I

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Puberdade precoce em meninos no estado da Bahia no período

de 1998-2013: aspectos clínicos e diagnósticos

Thiara Pereira Prates

Salvador (Bahia)

Fevereiro, 2014

II

UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira

Prates, Thiara Pereira P912 Puberdade precoce em meninos no estado da Bahia no período de 1998-2003: aspectos clínicos e diagnósticos / Thiara Pereira Prates. Salvador: TP, Prates, 2014. VIII; 33 fls. [tab., graf.]

Anexos. Orientador: Prof. Dr. Luis Fernando Fernandes Adan. Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.

1.Puberdade. 2. Puberdade precoce central. 3. Gonadotrofinas. 4. Agonista do hormônio liberador de gonadotrofina. I. Adan, Luis Fernando Fernandes.

II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título. CDU - 616.692

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Puberdade precoce em meninos no estado da Bahia no período

de 1998-2013: aspectos clínicos e diagnósticos

Thiara Pereira Prates

Professor orientador: Luís Fernando Fernandes Adan

Monografia de Conclusão do Componente

Curricular MED-B60/2013.2, como pré-

requisito obrigatório e parcial para conclusão

do curso médico da Faculdade de Medicina da

Bahia da Universidade Federal da Bahia,

apresentada ao Colegiado do Curso de

Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia)

Fevereiro, 2014

IV

Monografia: Puberdade precoce em meninos no estado da Bahia no período de 1998-

2013: aspetos clínicos e diagnósticos, de Thiara Pereira Prates.

Professor orientador: Luís Fernando Fernandes Adan

COMISSÃO REVISORA:

Luís Fernando Fernandes Adan (Presidente), Professor Adjunto do Departamento de

Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Alcina Maria Vinhaes Bittencourt, Professora Adjunta do Departamento de Medicina

Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da

Bahia.

Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior, Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia

Experimental e Especialidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina da Bahia da

Universidade Federal da Bahia.

Juliana Almeida Silva, Doutoranda do Curso de Doutorado do Programa de Pós graduação

em Ciências da Saúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal

da Bahia.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada

pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VI

Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA,

com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de

Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em

___ de _____________ de 2014.

V

A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu

tamanho original. (Albert Einstein)

VI

Aos Meus Pais, Astéria e José

Carlos

VII

EQUIPE Thiara Pereira Prates, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Endereço para contato:

Avenida Princesa Leopoldina, 68, apto 701, bairro Graça – 40150-080 Salvador, Bahia,

Brasil. Correio-e: thiara.prates@hotmail.com.

Luís Fernando Fernandes Adan, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA;

Ana Cláudia Couto Santos da Silva, CEDEBA, SESAB, Bahia

Ana Paula Fontes Leite, Estudante de Medicina (FMB-UFBA), do Programa Jovens Talentos

para a Ciência

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA

Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia (CEDEBA)

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Recursos próprios.

VIII

AGRADECIMENTOS

A Deus, que diariamente me convida à luta, e me mune de força para vencer todas as

batalhas;

A Luís Fernando Fernandes Adan, meu professor orientador, por guiar-me pelos caminhos

da pesquisa científica com tamanha dedicação;

À Drª Ana Cláudia Couto Santos da Silva, por sua contribuição para a materialização desse

trabalho;

À Drª Katia Kruschewsky, Drª Jamile Neves e a José Maurício de Souza, funcionários do

Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia, CEDEBA, pelo auxílio na busca

dos prontuários;

À colega de curso Ana Paula Fontes Leite, parceira na coleta de dados;

Aos colegas de turma, pelo companheirismo de sempre.

1

ÍNDICE

ÍNDICE DE ABREVIATURAS 2

ÍNDICE DE TABELA, GRÁFICO E FLUXOGRAMA 3

I. RESUMO 4

II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5

III. OBJETIVOS 11

IV. METODOLOGIA 12

V. RESULTADOS 15

V.1. Características epidemiológicas 15

V.2. Características clínicas 16

V.3. Tratamento com análogo de GnRH (GnRHa) 20

VI. DISCUSSÃO 21

VII. CONCLUSÕES 25

VIII. SUMARY 26

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 27

X. ANEXOS 30

X.1. Estágios puberais de Tanner para o sexo masculino 30

X.2. Ficha de coleta de dados 31

X.3. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Diabetes e

Endocrinologia do Estado da Bahia

34

2

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

PP Puberdade precoce

PPC Puberdade precococe central

PPCI Puberdade precoce central idiopática

PPCO Puberdade precoce central orgânica

GnRH Hormônio liberador de gonadotrofina

GnRHa Agonista do hormônio liberador de gonadotrofina

FSH Hormônio folículo estimulante

LH Hormônio luteinizante

RM Região Metropolitana

3

ÍNDICE DE TABELA, GRÁFICO E FLUXOGRAMA

TABELAS

TABELA I. Estaturas materna, paterna e alvo de meninos com puberdade precoce

na Bahia 15

TABELA II. Características clínicas de meninos ao diagnóstico de puberdade

precoce na Bahia 16

TABELA III. Características clínicas em consulta imediatamente anterior ao

início do tratamento de meninos com puberdade precoce 17

TABELA IV. Características clínicas de meninos com puberdade precoce,

segundo o grupo racial 17

TABELA V. Características clínicas ao diagnóstico de puberdade precoce, de

acordo com a etiologia da puberdade precoce 18

TABELA VI. Características clínicas em consulta imediatamente anterior ao

início do tratamento de meninos com puberdade precoce, de acordo com a

etiologia

19

GRÁFICOS

GRÁFICO I. Variação dos níveis de gonadotrofina plasmática durante o

desenvolvimento pré-natal e pós-natal 6

GRÁFICO II. Gráfico de dispersão mostrando idade ao início da puberdade, de

acordo com a etiologia da puberdade precoce 19

GRÁFICO III. Frequência relativa de pacientes de acordo com o análogo de

GnRH utilizado no tratamento de de meninos com puberdade precoce, na Bahia 20

FLUXOGRAMA

FLUXOGRAMA I. Fluxograma de seleção de casos 14

4

I. RESUMO

A puberdade precoce (PP) é definida como o desenvolvimento puberal antes dos oito anos em

meninas e dos nove anos em meninos; em 80% dos casos é dependente de gonadotrofinas, ou

seja, trata-se de puberdade precoce central, (PPC). O presente estudo, de corte longitudinal,

analisou, retrospectivamente, os dados de prontuários de 43 pacientes masculinos com

diagnóstico de PPC, tratados com análogo de GnRH (GnRHa), através do Programa de

Medicamentos de Alto Custo no estado da Bahia, com o objetivo de descrever suas

características demográficas e clínicas. Houve predomínio do grupo racial não-branco

