO DIABÉTICA HIPEROSMOLAR

Descompensação Diabética Hiperosmolar - Critérios Diagnósticos: Hist. E Ex. Físico + Glicemia > 600 mg/dl com pH > 7,3 e Bicarbonato > 15,0

mEq/q/l Efetiva > 320 mOsm/kg/H2O e Cetonúria leves. Colher: Gaso + K, Hemograma, Na, Uréia, Creat., Glicemia, Urina I e ECG. Rx e Culturas S/N.

Fluídos EV Insulina Potássio

Determine o Grau de Hidratação

Choque

Hipovo-lêmico

PA nl ou

pouco

Choque

cardio-gênico

SF 1,5 L/hora

e/ou Colóides

SF 1 litro na 1ª

hora

Monitorização

Hemodinâmica

Avaliar Na Corrigido*

Alto Normal Baixo

NaCl 0,45% (4 a 14ml/kg/

h)

NaCl 0,9%

(4a 14 ml/

kg/h

Insulina Simples (Regular), 0,15 U/

Kg em Bolus EvSe K < 3,3 mEq/dl, não dê

insulina e dê 25 mEq de K /

hora até k ≥ 3,3 mEq/l

Se K ≥ 5,0 mEq/l, não dê K e

cheque K cada 2 horas.

Se 5,0 < K ≥ 3,3 Dê 25 mEq de

K em cada litro de fuído EV para

manter K sérico entre 4,0 e 5,0

mEq/l

Quando a Glicemia atingir 300 mg/dl: (Dextro 1/1 h)

Mude para SG5% com NaCl 0,45% e diminua a

insulina para 0,05 a 0,1 U/kg/hora para manter

glicemia entre 250 a 300 mg/dl até a osmolaridade

cair abaixo de 315 mOsm/kg e o paciente esteja

mentalmente alerta

Insulina Simples 0,1 U/Kg – EV em

Infusão Contínua

Faça Dextro a cada h ora. Se a

glicemia não cair pelo menos 50 mg/

dl na 1ª hora, dobre a dose de

insulina a cada hora até se obter

uma velocidade de queda mantida

em 50 a 75 mg/dl/hora.

Veja eletrólitos, Creat. E Glicose a cada 2 a 4 horas até estável. Após resolução da DDH

continue insulina EV e suplente com SC até que aceite dieta. Passe, então, para regime de

suplementação de insulina SC ou para seu regime de insulina prévio.

Continue fazendo controle metabólico. Continue procurando fatores precipitantes.

* Na Corrigido = {Na medido + [1,6 x (Glicemia medida – 200)/100]}

Osm Efetiva = 2Na medido (mEq/l) + Glicose (mg/dl)/18


PROTOCOLO – ATENDIMENTO AVCI

TRATAMENTO DO AVCI

Avaliar possibilidade de trombólise*Suporte Clínico

Prevenção de Complicações

Pesquisar o mecanismo do

AVCIA) Idade > 18 anos?

B) Diagnóstico de AVCI?

C) Tempo do início do Déficit até

o início

da trombólise EV < 4,5 h?

SIM PARA TODOS

Existe alguma das contra-indicações abaixo?

Tomografia com sangramento

História sugere HSA

AVCH prévio

HAS não controlada no início do

tratamento (PAS > 185 mmHg ou PAD >

110 mmHg)

Conhecida MAV, aneurisma ou neoplasia

do SNC

Convulsão no início do AVC

Sangramento interno ativo

Nos últimos 3 meses: TCE grave, cirurgia

do SNC ou AVCI

Punção arterial em sítio não compressivel

nos últimos 7 dias

Punção lombar nos últimos 7 dias

Diátese hemorrágica (p. ex., plaquetas <

100.000/mm3, uso de anticoagulante oral

e RNI > 1,72, uso de heparina nas últimas

48 horas e TTPA prolongado)

NÃO PARA TODOS

BOX 1

Avaliar risco-benefício se houver um dos seguintes:

Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias

Recente sangramento do TGI ou TGU nos últimos 21

dias

Pericardite pós-IAM nos últimos 3 meses

NÃO

AAS

Unidade de AVC

Monitorização

SIM

Não há qualquer contra-indicação

relativa.

Checar itens do BOX 1

Usar o bom-senso e prescrever t-PA

Nenhum anticoagulante ou aspirina

nas primeiras 24 horas

* Os autores recomendam consultar um neurologista experiente no manejo de AVC agudo e usar o bom senso.

** Situações delicadas: sempre avaliar cuidadosamente o risco-benefício e só prescrever o t-PA após consulta com um

neurologista experiente em trombólise.


