Horário de agendamento para cirurgias é ampliado Pág. 2

Padronização nas oPMEs garantirá a

qualidade e contribuirá na gestão dos custos

dengue preocupa a cidade Pág. 3

InformatIvo UnImed Sorocaba ano 03

Março/2013

OPMEs rEPrEsEntaM 15% dO custEiO MEnsal dO hOsPitalO custeio mensal do hospital unimed sorocaba (hus) gira em torno de r$ 10 milhões. desse montante, cerca de r$ 1,5 milhão é gasto com órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs). Ou seja, 15% de tudo o que gastamos para manter o hus em atividade são absorvidos com esses produtos.

trata-se da segunda maior despesa do hos-pital. À sua frente, está apenas o custo com salários, encargos sociais e horas extras dos funcionários e estagiários (algo em torno de r$ 3,5 milhões). depois das OPMEs, vêm os gastos com os demais materiais médicos e cirúrgicos utilizados (aproximadamente, r$ 1,2 milhão) e com honorários dos coope-rados que trabalham como plantonistas, coordenadores médicos e diretores no hus (cerca de r$ 1,1 milhão).

Os gastos da unimed sorocaba com OPMEs vêm crescendo de maneira sistemática ao longo dos últimos anos. Esses valores e os processos judiciais movidos por usuários quando não há consenso entre a indicação da OPME feita pelo médico assistente e uma das três sugeridas pela cooperativa (dentro do que a ans preconiza) são extremamente significativos e merecem atenção especial.

a análise dessa questão vai além de uma

simples comparação monetária. não ado-tamos a política do menor preço. afinal, temos compromissos legais e morais com nossos clientes. Por outro lado, não pode-mos fugir à responsabilidade da gestão eco-nômica da cooperativa. Este quesito é, num contexto mais amplo, função comum de todos os cooperados da unimed sorocaba.

todavia, a situação não é dicotômica; ou seja, a solução não está em adotar uma posição inflexível ou uma totalmente passiva diante de todos os casos. Muito pelo contrário: a solução está em continuarmos fiéis aos nossos princípios básicos, como bom-senso, pragmatismo, coerência e profissionalismo. Entendemos que é perfeitamente possível gerir nossos custos de maneira ética, garan-tindo a sustentabilidade econômica da coo-perativa sem prejuízo à autonomia que todo médico tem e, sobretudo, oferecendo ao nosso cliente o melhor atendimento possível dentro das regulamentações estabelecidas pelos órgãos competentes.

nesse sentido, algumas decisões serão ado-tadas, como, por exemplo, a padronização das OPMEs para nossos usuários. O objetivo é ter um balizamento claro e objetivo sobre as mesmas, mas com elasticidade para aten-der casos especiais.

tenho certeza de que conseguiremos apri-morar a gestão dos custos decorrentes das OPMEs e, assim, tornar nossa cooperativa ainda mais sólida, beneficiando coletiva-mente nossos cooperados, colaboradores e usuários.

um forte abraço. José Francisco moron morad

é um informativo dirigido aos cooperados da unimed sorocaba.marketing (15) 3332.9237: Simone Ramiro (coordenadora), Jenniffer Moura (analista), Caroline Dinorah (designer gráfico) Márcia Leite (designer gráfico), Paulo Pinheiro (estagiário) textos: SZS Assessoria de Imprensa (15) 3202.3515 | Fotos: Arquivo Unimed Sorocaba | diagramação: NucleoTCM Comunicação Integrada tiragem: 1.000 exemplares | contato e sugestões: marketing@unimedsorocaba.com.br | SAC 0800 77 10 500

Horário de agendamento para cirurgias é ampliadodesde 21 de janeiro, o agendamento de cirurgias pode ser feito das 8 às 20 horas, entre segunda e sexta-feira. O número de atendentes também aumentou e passou de três para cinco.

“a medida foi adotada para atender a demanda dos nossos cooperados e dar mais agilidade ao processo”, explica Edson cumpian Paulossi Júnior, diretor administrativo do hus.

de acordo com alessandra silva, gerente de hotelaria do hospital, ao final do primeiro semestre de 2012, o novo fluxo de atendimento será avaliado em relação à demanda de atendimento após as 18 horas e sobre a satisfação do cirurgião-cooperado.

