Métodos de Diagnóstico

Fernando Afonso Borges de Macedo

Nº 14906

2005\ 2006

Queratocone

2

Índice

ÍNDICE............................................................................................................................................ 2

INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 3

CARACTERIZAÇÃO DO QUERATOCONE ............................................................................ 4

MEIOS DE DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 7

MEIOS NÃO ESPECÍFICOS .............................................................................................................. 7

LÂMPADA DE FENDA..................................................................................................................... 8

PAQUIMETRO DE ULTRA-SONS ................................................................................................... 10

SISTEMAS ÓPTICOS..................................................................................................................... 11

Sistema de paquimetria tridimensional (Orbscan) ............................................................... 11

Videoqueratoscópio .............................................................................................................. 12

MODELOS MATEMÁTICOS UTILIZADOS EM ABERROMETRIA ........................................................ 13

Análise de Fourier ................................................................................................................ 13

Polinómios de Zernike .......................................................................................................... 14

TRATAMENTO........................................................................................................................... 16

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO................................................................................................... 16

Óculos ................................................................................................................................... 16

Lentes de contacto................................................................................................................. 16

TRATAMENTO CIRÚRGICO........................................................................................................... 17

Queratoplastia penetrante .................................................................................................... 17

Epiqueratoplastia.................................................................................................................. 18

Anéis intra-corneais.............................................................................................................. 18

CONCLUSÕES............................................................................................................................. 19

GLOSSÁRIO ................................................................................................................................ 20

BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 21

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA...................................................................................................... 21

BIBLIOGRAFIA UTILIZADA.......................................................................................................... 22

Queratocone

3

Introdução

O trabalho que a seguir se apresenta, teve inicialmente como objectivo único a

apresentação dos polinómios de Zernike como potencial meio de diagnóstico precoce do

queratocone. No entanto, com o decorrer da recolha bibliográfica e a consulta de alguns blogs

onde, principalmente jovens, portadores desta patologia trocam experiências e partilham medos,

rapidamente constatei duas realidades distintas:

1. Existe muita bibliografia interessante mas dispersa sobre queratocone, escrita por e

para profissionais da visão;

2. A informação apreendida pelo cidadão comum

pela interpretação que se pode fazer

das mensagens trocadas nos blogs é inadequada e insuficiente.

Partindo então destas constatações, passou a ser meu objectivo, para este trabalho, fazer

um documento que integre o conhecimento actual sobre o queratocone, as formas de

diagnóstico (na qual incluo a avaliação das aberrações da superfície anterior da córnea utilizando

os polinómios de zernike), os tratamentos disponíveis e a sua efectividade. Tudo isto tentando

manter uma linguagem simples e acessível.

Queratocone

4

Caracterização do Queratocone

O que é o queratocone?

O queratocone é uma patologia não inflamatória, progressiva e bilateral que se apresenta

como um adelgaçamento da córnea.

Este adelgaçamento dá-se ao nível do estroma devido à destruição das fibras de

colagénio, o que vai levar ao surgimento de uma protuberância em forma e cone na zona mais

debilitada normalmente no centro ou na parte inferior da córnea.1

Qual a sua incidência?

O queratocone afecta aproximadamente 1 em cada 2000 pessoas na população geral,

normalmente tem início na puberdade e progride até à terceira ou quarta década de vida, altura

em que costuma deixar de evoluir. Raramente se manifesta após os 30 anos.

É uma patologia que ocorre em todos os grupos étnicos, não havendo uma

preponderância sobre um dos sexos. 2,3

Quais as alterações observáveis?

Na fase inicial os sinais clínicos desta patologia podem passar facilmente despercebidos,

podendo apenas ser detectada mediante uma avaliação exaustiva da córnea.

Quando o processo degenerativo evolui e começa a distorcer as imagens, os sinais

externos observáveis são: sinal de Munson e o fenómeno de Ruzuti. Através da lâmpada de

fenda podemos observar: o adelgaçamento do estroma, linhas de tensão internas (estrias de

Vogt), anéis de Fleischer e cicatrizes epiteliais ou sub-epiteliais.