PROTOCOLO – ATENDIMENTO AVCH

Atendimento Inicial

(Resgate ou PA)

Reconhecimento / Suspeita de AVC

Código AVC

Avaliação Neurológica Inicial

Tomografia computadorizada de Crânio

AVCH

Avaliação Neurologista / Neurocirurgião

Diagnósticos

DiferenciaisHemorragia Subaracnoidea

Hemorragia Intracerebral

Espontânea

Tratamento Clínico

Tratamento Cirúrgico

MAV

Turmor primário

metástases trauma,

vasculite

coagulopatia, outros

Tratamento Clínico

Tratamento Cirúrgico

Tratamento Endovascular

“Estabilização

Clínica” Exames

Laboratoriais


PROTOCOLO – ATENDIMENTO SÍNCOPE

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO X ALTA EM DOENTES COM SÍNCOPE *

História, exame físico e ECG

Diagnóstico estabelecido

Internar se houver:

Etiologia Cardíaca

Doença com risco de morte

* Baseado na European Society of Cardiology e no American College of Emergency Physicians (2007).

** Isquemia aguda, arritmias ou distúrbio da condução significativo.

Não estabelece o diagnóstico

Considere internação

hospitalar (alta risco):

Historia de ICC

História de doença

cardíaca estrutural

História de doença

coronariana

História de arritmia

ECG anormal**

Síncope durante

exercício físico

Hematócrito < 30%

Alta do PA (baixo risco):

Exame físico:

normal

ECG Normal

Nenhum critério de

internação presente

Colher exames gerais (inclusive eletrólitos).

Monitorização contínua.

Ecocardiografia transtorácica.

Outros exames de acordo com a hipótese diagnóstica (tilt-test, estudo eletrofisiológico,

duplex, eletroencefalograma, tomografia, ressonância).


PROTOCOLO – DOR TORÁCICA

DOR TORÁCICA

Angina IAM Dissecção Hidrotórax Pneumotórax TEP PericarditePerfuração do

esôfago

Acessos venosos

Heparina 10000UI

SC 8/8h

Controle de dor e

oxigenoterapia

Solicitar vaga para

Central de

Regulação

Raios-X ECG

Ecocardiogra

maEndoscopia

digestiva

SESE SESE

Drenagem

torácia (se

profissional de

plantão

habilitado para

procedimento)

Toracocentese

(se profissional

de plantão

habilitado para

o

procedimento)

SE

Acessos

Venosos

Controle de

Dor

bloqueador

Controle de

PA

(nitroprussiato)

Protocolo

de dor

torácica

isquêmica

ECG, Raio X,

Enzimas

Cardíacas,

Gasometria

arterial (se FR

alta ou

cianose)

Solicitar vaga

para Central

de Regulação

(transferência)

Tamponament

o cardíaco

Observar

indicação de

trombólise

Encaminhar

líquido para

estudo

Solicitação de

vaga para

Central de

Regulação

Estável ou

Instável

Analgésicos

Antiinflamatóri

o Cultura

Manter em

observação e

tentar

transferência

Gravidade

NÃO SIM

Transferir para

UTI

Transferir para

UTI

Manter em

observação e

tentar

transferência

SIM NÃOManter em

observação.

Transferir

paciente?

Instituir

terapêutica

específica.

Avaliar

enzimas

cardíacas e

demais

exames.

Sala de

Emergência

(SE) e Colocar

Regulação

Municipal.

Exames Alterados

e/ou instavel

Encaminhar

ambulatório de

acordo com

patologia

Exames normais e estável

Persiste dor com

diagnóstico etiológico não

confirmado

Melhorou a dor?

Analgesia

Avaliar

possibilidade de

encaminhamento

para ambulatório.

Avaliar

necessidade de

outros exames

(TC? CATE?).

SE

NÃO SIM


PROTOCOLO – DOR TORÁCICA TIPO ISQUÊMICA

ECG de 12 derivações

Diagnósticos

Diferenciais

ECG normal ou não

diagnóstico

Elevação do segmento ST ou

novo ou presumivelmente um

novo bloqueio de ramo

esquerdo.

DOR TORÁCICA TIPO ISQUÊMICA

Iniciar terapia anti-isquêmica e

solicitar vaga para central de

regulação (tentativa de

reperfusão).

Iniciar terapia anti-

isquêmica e solicitar

vaga para central de

regulação

Continuar avaliação e

tratamento na SE

1. Dosar enzimas cardíacas

de 6/6h

2. Fazer ECG de 6/6h

Ecocardiograma

Sim Não

Iniciar terapia

anti-isquêmica e

solicitar vaga

para central de

regulação

Investigar

outras causas

ALTA

Evidência de isquemia/infarto?

Triagem

Aspirina

Dosar enzimas cardíacas

Tempo ideal = 10 minutos


PROTOCOLO – DOR TORÁCICA

ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA

COM ECG NORMAL OU INESPECÍFICO

Obter dados vitais, instalar PAM não invasiva. Monitor, Oxímetro.

