qual a conduta médica?

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM

PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

04/05/23CT de Medicina de Urgência e Emergência

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

Paciente internado apresentou sódio baixo: qual a conduta médica?



Distúrbios Hidroeletrolíticos Sobre quais iremos comentar?

HiponatremiaHipernatremiaHipopotassemiaHiperpotassemiaMagnésio – pontos importantesCálcio – pontos importantesFósforo – pontos importantes



HIPONATREMIA Contextualização:

Íon mais importante do espaço extracelular;Responsável pela manutenção do volume

do líquido extracelular;Estreita relação entre a água e o sódio;Níveis normais: Na+ = 136 a 145 mEq/L.



Hiponatremia Conceito:

Na+ < 135 mEq/L Fatores de risco:

Idade > 75 anosMulheresUso de múltiplos medicamentosMúltiplas comorbidadesInsuficiência renal



Hiponatremia Quadro Clínico:

Assintomática – na maioria das vezes(até a concentração de 125 mEq/L);Sinais e sintomas nos casos graves:

○ Inespecíficos○ Primariamente neurológicos ○ Relacionados à rapidez na mudança da

concentração plasmática de sódio



Hiponatremia Quadro Clínico:

Sintomas: letargia, apatia, desorientação, cãimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação.

Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, respiração de Cheyne Stokes, hipotermia, reflexos patológicos, paralisia pseudobulbar e convulsões.



Hiponatremia Diagnóstico diferencial:

Pseudo hipo-Na+: Hipertrigliceridemia, MM;Medicamentos:

○ Diuréticos tiazídicos○ Antipsicóticos (clássicos e atípicos), benzodiazepínicos○ Antidepressivos tricíclicos, tetracíclicos e atípicos, SSRI○ Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes(Lítio, Carbamazepina, Ác. Valpróico, Gabapentina, etc)○ Opióides○ Clorpropramida○ Clofibrato




Estados edematosos:○ Insuficiência cardíaca○ Insuficiência hepática

Irrigação vesical com água destiladaDiarréia com desidrataçãoSíndrome cerebral perdedora de salHipotireoidismoEpilepsia, Tumor cerebral, AVC



○ Insuficiência renal○ Síndrome nefrótica

Hiponatremia Exames complementares:

Sódio sérico e urinárioFunção renalGlicemiaMedida da osmolaridade plasmáticaColesterol total e fraçõesEletroforese de proteínasRaio X de tóraxTC de crânio



Hiponatremia Conduta Terapêutica:

Suporte clínicoTratar causa baseAumentar sódio sérico com muita cautela,

mediante fórmula de correção do sódio○ Restrição hídrica associada ou não a

diuréticos de alça – causas edematosas○ Soro fisiológico – pctes desidratados

Evitar complicações – síndromes de desmielinização osmótica




Δmáx do Na+ = 0,5 a 1 mEq/L/hora ou 12 mEq/24h



Cálculo da água corporal total por sexo e idadeSEXO E IDADE ÁGUA CORPORAL TOTAL

Homem < 65 anos Peso (Kg) x 0,6

Homem > 65 anos Peso (Kg) x 0,5

Mulher < 65 anos Peso (Kg) x 0,5

Mulher > 65 anos Peso (Kg) x 0,45

Hiponatremia Modelo de prescrição:Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento

do nível de consciência e sódio de 112 mEq/L. Peso: 69Kg.

1) Calcular água corporal total:69 x 0,5 = 34,5

2) Quantidade de Na+ na solução: NaCl 3% = 5133) Aplica-se a fórmula:

Δ estimada de Na+ = 513 – 112 (que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1

R.: 11,29 mEq de sódio.



Hiponatremia Modelo de prescrição:4) Aplica-se, então, uma regra de 3:

1L NaCl 3% --- 11,29 mEq de Na+

x --- 12,00 mEq de Na+

x = 1,062 ml5) Como preparar a solução de NaCl 3%:

1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%



Hiponatremia Modelo de prescrição:6) Prescrevendo:Reposição de sódio, para 24h de infusão:NaCl 3%, 2 fases, A=B, 500ml, IV, BIC, 42ml/hCada fase = NaCl 20% 50ml + SF 0,9% 450ml



HIPERNATREMIA Contextualização:

É menos freqüente do que a hiponatremiaMais comum em pacientes:

○ muito jovens ou muito velhos○ muito doentes, que não têm condição de

ingerir líquido em resposta ao aumento de osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade física

Reposição inadequada de Na+ ou NaHCO3



Hipernatremia Conceito:

Sódio plasmático > 145 mEq/L Principais causas:

Medicamentos: furosemida, lítio, anfo-BAlterações eletrolíticas: Ca++ ou K+ Diurese osmótica por hiperglicemiaDoença renal intrínseca, fase poliúrica da NTAVômitos, diarréia, fístulas, SNG em aspiraçãoPerdas insensíveis – grandes queimados