A nível estrutural podem ser observadas quebras na membrana de Bowman e a deposição

de ferro na camada basal do epitélio corneal. A membrana de Descemet raramente é afectada,

podendo apenas verificar-se quebras quando existem derrames agudos. O endotélio

normalmente não é afectado.2

Como se classifica?

O queratocone pode ser classificado pela forma do cone, leituras queratométricas ou pela

progressão, sendo os dois primeiros métodos os mais simples:

Baseado na curvatura:

Ligeiro menos de 45 D em ambos os meridianos

Queratocone

5

Moderado entre 45 e 52 D em ambos os meridianos

Avançado mais de 52 D em ambos os meridianos

Severo mais de 62 D em ambos os meridianos

Baseado na forma do cone:

Mamilo

pequeno diâmetro (5mm); forma redonda; o mais fácil de corrigir com lentes de

contacto;

Oval

diâmetro médio (> 5mm); normalmente posicionado inferiormente; mais difícil de

corrigir com lentes de contacto; mais comum em topografia;

Globular

maior diâmetro (> 6mm); 75% da córnea afectada; mais difícil de corrigir com

lentes.

Utilizando a conjugação destes dois métodos de classificação podemos descrever

praticamente qualquer tipo de queratocone.

Qual a sua origem?

Apesar do muito trabalho clínico e laboratorial realizado, as causas do queratocone ainda

não são muito claras: as investigações clínicas indicam um papel importante dos genes no

surgimento desta patologia, enquanto que a investigação laboratorial tem apresentado as

enzimas degradadoras do colagénio e inibidoras de proteínase como os principais responsáveis.2

Quais as implicações na visão?

O paciente pode queixar-se de diminuição da acuidade visual, fotofobia, diplopia

monocular, distorção visual, astenopia e halos em volta das luzes.4

Numa fase mais avançada verifica-se uma distorção significativa das imagens

acompanhada de uma importante perda de visão.

Apesar da severidade dos sintomas

na fase mais avançada

o paciente nunca chegará

a perder totalmente a visão devido a esta patologia.2

Pode ser detectado numa fase precoce?

Sim. A detecção do queratocone numa fase precoce é possível quando o optometrista

realiza um bom estudo exploratório e, se tiver à sua disposição a instrumentação adequada, a

tarefa será facilitada.

Queratocone

6

As técnicas actuais com as quais se obtém um bom resultado são: paquimetria de ultra-

sons, paquimetria e topografia ópticas e análise numérica das aberrações da superfície interior

da córnea.

Claro que o trabalho exploratório inicial pode ser realizado com recurso a um

biomicroscópio mas, para além da perícia técnica e capacidade de interacção com o paciente, o

optometrista teria que ser capaz de, num curto espaço de tempo, avaliar um grande número de

pontos da córnea

o que é manifestamente impraticável. No entanto, de uma forma geral, esta

tarefa não deve ser negligenciada pois normalmente é através dela que surge a suspeita de um

queratocone.

Existem indícios que permitam dizer que uma pessoa irá desenvolver um

queratocone?

Apesar de, na maior parte das vezes, o queratocone aparecer devido a uma desordem

isolada e esporádica, existem indícios de haver uma componente de hereditariedade, surgindo

também bastantes vezes associado a desordens genéticas raras: síndrome de Down e Amaurose

congénita de Leber. Podendo também surgir associado a desordens do tecido conjuntivo, uso de

lentes de contacto rígidas ou ao acto de esfregar excessivamente os olhos.

Será importante referir que relativamente ao uso de lentes de contacto rígidas e esfregar

dos olhos, muito provavelmente não serão a causa do queratocone mas antes actuarão como

factores ambientais que favorecem a progressão da patologia em pessoas geneticamente

predispostas.2

Quais as vantagens de uma detecção precoce?

A questão que se poderá colocar de imediato é se o queratocone pode ser impedido de

evoluir quando detectado numa fase precoce: No momento actual a resposta é não; mas os

progressos da genética estão a evoluir nesse sentido.