Realizar ECG 12 derivações e obter acesso IV, anamnese e exame físico.

Colher CK-MB, CPK, troponina, hemograma e eletrólitos.

RX de tórax.

Oxigênio 4L/min, AAS 300mg, Nitrato SL/IV, Meperidina ou Morfina.

ECG normal ou inespecífico

Paciente de alta risco p/ IAM não Q

ou Morte cardíaca súbita (MCS).

Vide fluxograma para pacientes com

ECG suspeito de ICO aguda.

Paciente de baixo risco:

Angina estável CF I ou II

Angina Classe II de Braunwald

Angina provocada por baixa carga

Observação no Pronto Atendimento ou

internar em Unidade.

Investigação complementar

Seriar enzimasExiste evidência

de isquemia?

NÃOSIM

Considerar

cateterismo

Realizar teste provocativo de isquemia miocárdica se possível antes da alta

hospitalar ou orientar retorno ao consultório de cardiologista em 24 horas.

Alta após 8 a 12 horas de observação.

Passível

revascularização?Sim

Angioplastia com Gplla (abciximab) ou

revascularização do miocárdio

NãoPaciente de alto e médio risco acrescentar

clopidogrel e GPllb / IIIa


PROTOCOLO – DOR ABDOMINAL

Sinais vitais alterados, confusão

recente ou aparência de grave?

Tratamento sintomático e avaliar

com detalhes a história e o exame

físico

NÃO

Mulher em idade fértil ou com dor no

abdome inferior

Hipótese diagnóstica feita?

É idoso? É imunossuprimido?

Considere exames conforme

achados clínicos

IAM

BCP

TEP

Hérnia de disco

Torção de testículo

Hematoma ou trauma do psoas

Zoster

Cetoacidose diabética

Cetoacidose alcoólica

Uremia

Doença falciforme

Porfiria intermitente aguda

Crise hemolítica

Vasculite

LES

Intoxicação exógena (cobre,

chumbo, metanol)

NÃO

NÃO

NÃO

Pense em

causas extra-

abdominais

ABCD 1° e 2°

MOV

Coleta de exames na sala de

emergência

Hipovolemia grave ou choque

hemorrágico

NÃO

Teste de gravidez positivo?

SIM

Investigar inicialmente e tratar

conforme a(s) hipótese(s)

Considere abdome vascular,

investigue com detalhes

SIM

NÃO

SIM

Urina 1:

Hemograma

Testes hepáticos

Amilase, lipase

Eletrólitos

Rx de abdome

TC de abdome

EDA

Porfirinas

Glicemia

SIM

Ressuscitação, tipagem

sanguínea, USG na sala

de emergência e

avaliação por cirurgião

imediata

SIM

USG transvaginal, B-

HCG quantitativo e

avaliação por obstetra

SIM


PROTOCOLO – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

Pacientes com dispnéia e/ou taquipnéia

Monitorização e oximetria de pulso

Risco iminente de parada

cardiorrespiratóriaPaciente não instável

Intubação orotraqueal e

ventilação mecânicaO2 suplementar

Exame físico dirigido

Gasometria arterial

Eletrocardiograma

Rx de tórax

Persistência de dispnéia e/ou

taquipnéiaMelhora rápida

Buscar a causa da IRpA Avaliar

Doença

passível de

ventilação não-

invasiva?

Necessidade

de

intubação?

Indicá-la Proceder


PROTOCOLO – ADMISSÃO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

VC = 6-8 ml/kg de peso ideal

FR = 14-20rpm

PEEP = 5cm H2O

Fluxo = 50-60l/min

FiO2 p/ SPO2 > 90%

Rx de Tórax sem alterações

Gasometria arterial

Paciente sedado

Sedação ACMModo OS/CPAP

PS = VT 6-8 ml/kg de Peso

Ideal

FR < 30ipm

FiO2 p/ SPO2 > 93%

PEEP p/ FiO2 < 200

Rx de tórax e gasometria

arterial

SIM

NÃO

Gasometria arterial

7,35 < pH < 7,45

PaO280-100 mmHg

PaCO2 35-45 mmHg

HCO2 22-26mEq

SpO2 > 93%

Corrigir:

parâmetros

ventilatórios

metabólicos

NÃO

Solicitar nova

gasometria

Melhora?

SIM

SIM

Estável?

Iniciar

desmame

Sedação

ACM

SIM NÃO

Pneumotórax Atelectasia Infiltrado

VPC/PEEP =

5cm H2O

Melhora?

SIM NÃO

Considerar hipótese de FBP

VM específica

Avaliar a resposta hemodinâmica

Sedação ACM

NÃO

Aumento de

PEEP

Novo Rx

Melhora?