Novo sistema para mapa cirúrgico e informações sobre pacientes é implantado há mais um grande avanço no fluxo de informações envolvendo as cirurgias. O mapa cirúrgico deixa de ser apresentado por meio informatizado e impresso e passa a ser exibido de maneira muito mais dinâmica, em uma tela de 42 polegadas instalada no corredor central do centro cirúrgico do hus. “nesse novo formato, os cooperados poderão conferir todos os agendamentos”, conta Edson cumpian Paulossi Júnior, diretor administrativo do hospital. a atualização do mapa será feita a cada dois segundos. a mudança teve o suporte da equipe do departamento de tecnologia da informação da unimed sorocaba e permitiu um importante desdobramento: “Os acompanhantes dos pacientes que estiverem na sala de espera do hospital saberão o status do paciente – ou seja, se ele está aguardando pela cirurgia, se está em cirurgia, em recuperação pós-anestésica ou sendo encaminhado para o leito”, revela Edson. “tudo isso será exibido em um monitor de televisão, com atualizações a cada dois segundos.” a identificação do paciente será feita por meio das suas iniciais, pelo nome do médico e pelo tipo de procedimento.

|Fique por dentro

2 em dia com o cooperado

MarçO/2013

|palavra do presidente

NOTIFICARIMEDIATAMENTE (5)

LEITO - OBSERVAÇÃO PARA TROOU HIDRATAÇÃO PARENTAL

NÃO MELHORALEITO OBSERVAÇÃO

PARA HIDRATAÇÃO PARENTAL.AVALIAÇÃO CLÍNICA EM 4 HORAS

(PLAQUETAS +Ht)

MELHORA.RETORNO 24 HORAS (3)

ORIENTAR SINAIS DEALERTA (6)

APÓS HIDRATAÇÃO, COLHER NOVO HMG

CASO SUSPEITO

DE DENGUE

(1)

REALIZAÇÃO DA PROVA DO LAÇOPROVA DO LAÇO

NEGATIVA

PROVA DO LAÇOPOSITIVA OU

MANIFESTAÇÕESHEMORRÁGICAS (2)/GRUPO DE RISCO (7)

COLHER HMG/EXAMEESPECÍFICO (4).

INCIAR TRO.

GRUPO AGRUPO B

GRUPO C

GRUPO D

COLETA DO EXAMEESPECÍFICO - SOROEM TUBO SECO (4).

ORIENTAR SINAIS DEALERTA (6)

ALTA COM ATESTADODE 72 HORAS E

ORIENTAÇÃO DE USODE REPELENTE.

ORIENTAÇÃO SINAIS DEALERTA (6). ALTA COM

ATESTADO DE 48 HORASE ORIENTAÇÃO DE USO

DE REPELENTE + (3)

MELHORA, RETORNO 24 HORAS, ORIENTAR SINAIS DE ALERTA (6)

NÃO MELHORA APÓS

HIDRATAÇÃO -

INTERNAÇÃO

OBS. CERCA DE 80% DOSCASOS SUSPEITOS DEDENGUE ESTARÃO NO

ESTADIAMENTO GRUPO A

-

Estadiamento:

Sorocaba

Médico Responsável Dr. José A. Rabello Jr. CRM 82483

Legenda:

Grupo A

• Febre 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecificos (cefaléia, prostração, dor retro-orbital, exantema, mialgia,artralgia)• Prova do laço negativa e ausência de manifestação hemorrágicas espontâneas• Ausência de sinais de alarme

Grupo B

• Difere do Grupo A, pois prova do laço “positiva” ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussão hemodinâmica

Grupo C e D

• Presença de algum sinal de alarme (GRPOC) e /ou manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.• Presença de sinais de choque (Grupo D)

1. Definição de caso suspeito: febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada pelo menos de dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, prostração e exantema

2. Manifestações hemorrágicas: epistaxe, hematúria, gengivorragia, metrorragia, sangramento gastrointestinal, petéquias

3. Retorno 24/ 48 horas para observar evolução/ reestadiar

4. O exame específico para dengue deverá ser coletado em tubo seco, em qualquer dia após início dos sintomas. Será realizado em parceria com a Vigilância Epidemiológica e resultado em 48 horas, através dos fones: 3229-7311 /7328