Actualmente, o verdadeiro interesse em detectar precocemente um queratocone reside no

facto de se fazer uma correcção adequada logo desde o início

não obrigando o paciente a um

frustrante processo de avaliação na base da tentativa e erro

bem como detectar

atempadamente a inadequação do paciente para a realização de uma cirurgia de correcção

refractiva; que provavelmente terá como resultado o fracasso.1, 2

Queratocone

7

Meios de Diagnóstico

Uma boa parte dos queratocones é diagnosticado através da lâmpada de fenda pela

observação dos sinais típicos e confirmado com instrumentação simples como:

Dispositivo manual de projecção de Anéis de Plácido (queratómetro de Klein);

Distorção das miras do queratómetro;

Observando se obtém reflexo em forma de tesoura com o retinoscópio2

considerando-se os resultados obtidos por estes meios fiáveis e, na maior parte de vezes,

suficientes para uma intervenção adequada nos cuidados de saúde. Acontece que, com a

evolução tecnológica, surgiram várias novas formas de compensação e correcção do sistema

visual que, para serem levadas a cabo correctamente é necessário mais informação acerca da

topografia do olho:

Para uma boa adaptação de lentes de contacto com geometrias complexas ou

personalizadas é necessária informação sobre a superfície onde vão ser aplicadas;

Para realização de cirurgia laser para correcção de ametropias é fundamental ter

conhecimento prévio da inexistência de queratocone pois caso contrário a

operação pode estar condenada ao fracasso;3, 5

A colocação de anéis intra-oculares para contenção do queratocone só pode ser

levada a cabo se o olho tiver espessura suficiente;16

Novas técnicas como o cruzamento do colagénio com riboflavina para aumentar a

espessura da córnea

que agora começam a ser experimentadas

deverão, ser

aplicadas num estádio precoce da patologia4

Meios não específicos

Normalmente os pacientes com queratocone apresentam um histórico com várias

prescrições de óculos num curto espaço de tempo sem resultados satisfatórios. A refracção

normalmente é variável e inconsistente, havendo queixas de diplopia monocular e distorção das

imagens para visão ao perto e longe. Há pacientes que dizem ver halos em volta de luzes e

sofrer de fotofobia.

A retinoscopia apresenta reflexos em tesoura.

Na oftalmoscopia directa podemos observar uma sombra em forma de gota de óleo

produzida pelo cone (este efeito é observável se a pupila estiver dilatada e tivermos uma lente de

+6,00 D no oftalmoscópio).

Queratocone

8

Ilustração 1: Oftalmoscopia

O queratómetro pode ser útil no diagnóstico do queratocone pois é observável uma

ausência de paralelismo e inclinação das miras.

O sinal de Munson é um dos sinais mais característicos do queratocone e é observável

directamente sem recurso a instrumentação. Ocorre no queratocone avançado quando a

deformação da córnea é tal que se forma um ângulo na pálpebra inferior quando o paciente olha

para baixo.

Ilustração 2: Sinal de Munson

Reflexo luminoso de Ruzuti é um exame simples que consiste na projecção de luz no lado

temporal da face ao nível do olho, observando o comportamento do feixe luminoso no lado nasal

ao nível do limbo. Uma deslocação para além do limbo indica um astigmatismo e curvatura

elevados.3

Lâmpada de fenda

A lâmpada de fenda é o único instrumento que permite ao optometrista observar muitos

dos sinais clássicos do queratocone:

Anéis de Fleischer é um anel acastanhado que normalmente circunda a base do

cone. Forma-se quando pigmentos ferrosos se depositam no epitélio. A inspecção

cuidadora das córneas com queratocone revelará esta linha em 50% dos casos.3

Queratocone

9

Ilustração 3: Anel de Fleisher

Linhas de Vogt

Estas linhas são pequenas e geralmente verticais, podendo

também ter orientação oblíqua. Podem ser encontradas nas camadas profundas

do estroma e alinhadas com o meridiano de maior curvatura; as linhas

desaparecem quando se aplica uma ligeira pressão no globo ocular através da

pálpebra. A utilização de lentes de contacto rígidas por vezes acentua as linhas.3