(59,1%) e de pacientes residentes em Salvador e Região Metropolitana (RM) (53,5%). Não

houve diferença estatisticamente significante de tempo decorrido entre o aparecimento dos

sinais clínicos e a primeira consulta, segundo o local de origem ou da idade ao início da

puberdade precoce, segundo o grupo racial. A puberdade iniciou-se aos 6,2 ± 3,2 anos,

enquanto a primeira avaliação ocorreu aos 7,6 ± 3,9 anos. Ao início do tratamento, os

pacientes apresentavam idade cronológica de 8,0 ± 3,4 e idade óssea de 10,2 ± 3,9 anos. Em

sete casos (16,3%), foram relatados antecedentes familiais de PP. A freqüência de PPC

idiopática (PPCI) e orgânica (PPCO), foi respectivamente de 74,4% (n=32) e 25,6 % (n=11) e

a média de idade de surgimento da puberdade foi estatisticamente diferente entre esses dois

grupos (7,2 ± 2,7 anos e 3,3 ± 1,1 anos, respectivamente). Esses resultados são similares aos

encontrados na população do sexo feminino tratada com GnRHa na Bahia, na qual também há

maior prevalência da raça não-branca e de pacientes da capital e RM. Globalmente, a

proporção de pacientes com PPCO e PPCI corresponde ao descrito na literatura mundial

Palavras chaves: 1. Puberdade; 2. Puberdade Precoce (PP); 3. Gonadotrofinas; 4. Agonista

do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa)

5

II. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A puberdade é o processo de maturação biológica, resultante de alterações hormonais

que levam ao desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, aceleração da velocidade de

crescimento e aquisição da capacidade reprodutiva (Parente et al., 2003). Seu controle é

influenciado por fatores genéticos, nutricionais, raciais, sócio-econômicos e aqueles

associados a doenças crônicas (Setian & Damiani, 1979).

O desenvolvimento puberal normal depende da integridade do eixo hipotálamo-

hipofisário-gonadal, o qual secreta, respectivamente, o hormônio liberador de gonadotrofinas

(GnRH), as gonadotrofinas (LH e FSH) e os esteróides sexuais (Brämswig & Dübbers,

2009). O GnRH é um decapeptídeo, de secreção pulsátil, originado no núcleo arqueado e na

área pré-óptica do hipotálamo. Os mecanismos que originam o pulso de GnRH ainda não são

completamente entendidos, entretanto sabe-se que a secreção pulsátil é uma propriedade

intrínseca dos neurônios secretores de GnRH (Martinez et al., 1992). Essa pulsatilidade na

secreção de GnRH é fundamental para a manutenção de níveis adequados de gonadotrofinas e

quando ocorre de forma contínua, pode levar a níveis reduzidos de FSH e LH, culminando,

por exemplo, em redução da fertilidade (Plant, 2002). A síntese e a secreção de

gonadotrofinas ocorre na hipófise anterior, mediante estímulo do GnRH. O LH e o FSH se

ligam a receptores nas gônadas, promovendo gametogênese e síntese de esteróides sexuais,

responsáveis pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.

Durante a vida fetal, o GnRH e as gonadotrofinas são secretadas até atingir um pico no

meio da gestação e depois diminuem, gradualmente, até o parto. Nos primeiro meses de vida,

há aumento transitório de LH e FSH, provavelmente, devido à remoção dos esteróides sexuais

placentários e à tentativa de manter o equilíbrio através de feedback negativo. Após esse

período, o eixo hipotálamo-hipofisário gonadal entra em quiescência, afim de evitar o

6

desenvolvimento precoce de caracteres sexuais secundários. (Plant, 2002). Com o início da

puberdade, o eixo se reativa secretanto GnRH, LH, FSH e esteroides sexuais (Gráfico I).

Embora as concentrações séricas de GnRH e gonadotrofinas sejam baixas durante a segunda

infância, estudos realizados na última década, mostram que a transição entre a secreção

quiescente de GnRH para a secreção ativa desse hormônio na adolescência não é abrupta, mas

que os neurônios hipotalâmicos sintetizam e secretam GnRH ativamente durante a infância

(Palmert & Boepple, 2001).

O mecanismo neuroendócrino responsável pelo desencadeamento da puberdade não

está totalmente esclarecido, mas estudos sugerem que substâncias com ações estimulatórias

ou inibitórias possam estar envolvidas no processo. Acredita-se que o ínicio da puberdade é

devido à remoção de fatores inibitórios como o ácido gama-aminobutírico (GABA), que

exerce o controle da secreção de GnRH durante o período pre-puberal. Dentre os fatores

estimulantes está o glutamato, maior neurotransmissor excitatório, que atua levando a

GRÁFICO I. Variação dos níveis de gonadotrofina plasmática durante o

desenvolvimento pré-natal e pós-natal. Reproduzido de Delemarre-van de Waal,

Regulation of Puerty, 2002

7

liberação de GnRH. Fatores de crescimento como os fatores de crescimento transformantes α

e β (TGF α e TGF β) e as IGF’s (insulin-like growth factors) também tem um papel

regulador da puberdade (Delemarre-van 2002 e Santos et al., 2003).

Para se avaliar os estágios do desenvolvimento puberal são usados os padrões

descritos por J. M. Tanner, que avaliam as mamas e genitais masculinos quanto a

características, tamanho e forma, e os pelos pubianos por suas características, quantidade e

distribuição (Tanner & Marshall, 1970). O primeiro sinal de puberdade em meninas costuma

ser o surgimento do botão mamário (telarca), seguido pelo desenvolvimento de pelos

pubianos (pubarca), aumento do volume uterino e desenvolvimento de folículos ovarianos; o

processo culmina com a menarca, em média dois anos após o aparecimento dos caracteres

sexuais secundários. Já nos meninos, o desenvolvimento puberal se inicia com o aumento do

volume testicular e segue-se com o escurecimento da bolsa escrotal, aparecimento de pelos

pubianos, aumento do comprimento e diâmetro do pênis, mudança no timbre da voz, ente

outras alterações que fazem parte do processo de virilização (Brämswig & Dübbers, 2009).