5. Preencher ficha de Notificação Rápida 6. Sinais de alerta: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou arterial, hepatomegalia dolorosa, extremidades frias cianóticas, pulso rápido e fino, hemorragias importantes, agitação e/ou letargia, diminuição da diurese, hipotermia e desconforto respiratório

7. Grupos de risco: menores de 15 anos, gestante, pacientes com comorbidades crônicas

+

dEnguE PrEOcuPa a cidadEFluxograma de atendimento está à disposição no HUSa primeira morte por dengue hemorrágica do município de sorocaba neste ano foi registrada em 14 de fevereiro. três dias depois, o prefeito antonio carlos Pannunzio assinou decreto declarando situação de emergência diante de um eminente surto epidêmico de dengue, sobretudo entre

março e abril, para quando projeta-se que o número de casos deverá ultrapassar os 600 registros. O fluxograma que apre-senta as condutas e procedimentos para pacientes com suspeita de dengue está logo abaixo e também pode ser consultado no hus

lEgEnda

1definição de caso suspeito: febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada pelo menos de dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, prostração e exantema

2 Manifestações hemorrágicas: epistaxe, hematúria, gengivorragia, metrorragia, sangramento gastrointestinal, petéquias

3 retorno 24/ 48 horas para observar evolução/ reestadiar

4 O exame específico para dengue deverá ser coletado em tubo seco, em qualquer dia após início dos sintomas. será realizado em parceria com a Vigilância Epidemiológica e resultado em 48 horas, através dos fones: 3229-7311 /7328

5 Preencher ficha de notificação rápida

6 sinais de alerta: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou arterial, hepatomegalia dolorosa, extremidades frias cianóticas, pulso rápido e fino, hemorragias importantes, agitação e/ou letargia, diminuição da diurese, hipotermia e desconforto respiratório

7 grupos de risco: menores de 15 anos, gestante, pacientes com comorbidades crônicas

EstadiaMEntO

Grupo A § Febre 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecificos (cefaléia, prostração, dor retro-orbital, exantema, mialgia,artralgia)

§ Prova do laço negativa e ausência de manifestação hemorrágicas espontâneas

§ ausência de sinais de alarme

Grupo B § difere do grupo a, pois prova do laço “positiva” ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussão hemodinâmica

Grupo C e D § Presença de algum sinal de alarme (grPOc) e /ou manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes

§ Presença de sinais de choque (grupo d)

Unimed Sorocaba inaUgUra

centro de tratamento de avc agudoa unimed sorocaba conta com mais um novo serviço: o “centro de tratamento de aVc agudo”, que funciona no hospital unimed sorocaba. inédito na região de sorocaba, o protocolo assistencial engloba uma série de profissionais e serviços que trabalham integrados em tempo real para promover a reversão da obstrução das artérias afetadas e, com isso, ampliam as chances dos pacientes não apresentarem sequelas.

“referência mundial no tratamento do aVc, o protocolo implantado, segundo estudos médicos recentes, promove uma taxa de desobstrução rápida das artérias superior a 50%”, afirma Paulo hungaro neto, vice-presidente da unimed sorocaba.

assim que o paciente der entrada na emergência apresentando sintomas clássicos do aVc, já começará a ser atendido dentro deste novo protocolo assistencial. O investimento realizado em telemedicina permitirá que, o paciente realizando a tomografia, uma equipe de radiologistas e neurologista verifique o laudo do exame em tempo real.