Ilustração 4: Linhas de Vogt

Adelgaçamento da córnea

É observável um adelgaçamento significativo da

córnea, podendo atingir 1/5 da sua espessura total.3

Ilustração 5: Alteração de espessura da córnea

Cicatrizes

O surgimento das cicatrizes é devido a rupturas da membrana de

Bowman, pelo que normalmente não são observáveis nas fases iniciais do

queratocone. A adaptação de lentes de contacto aplanadas é também referida

como responsável pelo surgimento ou aceleração de das cicatrizes corneais.3

Queratocone

10

Ilustração 6: Cicatrizes corneais

Nervos corneais

O espessamento dos nervos corneais torna-os mais visíveis no

queratocone, sendo possível ver uma extensa rede de fibras cinzentas.3

Infiltrações

(hydrops)

Normalmente estas infiltrações ocorrem nos casos

mais avançados de queratocone, quando a membrana de Descemet rompe,

permitindo a passagem do humor aquoso para a córnea. Um paciente que tenha

um episódio agudo de infiltração sofre uma perda repentina da visão e é visível

um ponto branco na córnea. Como a membrana de Descemet se regenera, o

edema e opacificação produzidas pela infiltração têm tendência a diminuir

naturalmente sem qualquer intervenção.3

Ilustração 7: "Infiltração" (hydrops)

Paquimetro de Ultra-sons

Este paquimetro utiliza o som em frequências muito elevadas para obter informação

detalhada das estruturas que estão a ser analisadas. Os ultra-sons são transmitidos ao olho

através de um transdutor que é constituído por um material com propriedades piezoeléctricas, e

que recebe as ondas acústicas reflectidas pela interface córnea/ humor aquoso.6 Este

paquimetro baseia-se nos instrumentos de ultra-sonografia de modo A, em que o registo é

unidimensional; isto significa que os impulsos emissores e os seus ecos aparecem no ecrã ao

Queratocone

11

longo de uma linha. A distância que separa dois ecos corresponde ao tempo que os ultra-sons

necessitam para percorrer dois pontos cujas estruturas dão origem ao eco.7

Este tipo de técnica tem como grande vantagem a grande precisão com que determina e

espessura da córnea, podendo detectar as mais pequenas variações. Adicionalmente, dado que

localiza as estruturas através de eco, pode detectar assimetrias da face posterior da córnea que

acompanhadas de adelgaçamento do epitélio, são indetectáveis através de técnicas topográficas.

As desvantagens prendem-se com o facto de ter que haver um compromisso entre

qualidade das imagens obtidas e profundidade a que se consegue recolher a informação

pretendida, isto é, quanto mais alta for a frequência, melhor será a resolução mas o sinal será

absorvido mais depressa não penetrando tão profundamente nos tecidos.8, 6 Outra desvantagem

adicional tem a ver com o facto deste tipo de equipamentos utilizar de uma sonda em contacto

directo com o olho sendo por isso necessária a utilização de anestésicos locais para a realização

do exame.

Sistemas Ópticos

As tentativas de medição da espessura da córnea remontam a 1723, quando Petit mediu

a espessura de córneas de olhos enucleados de cadáveres. Foi no entanto em 1880 que Blix fez

as primeiras medições in vivo utilizando para o efeito dois microscópios montados com um

ângulo de 40º entre si.9, 6 Após esta data de referência, muitos outros progressos foram levados

acabo no domínio da paquimetria por ilustres investigadores; no entanto não falarei desses

instrumentos pois saem do âmbito deste trabalho.

Mais recentemente e já na era dos sistemas informatizados temos, entre outros, dois

sistemas de diagnóstico que se têm tornado uma referência no mercado. Os instrumentos que a

seguir são referidos, para além de determinarem a espessura da córnea (paquimetria), têm

também a capacidade de apresentar num mapa tridimensional a sua forma (topografia).

Sistema de paquimetria tridimensional (Orbscan)

O sistema Orbscan® é um sistema topográfico tridimensional (3D) de varrimento em

fenda, desenhado para analisar as superfícies anterior e posterior da córnea. Este sistema tem a

capacidade de medir de forma independente a localização x, y e z de vários milhares de pontos

em cada superfície da córnea e da câmara anterior. Pontos esses que depois são usados para

construir mapas topográficos. Através dos dados recolhidos é possível obter: mapas

paquimétricos, topografia de ambas as superfícies da córnea, profundidade de câmara anterior e

o valor do ângulo K.6, 10

Queratocone

12

Na imagem que se segue temos um exemplo dos mapas obtidos com o Orbscan® para

um paciente com queratocone. Nele é possível ver-se uma área de elevação crescente rodeada

de zonas concêntricas de elevação decrescente e o apex do cone está definido como o ponto

com a elevação máxima.10

Ilustração 8: Mapas de um queratocone do Orbscan

Este sistema de topografia tridimensional é actualmente considerado como estando ao

nível do paquimetro de ultra-sons, e a única diferença que é apontada entre os dois métodos tem

a ver com o facto do Orbscan® não necessitar de contacto directo com a córnea para a

realização das mediçõe;6 o que representa uma vantagem a favor deste.