Seguno Lazar et al. (2001), nos meninos, o aumento do volume testicular (Tanner 2) se

inicia, em média, aos 11,7 anos (± 1,3) e progride para o estágio Tanner 3 aos 13,2 anos (±

0,8). Essa transição leva 1,5 ano e o desenvolvimento puberal completo dura de 3,5 a 4 anos.

Os pelos pubianos, geralmente, são o primeiro sinal visível da puberdade no sexo masculino e

aparecem 18 a 24 meses após o início do aumento testicular (Anexo I).

Quando o desenvolvimento puberal se inicia antes dos 8 anos em meninas e dos 9 anos

em meninos, é considerado precoce podendo evoluir para uma forma rapidamente progressiva

dos caracteres sexuais secundários, maturação óssea com fechamento das cartilagens de

crescimento, redução da estatura final e distúrbios psicossociais, relacionados ao descompasso

entre o desenvolvimento físico e a imaturidade emocional (Berboroglu, 2009). Entretanto, o

desenvolvimento isolado das mamas (telarca precoce) ou dos pelos pubianos (pubarca

8

precoce), na grande maioria dos casos, é considerado variação normal da puberdade

(Brämswig & Dübbers, 2009). A condição em que a puberdade ocorre em idade adequada,

mas pode ser patológica devido à rápida progressão dos caracteres sexuais e do crescimento é

conhecida como puberdade acelerada e pode resultar em baixa estatura na vida adulta. Por

outro lado, a puberdade pode se iniciar em idades mais precoces e evoluir de forma lenta,

completando-se em idade adequada e permitindo um crescimento também adequado.

(Damiani, 2002)

Em 80% dos casos, a puberdade precoce é dependente de gonadotrofinas (puberdade

precoce central, PPC) e nos demais casos é considerada independente de gonadotrofinas

(pseudo-puberdade precoce ou puberdade precoce periférica). A PPC é causada pela

maturação precoce do eixo hipotálamo-hipófisário-gonadal e é em tudo semelhante à

puberdade normal, sendo cinco a dez vezes mais prevalentes em meninas que em meninos

(Carel & Léger, 2008). A puberdade precoce associada a uma lesão no sistema nervoso

central é denominada “orgânica”, entretanto quando exames de imagem como tomografia

computadorizada e ressonância magnética não revelam alterações patológicas centrais, a PPC

é dita idiopática. É o que ocorre no sexo feminino em mais de 80% dos casos (Brämswig &

Dübbers, 2009). Esta situação é bem distinta no sexo masculino, no qual se estima que em

torno de 50% dos casos pode-se identificar uma lesão orgânica, comumente tumoral, à origem

do quadro.

O diagnóstico de PPC envolve critérios clínicos, tais como início e progressão das

características sexuais secundárias e velocidade de crescimento, que costuma estar aumentada

para a faixa etária. (Santos et al., 2003).Os exames laboratoriais também contribuem no

diagóstico. A elevação da testosterona em meninos é um achado útil na avaliação da PP,

enquanto o estradiol é de valor limitado, já que metade das meninas com PPC mostra estradiol

em níveis pré-puberais (Partsch et al., 2002). A dosagem de gonadotrofinas é importante para

9

identificação do mecanismo gerador do processo e da evolução do mesmo, entretanto, o teste

considerado como “padrão-ouro” para a avaliação do eixo é o estímulo com GnRH, no qual

são administrados 100μg de GnRH via endovenosa com aferições de LH e FSH 0, 30 e 60

minutos após a administração. É importante ressaltar os valores obtidos nessa avaliação

variam de acordo com o método utilizado. Para o diagnóstico, também devem ser realizados

exames de imagem, como radiografia de mãos e punhos, para avaliação do avanço da idade

óssea, que sendo superior a dois anos, é um dos critérios de maior peso na decisão terapêutica.

A realização de exame de imagem para identificação do processo expansivo intracraniano ou

outra lesão central é imperativo para o sexo masculino e desejável para o sexo feminino.

O medicamento padrão para o tratamento de PPC é o agonista de longa duração do

hormônio liberador de gonadotrofina (GnRHa), que suprime o eixo hipotálamo-hipofisário-

gonadal através da dissensibilização e down regulation do receptor de GnRH (Berboroglu,

2009). Estudos não comparativos longitudinais sugerem que o tratamento promove a

regressão das características sexuais secundárias, diminuição da velocidade de crescimento,

regressão dos valores de gonadotrofinas para níveis pré-puberais e estabilização da idade

óssea. O tratamento é realizado desde o diagnóstico até a idade cronológica tida como normal

para o desenvolvimento da puberdade (Parente et al., 2003), embora não haja consenso sobre

este ponto. Em garotos, a indicação para o uso de agonistas de GnRH se baseia,

principalmente, na idade de início da puberdade. Entretanto, Lazar e cols. propõem que a

velocidade do desenvolvimento puberal também seja utilizada como critério para a

administração do medicamento, já que em pacientes com puberdade precoce de curso lento, o

desenvolvimento sexual progride vagarosamente, sem prejuízos na estatura final.(Lazar et al.,

2001)

Devido à maior prevalência de PPC em meninas, há uma escassez de estudos sobre

essa patologia no sexo masculino, mesmo na literatura internacional, sobretudo no que se

10

refere à progressão dessa puberdade e os efeitos sobre a estatura final decorrentes do

tratamento frenador da puberdade. Quando encontrados, normalmente se referem a pequenas

séries.

No estado da Bahia, o tratamento da PPC faz parte do Programa de Medicamentos de

Alto Custo do Ministério da Saúde e é gerenciado regionalmente pela Secretaria de Saúde do

Estado (SESAB) através do CEDEBA (Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da

Bahia), desde 1998. Estudos relacionados à puberdade precoce em meninas no estado da

Bahia já foram publicados na literatura científica nacional (Aguiar et al., 2005) e internacional

(Aguiar et al., 2006), sendo de suma importância, no momento, o levantamento de dados

dessa patologia no sexo masculino. O interesse nessa população acompanhada na SESAB

reside basicamente em dois pontos:

1. Poucos Serviços detêm uma amostra tão significativa em termos numéricos, já que

quase a totalidade dos pacientes tratados no estado busca o Serviço Público para

obter a medicação;

2. Poucos Serviços possuem dados sistematicamente obtidos a cada seis meses de cada

paciente incluído no programa, que envolvem desde o diagnóstico clínico e

laboratorial até a finalização do tratamento.

11

III. OBJETIVOS

III.1. Geral

Descrever as características demográficas e clínicas de crianças do sexo masculino

tratadas por puberdade precoce central no estado da Bahia no período de 1998 a 2013.

III.2. Específicos

1. Traçar o perfil demográfico dos meninos com PPC na Bahia;

2. Avaliar as características clínicas relacionadas ao aparecimento dos sinais

puberais e à rapidez da sua progressão;

3. Avaliar a existência de diferenças entre as características clínicas nas formas

idiopática e orgânica;

4. Avaliar o tempo decorrido entre o aparecimento dos sinais e a primeira consulta

entre pacientes da região metropolitana de Salvador e interior do estado da Bahia;

5. Comparar as características demográficas e clínicas desta amostra com aquelas

descritas em outras populações.

12

IV. METODOLOGIA

Trata-se de estudo de corte longitudinal, no qual foram analisados, retrospectivamente,

os dados de prontuários de 43 pacientes masculinos com diagnóstico de puberdade precoce

central, tratados com GnRHa, através do Programa de Medicamentos de Alto Custo, entre

dezembro de 1998 e maio de 2013, no estado da Bahia. Um total de 134 pacientes do sexo

masculino foram tratados com GnRHa na instituição durante o referido período.

A coleta de dados foi feita através de ficha específica, na qual constaram as seguintes

variáveis: grupo racial, classificado - de acordo com foto presente no prontuário - como

branco ou não-branco; local de procedência, Salvador e Região Metropolitana ou interior da

Bahia; história familial de puberdade precoce e grau de parentesco; estatura paterna; estatura e

idade da menarca materna; estatura alvo; antecedentes patológicos relacionados ao

desencadeamento da puberdade; idade cronológica ao aumento do volume testicular e ao

surgimento da pubarca, recordadas pelos pais; tempo decorrido entre o aparecimento dos

sinais e a primeira consulta; picos de LH e FSH; testosterona; índice de massa corpórea

(IMC), estatura, idade cronológica e óssea ao início e término do tratamento, exames

complementares realizados e medicação usada. (Anexo II).

IV.1 Critérios de inclusão e de exclusão

IV.1.1 Critérios de inclusão:

Foram incluídas todas as crianças do sexo masculino com:

1) Aumento do volume testicular antes dos 9 anos;

13

2) Pubarca antes do 10 anos com aumento do volume testicular não confirmado antes

dos 9 anos, considerando-se que o crescimento testicular nem sempre é notado e

que a pubarca, sinal que geralmente leva à procura do atendimento médico,

costuma aparecer 18-24 meses após o aumento testicular.

IV.1.2 Critérios de exclusão:

Foram excluídos os casos puberdade precoce periférica antecedendo a PPC (n=12),

puberdade avançada ou acelerada (n= 48), casos de deficiência de GH tratados tardiamente e

com puberdade normal em curso (n=21), aqueles com diagnóstico etiológico não confirmado

(n=2), e os que iniciaram o tratamento em outra instituição que não o CEDEBA (n=3), além

de prontuários não encontrados (n=5).(Fluxograma I)

IV.2 Análise estatística:

A análise descritiva foi feita, sendo as variáveis contínuas expressas em média ±

desvio-padrão e as categóricas em freqüências e proporções. O teste T de Student foi utilizado

para testar associações. O SPSS versão 20.0 foi utilizado para os cálculo. P < 0,05 foi definido

como estatisticamente significante.

14

IV.3. Aspectos éticos

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de

Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia – CEDEBA. (Anexo III).

FLUXOGRAMA I: Fluxograma de seleção de casos.

15

V. RESULTADOS

IV.1 Características epidemiológicas:

A amostra foi composta por 43 pacientes dos grupos raciais branco (n=16, 41%) e

não-branco (n=23, 59%). Em quatro casos essa informação não estava disponível. Os

pacientes residiam em Salvador e Região Metropolitana (RM) (n=23, 53,5%) e cidades do

interior da Bahia (n=20, 46,5%).

A história familial de puberdade precoce estava ausente na maioria dos casos (n=35,

81,4%). Em um dos prontuários não havia essa informação, pois o paciente era filho de pais

adotivos. Nos sete demais (16,3%), havia relato de antecedentes familiais relacionados a PP,

quatro envolvendo mãe e os outros três, irmão, pai e prima. A idade da menarca materna foi

informada em 35 casos (81,4%), sendo que nos quatro casos de puberdade familial materna, a

menarca ocorreu mais cedo quando comparada aos demais casos de puberdade familial e não

familial (9,5 ± 0,6 anos e 12,6 ±1,5 anos, respectivamente; (p < 0,001).

A estatura alvo dos pacientes, calculada a partir das estaturas maternas e paternas, foi

172, 4 ± 4,9 cm (162,5 – 185,0 cm) (Tabela I) Esse dado estava ausente em dois casos, um

cuja estatura materna não foi informada e outro, filho de pais adotivos

Variáveis (cm) N Média DP Mínimo Máximo Variação

Estatura materna

42

160,5

±6,9

145,0

180,0

35,0

Estatura paterna

Estatura alvo

41

41

171,9

172,4

±6,7

±4,9

160,0

162,5

184,0

185,0

24,0

22,5

TABELA I. Estaturas materna, paterna e alvo de meninos com puberdade precoce na Bahia.

16

IV.2 Características Clínicas

A primeira consulta ocorreu aos 7,6 ± 3,9 anos, e nesta a pubarca estava presente em

41 meninos (95,3%) e surgira aos 6,4 ± 3,1 anos. Em um caso esse dado não estava presente e

em outro, não foi possível determinar a idade de início. Em 32 meninos ( 74,4%), o aumento

do volume testicular estava presente nesta ocasião, tendo se iniciado aos 6,2 ± 3,3 anos. Em

cinco casos, a idade do aumento do volume testicular não foi precisada, apesar deste ter se

iniciado antes dos nove anos, em quatro casos não foi notada e em outros dois, não constava

nenhum registro (Tabela II).

Variáveis

(anos)

N Média DP Mínimo Máximo Variação

Idade de início da puberdade

Idade de aumento do volume

testicular

43

32

6,2

6,2

3,2

3,3

0,5

0,5

10

9

9,5

8,5

Idade de aparecimento da

pubarca

41

6,4

3,1

0,5

10

9,5

Idade da primeira consulta

43

7,6

3,9

1,2

11,8

10,6

Tempo decorrido entre o

aparecimento dos

sinaisclínicos e a primeira

consulta

43

1,6

0,9

0,1

0,4

3,9

O tempo decorrido entre o aparecimento dos sinais e a primeira consulta foi 1,6 ± 0,9

ano, não havendo diferença quando comparados pacientes oriundos da capital e região

metropolitana (n=23) ou do interior do estado (n=20) com respectivamente 1,3 ±1,0 e 1,4 ±

0,9 ano (p = 0,84).

TABELA II. Características clínicas de meninos ao diagnóstico de puberdade precoce na

Bahia.

17

O início do tratamento ocorreu aos 8,2 ± 3,3 anos. Nesse período os meninos

apresentavam idade óssea de 10,0 ± 3,9 anos ( n=35), volume testicular de 8,4 ± 3,6 cm3

(n=21), estatura 2,1 ± 1,8 DP ( n=39) e peso 3,0 ± 2,3 DP ( n=42); em diversos prontuários as

informações sobre essas variáveis não estavam disponíveis (Tabela III). Dados relativos ao

estadiamento puberal estavam presentes em 39 prontuários (90,7%) nos quais constavam 16

pacientes em P2 (41%), 16 em P3 (41%), seis em P4 (14%) e um em P5 (2,6%).

Não houve diferença na idade de surgimento dos sinais de puberdade em função do

grupo racial, nem de dados relativos a peso e estatura no início do tratamento (Tabela IV).

Variáveis N Média DP Mínimo Máximo Variação

Idade Cronológica (anos) 43 8,0 ±3,4 1,2 12,2 11,0

Idade Óssea (anos) 42 10,2 ±3,9 1,5 13,5 12,0

Avanço da idade óssea (anos) 42 2,0 1,56 -0,8 7 7,8

Volume testicular (cm3) 21 8,4 ±3,6 3,0 15,0 12,0

Estatura (DP) 39 2,1 ±1,8 -1,1 6,0 7,1

Peso (DP) 42 3,0 ±2,3 -0,6 9,0 9,7

Variáveis Brancos

Média (n)

Não Brancos

Média (n)

P

No momento do diagnóstico:

6,3 ± 3,7 10

5,6 ± 3,4 19

0,625 Idade do aumento do volume testicular (anos)

Idade da Pubarca (anos) 6,7 ± 3,3 15 5,9 ± 3,1 22 0,463

Na consulta imediatamente anterior ao

início do tratamento

Estatura (DP) 1,8 ± 1,9 14 2,4 ± 1,7 22 0,601

Peso (DP) 2,7 ± 2,6 15 2,8 ± 1,7 22 0,823

TABELA III. Características clínicas em consulta imediatamente anterior ao início do

tratamento de meninos com puberdade precoce.

TABELA IV. Características clínicas de meninos com puberdade precoce, segundo o

grupo racial.

18

Dos pacientes avaliados, 32 (74,4%) tinham diagnóstico de PPCI, enquanto 11

(25,6%) foram diagnosticados como PPCO. As patologias relacionadas à PPCO foram:

hamartoma hipotalâmico (n=3) astrocitoma pilocítico (n=3) hidrocefalia (n=2)

encefalomalácia (n=1), paralisia cerebral (n=1) e formação expansiva no sistema nervoso

central não especificada (n=1). Dos pacientes com PPCI, um apresentou um microadenoma

hipofisário à ressonância magnética do hipófise, entretanto esse adenoma não era produtor de

hormônios relacionados à puberdade, sendo considerado, portanto, um incidentaloma.

Observou-se diferença estatisticamente significante no que se refere as idades de

aumento do volume testicular e ao surgimento da pubarca, ambas mais precoces em pacientes

com PPCO (p = 0,061 e p < 0,001, respectivamente), quando comparados àqueles com PPCI

(Tabela V). O tempo decorrido entre o aparecimento desses sinais e a primeira consulta foi

similar nos dois grupos.

O Gráfico II, mostra a idade de aparecimento da PP de acordo com o diagnóstico,

evidenciando que o seu desenvolvimento antes do seis anos está relacioando a um maior risco

de PPCO. Na amostra, 81,8% (n=9) dos pacientes com PPCO começaram a puberdade antes

Variáveis

(anos)

PPCI

Média (n)

PPCO

Média (n)

P

Início da puberdade 7,2 ± 2,7 32 3,3 ± 1,1 11 <0,001

Idade de aumento do volume testicular 6,1 ± 3,7 23 3,0 ± 2,7 9 0,061

Idade de aparecimento da pubarca 7,3 ± 2,6 32 3,2 ± 2,8 9 <0,001

Idade da primeira consulta 8,7 ± 2,8 32 4,5 ± 2,6 11 <0,001

Tempo decorrido dos sinais e a primeira

consulta

1,4 ± 1,0 32 1,2 ± 0,6 11 0,462

TABELA V. Características clínicas ao diagnóstico de puberdade precoce, de acordo

com a etiologia da puberdade precoce.

19

dos seis anos, enquanto apenas 15,6% (n=5) dos casos de PPCI iniciaram a puberdade antes

dos seis anos.

A idade da primeira consulta e as idades cronológicas e ósseas ao início do tratamento

também diferiram quando os dois grupos forma comparados, entretanto a estatura, peso e

volume testicular não apresentaram diferença entre os dois grupos (Tabela VI).

Variáveis PPCI

Média (n)

PPCO

Média (n)

P

Idade cronológica (anos) 9,1 ± 2,8 32 4,7 ± 2,8 11 <0,001

Idade óssea (anos) 11,4 ± 3,3 32 6,2 ± 3,1 10 <0,001

Avanço na idade óssea (anos) 2,3 ± 1,6 32 1,2 ± 1,1 10 0,066

Estatura (DP) 1,9 ± 1,6 31 2,8 ± 2,5 8 0,192

Peso (DP) 11,3 ± 49,4 32 3,9 ± 3,3 11 0,637

Volume testicular (cm3) 8,7 ± 3,7 16 7,4 ± 3,0 5 0,494

GRÁFICO II. Gráfico de dispersão mostrando idade ao início da puberdade, de acordo com

a etiologia.