“Foi preciso capacitar a equipe completa, desde os socorristas, recepcionistas plantonistas da emergência, os médicos neurologistas e neurocirurgiões, além das equipes do centro cirúrgico e também da uti”, relata Paulo húngaro, ressaltando, ainda, que toda essa estrutura estará disponível 24 horas por dias, sete dias por semana. “O ideal é que o paciente seja conduzido à unidade de emergência imediatamente ao início dos sintomas”, finaliza.

em dia com o cooperado 3MarçO/2013

no seu entendimento, a resolução 1956/2010 do cFm garante ao paciente a utilização irrestrita ao melhor mate-rial disponível no mercado ou serve para regulamentar a prescrição das opmes dentro de limites razoáveis?

a resolução não só garante ao paciente a utilização de um material adequado em condições aceitáveis para o mercado brasileiro, como também funciona como uma ferramenta de auxílio no controle, pela anVisa, dos produtos disponibiliza-dos no mercado. É importante destacar que a resolução não veda a indicação de qualquer material especial pelo médico, mas sim apenas proíbe a vinculação a fornecedor ou marca específica e exige justificativa clínica para a indicação. a alegação de inadequação do material deve ser documentada e enviada para a anVisa. cumprida na forma como editada, a resolução tende a ser um mecanismo eficaz de controle da quali-dade dos produtos disponibilizados no mercado, garantindo ao paciente material de boa qualidade a um custo equilibrado.

Juridicamente, o médico pode recusar o material oferecido pela operadora?

O médico pode recusar o material oferecido pela operadora. Porém, essa recusa, além de justificada, deve estar devidamente documentada. não basta ao médico-assistente alegar que o material é inadequado. seus argumentos devem estar documentados para que sirvam de subsídios, inclusive para análise da anVisa.

a recusa da operadora em relação à solicitação do médico é cabível mesmo em situações de emergência ou a indicação médica é soberana?

Muita discussão vem sendo travada acerca da soberana indicação médica, mas não se pode esquecer que o próprio conselho Federal de Medicina manifesta, em várias normas, que a indicação médica é passível de análise por seus pares. a própria resolução cFM n° 1956/2010 trata do assunto ao estabe-lecer que a divergência sobre o material deva ser decidida por outro profissional

isento. É evidente que, em situações de emergência devidamente comprovada, a solicitação médica tem sua relevância naquele momento; porém, estará sempre sujeita a uma justificativa clínica, mesmo que posterior, em benefício do próprio paciente.

a responsabilidade objetiva por um eventual material inapropriado recai sobre o médico ou sobre o hospital/operadora?

de forma genérica pode-se dizer que a lei brasileira estabelece a responsabilidade obje-tiva para o hospital/operadora e a subjetiva para o médico, sendo que ambos poderão ser responsabilizados. uma indicação inadequada tem seus reflexos jurídicos no campo da responsabilidade, assim como a disponibilização de um material inadequado ou com defeito. no caso da indicação médica, há a necessidade da comprovação de um dos requisitos da culpa (imperícia, imprudência ou negligência) para imputação da responsabilidade.

como o tema opme é tratado juridica-mente na unimed sorocaba?

a unimed sorocaba trata a questão da OPME com estreita observação das normas da agência nacional de saúde suplementar, do conselho Federal de Medicina e da agência nacional da Vigilância sanitária e exige dos seus cooperados e credenciados conduta neste mesmo sentido. É importante destacar que, na unimed sorocaba, a cultura cooperativista, além de reunir os médicos para um objetivo comum, foca a satisfação do cliente dentro de princípios éticos e legais.

que tipo de conduta, precaução ou garantia a unimed sorocaba tem assumido para evitar passivos judiciais decorrentes de conflitos dessa natureza?

tem se verificado na unimed sorocaba que as discussões judiciais tratando de OPMEs são bastante pontuais. apesar de o assunto (saúde), atualmente, estar no foco de grandes discussões jurídicas, denota-se um afasta-mento do Poder Judiciário das questões téc-nicas, tratando a medicina como um produto mercadológico, sujeito ao desejo irrestrito do consumidor. O Ministério da saúde, através da ans, e o conselho Federal de Medicina,

EntrEVista cOM O gErEntE JurídicO da uniMEd sOrOcaba,

luiz rObErtO MEirEllEs tEixEira

A Unimed Sorocaba responde algumas

ações judiciais envolvendo OPMEs

que representam um passivo de expressivo

valor. Depois de concedida uma liminar

ou tutela antecipada pelo Judiciário e, mesmo que ao final a operadora

seja vencedora, dificilmente conseguirá ter ressarcido os valores

que desembolsou para o atendimento.