Hipernatremia Quadro clínico:

Agitação, letargia e irritação espasmos musculares, hiperreflexia, tremores, ataxia

fraqueza muscular e cãibras são comunsmemória alterada, confusão e alucinações

podem estar presentes Hipernatremia aguda é mais grave do

que a crônica



Hipernatremia Diagnóstico diferencial:

Doença neurológica (inviabilizando ingesta de água em respota ao reflexo de sede)

Doença atual grave (sepse, pneumonia, hipercalcemia, hiperglicemia)

Doença neurológica ativa (AVC, encefalites)Diabetes insipidus

○ Central – redução do ADH○ Nefrogênico – incapacidade de concentrar

urina



Hipernatremia Exames complementares:

Sódio séricoOutros exames devem ser solicitados de

acordo com a hipótese clínica.Osmolaridade sérica e urináriaFunção renalGlicemiaK+ e Ca ++ séricosTC de crânio



Hipernatremia Conduta terapêutica:

Tratar a causa base (!)Objetivos básicos:

○ Hidratação do paciente (pesar o doente)○ Manutenção da volemia○ Correção de instabilidades hemodinâmicas

Não permitir redução rápida/brusca do Na+



Hipernatremia Conduta terapêutica:

Pesar o paciente + Tratar a doença primáriaApós estabilização hemodinâmica:Hidratação com NaCl 0,45%Água potável por sonda nasogástricaComo preparar 500ml dessa solução:SF 0,9% 250ml + AD 250ml ouNaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)Aplica-se, então, a mesma fórmula.



HipernatremiaPaciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento

do nível de consciência e sódio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.

Aplica-se a fórmula:Δ estimada de Na+ = 77 – 168

(que se altera c/ 1L de solução) 34,5 + 1R.: - 2,56 mEq de Na+



Hipernatremia Conduta terapêutica:Aplica-se, então, a regra de 3:

1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+x --- 12,00 mEq de Na+

x = 4.687 mlPrescrevendo:Água potável, 150ml por SNG, de 3/3hNaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h



POTÁSSIO Contexto:

É o principal cátion intracelularOs níveis séricos normais de potássio

oscilam entre 3,5 a 5 mEq/l.Necessário para:

○ formação do glicogênio;○ síntese protéica; ○ correção do desequilíbrio acidobásico



HIPOPOTASSEMIA Conceito:

K+ < 3,5 mEq/L Causas:

Perdas Gastrintestinais – diarréia, vômitosPerdas Geniturinárias – acidose tubular

renal e outras doenças renais, doença de Cushing, uso de diuréticos

Ingestão insuficiente – desnutriçãoDesvio iônico – alcalose metabólica.



Hipopotassemia Sinais e Sintomas:

Neuromusculares: fraqueza muscular, parestesias

Renais – concentração prejudicada, poliúriaGastrintestinais – náuseas, íleo adinâmicoSNC – irritabilidade, letargia, comaCardíacos – arritmias: bigeminismo e/ou

trigeminismo, onda U ao ECG



Hipopotassemia Conduta terapêutica:

A reposição do K+ se faz de maneira empírica.Um esquema usual é a reposição de 40 a 60 mEq/L por via EV

em velocidades não maiores do que 30-40mEq/hora.VO – preferível em K+ leve, e paciente

estável: KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos

EV – preferível em K+ severa, ou paciente grave: KCl 10% 03 FA + SF 0,9% 370ml, EV, infundir em BIC, em 03 horas.



HIPERPOTASSEMIA Definição:

K+ > 5,0 mEq/L Causas:

IRA / Acidose Doença de Addison Transfusões e hemólise Lesões por esmagamento de membros e outras

causas de degradação de proteínas Grande ingestão de K+ + Insuf. renal



Hiperpotassemia Alterações eletrocardiográficar em K+:



Hiperpotassemia Sintomas cardiovasculares ≈ K+:

Se K > 7 mEq: Bradicardia, PA, FV, PCRSe K ~ 5.8 mEq = T pontiagudaSe K ~ 6,8 mEq = QRS alargadoSe K ~ 7.6 mEq = PR alargado



Hiperpotassemia Conduta terapêutica:

Estabilizar a membrana celular quanto aos efeitos do K+: Gluconato de cálcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em 30min.

Eliminação do potássio:○ Resinas de troca iônica: Sorcal ½ envelope +

água potável 200ml, VO ou por SNG 6/6h○ Diuréticos de alça: Furosemida 20mg, 01

ampola EV de 6/6h○ Diálise.



Hiperpotassemia Conduta Terapêutica:

Redistribuição do potássio:○ Solução polarizante (insulina + glicose):

Glicose 50% 10 ampolas + Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos

○ ß2-adrenérgicos: NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h

○ Reposição de NaHCO3: Fórmula de Ash: Peso x BE x 0.3Metade do déficit deve ser reposto via EV em 15 a 20

min, e o restante em 24h.



MAGNÉSIO 2º cátion intracelular mais abundante [] sérica normal varia de 1,5 a 2,4 mg/dL Hipermagnesemia (Mg2+ > 2,4mg/dL) é rara Causas de hipermagnesemia:

insuficiência renaladministração exógena de laxativos,

antiácidos que contenham magnésioTratamento de eclampsia

Obs: hipermagnesemia leve diminui o limiar convulsivo



Magnésio Mg – sintomas:

náusea, vômitos, letargia, diminuição de reflexos tendinosos, hipotensão bradicardia e alterações eletrocardiográficas (aumento da duração do intervalo PR e do QRS)

Se Mg grave:parada respiratória, bloqueios AV,

insuficiência cardíaca e óbito



Magnésio Conduta terapêutica – Mg:

Cloreto de cálcio 0,5 a 1g em 5 a 10 minutos, em cateter central

Gluconato de cálcio 1 a 3 g (gluconato de cálcio 10% 1 ampola = 1g), endovenoso em 3 a 10 minutos (acesso pode ser periférico)

Diurético de alçaHemodiálise casos refratários



Magnésio Principais causas de Mg:

Desnutrição, diarréia, Sd. do intestino curto, fístula intestinal, malabsorção, etilismo, pancreatite aguda

Hipercalcemia, hipopotassemiaNefropatia intersticial, poliúria pós necrose tubular,

diurese pós-obstrução, uso de diuréticos tiazídicos ou de alça, uso de aminoglicosídeo, ciclosporina, cisplatina, secreção inapropriada de ADH, distúrbios renais genéticos.

Hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo

Intoxicação por digoxinaDiabetes mellitus



Magnésio Conduta terapêutica – Mg:

Reposição com MgSO4 50%Soluções eletrolíticas, contendo magnésio

(10 a 40 mEq/l/dia, durante o período de maior gravidade, seguindo-se manutenção com 10 mEq/dia).



CÁLCIO Cálcio sérico < 8,5 mg/dL ou cálcio

ionizado menor que os limites da normalidade.

Mantém-se principalmente no extracelular Regulado por hormônios: paratormônio

(PTH), vitamina D e calcitonina Manifestações neuromusculares e

cardiológicas Tratamento da causa base não deve ser

postergado



Cálcio Ca ≈ a tetania,

convulsões, FA secundária, etc.

Chvostek e Trosseau

Dosagem de Ca sérico e cálcio ionizado são mandatórios

+ albumina, PTH, fósforo e calcitriol



Cálcio Tratamento da hipercalcemia:

Hidratação vigorosaFurosemida 20 – 40 mg EVPredinisona 60 mg VO/diaSais de fosfato – Pamidronato 90 mg +SF 0,9%

100 ml 1 X por semana; ou ác. zolendrônico 4 mg em 50 ml de solução salina EV em 15 min.

Calcitonina 4 a 8 UI/Kg SC ou IM de 12 em 12 hDiáliseSuspender tiazídicos e outras drogas indutoras

de hipercalcemia



Cálcio Tratamento:

Infusão lenta de 0,5 a 1,5 mg/Kg por hora,Gluconato de cálcio 10% - 10 ampolas +

SF0,9% ou SG5% 900ml (≈ 1mg/ml).Dosar Ca 4/4 h + monitorização cardíaca



FÓSFORO Fosfato é o 6º elemento mais abundante

do corpo e o principal anion intracelular Fósforo sérico varia de 2,7 a 4,5 mg% Importante no metabolismo do cálcio e

nas reações do equilíbrio ácido-básico Ausente IRenal, a principal causa de

hiperfosfatemia é hipoparatireoidismo Tto P: restrição na dieta + quelantes



Fósforo Hipofosfatemia severa é mais freqüente

em:Alcoólatras crônicosRecuperação da cetoacidose diabéticaNPT prolongadaDesnutridos no período de realimentaçãoDoenças degenerativas da idade e

envelhecimento.



Fósforo Tratamentos dependem diretamente do

mecanismo de base da doença:A hiperfosfatemia grave e aguda com

hipocalcemia sintomática requer tratamento imediato com cálcio intravenoso

Se houver insuficiência renal, utilizar a diálise peritoneal ou hemodiálise

Na hipofosfatemia moderada (1 a 2 mg %): fosfato por VO ou SNG, 1 a 2 g do elemento p/ dia divididas em 3-4 vezes/dia



Dúvidas, Críticas, Sugestões

04/05/23 48CT de Medicina de Urgência e Emergência

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Obrigada!



“Estudar o fenômeno da doença sem livros é

como navegar sem mapa, mas estudar em

livros sem ver pacientes é como não navegar”

William Osler

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