Pulso Arterial

O exame do pulso arterial é muito importante na avaliação do sistema cardiocirculatório, pois pode fornecer informações valiosas sobre o estado funcional da circulação, a freqüência e o ritmo cardíaco.

O pulso arterial deve ser palpado de maneira sistematizada, seguindo-se a sequência: artérias radiais, braquiais, carótidas, aorta, femorais, tibiais posteriores e dorsais dos pés, sempre que possível em ambientes aquecidos, para evitar vasoconstrição. Em alguns casos, pode-se também palpar as artérias poplíteas e pesquisar pulsações e sopros em outras regiões. Desses, o que mais representa fielmente o pulso aórtico central é o carotídeo.

Para uma correta palpação dos pulsos, pode-se seguir tal roteiro:

a) Usar a polpa digital do 2º e 3º dedo de uma das mãos.b) Evitar usar a polpa do polegar pela possibilidade da percepção do próprio pulso oriundo das artérias que irrigam esta extremidade.c) De início, deve-se procurar o pulso radial, pela maior facilidade e praticidade. Avaliar:- freqüência cardíaca – em 1 minuto consecutivo (evitar palpar por poucos segundos e fazer multiplicações para estimativa em 1 minuto)

- regularidade – regular, irregularmente regular, irregularmente irregular

- formato da onda de pulso

d) Avaliar simetria dos pulsos, palpando-os bilateralmente simultaneamente.

e) Palpar os pulsos periféricos: temporal, braquial, radial, ulnar, poplíteo, tibial posterior e pedioso.f) Palpar os pulsos centrais: carotídeo e femoral.g) O pulso carotídeo é o que mais representa o pulso aórtico.

h) Atentar para o formato do pulso normal:

PICO

INCISURA DICRÓTICA

DESCENSO

i) O pico é facilmente sentido, a incisura dicrótica raramente é percebida.

j) Palpar simultaneamente pulso radial e femoral

l) Palpar pulso simultaneamente à avaliação de pulso venoso jugular, ictus e ausculta cardíaca.

B1 sístole B2 diástole

Características do pulso arterial

As características do pulso arterial podem ser descritas em relação à freqüência, ritmo, amplitude e contorno.

Freqüência e ritmo:

Em um adulto sadio em repouso, a freqüência cardíaca encontra-se na maioria das vezes, entre 70 e 80 batimentos/min. Denomina-se taquicardia quando a freqüência é igual ou maior que 100 e bradicardia quando é igual ou inferior a 60.

A palpação dos pulsos arteriais também permite que se façam inferências sobre o ritmo cardíaco, ou seja, se esse é regular ou se há arritmias. Porém, freqüências consideradas normais e sucessão regular do pulso não excluem arritmias cardíacas, o que pode ocorrer por diversos motivos, como: distúrbios na condução intraventricular do estímulo, como os bloqueios de ramo; extra-sístoles ventriculares bigeminadas resultando em contrações miocárdicas ineficazes para produzirem uma onda de pulso detectável; ritmo idioventricular acelerado; taquicardia atrial paroxística com bloqueio atrioventricular e ritmo juncional acelerado. Da mesma forma, o achado de freqüência anormal ou irregularidade na sucessão dos pulsos são dados insuficientes para esclarecer o tipo ou significado clínico de determinada arritmia cardíaca, sendo necessários exames complementares para investigação das arritmias.

É possível ocorrer dissociação entre a freqüência cardíaca palpada pelo examinador no pulso arterial e pela ausculta cardíaca, num fenômeno denominado dissociação pulso-frequência. Isto pode ocorrer por batimentos (pulsos) não sentidos pelo examinador, pelo fato de serem fracos, em geral conseqüentes à taquiarritmias de ritmo irregular (fibrilação atrial mais comumente)

Amplitude e contorno:

Os fatores que definem a amplitude e contorno do pulso arterial são: volume de ejeção do ventrículo esquerdo, velocidade de ejeção, complacência e capacidade do sistema arterial, ondas de pressão que resultam do fluxo anterógrado do sangue e reflexo do pulso de pressão arterial que retorna da circulação periférica.

O pulso normal pode ser representado pela figura:

A transmissão rápida da ejeção ventricular esquerda resulta em um pico na sístole precoce, que corresponde à onda de percussão, que é palpada. O segundo pico representa a representa a onda refletida pela periferia, chamada onda de refluxo, que normalmente não é palpada. À medida que a onda de pulso vai para a periferia, a porção ascendente torna-se mais espiculada, seguida pela onda dicrótica, mas o pulso geralmente demonstra um único pico evidente.

Quando há maior rigidez dos vasos arteriais, como em idosos ou na aterosclerose, ou um aumento da resistência vascular periférica, a onda de pulso fica maior e mais rápida.