Videoqueratoscópio

Este sistema é composto por num biomicroscópio, um sistema de iluminação e uma

câmara de alta velocidade. O sistema de iluminação projecta um determinado alvo na córnea e a

câmara de filmar recolhe e envia as imagens para um computador onde são analisadas.

Até algum tempo atrás, os vídeoqueratoscópios utilizavam um sistema de iluminação

baseado nos discos de Plácido, e a análise era feita com recurso a algoritmos sagitais.10

Acontece que este método apresenta algumas limitações, sendo referida a distorção dos anéis

por acção do filme lacrimal, como uma delas pois dificulta a focagem e o alinhamento.10

Mais recentemente foram desenvolvidos videoqueratoscópios cujo sistema de iluminação

se aproxima mais do Orbscan®, isto é, em vez dos discos de Plácido é utilizado um feixe de luz

Queratocone

13

com movimento de rotação. Este método vai permitir a recolha de informação sobre a superfície

anterior e posterior da córnea a uma velocidade muito elevada que, por um lado, vai permitir a

criação de mapas paquimétricos e topográficos, e por outro, tornar irrelevantes os movimentos

oculares realizados pelo paciente durante a realização do exame.6

Modelos matemáticos utilizados em aberrometria

Os modelos matemáticos não constituem por si só sistemas de diagnóstico de problemas

oculares, são antes as ferramentas matemáticas integradas ou complementares aos sistemas

ópticos atrás descritos que vão utilizar os dados obtidos por estes e tratá-los para que possam

ser extraídas mais informações deles.

Análise de Fourier

O princípio básico deste método assenta na possibilidade que temos de representar um

corte sagital de uma superfície sob a forma de uma função (bidimensional); função essa que,

sendo periódica, pode ser decomposta em funções trigonométricas de seno e co-seno

análise

de Fourier.

A onda fundamental, conhecida como o primeiro harmónico, é uma onda seno cujo

período é igual ao da onda que está a ser analisada. O período do segundo harmónico é metade

do primeiro, o terceiro metade do segundo e assim por diante.

Ilustração 9: Função periódica a ser analizada11

Ilustração 10: Decomposição em duas ondas seno e uma co-seno11

Após a realização de vários cortes sagitais e a sua decomposição nos seus harmónicos

fundamentais, é possível reconstruir várias superfícies diferentes recorrendo à união dos

harmónicos do mesmo grau, isto é, podemos obter a primeira superfície através do componente

Queratocone

14

de ordem zero da onda que vai ter a forma de anéis concêntricos individuais (Ilustr.11a), depois

a curvatura de cada anel é decomposta em ondas seno e co-seno por transformações de

Fourier. Na ilustração 11b temos o primeiro harmónico que tem um período de metade do

harmónico fundamental (temos um máximo e um mínimo). Os componentes resultantes de

todos os anéis são reagrupados segundo uma metodologia específica, permitindo que

determinadas características sobressaiam: neste caso a sobreposição das duas imagens torna

obvia a existência de um queratocone.

a) b) c)

Ilustração 11: a) Equivalente esférico, b) harmónico de primeira ordem, c) sobreposição das

duas ondas anteriores

Apesar das vantagens evidentes deste método, ele apresenta limitações. Estas limitações

têm a ver com a dificuldade de detectar variações muito subtis na superfície da córnea, por

estas serem facilmente mascaradas pelos seus componentes esfero-cilíndricos. 11

Surge então a necessidade de desenvolver um método alternativo que torne visíveis estas

variações ligeiras: os polinómios de Zernike.