TABELA VI. Características clínicas em consulta imediatamente anterior ao início do

tratamento de meninos com puberdade precoce, de acordo com a etiologia.

20

4.3 Tratamento com análogo de GnRH (GnRHa)

Os pacientes tratados com GnRHa receberam acetato de leuprolida 3,75 mg (n=13,

30,2%), e 11,25 mg (n=4, 9,3%) e acetato de goserelina 3,6 mg (n=15, 34,9%) e 10,8 mg

(n=11, 25,6%) (Gráfico III). Dos casos analisados, 20 pacientes concluíram o tratamento que

teve duração de 3,0 ± 2,3 anos; 15 pacientes ainda estavam em tratamento há 1,7 ± 1,5 anos

até o fim da coleta de dados e oito pacientes interromperam o tratamento.

GRÁFICO III. Frequência relativa de pacientes de acordo com o análogo de GnRH utilizado

no tratamento de de meninos com puberdade precoce, na Bahia.

21

VI. DISCUSSÃO

O presente estudo avalia o perfil demográfico e clínico dos meninos com PPC tratados

com GnRHa no estado da Bahia. Trabalhos com esse mesmo objetivo já foram realizados no

sexo feminino por Aguiar et a.l (2005), que descreveram o perfil de 175 meninas com PPCI,

tratadadas com GnRHa. Aguiar et al. encontraram um predomínio do grupo racial não-branco

(84,5%) em relação ao branco (10,9%) e uma maior prevalência de pacientes oriundos de

Salvador e RM (64%) em relação ao interior. Entretanto, o perfil encontrado no presente

estudo, corresponde a 59% de não-brancos e 41% de brancos e em relação ao local de

origem, 53% dos garotos são oriundos de Salvador e RM e os demais, provenientes do interior

do estado. Este dado sugere que houve interiorização do programa em decorrência do mesmo

se estender por várias regiões do estado da Bahia

Assim como apontado por Aguiar et al., não houve relação entre o início mais precoce

dos caracteres sexuais secundários e o grupo racial. Esse achado vai de encontro ao o estudo

de Herman-Giddens et al. (2012) que, analisando 4131 meninos norte americanos,

perceberam que os garotos negros evoluem dos estágios 2 para 4 de Tanner mais

precocemente que os brancos. Entretanto, como o Brasil é um país de grande miscigenação,

esse fator pode ser determinante para explicar os achados descritos.

A idade de aparecimento da puberdade ocorreu, em média, aos 6,2 anos. Esse

resultado foi similiar ao encontrado por Sanctis et al. (2000), que em estudo restrospectivo

com 45 garotos diagnosticados com PPC na Itália, encontrou uma média de 6,6 anos ao início

da puberdade. Já Mul et al., em estudo com 26 garotos com PPC de três países distintos,

econtraram diferentes médias de idade de início da puberdade na Holanda (n=9, 7,1 anos),

Itália (n=11, 5,8 anos) e França (n=6, 6,3 anos). As diferentes idades de início da puberdade

encontradas por esses estudos podem ser justificadas, dentre outros motivos, pelas diferentes

22

proporções de PPCI e PPCO nas amostras de cada trabalho, pois, assim como descrito por

Chemaitilly et al. (2001) em estudo com 26 garotos, meninos diagnosticados com PPCO

tendem a iniciar a puberdade mais precocemente em relação aos diagnosticados com PPCI. O

presente estudo afirma este dado, já que na população estudada o curso da puberdade ocorreu

aos 7,2 ± 2,7 anos para o grupo com PPCI e 3,3 ±1,1 anos para o grupo com PPCO

No presente estudo foi encontrado um tempo médio de um 1,6 anos entre o

aparecimento dos sinais e a procura por assistência médica, um pouco maior do que o

encontrado por Aguiar et al. (2005), 1,3 anos. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os pacientes de Salvador e RM e do interior do estado, entretanto esse

período é bastante longo e pode refletir as dificuldades da população no acesso ao sistema de

saúde público, o que pode compromenter a estatura final dessas crianças.

A idade cronológica média dos garotos com PPC ao início do tratamento com GnRHa

encontrada neste estudo foi de 8,2 anos, semelhante ao encontrado por Rizzo et al. (2000) em

estudo com 12 garotos com PPC (9 PPCI e 3 PPCO), no qual a média observada foi 8,0 anos.

Nesse período a idade óssea era, em média, 10,15 anos, compatível com o encontrado por

Klein et al. (10,3 anos) e inferior ao encontrado por Tanaka et al. (12,5 anos).

Na primeira a avaliação realizada com os garotos com PPC, o aumento do volume

testicular estava presentes em 32 casos e ocorreu, em média aos 6,2 anos. Já a pubarca estava

presente em 41 casos, tendo surgido aos 6,4 anos. Marshal e Tanner (1970), em estudo que

avaliava as mudanças puberais em 228 garotos, observaram que a genitália se desenvolve

antes do aparecimento dos pelos pubianos. Portanto, a pubarca aparentemente isolada, que

ocorreu em nove garotos, sugere que, apesar de ser posterior ao aumento testicular, esta pode

ser o primeiro sinal do desenvolvimento puberal a ser notado pela criança e seus responsáveis.

No presente trabalho, 32 (74,4%) meninos tiveram diagnóstico de PPCI e 11 (25,6%)

foram diagnosticados com PPCO. Sanctis et al. (2000), em estudo restrospectivo com 45

23

garotos diagnosticados com PPC na Itália, Santics et al. (2000) observou que 60% dos

pacientes tinham puberdade precoce idiopática e 40% orgânica. Esse estudo também

demonstrou não haver correlação entre a idade cronológica no momento do diagnóstico e a

etiologia da PPC, ao contrário do presente trabalho, que revelou que a idade cronológica na

primeira consulta é estatisticamente diferente, quando categorizada segundo a etiologia (p <

0,001), sendo menor nos pacientes com PPCO. Efetivamente, ao se comparar a idade ao início

da puberdade, no presente estudo, observou-se que 81% dos pacientes com PPCO

apresentaram características sexuais secundárias antes dos 6 anos, enquanto que a prevalência

no grupo de PPCI foi de apenas 15%. Esse fato ocorre porque a PPCO pode ser secudária a

patologias congênitas do SNC, portanto, se manifestando de forma mais precoce. Além disso,

a presença de doença de base no SNC chama prontamente a atenção da família e do médico

para sinais precoces de puberdade, permitindo diagnosticar e iniciar o tratamento mais cedo.