Luiz Roberto Meirelles Teixeira,

Gerente Jurídico da Unimed

Sorocaba

4 em dia com o cooperado

MarçO/2013

|momento Jurídico

como entidade máxima representativa da sociedade médica, editam normas e diretri-zes embasadas no conhecimento técnico de determinada matéria e que deveriam servir de orientação ao Poder Judiciário. Entretanto, não é o que se tem verificado. a própria ans disponibiliza em seu Portal pareceres de orientação aos órgãos de defesa do consumidor (PrOcOn), ao Ministério Público e ao Poder Judiciário, em geral, que de forma objetiva norteiam o entendimento da agência sobre diversos temas, inclusive sobre as OPMEs. Vale lembrar que a câmara da saúde suplementar da agência nacional de saúde é formada por representantes de vários setores da sociedade. dentre eles, destacamos o cFM e a aMb. como se pode ver, o Judiciário deveria observar com mais cautela as demandas da área da saúde pos-tas à sua apreciação e subsidiar-se do farto material produzido por órgãos oficiais liga-dos ao Ministério da saúde ou pelo próprio conselho de Medicina. a unimed sorocaba, na tentativa de evitar discussões judiciais sobre o tema, conduz-se pelo caminho da legalidade e do embasamento técnico, orientando seus prestadores e cooperados.

existe algum dispositivo regimental ou estatutário da unimed sorocaba nesse sentido?

recentemente, em assembleia geral, a unimed sorocaba aprovou a modificação do seu Estatuto social, acrescendo dispositivos específicos que orientam os cooperados quanto ao cumprimento das normas do conselho Federal de Medicina e da agência nacional de saúde, além do que já constava acerca da obediência ao próprio Estatuto e ao regimento interno. Estes dispositivos determinam, agora de forma mais clara e expressa, que o cooperado tem de cumprir todas as normas que regem a atividade médica e de operação dos planos de saúde que lhes são afetas.

não havendo consenso entre a opme solicitada e aquela que a operadora autorizou, o usuário tem direito a uma terceira opinião?

a legislação relacionada à operação de planos de saúde possui dispositivo nesse sentido, conferindo ao beneficiário o direito de ter a indicação de seu médico-assistente avaliada por uma terceira opinião. nesse sentido, o inciso V, do artigo 4º da resolução cOnsu nº 8, determina que, havendo divergência médica em relação à autorização de deter-minado procedimento, incluindo-se aqui a indicação de OPME, o usuário-paciente tem direito a uma terceira opinião.

como essa terceira opinião é emitida e quem arca com esse custo?

no caso de divergência médica, o dispositivo (art. 4º, V, da cOnsu 8) determina que a

junta médica será constituída pelo médico do paciente que solicitou o procedimento, um médico indicado pela operadora do plano de saúde e um terceiro nomeado de comum acordo pelos dois profissionais. a remuneração desse terceiro profissional para os trabalhos da junta médica serão arcados pela operadora.

essa figura existe ou já foi utilizada na unimed sorocaba?

a unimed de sorocaba já iniciou uma tenta-tiva de submeter a solicitação médica a uma terceira opinião. Porém, no caso específico, o paciente não aceitou levar o caso à avaliação de um árbitro e ingressou com demanda judi-cial, obtendo antecipação de tutela para que o material especial lhe fosse disponibilizado.

então as liminares se sobrepõem à resolução 1956/2010?

as liminares, ou antecipações de tutela, são determinações judiciais que, enquanto vigentes, se não cumpridas podem gerar prejuízos financeiros à cooperativa ou até mesmo ao dirigente que desobedecer à ordem. isto tudo, independentemente do que dispõe a resolução cFM n° 1956/2010, cuja apreciação pelo Judiciário, quando muito, fica relegada para o momento da apreciação do mérito. Portanto, não se trata de uma questão de sobreposição, mas sim da análise feita pelo juiz no momento em que lhe é apresentado o pedido de liminar. Por esse motivo, destaco a importância da informação e das orientações que deveriam servir de subsídios ao Judiciário. O juiz que detiver conhecimento mais aprofundado sobre a matéria, e verificando que o assunto possibilita aguardar uma avaliação o mais precisa do aspecto técnico, pode utilizar a resolução do cFM para embasar sua decisão.