Polinómios de Zernike

Qualquer superfície tridimensional circunscrita por uma curva circular pode ser

representada pela soma de polinómios de zernike.11 Estes polinómios normalmente são

expressos em coordenadas polares ( , ) na pupila, onde =r/rmax é a coordenada radial relativa,

rmax o raio máximo da pupila e

o ângulo azimutal.13 Basicamente, temos a análise de Fourier

aplicada a pontos (x, y, z) de uma superfície.

Dada a complexidade que rodeia a explicação da forma matemática como os polinómios

de zernike são obtido, iremos reter apenas que este método permite descrever e classificar

qualquer desvio comparativamente à frente de onda que seria gerada pela reflexão de um feixe

de luz numa superfície esférica perfeita;11 e a notação usada é: ),(mnZ onde n indica o grau

do polinómio e m corresponde ao multiplicador do ângulo azimutal (indica o número de vezes

que o padrão se repete no movimento em torno da pupila)13 (ver ilustração 12).

Como cada grau do polinómio de Zernike é independente e matematicamente representa

uma depuração do anterior, isto é, à medida que aumenta o grau nZ do polinómio aumenta a

Queratocone

15

informação que podemos retira da curvatura; podendo, em última análise ter um polinómio de

grau infinito que representa uma córnea real e integra em si o total das aberração, que é a soma

dos seus componentes.12 Isto quer dizer que podemos, para cada termo do polinómio, atribuir

um tipo específico de aberração corneal.11

Ilustração 12: Aberrações ópticas associadas a cada grau dos polinómios de Zernike13

Assim, quanto maior é a aberração total do sistema óptico, mais polinómios serão

necessários para uma descrição precisa da córnea em análise. Isto quer dizer que, normalmente

4 a 6 graus bastam para descrever uma córnea normal enquanto uma superfície com

queratocone necessita de 8 a 12 graus para ser caracterizada.11

Este método de análise abriu novas possibilidades de estudo até ao momento

impraticáveis e por isso é visto com muito optimismo por muitos investigadores.11, 13

Claro que todas as novas técnicas têm limitações e imprecisões que só através da

investigação poderão ser detalhadamente analisadas, corrigidas e identificadas as situações

limite para as quais não é aplicável.

Assim, no estado actual da arte , há a necessidade de salvaguardar determinados

pressupostos: nomeadamente o diâmetro mínimo da pupila (pois um diâmetro inferior a 3mm

não vai apresentar aberrações significativas)13, devendo ser levado também em linha de

consideração algumas limitações do próprio modelo matemático14 ou o facto do modelo não

caracterizar adequadamente a córnea para um número relativamente baixo de graus.15

Relativamente à última observação, o problema é facilmente ultrapassável pelo avanço na

capacidade de processamento dos meios informáticos que agora permitem mais cálculos por

unidade de tempo.

Queratocone

16

Tratamento

O tratamento do queratocone depende do seu grau de severidade. Na fase inicial da

doença, o uso de óculos é bem sucedido no restauro da visão. Contudo, à medida que a doença

progride, o paciente necessitará de lentes de contacto para obter acuidade visual óptima.

Quando o paciente não tolera o uso de lentes de contacto, ou o queratocone evolui a um

ponto que as lentes de contacto já não dão uma resposta adequada, é possível recorrer à

cirurgia para resolver o problema.

É importante referir que, antes de recomendar a um paciente a cirurgia, deve repensar a

estratégia de adaptação de lentes que está a utilizar ou enviar o paciente a um colega para este

testar uma nova abordagem; isto porque a maioria dos pacientes enviados para realização de

cirurgia são rejeitados e corrigidos opticamente4

Tratamento não cirúrgico

Este tratamento é usado na fase mais inicial do desenvolvimento do queratocone e só vai

ser efectivo pelo período em que a distorção induzida pelas aberrações é muito baixa ou baixa.