Isso pode ser confirmado pelo menor avanço da idade óssea ao início do tratamento

encontrado nos pacientes com PPCO (1,2 ± 1,1 anos), quando comparados aos pacientes com

PPCI (2,3 ± 1,6 anos), mesmo sem significância estatística (p = 0,066).

O volume testicular ao início do tratamento, quando categorizado segundo a etiologia

da PPC, teve resultados semelhantes nesse estudo e nos trabalhos de SANCTIS et al., pois

ambos não encontraram associação entre essa variável e a etiologia da PPC. Entretanto, os

dados relativos ao volume testicular no início do tratamento estavam ausentes em um grande

número dos prontuários analisados, o que pode justificar a ausência de associação entre essa

variável e a etiologia da PPC.

Trivin et a.l, em estudo com 33 garotos com PPCO, encontram as seguintes lesões no

SNC: glioma óptico e astrocitoma (n=22, 6%), hamartoma (n=5, 26,3%), cisto aracnoideo

(n=4, 21,1%) e hidrocefalia (n=2, 10,5%). Os pacientes foram submetidos a exame de

imagem (tomografia ou ressonânica magnética da hipófise) a fim de identificar possíveis

24

lesões no SNC associadas à puberdade precoce. Os resultados destas mostraram que o

astrocitoma pilocítico e o hamartoma foram as duas principais patologias relacionadas a

PPCO, perfazendo, juntas, mais de 50% do total.

Apesar de coletados, os dados laboratoriais ao diagnóstico tais como picos de LH e

FSH e testosterona sérica não foram analisados no presente estudo, pois apresentavam

diferentes métodos de análise bioquímica. Outra limitação desse estudo se refere a perda de

dados devido ao não preenchimento adequado dos campos dos formulários de dispensação de

GnRHa e de continuação do tratamento. Esse fator foi limitante na força da associação entre

as variáveis.

25

VII. CONCLUSÕES

1) O perfil demográfico dos meninos com PCC na Bahia é semelhante ao encontrado nas

meninas, com predominância do grupo racial não-branco e de pacientes residentes em

Salvador e Região Metropolitana, ainda que seja evidenciada uma clara interiorização

do programa;

2) Nesta população não foi encontrada diferença quanto a idade do início puberal em

função do grupo racial;

3) O tempo decorrido de 1,7 anos entre o início dos sinais de puberdade e o diagnóstico

ainda é longo, indicando necessidade de maior esclarecimento da população sobre a

patologia e maior eficiência dos serviços de saúde na realização do diagnóstico;

4) Afirmando dados da literatura, a PPCO ocorre em idade mais precoce (3,3 anos) do

que a PPCI (7,2 anos). O início da puberdade aos seis anos foi fortemente indicativo

de PPCO (p,0,001) no presente estudo;

5) Astrocitoma e hamartoma foram as causas mais freqüentes de PPCO na população

estudada;

6) A frequência de 16% de puberdade precoce familial indica a necessidade de estudos

multicêntricos para a investigação de genes recentemente identificado à gênese de

puberdade precoce central.

26

VIII. SUMARY

Precocious puberty (PP) is defined as pubertal development before eight years in girls and

nine years in boys. In 80% of cases it is dependent on gonadotropins, situation knows as

Central Precocious Puberty (CPP). The present study, retrospectively analyzed the clinical

data of 43 male patients diagnosed with CPP and treated with GnRH analogues (GnRHa) ,

through the Drug Program High Cost of the state of Bahia with the aim of describing their

demographic and clinical characteristics. There was a predominance of non- white racial

group (59.1%) and patients from Salvador and the Metropolitan Region (RM) (53.5%). There

was no statistically significant difference in time between the onset of clinical signs and the

first visit, by place of origin or age at start of precocious puberty, according to racial group.

Puberty began at 6.2 ± 3.2 years, while the first evaluation was performed at 7.6 ± 3.9 years.

In the onset of treatment, patients had a chronological age of 8.0 ± 3.4 years and bone age of

10.2 ± 3.9 years. In seven cases (16.3%), familial history of PP were reported. The frequency

of idiopathic CPP (ICPP) and organic (OCPP), was respectively 74.4 % (n = 32) and 25.6 %

(n = 11) and the mean age of onset of puberty was statistically different between these two

groups (7.2 ± 2.7 years and 3.3 ± 1.1 years, respectively). These results are similar to those

found in girls treated with GnRHa in Bahia, where there was also a higher prevalence of non-

Caucasians and patients from the capital and it’s MR. Globally, the proportion of patients

with ICPP and OCPP is as described in the literature.

Key words: 1. Puberty; 2. Precocious Puberty (PP), 3. Gonadotropins; 4.Agonist of

gonadotropin-releasing hormone (GnRHa) .

27

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AGUIAR AL, COUTO-SILVA AC, FREITAS I, CRUZ T, RODRIGUES M, ADAN LF.

Puberdade precoce central idiopática em meninas no stado da Bahia. Arq Bras de Endocrinol

Metab 2005; 49 (4): 536-41.

AGUIAR AL, COUTO-SILVA AC, VICENTE EJ, FREITAS I, CRUZ, T, ADAN LF.

Weight evolution in girls treated for idiopathic central precocious puberty with GnRH

analogues. J Pediatr Endocrinol Metab 2006; 19 (11): 1327-34.

BERBOROGLU M. Precocious puberty and normal variant puberty: definition, etiology,

diagnosis and current management. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2009; 1 (4): 164-74.

BRÄMSWIG J, DÜBBERS A. Disorders of pubertal development. Dtsch Arztebl. 2009; 106

(17): 295-304

CAREL J-C, LÉGER J. Precocious Puberty. N Engl J Med 2008; 358 (22): 2366-77.

CHEMAITILLY W, TRIVI C, ADAN L, GALL V, SAINTE-ROSE C, BRAUNER R.