o stJ já julgou casos envolvendo conflitos entre indicações médicas de opmes? Já podemos ter uma linha geral de como a justiça brasileira se posiciona nesse sentido?

sob esse novo enfoque, ainda não há dire-cionamento do Poder Judiciário.

quantas ações correm atualmente con-tra a unimed sorocaba nesse sentido?

hoje, a unimed sorocaba responde algumas ações judiciais envolvendo OPME, que repre-sentam, direta e indiretamente, um passivo de expressivo valor, considerando que são materiais de alto custo. Vale lembrar que, depois de concedida uma liminar ou tutela antecipada pelo Judiciário, o paciente realiza o procedimento e, mesmo que ao final a operadora seja vencedora, dificilmente conseguirá ter ressarcido os valores que desembolsou para o atendimento.

conHeÇa os artigos da resoluÇÃo 1956/10 do cFmart. 1° cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.

art. 2° O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.

art. 3° É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.

art. 4° as autorizações ou negativas devem ser acompanhadas de parecer identificado com o nome e número de inscrição no conselho regional de Medicina do médico responsável pelo mesmo.

art. 5° O médico assistente requisitante pode, quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-lo e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à anvisa e que atendam às características previamente especificadas.

Parágrafo único. nesta circunstância, a recusa deve ser documentada e, se o motivo for a deficiência ou o defeito material, a documentação deve ser encaminhada pelo médico assistente ou pelo diretor técnico da instituição hospitalar diretamente à anvisa, ou por meio da câmara técnica de implantes da aMb (implantes@amb.org.br) para as providências cabíveis.

art. 6° caso persista a divergência entre o médico assistente requisitante e a operadora ou instituição pública, deverá, de comum acordo, ser escolhido um médico especialista na área para a decisão.

§ 1° Esta decisão não deverá ultrapassar o prazo de cinco dias úteis, contados a partir do conhecimento do responsável pela arbitragem.

§ 2° cabe arbitragem mesmo nas situações de emergências, quando não for possível pré-autorização e tenha sido usado o material implantável, órtese ou prótese.

§ 3º O médico que atua como árbitro tem direito a remuneração.

em dia com o cooperado 5MarçO/2013

“a resolução 1596 do cFM foi editada para disciplinar a relação entre os médicos e as operadoras de plano de saúde”, explica João Márcio garcia, conselheiro do conselho regional de Medicina do Estado de são Paulo (cremesp). É indiscutível que os pacien-tes têm o direito e seus médicos possuem o dever de utilizar toda a evolução tecnológica, científica e médica existente. “todavia, as técnicas e os materiais propostos devem ser reconhecidos cientificamente e licenciados pela agência nacional de Vigilância sanitária para ser utilizados.” Essa condição se aplica, inclusive, às OPMEs que não têm similar no mercado - seja um recurso inovacionista, pela utilização de um componente ou maté-ria-prima exclusiva.

de acordo com o conselheiro do cremesp, é fundamental que o médico assistente esclareça ao paciente os possíveis resultados e riscos envolvidos na utilização de cada material e técnica proposto. “É vedado ao médico exigir uma determinada marca ou fornecedor, devendo o mesmo se ater à des-crição dos modelos e especificações a serem utilizados, assim como é proibido receber qualquer tipo de vantagem, financeira ou não, de fabricantes, farmácias, laboratórios, ou óticas, por exemplo”, destaca.

O médico assistente também pode recusar o material proposto pela operadora. “Mas deverá fundamentar sua posição baseado, sempre, em textos reconhecidos pela comu-nidade científica brasileira”, orienta João

Márcio. de acordo com o conselheiro do cremesp, os casos registrados no órgão envolvendo conflitos entre médicos e operadoras de planos de saúde no que diz respeito às OPMEs são raros. “Em nossa região, esse tipo de situação não chega a um por cento do total de denúncias que recebemos”, afirma.

Outro ponto importante ressaltado por João Márcio é a conduta do médico auditor, que deve ter conhecimento das suas limitações. “Jamais o auditor deve discutir a indicação com o paciente e sempre dirigir suas observações ao médico assistente”, alerta.

O exame do paciente pelo auditor só deve ocorrer se o mesmo consentir, devendo o médico assistente ter conhecimento e assegurado o direito de estar presente durante o ato. ainda segundo João Márcio, é obrigatório que os pareceres do médico auditor - sejam eles a favor ou contra - con-tenham sua identificação e justificativa da posição adotada.

Quando as eventuais divergências não são solucionadas, é necessária a nomeação de um médico perito, “que deve ser aceito pelas duas partes”. nessa situação, explica João Márcio, cabe à operadora arcar com esse custo. “Em caso de suspeita de abu-sos por quaisquer das partes, poderá ser acionada a comissão de Ética Médica local ou, diretamente, o conselho regional de Medicina”, finaliza.

resoluÇÃo 1596 do cFm Foi editada para disciplinar a relaÇÃo entre os médicos e as operadoras de plano de saúde

João Márcio Garcia, conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

6 em dia com o cooperado

MarçO/2013

segunda opinião evitou

que r$ 400 mil fossem

gastos desnecessariamente

com opmes

“Entre junho e dezembro de 2012,

os pareceres baseados nas segundas

opiniões emitidas por especialistas

evitaram o gasto desnecessário de

R$ 416.000,00 em 23 solicitações

de OPMEs na Unimed Sorocaba.”

Dr. Paulo Húngaro

em dia com o cooperado 7MarçO/2013

Segundo Paulo Hungaro Neto, vice-presi-

dente da Unimed Sorocaba, a atual gestão da

cooperativa, na condição de operadora de

plano de saúde, enfrenta um grande desafio:

a manutenção ou o aumento do valor dos

honorários médicos para seus cooperados.

Para manter uma dessas condições, existem

dois caminhos: aumentar a receita ou

reduzir os custos assistenciais - compostos

pelas despesas administrativas e pelos cus-

tos operacionais.

Os gastos ascendentes com as OPMEs

vêm se destacando como “grandes vilões”

na composição dos custos operacionais. Isso

impacta, de forma crescente, nos honorá-

rios médicos.

“Buscar a padronização das OPMEs

utilizadas em nosso hospital torna-se

fundamental como iniciativa para coibir este

tipo de aumento de despesas, sem abrir

mão das premissas básicas para sustentabi-

lidade da cooperativa, como, por exemplo,

os investimentos em recursos próprios; a

manutenção de uma política de contratos

justos com a rede prestadora, adequando-a

às reais necessidades da cooperativa; a

realização de auditorias eficientes e a criação

de protocolos e normas de atendimento sus-

tentados na Medicina Baseada em Evidência”,

ressalta Paulo Hungaro.

“A padronização desenvolvida em conjunto

e validada pelos Comitês de Especialidades

dará condições ao setor de Suprimentos

da cooperativa para negociar melhor com

os fornecedores e, assim, adquirir esses

produtos com preços menores ou, se for

o caso, comprá-los por meio da Central de

Compras da Unimed Brasil”, reforça Hungaro.

A padronização gerará maior agilidade

no processo de auditoria da cooperativa.

Recentemente, a divergência entre a utili-

zação destes materiais vem sendo tratada

através de segunda opinião, emitida por

auditores especializados e/ou junta

médica formada para a definição final

do processo.

Padronização nas oPMEs

garantirá a qualidade e contribuirá

na gestão dos custos

2007

2011EVOLUÇÃO

CLIENTES690.100

1.160.24568%

NÚMERO DE

PROCEDIMENTOS10.932.285

18.852.87472%

CUSTO ASSISTENCIAL 573.409.886,40 1.303.359.835,02127%

OPME 41,436. 000,00 106.066.946,00156%

DADOS Central naCional

Unimed (CnU)