SIM

NÃO

PaO2 / FiO2 >

200

Considerar

LPA/SDRA

VM específica

Avaliar

resposta

Hemodinâmic

a

Sedação ACM

Sedação

Estratégia

Ventilatória

adequada


PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

DPOC

PaO2 < 60 mmHg (FiO2 = 21% - ar ambiente)

Oxigenoterapia

Catéter de O2 (até 4l/min) ou Máscara de Venturi

FiO2 para manter SatO2 > 90%/PaO2 60-80 mmHg

pH entre 7,20 e 7,40 independente da PaCO2 sem HIC, ICC, Arritmia

Manter oxigenoterapia Avaliação clínica1

VCV ou VPC - Sedação

Fluxo de rampa

descendente

FR ≤ 12/min

Fluxo inspiratório > 60l/

Min

PEEP = 80% do Auto-

PEEP

VT = 5-7 l/kg

Pressão Platô < 35cmH2O

Relação I: E > 1:3

Ventilação mecânica não

invasiva – VMNI2

1 Avaliação Clínica

Nível de consciência do paciente

Padrão respiratório

Instabilidade hemodinâmica

2 Critérios para utilização de VMNI

Paciente colaborativo

Desconforto respiratório com dispnéia

moderada a severa / FR < 35

Utilização de musculatura acessórica

Estabilidade hemodinâmica

Nível de consciência rebaixado por

hipercapnia sem instabilidade

hemodinâmica

3 Critérios para utilização de VMNI

Glasgow ≤ 8, agitação, não colaborativo

com VMNI

PCR

Instabilidade hemodinâmica

Hipersecreção pulmonar


PROTOCOLO – VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTE NEUROLÓGICO

Paciente Neurológico (TCE – AVC – Craniotomias)

Hipertensão intracraniana 20 mmHg

Agitação psicomotora

Ausência de resposta pupilar

Escala de Glasgow

Hipertensão intracraniana 20 mmHgVentilação mecânica

Garantir VM constante

Ventilação controlada (VC ou PRVC)

PaCO2 entre 30 a 35 mmHg

VC até 12 ml/kg

PEEP 5cmH2O

PaO2 arterial 100 a 120 mmHg

Posicionamento

Decúbito elevado entre 30° - 45°

Posicionamento da cabeça na linha média

(em decúbito dorsal ou lateral)

Manobras fisioterápicas limitadas

PIC máx. = 30 (se monitorizada)

Aspiração (influência direta sobre a

PIC) sedar e/ou hiperventilar

Compressão e descompressão do

tórax (influência direta sobre a PIC)

Drenagem postural: a posição

horizontal ou de Trendelenburg é um

pouco tolerada, podendo ser

realizada desde que a PIC seja

monitorizada

Estímulo de tosse após

hiperventilação

Desmame do respirador:

Após redução da pressão intracraniana

Estabilização do quadro clínico


2 Protocolos – Pediatria

PROTOCOLO – CRIANÇA COM DIARRÉIA

AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA

Verificar estado de hidratação(anexo)

Duração da diarréia Presença de sangue nas fezes

Sem desidratação

Com desidratação

Com desidratação

grave< 14 dias > 14 dias Disenteria

Plano A(anexo)

Plano B(anexo

Plano C(anexo)

Diarréia aguda – Conduzir

pelo estado de

hidratação

Diarréia persistente - Ambulatório

(anexo)

Sulfa/TMP por 5 dias. Retirada em 2 dias.

SINAIS PARA A CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO

Presença de 2 dos sinais abaixo:

Letárgica ou inconsciente

olhos fundos

Não consegue beber ou bebe muito mal

Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior

DESIDRATAÇÃO GRAVE

Presença dos 2 sinais abaixo:

Inquieta, irritada

Olhos fundos

Bebe avidamente, com sede

Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior

DESIDRATAÇÃO

Não há sinais de desidratação SEM DESIDRATAÇÃO


A CRIANÇA SEM DESIDRATAÇÃO – PLANO A

O tratamento da criança com diarreia e sem desidratação é realizado EM CASA. As regras do tratamento domiciliar são:

Dar líquidos adicionais, inclusive o SRO, se a criança aceitar;

Continuar o esquema alimentar habitual da criança, com pequenas correções se for necessário;

Orientar a família a reconhecer os sinais de desidratação e como preparar o SRO. Em caso de piora manter SRO e procurar a UAI mais próxima;

Ofertar líquidos adicionais sempre que a criança evacuar, tomando por base: Menores que 1 ano = 50 a 100 ml/ a 200 ml/vez

Pacientes de 1 a 10 anos = 100 ml a 200 ml

Pacientes maiores que 10 anos = tudo o que quiser

CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO – PLANO B

Instituir a Terapia de Reidratação oral (TRO) na UBS, durante 4 horas;

Durante o período de reidratação os lactentes devem continuar recebendo apenas leite materno. As crianças que se alimentam com leite de vaca e/ou papa ou comida da casa somente retornarão ao esquema alimentar após a lata, com as devidas correções. Durante a reidratação, manter jejum;

O volume do soro a ser ingerido de pende da aceitação da criança, mas , em geral, deverá receber de 50 a 100ml/kg em 4 horas. Deve ser administrado da maneira mais cômoda e fácil para os familiares, em intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade gástrica que é de 20 a 30 ml/kg/h;

Espera-se que os sinais de desidratação desapareçam nas 4 horas.

Observações: *Suspender a hidratação oral e iniciar o plano c na presença das seguintes condições: Alteração do nível da consciência; Vômitos persistentes; Suspeita de íleo paralítico (vômitos biliosos, distensão abdominal e ausência de

RHA). Uma vez hidratada , a criança deve ter alta para casa com as orientações do Plano A. A mãe deverá levar para casa envelopes do soro para oferecer à criança sempre que esta evacuar/vomitar ou se notar que estão aparecendo sinais de desidratação.

CRIANÇA COM DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃO GRAVE – PLANO C

Tratar em ambiente hospitalar, com reposição via EV ou gastróclise. REPOSIÇÃO VIA EV


MENORES QUE 5 ANOS MAIORES QUE 5 ANOS

Adminstrar 100 ml/kg de solução em partes iguais de SG5% e SF

0,9% em 2 horas. Se ao final de 2 horas a

criança ainda estiver desifratada,

administrar mais 25 a 50 ml/kg para as

próximas 2 horas.

Administrar SF0,9% 30 ml/kg em 30 minutos e

depois 70 ml/kg ( ringer lactato ou

solução polieletrolítica) em 2 horas e 30 minutos

Em todos os casos: Avaliar a criança de 30 em 30 minutos. Após 2 horas escolher o plano adequado ( A/B ou C para continuar o tratamento). Se não houver melhora no estado de hidratação, aumentar a velocidade do gotejamento EV. Oferecer SRO tão logo a criança consiga beber.

Reidratação por via nasogástrica (gastróclise) Na impossibilidade de aplicar líquidos endovenosos no local , pode-se usar essa via. O líquido a ser administrado por SNG será o SRO , 20 a 30 ml/kg/ h. Rever a criança a cada 30 minutos.

Se houve vômitos repetidos ou distensão abdominal - dar o líquido mais lentamente; Se depois de 2 horas a hidratação não estiver melhorando, encaminhar a criança para

a terapia EV; Se depois de 2 horas a criança estiver hidratada, dar as orientações necessárias para a

erealização do plano a em casa para continuar o tratamento;

A CRIANÇA COM DIARRÉIA PERSISTENTE A diarréia persistente é uma doença com componente nutricional muito importante, constituindo um fator de roscp ára a desmitro~]AP; Ela se caracteriza pela manutenção da diarréia por mais de 14 dias e deve ser investigada ambulatorial mente.

A CRIANÇA COM DISENTERIA Uma vez classificado o estado de hidratação e adbordado adequadamente, a conduta para as crianças com diarríea com sangue é prescrever SMX/TMP ( 40 mg/kg/dia de sulfa) de 12 em 12 horas , durante 5 dias, se houver compromentimo do estado geral e rever em 2 dias.


AVALIAÇÃO INICIAL

Cianose / sudoreseEstado mentalDispnéia e FalaUso de musculatura acessóriaAusculta (MV e Sibilos inspiratórios e expiratórios)FR e FCPico de Fluxo Expiratório (PFE) quando > 6 anosSat O2, PaO2 e PaCO2 em ar ambiente

Se SatO < 95%• O2 úmido e aquecido para manter Sat O> 95%• Inalação com B2 = 0,1 mg/Kg/dose ( máx . 5 mg) = Fenoterol - 1 gota/3 Kg ( máx . 20 gotas) em SF 4 ml com O2 = 6 l/min, a cada 20 min, por até 1 hora (até 3 doses/hora).• Se crise mais grave, associar brometo de ipratropio 250 m cg = 20 gotas/dose se < 12 anos (máx = 500 mcg/dose), 4x/dia.• Se SatO > 90% após tratamento inicial, não requer doses adicionais de b2 .• Iniciar corticosteróide, se paciente for corticodependente ou não responder ao tratamento com inalação.

• PFE > 70%• Dim . FC e FR• Dispnéia ausente• Músculos acessórios sem uso ou muito leve• Sibilos raros ou ausentes• Sat O2 > 95%

• PFE = 40 a 70%• Aum . FC e FR• Dispnéia moderada• Musc . acessória com uso moderado• Sibilos leves ou moderados• Sat O2 de 91 a 95%

• PFE < 40%• Aum . FC e FR• Dispnéia intensa• Musc . acessória com uso intenso• Ausência de MV• Sat O2 < 91%

Aumentar intervalo das nebulizações ou jatos para a cada 2 horas.