Aqui podemos ter dois tipos de abordagem:

Óculos

Este meio de correcção é utilizado na fase mais inicial do queratocone. Proporciona uma

correcção visual adequada, evitando por algum tempo uma intervenção mais agressiva para o

olho.2 É inclusive recomendado que o uso de óculos seja prolongado o máximo possível no

tempo (desde que a qualidade de visão não se deteriore significativamente) para que o paciente

tenha uma percepção significativa da melhoria da visão na altura de adaptar as lentes de

contacto, e assim mantenha a motivação durante o, por vezes difícil, período de adaptação das

mesmas.4

Lentes de contacto

Com o evoluir do queratocone, a córnea torna-se mais irregular (devido ao astigmatismo

irregular) e como os óculos já não se ajustam a esta situação, a resposta ao problema é a maior

parte das vezes encontrada nas lentes de contacto que, devido à sua forma, vão ajustar-se

melhor à topografia da córnea.

Queratocone

17

A lente de contacto, mesmo depois de aplicada, tem tendência a manter a sua forma

original, permitindo que as irregularidades menores da córnea se preencham com lágrima.

Quando não há intolerância às lentes de contacto por parte do paciente, esta é a forma de

correcção preferida pois para além de esteticamente agradável, representa uma solução

bastante eficaz e duradoura. Claro que à medida que a patologia progride, terá que se passar de

lentes macias e de geometria mais simples, para lentes rígidas e de geometrias mais complexas.

Daí que do ponto de vista do optometrista o procedimento de adaptação de lentes de contacto

em pacientes com queratocone é muito exigente e como tal, por vezes evitado.

As complicações que normalmente surgem associadas ao uso de lentes de contacto são:

abrasão corneal, cicatrizes apicais, neovascularização induzida pela hipoxia, desconforto ocular e

problemas associados ao posicionamento da lente na córnea.2

Tratamento cirúrgico

Quando as alternativas com recurso a lentes de contacto se esgotam, a cirurgia pode

tornar-se necessária para se obter um grau de visão adequado. A opção cirúrgica mais comum é

a queratoplastia penetrante (transplante de córnea), mas existem outras opções como os anéis

intracorneais ou epiqueratoplastia entre outras.

Alguns dos pressupostos de elegibilidade para a realização da cirurgia são: ter uma

grande área de adelgaçamento em relação à periferia da córnea, se já não é possível estabilizar

as lentes de contacto ou se a córnea apresenta uma neovascularização significativa.4

Queratoplastia penetrante

Segundo Rabinowitz2, o transplante de córnea (queratoplastia penetrante) é o melhor e

mais bem sucedido método cirúrgico de tratamento para pacientes que não toleram lentes de

contacto ou não conseguem uma boa correcção refractiva através delas. No entanto, apesar da

elevada taxa de sucesso (93% a 96%), trata-se de um tipo cirurgia que deve ser bem ponderada

uma vez que:

- Um paciente com queratocone apenas em 10

20% dos casos necessita efectivamente

de um transplante;

- A córnea com queratocone quase nunca sofre perfuração; o que significa que o seu

adelgaçamento, só por si, não leva à necessidade de cirurgia;

Queratocone

18

- Existe 50% de hipóteses do paciente necessitar de lentes de contacto para corrigir

alguma miopia residual ou astigmatismo pós-operatório (este valor pode ser minimizado através

da escolha de uma córnea adequada).

Epiqueratoplastia

O objectivo da epiqueratoplastia é aplanar a ectasia corneal e suportar a cúpula corneal

adicionando tecido saudável de um doador. Este procedimento pode ser utilizado para tratar

queratocones ligeiros ou moderados, sendo possível deter a sua progressão.

Uma vantagem deste procedimento é que se o transplante não for bem sucedido, é

possível repor a situação inicial, não comprometendo a viabilidade de um futuro transplante

corneal.1

Anéis intra-corneais

Apesar de haver muita controvérsia em relação à utilização dos anéis de Ferrara (ou

Intacts) tanto para correcção da miopia como no queratocone, esta técnica tem vindo a

popularizar-se devido ao facto de ser menos invasiva, reversível e ajustável, isto é, os anéis

pequenas semicircunferências de PMMA

são aplicados no estroma não havendo interacção

com o interior do globo ocular (e por isso menos riscos de infecção) e caso o procedimento não

obtenha os resultados desejados pode ser revertido não provocando danos na córnea.

Dependendo do estado de desenvolvimento do queratocone, esta técnica pode prevenir ou

adiar o transplante da córnea; sendo o prognóstico tanto melhor quanto menos avançado estiver

o queratocone.16, Erro! Marcador não definido.