DADOS UNIMED

SOROCABA

OPME

EVOLUÇÃO MILHARES DE R$

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800 2010

2011

2012

Número de procedimentos OPME

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2010

2011

2012

Portal MV

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Evolução oPME

de Janeiro a Dezembro em R$

20102011

2012

6431050

784

758953

707

5531149

589

7761116

581

7561264

700

7471524

640

8041363

797

9661580

699

7251065

717

8211388

892

9221260

608

1032

Média 2010

R$ 701.000,00

Média 2011

R$ 791.000,00

Média 2012

R$ 1.246.000,00

Números de

procedimeNtos

com opme

Evolução

de Janeiro a

Dezembro

20102011

2012

434608

371

465572

409

412702

363

425614

346

548671

359

547673

366

540671

366

634741

376

540588

382

582712

408

571605

316

535

média 2010

369

média 2011

519

média 2012

650

VaLor do procedimeNto em r$

média 2010

1.899,00média 2011

1.524,00

média 2012

1.916,00

Evolução oPME

2012 média mensal

Jan: 608 R$ 1.050.000,00R$ 1.726,00

Fev: 572R$ 953.000,00

R$ 1.666,00

Mar: 702R$ 1.149.000,00

R$ 1.636,00

Abr: 614R$ 1.116.000,00

R$ 1.817,00

Mai: 671 R$ 1.264.000,00R$ 1.883,00

Jun: 673R$ 1.524.000,00

R$ 2.264,00

Jul: 671 R$ 1.363.000,00R$ 2.031,00

Ago: 741 R$ 1.580.000,00R$ 2.132,00

Set: 588- R$ 1.065.000,00R$ 1.811,00

Out: 712R$ 1.388.000,00

R$ 1.949,00

Nov: 605 R$ 1.260.000,00R$ 2.082,00

Média anual R$ 1.916,00

Dr. Paulo Húngaro

Neto, Vice Presidente

da Unimed Sorocaba

de acordo com scattolin, cerca de 90% das solicitações feitas pelos médicos são aprova-das pela auditoria dentro de 24 horas e sem maiores complicações. Porém, quando isso não ocorre, a causa normalmente é a não observação das coberturas e normativas da ans ou do conselho Federal de Medicina, como, por exemplo, deixar de sugerir três opções de órteses, próteses ou materiais especiais que podem ser utilizadas.

Quando não há consenso sobre o procedi-mento e os materiais, a solicitação é enviada à Fesp para obter-se uma segunda opinião. Esta posição é proferida por uma auditoria especializada e, na maioria das vezes, a con-clusão é emitida em até sete dias.

Porém, se não for estabelecido entendi-mento mesmo depois desse parecer e das tentativas da auditoria da unimed sorocaba, é proposta a formação de uma junta médica, composta por um representante do médico que fez a solicitação, um da cooperativa e outro escolhido consensualmente entre as partes e com a autorização do paciente.

nos casos envolvendo urgências e emer-gências médicas, as solicitações de OPMEs e procedimentos são acatadas sem ques-tionamentos. nesses casos, o processo de auditoria é realizado posteriormente ao atendimento efetivo. “Porém, todo ato tem de ser devidamente justificado, principal-mente em pacientes de intercâmbio (que representam cerca de 50% do total), sob a pena de ‘glosa’ e prejuízo à nossa coopera-tiva”, destaca scattolin. todo esse processo, ou seja, da solicitação do médico assistente à aprovação final – mesmo havendo a necessidade da formação da junta médica –,

FunçãO da auditOria nãO É rEduzir custO

Segundo o coordenador da Auditoria Médica da Unimed Sorocaba, Francisco Scattolin, a função da Auditoria Médica não se limita a reduzir despesas, mas sim preservar a qualidade da assistência oferecida ao usuário dentro da melhor relação entre o custo gerado e os benefícios proporcionados – e, obviamente, atendendo às normas da ANS e resoluções normativas.

“todo ato tem de ser devidamente justificado, principalmente em pacientes de intercâmbio, sob a pena de prejuízo à nossa cooperativa”

deverá ser concluído em 21 dias. “Esse prazo é definido pela ans. O seu descumprimento gera multas significativas à cooperativa”, alerta scatolin.

Essa questão leva a outra de fundamental importância: “Os cooperados precisam res-ponder prontamente às solicitações e ques-tionamentos da auditoria”, orienta scattolin. “O prazo de 21 dias é exíguo e eventuais demoras impactam de maneira significativa e irreversível na solução do processo, motivo pelo qual todas as solicitações de proce-dimento devem ser encaminhadas com história clínica e exames complementares que justifiquem o pedido. agindo desta forma, agilizamos o processo de autoriza-ção”, finaliza.

Francisco Scattolin, Auditor da Unimed Sorocaba

8 em dia com o cooperado

MarçO/2013