• PFE < 70%• Sat O2 < 95%• Outros parâmetros sem melhora.

• B2 a cada 6 a 4 horas • Considerar corticóide VO• Tratamento ambulatorial;• Orientações.

• Manter / adicional p rednisona, ou similar, 1 a 2 mg/Kg/dia (m áx 4 0 mg/dia)• Continuar n ebulização c om b2 , 0,15 mg/Kg/dose, a cada 20 min.

• PFE > 70%• Sat O2 > 95%• Outros parâmetros melhorando.

REAVALIAR EM UMA HORA

BOA RESPOSTARESPOSTA

INCOMPLETAMÁ RESPOSTA

Internação

BOA RESPOSTA RESPOSTA INCOMPLETA MÁ RESPOSTA

INSTÁVEL

ALTA DOMICILIAR

ESTÁVEL

Considerar internação, se não melhorar em 6 a 8 horas.

CONTINUAR TRATAMENTO

PROTOCOLO – BRONCOESPASMO


PROTOCOLO – BRONCOESPASMO

AVALIAÇÃO HOSPITALAR

Agitação, confusão mental, sonolência• Fala com frases incompletas ou monosilábicas ouChoro curto e dificuldade alimentar• Aumento das FC e FR• Dispnéia moderada a intensa• Musculatura acessória com uso moderado a intenso• Sibilância ins e expiratória ou diminuição a ausência de MV• Sat O2 < 91%• PFE < 40%

• PFE > 30% e/ou PaCO< 40 mmHg• PaO> 60 mmHg• Sat O> 90%• Sibilos moderados• Músculos acessórios em uso moderado• Dispnéia moderada

• PFE < 30% e/ou PaCO> 40 mmHg• PaO< 60 mmHg• Sat O< 90%• Sibilos intensos ou ausentes• Músculos acessórios em uso intenso• Dispnéia intensa

O2 úmido e aquecido para manter SatO> 95% ou PaO> 60 mmHgNebulização com B2 Metilprednisolona EV ou EV ou Prednisolona VO - 1 a 2 mg/Kg, 6/6 hs(máximo = 125 mg/dose) ou Hidrocortisona EV - 5mg/Kg, 6/6 horas.• Considerar uso de Aminofilia EV ou Teofilina VO

O2 úmido e aquecido para manter SatO> 95% ou PaO> 60 mmHgNebulização com B2Metilprednisolona EV - 1 a 2 mg/Kg, 6/6 hs(máximo = 125 mg/dose) ou Hidrocortisona EV-5mg/Kg, 6/6 horas.Considerar uso de Aminofilia EV

MELHOROU• PFE > 70%• Sat O> 95%• FC e FR normais• Músculos acessórios com uso ausente• Dispnéia ausente

Espaçar nebulização• Passar corticóide para VO• Diminuir O2 até retirar

ALTA DOMICILIAR

b2 acada 6 a 4 hs

Considerar corticóide VOTratamento ambulatorial

NÃO MELHOROU• PFE < 25%• PaCO> 40 mmHg• PaO< 60 mmHgConsiderar uso de Terbutalina - 0,03 ml/Kg/hora, EV, contínuo.

CONSIDERAR:• Outras opções,• Intubação orotraqueal• Ventilação Pulmonar Mecânica

RISCO DE PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA• Alterações da consciência (confuso, tonto)• Fadiga (choro curto, fala entrecortada, disfagia)• Pulso paradoxal / Alts. do ritmo cardíaco• Piora da dispnéia ou bradipnéia por fadiga• Abolição do murmúrio vesicular• pH < 7,35 / SatO< 90% / PaO< 60 mmHgPaCO> 55 mmHg ou com aumento > 5 mmHg/horas.


PROTOCOLO – TRATAMENTO DE CRISE EPILÉTICA

CRIANÇA COM CRISE EPILÉTICA INÉDITA, SEM FEBRE

Manter vias aéreas pérveas, oferecer oxigênio, acesso venoso.

1º Passo: Dizepan 0,5 mg/kg/dose EV ou VR OU

Midazolan 0,2 mg/kg/dose EV, RV ou nasal

Aguardar 3 a 5 minutos

Criança mantém crise?

Sim Não

Repetir 1º passo

Aguardar 3 a 5 minutos


Não

Verificar história, colher exames: HMG, ions. Manter observação 6 hs. Encaminhar

para ambulatório de Neurologia.

Sim

Menor de 1 ano Maior de 1 ano

Fenobarbital (EV OU IM) 20 mg/kg, máximo de 600mg. Velocidade de infusão de 1

mg/kg/min

Fenitoína EV, 20 mg/kg, máximo de 1 g, Velocidade de

infusão de 1 mg/kg/min.


NãoSim

Menor de 1 ano Maior de 1 ano

Fenobarbital (EV OU IM) 5 mg/kg

Fenitoína EV, 20 mg/kg

Fenobarbital (EV OU IM) 5 mg/kg

Fenitoína EV, 20 mg/kg

Aguardar de 3 a 5 minutos

Aguardar de 3-5 min, mas iniciar procedimentos de

transferência.

Fenitoína EV, 20 mg/kg Fenobarbital (EV OU IM) 20 mg/kg

Transferir criança para UTI.

Observação: Sempre que o período para controle de crises for superior a 20 minutos após o inicio da primeira medicação, considerar Estado de Mal Epiléptico e após estabilização do paciente transferir para serviço com neurologista para investigação e tratamento.


PROTOCOLO – TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM PNEUMONIA ADQUIRIDA NA

COMUNIDADE

QUADRO CLÍNICO SUGESTIVO DE PNEUMONIA

(Febre, tosse, dor torácia, taquipnéia, dor abdominal)

Idade menor de 2 mesesIdade maior ou igual a 2

meses

Ampicilina +

aminoglicosídeo

ou

Ampicilina + cefalosporina

de terceira geração

ou

Eritromicina em caso

suspeito de C.

Trachomatis

Internar sempre

Critérios de gravidade:

Toxemia

Sat O2 < 92%

Associação com asma

Uso de musculatura acessória (tiragem

intercostal e de fúrcula)

Taquipnéia ( < 1 ano: FR > 50/ 1 a 5 anos:

FR > .40/ > 5 anos: FR > 20)

Desidratação/vômitos/ Inapetência/ Estado geral

comprometido/ anemia/ cardiopatia/

desnutrição/ convulsões/ apnéia

Dificuldades familiares em medicar e observar

cuidadosamente

Sim

Internar

Não

Raio X de

Torax

Normal

Presença de PneumoniaDerrame pleural

Pneumonia extensa

multilobular

Pneumatoceles

Atelectasia extensaTratamento domiciliar

Sem melhora após 48 hs:

Reavaliar

Considerare resistência ou outra

etiologia

Mudar antibióticoterapia: Iniciar

macrolídeos, amoxicilina –

clavulinato ou cefolosporina de 2ª ou

3ª geração VO

Reavaliar em 24 hs

2 MESES A 5 ANOS

Amoxicilina VO

Nos casos de alergia ou intolerância:

Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração VO

Claritromicina / Azitromicina

> 5 ANOS

Amoxicilina VO

Nos casos de alergia ou na suspeita de M.

pneumoniae::

Claritromicina / Azitromicina

Referências

01- Aquino M.Z. Padronização para diagnóstico e tratamentoda Pneumonia adquirida na comunidade em crianças menores de

15 anos.Disponível em www.hsl.org.br.

02- Ferreira S. Pneumonias adquiridas na comunidade. Programa nacional de educação continuada em pediatria-Pronap.2009; Ciclo

XII (3); 42-59p.

03- Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Protocolos de Urgência e Emergência. Pneumonias. Disponível em

www.saude.df.gov.br.


PROTOCOLO – OTITE MÉDIA AGUDA NA INFÂNCIA

OTITE MÉDIA AGUDA NA INFÂNCIA

Inflamação da orelha média

QUADRO CLÍNICO

ü Otalgia

ü Febre baixa ou alta

ü Astenia

ü Inapetência

ü Hipoacusia flutuante

ü Menores de 2 anos: criança leva a mão ao ouvido, irritabilidade, choro intenso,

dificuldade para dormir, sintomas gastrointestinais inespecíficos (vômitos,

náuseas, anorexia).

OTOSCOPIA

ü Membrana timpânica convexa, abaulada, opaca, sem brilho

ü Perda da mobilidade à insuflação pneumática

ü Pode apresentar, raramente, bolhas no tímpano (miringite bolhosa) e nível

hidroaéreo

TRATAMENTO

Analgesia (Paracetamol, dipirona ou ibuprofeno)

Crianças >2 anos sem diagnóstico de certeza → reavaliar após 48hs

1ª escolha: Amoxicilina (VO) 40-50mg/Kg/dia por 10-14dias.

- Geralmente há melhora da febre, otalgia ou otorréia nas 48-72hs

- Crianças <2 anos ou que convivem em creches que tenham feito uso de

antibiótico nos últimos 3 meses e tenham história de OMA de repetição

ouque possuam alguma doença imunossupressora recomenda-se dose

90mg/Kg/dia.

Alérgicos à penicilina: Azitromicina ou claritromicina

Falha terapêutica:

- Pneumococo resistente à penicilina: Amoxicilina 90mg/Kg/dia (mais nos EUA)

- Hemófilo e moraxella produtores de beta-lactamase: Amoxicilina-clavulanato,

Cefuroxima, Ceftriaxone IM.

ESPECIALISTA

ü Otite média recorrente (3 ou mais episódios nos últimos 6 meses ou 4 episódios

no último ano.

ü Complicações: perfuração timpânica, otite média secretora (efusão persistente),

otite média crônica, mastoidite, infecção SNC, labirintite inflamatória ou

supurativa, paralisia facial, outras.


3 Protocolos – Traumatologia

PROTOCOLO – POLITRAUMATIZADO (IDENTIFICAÇÃO)

POLITRAUMATIZADO (IDENTIFICAÇÃO)

Ejeção do automóvel;

Morte no mesmo compartimento do passageiro

Atropelo

Impacto de alta velocidade

Velocidade inicial > 64km/h

Mudança de velocidade > 32km/h

Maior deformidade > 50cm

Intrusão no compartimento do passageiro > 30 cm

Tempo de resgate > 20min

Queda > 20 pés (+ - 6 metros)

Capotagem

Lesão do pedestre com impacto significante > 8km/h

Impacto de motocicleta > 32km/h com separação da roda do guidom

SIM

Politraumatizado

(seguir protocolo de

conduta imediata)

NÃO

Avaliação dos Fatores

de Risco

Idade <5 ou > 55 anos

Presença de doença cardíaca, respiratória ou uso de medicações psiquiátricas

Diabético em uso de insulina, cirrose, malignidade, obesidade ou coagulopatia

SIM

Politraumatizado

(seguir pág. 15)

NÃO

Reavaliação com

controle médico

QUANDO EM DÚVIDA, CONSIDERE TODO O

ACIDENTADO UM POLITRAUMATIZADO

Exames de rotina em todos

os politraumatizados

Ht, Hb

Grupo sanguíneo e fator Rh

Amilase

Radiografia de tórax AP

Radiografia de bacia Ap

Radiografia de coluna cervical

ECG

BHCG na mulher em idade fértil

Ultra-som do abdome toral

ATENÇÃO


CONDUTA IMEDIATA

A) Colar cervical + desobstruir vias aéreas

B) Identificar e tratar:

ü Pneumotórax hipertensivo

ü Pneumotórax aberto

ü Hemotórax maciço

ü Tórax instável

C) Choque. Identificar e tratar:

ü Traumatismo abdominal

ü Fratura de bacia

ü Lesões em extremidades

ü Hemorragia externa

ü Tamponamento cardíaco

D) Lesão do SNC. Veja TCE

E) Despir o paciente, examinar e evitar hipotermia (a melhor

maneira é manter boa perfusão tissular).

F) Realizar em todos os pacientes RX de: coluna cervical, tórax,

bacia, ECG, BHCG em mulheres férteis, ultra-som do abdome

total.

Via aérea definitiva

Tubo Orotraqueal ou

Cricotiroidostomia

Apnéia ou Iminente

Apnéia Glasgow < 8

Risco de aspiração

Via aérea inseguraIncapacidade de manter saturação de

O2 > 90%

Choque

persistente

Tratamento

adequado do

choque

Estabilidade

hemodinâmicaSeguir

A

T

E

N

Ç

Ã

O

Exames de rotina em todos

os politraumatizados

Ht, Hb

Grupo sanguíneo e fator Rh

Amilase

Radiografia de tórax AP

Radiografia de bacia AP

Radiografia de coluna cervical

ECG

BHCG na mulher em idade fértil

Ultra-som do abdome toral

ATENÇÃO

PROTOCOLO – POLITRAUMATIZADO


PROTOCOLO – POLITRAUMA

Politrauma

Avaliação primária

Sinais vitais, exame físico, nível de consciência

Identificação – mecanismo do trauma, comorbidades,

avaliação de informações dos bombeiros

Protocolo do ATLS

Leve Moderada Grave

Resolução na própria unidade.

Resolução na própria unidade, mas com

necessidade de procedimento invasivo ou

não, ou com transferência tardia.

Estabilização hemodinâmica e transferência

imediata para unidade de referência

Escoriações, contusões leves, entorses

leves, ferimentos superficiais

Contusões e entorses moderados a

graves

Fraturas e/ou luxações fechadas sem

necessidades de redução em centro

cirúrgico

TCE leve com perda de consciência

TCE moderado a grave

Trauma torácico - Hemotórax,

pneumotórax

Ferimentos penetrantes em cavidades

Fraturas/luxações expostas, em crianças

ou com necessidade de redução em

centro cirúrgicoTCE moderado a grave

Tratamento

Curativos

Suturas

Imobilização provisória ou temporária

Orientações + analgesia

Encaminhamento ao ambulatório

especializado

Tratamento

Observação e reavaliação seriada

Redução de fraturas e luxações

Imobilização temporária ou definitiva

Encaminhamento ao ambulatório

especializado

Regulação / tranferência

Tratamento

Prosseguir ATLS

Estabilização hemodinâmica

Contato com unidade de referência/

regulação para transferência imediata

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