Como limitação importante à utilização deste método temos a espessura da córnea no

momento da cirurgia pois esta nunca pode ser inferior nem demasiado aproximada da

espessura do próprio anel.16

Queratocone

19

Conclusões

Este trabalho teve como objectivo a compilação de informação sobre o queratocone,

tentando fazer uma exposição simples e clara do que é a patologia, como pode ser detectada e

quais os tratamentos disponíveis actualmente; não podendo ser visto como a súmula do

conhecimento actual sobre este tema.

O seu conteúdo foi intencionalmente simplificado para que a informação possa chegar ao

cidadão comum que apenas quer saber alguma coisa sobre o seu problema e as alternativas de

tratamento disponíveis.

Penso também ser um documento interessante para os colegas optometristas que, no seu

gabinete, se deparem com a necessidade de fazer uma consulta rápida sobre a patologia;

deixando-lhes ainda um alerta particular para o facto de deverem fazer uma avaliação ocular

muito detalhada quando um paciente seu colocar a hipótese de uma correcção de ametropias

com recurso a cirurgia laser.

Para terminar, ainda que tenha sido falado ao longo deste trabalho sobre o carácter

extraordinário da utilização dos métodos avançados de diagnóstico precoce, estes começam a

ser integrados na rotina dos gabinetes de oftalmologia e optometria; com vantagens evidentes

para o paciente e técnico de saúde que ficam com um histórico da evolução ocular, tornando

qualquer intervenção mais eficaz.

Queratocone

20

Glossário

Abrasão corneal: Eliminação de fragmentos de epitélio da córnea.17

Amaurose congénita de Leber: Distúrbio circulatório no qual a obstrução temporária de vasos

oculares com detritos em circulação leva à turbidez da visão ou cegueira temporária

(segundos a minuros).18

Ametropias: Defeito óptico do olho que altera a refracção.18

Apex corneal: ponte de maior curvatura da córnea

Astenopia: Cansaço ocular

Biomicroscopia: Também conhecido como Lâmpada de fenda, trata-se de um sistema óptico

que permite o visionamento in vivo as estruturas oculares de forma ampliada.

Bowman, membrana: Ver córnea

Córnea: Superfície transparente mais anterior do globo ocular composta por várias camadas de

células. Da superfície exterior para a interior temos: epitélio, membrana de Bowman,

estroma, membrana de Descemet e endotélio.Erro! Marcador não definido.

Descemet, membrana: Ver córnea

Diplopia: Termo médico para visão dupla.18

Down, Síndrome: Anomalia cromossómica caracterizada por atraso mental e aparência física

peculiar.18

Endotélio: Ver córnea

Epitélio: Ver córnea

Estroma: Ver córnea

Fotofobia: Sensibilidade anormal ou intolerância em relação à luz.18

Hipoxia: Nível de oxigénio abaixo do normal.

Klein, queratómetro: É um instrumento composto por um disco de plácido (ver Plácido, anéis)

auto iluminado com uma bateria alojada no suporte para a mão.19

Neovascularização: Surgimento de novos vasos sanguíneos

Plácido, anéis: Consiste num disco com linhas brancas e pretas intercaladas e concêntricas.19

PMMA: Polimetilmetacrilato (polímero utilizado na produção de material oftálmico)

Queratocone

21

Bibliografia

Bibliografia consultada

Li Wang, MD, PhD, Eric Dai, MD, Douglas D. Koch, MD, Arif Nathoo; Optical aberrations of

the human anterior cornea. J Cataract Refract Surg. 2003; 29:1514-1521 © 2003 ASCRS and

ESCRS.

Naoyuki Maeda, MD, Takashi Fujikado, MD, Teruhito Kuroda, MD, Toshifumi Mihashi, BE,

Yoko Hirohara, BS, Kohji Nishida, MD, Hitoshi Watanabe, MD, Yasuo Tano, MD1. Wavefront

Aberrations Measured with Hartmann-Shack Sensor in Patients with Keratoconus. Ophthalmology

2002;109:1996 2003 © 2002 by the American Academy of Ophthalmology, Inc.

Marín Sánchez JM, Caballero Presencia A, Méndez Bernal D, Benito Galindo A, Losada

Morell M, