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Novembro - 2013

Práticas Líderes - Gerenciamento do Protocolo de prevenção do

TEV

Maria Chiara Chindamo

Hospital Barra D’or – UFRJ

TEV: magnitude do problema

Estima-se que ocorram cerca de 260 mil casos/ano de TEV

clinicamente reconhecidos em pacientes hospitalizados

por doença aguda1.

Tromboembolismo pulmonar (TEP) está associado a

elevada taxa de mortalidade2 e é considerado uma das

causas mais comuns de morte evitável em pacientes

hospitalizados3.

Trombose venosa profunda (TVP) está associada a

complicações: risco elevado de recorrência, síndrome pós-

trombótica e hipertensão pulmonar.4

A tromboprofilaxia eficaz é frequentemente subutilizada5.

1. Anderson FA et al. Arch Intern Med. 1991; 151:933-938.

2.Goldhaber SZ et al. Lancet; 1999:353-1386-1389.

3 Ciagett GP et al. Chest. 1995:108(suppl):312S-314S.

4 Prandoni P et al. Haematologica. 1997; 82:423-428.

5 Geerts WH et al. Chest. 2001:119(suppl):132S-175S.

Risco de TEV em pacientes clínicos sem profilaxia

Pacientes clínicos (geral) - 10- 26% Cade, 1982; Belch et al 1981.

AVC - 11- 75% Nicolaides et al, 1997

IAM - 17-34% Nicolaides et al, 1997

Lesão espinhal - 6 -100% Nicolaides et al, 1997

ICC - 20- 40% Anderson et al, 1950

UCI - 25- 42% Cade, 1982; Dekker et al,

1991; Hirsh et al, 1995

Câncer - 6.8-17% Levine 1998; Goodnough 1984

70 a 80% dos casos de TEP fatal ocorre em pacientes

clínicos

Geerts, WH et al. Chest 2001; 119:132S-175S.

Risco de TEV em pacientes cirúrgicos sem profilaxia

Risco TVP

panturrilha

TVP

proximal

TEP TEP fatal

Baixo 2 % 0.4% 0.2% 0.002%

Moderado 10-20 % 2-4% 1-2% 0.1-0.4%

Alto 20-40% 4-8% 2-4% 0.4-1.0%

Muito alto 40-80% 10-20% 4-10% 0.2-5.0%

Estratégias para implementação do protocolo de profilaxia de TEV

Conscientização e

sensibilização

Protocolos institucionais

individuais

Criação de comissão de

prevenção de TEV

Modelos de avaliação de

risco individual-algoritmos

Sistemas eletrônicos de

alerta e alerta humano

Diretrizes clínicas e

práticas específicas

Equipe multidisciplinar –

Fluxo

Descrição do protocolo

de acordo com o fluxo

de assistência da

instituição

Papéis bem definidos no

protocolo

Educação continuada

multidisciplinar

Associação de múltiplas

estratégias (algoritmos

eletrônicos, auditorias

e feedback, etc)

Respeitar as

preferências dos

pacientes na escolha

da profilaxia.

Padrões de

excelência

alcançados

Verificação

da eficácia

IMPLEMENTAÇÃO MANUTENÇÃO MENSURAÇÃO

Medir resultados: Auditorias periódicas

do processo e feedback permanente para o corpo clínico.

Gerar propostas de melhoria.

Suporte de sistemas de

Acreditação hospitalar

Apoio da alta

administração

Responsabilidade da

negligência médica

Estabelecer

indicadores expressivos e metas a serem alcançadas

Compromisso com a inovação

Educação dos pacientes e familiares

Programa de Distinção de prevenção do TEV

Protocolos Obrigatórios:

Avaliação de Risco do Tromboembolismo Venoso

para pacientes clínicos e cirúrgicos, com base nas

diretrizes atuais.

Terapêutica de Prevenção do Tromboembolismo

Venoso considerando os fatores de risco.

Avaliação e Controle dos Métodos Mecânicos.

Deambulação Precoce.

marcadores críticos do fluxo de prevenção de TEV

Prevenção de TEV:

Ferramentas de

avaliação de risco

no paciente cirúrgico

Projeto Safety zone

Prevenção de TEV:

Ferramentas de

avaliação de risco

no paciente clínico

Projeto Safety zone

Rocha AT,et al. Associação Médica Brasileira.

Projeto Diretrizes.

Rocha ATet al.Vasc Health Risk Management 2007; 3

(4):533-53.

Ferramentas de suporte para decisão clínica

Características dos pacientes Escore

Câncer em atividade* 3

História prévia de TEV (excluindo

trombose venosa superficial) 3

Mobilidade reduzida** 3

Trombofilia conhecida*** 3

Trauma ou cirurgia recente (último

mês). 2

Idade avançada (> 70 anos) 1

Insuficiência cardíaca e/ou

respiratórias 1

Infecções e/ou doenças

reumatológicas 1

Infarto agudo do miocárdio ou

acidente vascular cerebral 1

Obesidade (IMB>30) 1

Terapia Hormonal atual 1

Cirurgia 2 pontos cada

Respiratória ou

hematologica 9 Câncer disseminado 2

Vascular Grande 7 Quimioterapia <30d 2

Outros aneurismas 4 Na > 145 mEq/L 2

Boca, palato 4 Transfusão >4 U 2

Estômago, intestino 4 Ventilação Mecânica 2

Tegumento 3 1 Ponto cada

Hérnia 2 Ferida

Limpa/Contaminada 1

Classificação da

ASA Hermatócrito <38% 1

3, 4 ou 5 2 Bilirrubina >1,0mg/dL 1

2 1 Dispneia 1

Porte Cirúrgico Albumina >3,6mg/dL 1

>17 3 Emergência 1

<17 2 Sexo feminino 1

1 ponto 2 pontos

Idade 41-60 anos Idade 61-74

Cirurgia maior prévia (<1

m) Artroscopia

DII Câncer

Cirurgia menor Catéter venoso Cental

Doença pulmonar grave Cirurgia maior (>45min)

DPOC Restrição ao leito (>72

anos)

Edema de MMII 3 pontos

Gravidez e pós parto (<1

m ) Idade>75 anos

Hormônio Anticoagulante Lúpico

IAM Anticorpos

anticardiolipina

ICC Fator V de Leiden

Obesidade História familiar de TEV

Perda fetal/aborto História prévia de TEV

Restrição ao leito Homocisteína elevada

Sepse (1<1m) Protrombina 20210A

Varizes TIH

Outros Outros

5 pontos

AVC (<1m)

Artrosplastia Total de Pontos

Fratura de quadril/pelve

Politrauma

TRM

ESCORE DE PÁDUA

PACIENTES CLÍNICOS

ESCORE DE ROGERS

PACIENTES CIRÚRGICOS

ESCORE DE CAPRINI

PACIENTES CIRÚRGICOS

Escore ≥ 4 – ALTO RISCO;

Escore < 4 – BAIXO RISCO

.

Escore 1 a 6 - BAIXO RISCO

Escore 7 a 10 - MÉDIO RISCO

Escore >10 - ALTO RISCO

Escore 0- MUITO BAIXO RISCO

Escore 1 a 2 – BAIXO RISCO

Escore- 3 a 4 –MODERADO RISCO

ESCORE >5- ALTO RISCO

Protocolo de Profilaxia de TEV – Paciente cirúrgico

Protocolo de Prevenção de TEV –Paciente cirúrgico

Protocolo de Prevenção de TEV – Paciente clínico

Ferramentas de capilarização / aprendizado

Ambientação multiprofisssional

Folha de admissão médica

Indicadores, metas e

resultados institucionais

2012-2013

Ficha Técnica

Formula de calculo

Pacientes clínicos com profilaxia adequada/ total de pacientes clínicos internados sob risco x 100

Meta META ≥ 70

Período Out/12 a Set/13

Fonte do dado

Epimed

Fonte da Fórmula

Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso

Descrição

Representa a Proporção de pacientes clínicos com indicação, uso e acompanhamento da terapêutica, conforme protocolo institucional na admissão da UTI

Resultados

N de

pacie

ntes

out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set

609 984 1086 1021 824 1170 990 1127 1173 1038 1057 1336

Ficha Técnica

Formula de calculo

Pacientes clínicos com profilaxia adequada/ total de pacientes clínicos internados sob risco x 100

Meta META ≥ 70

Período Jan a Set/13

Fonte do dado

Base de dados Farmácia

Fonte da Fórmula


Descrição

Representa a Proporção de pacientes clínicos com indicação, uso e acompanhamento da terapêutica, conforme protocolo institucional na admissão da UI

Resultados

N de

paciente

s

jan fev mar abr mai jun jul ago set

80 85 79 100 96 94 79 96 84

Ficha Técnica

Formula de calculo

Pacientes cirúrgicos de alto risco com profilaxia adequada/ total de pacientes cirúrgicos de risco alto x 100

Meta META ≥70

Período Out/12 a Ago/13

Fonte do dado

Epimed

Fonte da Fórmula


Descrição

Representa a Proporção de pacientes com cirurgia de risco alto que recebem o tratamento preconizado na UTI

Resultados

N de

pacien

tes

out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago

93 131 153 150 149 183 182 169 148 170 170

Ficha Técnica

Formula de calculo

Pacientes cirúrgicos de alto risco com profilaxia adequada/ total de pacientes cirúrgicos de risco alto x 100

Meta META ≥70

Período Jan á Ago/13

Fonte do dado

Base de dados Farmácia

Fonte da Fórmula


Descrição

Representa a Proporção de pacientes com cirurgia de risco alto que recebem o tratamento preconizado na UI

Resultados

N de

pacientes

jan fev mar abr mai jun jul ago

19 13 10 11 14 5 10 12

Proporção de pacientes clínicos com risco para TEV

<

Escore de Pádua

média – 44%

Comparação do Escore Safety Zone e Pádua

Avaliados 549 pacientes clínicos no período de abril a setembro de 2013.

Concordância dos 2 escores na avaliação do risco de TEV ocorreu em

95,5% dos casos.

Em 25 (4,5%) pacientes houve discordância entre os escores: 24 pacientes

foram identificados de risco para TEV pelo Safety Zone e de baixo risco pelo

score de Pádua; um paciente apresentou risco de TEV pelo score de Pádua e

ausência de risco pelo Safety Zone.

A média do score de Pádua entre os pacientes que apresentaram divergência

de classificação foi de 3 pontos.

Análise dos eventos TEV

Avaliação de todas as entradas no EPIMED de diagnóstico de TEP/TVP

(excluídos os pacientes oriundos da emergência) e os laudos de doppler de

MMII positivos para TVP:

Foram registrados 30 casos de TEV no período de 16/10/2012 a 30/09/2013:

19 eventos intra-hospitalares ; 11 readmissões por TEV em <30 dias.

O número de internações novas no período de pacientes sob risco foi de

5.819 (total de internações – altas em até 48 h)

58% dos eventos TEV ocorreram em pacientes clínicos

85% dos eventos TEV ocorreram em pacientes internados em UTI.

Principais fatores de risco associados ao TEV intra-hospitalar:

mobilidade reduzida - 95%

infecção ativa- 79%

Idade ≥ 70 anos- 63%

Escore de Pádua dos pacientes clínicos: média - 6,3 ± 1,7; mediana -7

Análise dos casos de TEV intrahospitalar

Tipo de profilaxia Profilaxia considerada adequada Profilaxia considerada inadequada

Farmacológica Restrição ao leito;sequela AVE – enoxaparina 40 mg/dia

Farmacológica IR em diálise com cateter femoral –enoxaparina 20 mg/dia

Mecânica Neurocirurgia – cx indicação profilaxia farmacológica

Farmacológica 90 anos; uso de enoxaparina 20mg ;ClCr N

Farmacológica IR diálise contínua com cateter femoral –enoxaparina 20

mg/dia

Farmacológica /Mecânica IR diálise contínua, cateter femoral –enoxaparina 20

mg/dia e uso CPMI por 6 dias.

Mecânica Hematoma de joelho-cx indicação farmacológica

Farmacológica IR diálise contínua–enoxaparina 20 mg/dia

Mecânica Sangramento digestivo- cx indicação farmacol/ IR

Mecânica Plaquetopenia cx indicação farmacol/ IR

Mecânica Plaquetopenia cx indicação farmacol/ IR

Farmacológica Artroplastia de joelho c/ enoxaparina 40mg/dia

Mecânica Dengue- retardo na introdução da profilaxia farmacológica

Farmacológica

Doença neuromuscular, trauma, imobilidade prévia- enoxaparina

40mg/dia

Mecânica Sangramento digestivo- cx indicação farmacológica

Farmacológica

TEP em pós op imediato de cirurgia de urgência - hernia

estrangulada; sequela AVE sem restrição

Farmacológica

HIV/PCP/CMV –TVP após 1 mês de hospitalização, com

enoxaparina 40 mg/dia

Farmacológica

Trauma de MI com hematoma de coxa, obesidade e

múltiplas interrupções para procedimento cirúrgico

Mecânica Hemorragia intracraniana – cx indicação ã profilaxia farmacológica

TEV intrahospitalar

O risco de desenvolver TEV foi 23 vezes maior em pacientes com profilaxia

exclusivamente mecânica do que naqueles com profilaxia farmacológica.

Tipo de profilaxia Numero de

eventos

%

profilaxia mecânica 9/164 5,5%

profilaxia

farmacológica

10/4089 0,24%

n=19

Taxa total de TEV: 0,2% (10/4635)

Taxa de TEV em pacientes com suporte renal: 1,6% (4/258)

Taxa de TEV em pacientes sem suporte renal: 0,14% (6/4.377)

O risco de desenvolver TEV foi 11 vezes maior em pacientes com

profilaxia farmacológica e suporte dialítico, do que naqueles com

profilaxia farmacológica sem suporte dialítico.

Diálise sim Diálise não Total

TEV + 4 6 10

TEV - 254 4.371 4.625

Total 258 4.377 4.635

Análise do risco de TEV no subgrupo de pacientes em suporte renal em UTI e USI

16/10/2012 a 31/08/2013

Ficha Técnica

Formula de calculo

Pacientes com TEP/

total de pacientes internados no período x 100

Meta META = 0


Fonte do dado

Prontuário

Fonte da Fórmula


Descrição

Representa em percentual a incidência de tromboembolismo pulmonar

Resultados

N de

pacientes


508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408

Incidência geral anual de TEP - 0,05%

Ficha Técnica

Formula de calculo

Pacientes com TVP/

total de pacientes internados no período x 100

Meta META = 0

Período Out/12 á Set/13

Fonte do dado

Prontuário

Fonte da Fórmula


Descrição

Representa em percentual a incidência de trombose venosa profunda

Resultados

N de

pacie

ntes


508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408

Incidência geral anual de TVP -0,3%

Ficha Técnica

Formula de calculo

Pacientes readmitidos em até 30 dias por tromboembolismo venoso/ total de internações de pacientes sob risco no período x 100

Meta META = 0


Fonte do dado

Prontuário

Fonte da Fórmula


Descrição

Representa em percentual a readmissão hospitalar em até 30 dias por tromboembolismo venoso

Resultados

N de

pacie

ntes


508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408

• Taxa de readmissão hospitalar por TEV -0,2%.

• Predominaram pacientes com mobilidade reduzida e idade avançada; 54% pacientes cirúrgicos (3

neurocirurgias, 2 ortopédicas, 1 RVM); profilaxia adequada na internação prévia.

Avaliação e controle dos métodos

mecânicos

Objetivos:

Assegurar o uso adequado do compressor

pneumático de membros inferiores (CPMI) como

opção de profilaxia de TEV, considerando a

indicação correta, tempo adequado de uso e

tamanho adequado de perneira.

Metodologia

Ficha de

Acompanhamento

do uso de compressor

pneumático

de membros inferiores

para

profilaxia de TEV

Meta: Manter CPMI por

no mínimo 18 h/dia

Descrição

Representa os pacientes que utilizaram o compressor como profilaxia para TEV

Análise Crítica

5,3% do total de internações tinha indicação da profilaxia mecânica (principal motivo

sangramento)

Média de Idade: 70 anos

Média de adesão ao uso do CPMI (tempo de utilização >18h/dia): 94,6%

Média de dias de utilização do CPMI por paciente: média 5 dias (variação 1 a 48 dias).

Resultados

Projeto de Excelência - Inovação

Deambulação precoce

Avaliação funcional

Diário de Caminhada

Fundamentos - Objetivos

A perda da mobilidade é um dos principais fatores de

risco para o desenvolvimento de TEV, diretamente

relacionado a idade e a condição clínica subjacente.

Objetivos do projeto:

Estabelecer a cultura da mobilização precoce nos

pacientes hospitalizados, alinhada às estratégias do

programa de prevenção de tromboembolismo venoso,

reduzindo os riscos relacionados da imobilidade.

Reduzir a perda da funcionalidade relacionada à

imobilização, efeitos da doença e o do tratamento.

Fluxo de assistência

Avaliação de dependência funcional – escala de KATZ

(fisioterapia e enfermagem).

Avaliação de força muscular– Escala MRC (Medical

Research Council).

Aplicação do Diário de Caminhada com meta de

deambulação >250 m/dia para pacientes independentes.

Definição do programa de atendimento (reabilitação

hospitalar) pela equipe de fisioterapia.

Classificação

Aplicação do Diário de Caminhada - equipe de

fisioterapia e enfermagem

Diferença KATZ na internação

Katz entrada

(n=646)

Katz saída

(n=646)

Média de

idade

%

mudança

p -valor

média geral 3,7 3,2 ↓14%

<0,001 independente 90 (14%) 141(22%) 58 ↑ 8%

↓ 5%

↓3%

parcialmente

dependente

420 (65%) 389(60%) 73

dependente 136 (21%) 116 (18%) 81

Teste T-student pareado; SPSS versão 18

n=646

Diferença KATZ entrada e saída

KATZ INALTERADO = 437/646= 68%

KATZ MELHOR = 170/646 = 26%

KATZ PIOR = 39/646 = 6%

n=646


MRC=índice de força muscular (0 a 60)

Avaliação de força muscular – MRC

MRC pacientes independentes

n=90 média p-valor

Média de Idade 58

MRC entrada 55,0 p=0,039

MRC saída 56,7

Diário de caminhada entrada 158 p<0,001

Diário de caminhada saída 268

Tempo médio de internação (dias) 3,5

MRC parcialmente dependentes

n=420 média p-valor Média de Idade 73 MRC entrada 46,8 p<0,001

MRC saída 48,4

Diário de caminhada entrada 72 p<0,001 Diário de caminhada saída 137 Tempo médio de internação (dias) 6

MRC dependentes

n=136 média p-valor Média de Idade 81 MRC entrada 25,3 p=0,004

MRC saída 28,3

Diário de caminhada entrada 43 p=0,171 Diário de caminhada saída 65 Tempo médio de internação (dias) 11


Resultados

A aplicação de um programa de atendimento

Fisioterapêutico e do diário de Caminhada, com foco na

mobilização durante a hospitalização, teve impacto

positivo na avaliação funcional do paciente impedindo

perda de força muscular e piora do nível de dependência,

o que pode contribuir na prevenção do TEV.

Orientação paciente

família

Educação de pacientes e familiares

Apresentação dos protocolos de

segurança

na admissão do paciente

Educação de pacientes e familiares

Orientação de alta multidisciplinar

Conclusão

A implementação de um protocolo de profilaxia de TEV é

uma medida extremamente eficaz na prevenção de

eventos hospitalares.

A profilaxia farmacológica oferece maior grau de

proteção do que a profilaxia mecânica exclusiva.

Estão sob maior risco os pacientes críticos, idosos e com

restrição da mobilidade.

A principal estratégia para o sucesso da implementação

do protocolo é criar a cultura da profilaxia entre médicos

de diferentes especialidades e a interposição de

diferentes filtros pela equipe multidisciplinar no controle

da aplicação das medidas.

“A inovação distingue os líderes e os seus seguidores” Steve Jobs

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