Ao palpar o pulso arterial, deve-se sempre comparar o pulso de uma artéria com sua contralateral, buscando-se determinar se os pulsos são simétricos, ou seja, têm a mesma amplitude e contorno, ou são assimétricos. É possível encontrar os pulsos dos membros superiores reduzidos ou assimétricos em diversas situações: êmbolo arterial, trombose, na estenose aórtica supravalvar e na dissecção de aorta. Assimetria de pulsos poplíteos indica obstruções iliofemorais, enquanto pulsos finos em territórios radial, tibial posterior e pedioso indicam insuficiência arterial. Na coarctação de aorta os pulsos dos MMSS são amplos e os dos MMII são reduzidos.

Tipos de Pulsos:

Pulso de Pequena amplitude:

É percebido como uma elevação pequena, um impacto suave, pulso parvus com pico mal definido, às vezes retardado, prolongado (tardus). Quando em uma única artéria, significa processo obstrutivo nela localizado. Quando presente em todas as artérias, indica cardiopatia, como: estenose aórtica, estenose ou regurgitação mitral, comunicação interatrial ou interventricular, derrame pericárdico, pericardite constritiva, miocardiopatias restritivas e insuficiência circulatória.

Pulso de Grande Amplitude:

Esse tipo de pulso arterial normalmente está relacionado com o aumento do volume sistólico ou redução da resistência vascular periférica ou da

distensibilidade arterial. É encontrado em estados hiperdinâmicos, fisiológicos patológicos. O exemplo mais importante é o pulso de Corrigan ou pulso em martelo d’água, encontrado na regurgitação aórtica. É reconhecido pela elevação muito rápida e de grande amplitude, seguida de descida também rápida (pulso colapsante).

Pulso de Duplo Pico:

É um tipo de pulso em que duas ondas são palpadas durante cada ciclo cardíaco. Quando essas duas ondas de pulso ocorrem na sístole, o pulso é denominado de bisferiens ou de bífido, se uma das ondas ocorre na sístole e outra na diástole, é denominado dicrótico:

- Pulso Bisferiens: as duas elevações acontecem antes de B2, o que pode ser percebido quando se palpa o pulso de modo simultâneo com a ausculta cardíaca. É encontrado em condições onde grande volume sistólico é ejetado rapidamente na aorta, sendo mais comum quando existe associação de regurgitação aórtica grave e estenose aórtica discreta, mas também regurgitação aórtica grave isolada. O primeiro pico corresponde a onda de percussão, relacionada com a ejeção de sangue na aorta, a depressão que se segue é decorrente do efeito Bernoulli nas paredes da aorta ascendente, causando redução súbita da pressão lateral. Essa redução se deve a ejeção rápida de sangue na aorta, o que significa que a contratilidade do VE é normal. Após a depressão do contorno do pulso arterial que reflete a redução da pressão, observa-se o segundo pico devido a onda maré (refletida).

- Pulso Bífido: A onda de percussão acentuada é também causada pela rápida ejeção de sangue na aorta, imediatamente ao se iniciar a sístole. O declínio do contorno do pulso, na mesossístole , coincide com o instante em que ocorre a obstrução ao fluxo de sangue causado pela estenose subvalvar. Esse declínio é seguido pela segunda onda refletida.

- Pulso Anacrótico: O duplo pico sistólico causado por entalhe acentuado no ramo ascendente da onda de pulso (entalhe anacrótico). Distingue-se do pulso bisferiens por ser um pulso de pequena amplitude, de elevação lenta. É reconhecido em alguns pacientes com estenose aórtica.

- Pulso Dicrótico: Há um pico na sístole e o segundo na diástole( onda dicrótica após B2). Pode acontecer em indivíduos normais com resistência periférica reduzida por condições como a febre. É também reconhecido na insuficiência circulatória devido a insuficiência cardíaca grave, choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco em indivíduos jovens.

Pulso com Variação Rítmica da Amplitude:

Existem três tipos de pulso arterial em que esse fenômeno acontece, são denominados pulso paradoxal, alternante e bigeminal.

- Pulso Paradoxal: constitui um exagero da redução fisiológica da diminuição da pressão arterial sistólica durante a inspiração. É característico de tamponamento cardíaco, mas também pode ser detectado em pacientes com enfisema, asma, pericardite constritiva, embolia pulmonar, ICC, cardiopatias entre outros.

- Pulso alternante: os batimentos ocorrem a intervalos constantes mas com uma alternância regular do pico de pressão de pulso. Ocorre em função de uma contração ventricular prematura e indica depressão grave da função do ventrículo.

- Pulso Bigeminal: é provocado por batimentos prematuros ventriculares, ocorrendo uma vez a cada dois batimentos. Após o batimento prematuro vem uma pausa compensatória, a qual é seguida por um pulso mais forte. O primeiro batimento, mais forte, se deve à contração ventricular em resposta ao ritmo sinusal e o segundo, mais fraco, ao ritmo ectópico.