Central precocious puberty: clinical and laboratory features. Clin Endocr 2001; 54: 289 -94

DAMIANI D. Diagnóstico laboratorial da puberdade precoce. Arq Bras Endocrinol Metab

2002; 46 (1): 85-90

DELEMARRE-VAN WH. Regaulation of puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab

2002; 16 (1): 1- 12

GREENSPAN FS, STREWLER GJ. Endocrinologia Básica e Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 1997. p. 387 – 404

HERMAN-GIDDENS M, STEFFES J, HARRIS D, SLORA E, HUSSEY M, DOWSHEN

AS, et al. Secondary Sexual Characteristics in Boys: Data From the Pediatric Research in

office setting network. Pediatric 2012; 130 (5): 1058-68.

KLEIN OK, BARNES KM, JONES JV, FEUILLAN PP, CULTER JB. Increased final height

in precocious puberty after long-term treatment with LHRH agonists: the National Institutes

of Health experience. J Clin Endocr Metab 2001; 86 (10): 4711- 16

28

LAZAR L, PERTZELAN A, WEINTROB N, PHILLIP M, KAULI R. Sexual precocity in

boys: accelerated versus slowly progressive puberty gonadotropin-supressive therapy and

final height. J Clin Endocrino Metab 2001; 86 (9): 4127-32.

MARTINEZ LEG, Choi ALH, WEINER RI. Generation and synchronization of

gonadotropin-releasing hormone(GnRH) pulses: Intrinsic properties of the GT1-1 GnRH neu-

ronal cell line. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89:1852 -5.

MUL D, BERTELLONI S, CAREL JC, SAGGESE G, CHAUSSAIN JL, OOSTDDIJK W.

Effect of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment in boys with central precocious

puberty: final height results. Horm Res 2002; 58: 1-7

PALMERT MR, BOEPPLE PA. Variation in the timing of puberty: clinical spectrum ad

genetic investigation. J. Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (6): 2364-68.

PLANT MT. Neurophysiology of Puberty. J Adolesc Health 2002; 31:185-91

PARENT A-S, TEILMANN G, JULL A, SKAKKEBAEK NE, TOPPARI J,

BOURGUIGNON J-P. The timing of normal puberty and the age limits of sexual precocity:

variations around the world, secular trends, and changes after migration. Endoc Rev 2003; 24

(5): 668-93

PARTSCH CJ, HEGER S, SIPPEL W. Management and outcome of central precocious

puberty. Clin Endocrinol 2002; 56:129-48

PIGNEUR B, TRIVIN C, BRAUNER R. Idiopathic central precocious puberty in 28 boys.

Med Sci Monit 2008; 14 (1): 10 -14

RIZZO V, SANCTIS V, CORRIAS A, FORTINI M, GALLUZZI F, BERTELLONI S, et al.

Factors influencing final/near-final height in 12 boys with central precocious puberty treated

with gonadotrophin-releasing hormone agonists. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13: 781 –

86.

ROOT AW. Endocrinology of puberty. J Pediatr 1973; 83 (1): 1-19.

SANCTIS V, CORRIAS A, RIZZO V, BERTELLONI S, URSO L, GALLUZZI F, et al.

Etiology of central precocious puberty in males: the resulto f the Italian study group for

physiopathology of puberty. J Pediatr Endocrinol Metab 2000; 13: 687 - 93.

29

SANTOS ACCS, ADAN LFF. Crescimento em meninos e meninas com puberdade precoce.

Arq Bras Endocrinol Metab 2003; 47 (4): 422-31.

SETIAN N, DAMIANI, D. Puberdade precoce no sexo masculino: A apresentação de dois

casos. Pediat (S. Paulo). 1979; 1 (3): 255-61.

TANAKA T, NIIMI H, MATSUO N, FUJIEDA K, TACHIBANA K, OHYAMA K, et al.

Results of long-term follow-up after treatment of central precocious puberty with leuprorelin

acetate: evaluation of effectiveness of treatment and recovery of gonadal function. the tap-

144-sr japanese study group on central precocious puberty. J Clin Endocr Metab 2005; 90

(3): 1371 – 76

TANNER JM, MARSHALL WA. Variations in the Pattern of Pubertal Changes in Boys.

Arch Dis Child 1970; 45 (239): 13-23.

TRIVIN C, COUTO-SILVA AC, SAINTE-ROSE C, CHEMAITILLY W, KALIFA C, DOZ

F, et al. Presentation and evolution of organic central precocious puberty according to the

type of CNS lesion. Clin Endocr 2006; 65: 239 - 45.

TSUTSUMI R, WEBSTER NJG. GnRH pulsatility, the pituitary response and reproductive

dysfunction. Endocr J 2009; 56 (6): 729-37.

30

X. ANEXOS

X.1. Anexo I- Estágios puberais de Tanner para o sexo masculino

FONTE: http://enfermagemaartedocuidar.blogspot.com.br/2012/11/maturacao-sexual-

dos-adolescentes.html

31

X.2. Anexo II - Ficha de coleta de dados

Puberdade precoce em meninos na Bahia: aspectos clínicos e diagnósticos

IDENTIFICAÇÃO

Nº do Prontuário: Data de Nascimento:___/___/___

Sexo:

Endereço:

DADOS PESSOAIS

Aumento do volume testicular não sim Idade__________

Pubarca não sim Idade__________

Antecedentes familiares de puberdade precoce

não sim quem:_______________________________________

Antecedentes patológicos relacionados ao desencadeamento da puberdade:

não sim quais:________________________________________

Tempo decorrido entre o aparecimento dos sinais e a primeira consulta:__________

DADOS CLÍNICOS

Início do tratamento Fim do tratamento

Idade cronológica

Idade óssea

IMC

Estatura

32

DADOS LABORATORIAIS

Pico de LH:

Pico de FSH:

Testosterona:

RM de hipófise normal anormal não realizado

TC de hipófise ** normal anormal não realizado

Radioterapia não sim

33

Ficha de Acompanhamento

Data Idade Estatura Peso Estágio Puberal

(Tunner):

Idade Óssea LH FSH Testosterona

Consulta 1

Consulta 2

Consulta 3

Consulta 4

Consulta 5

Consulta 6

Consulta 7

Consulta 8

34

X.3. Anexo III - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Diabetes e

Endocrinologia do Estado da Bahia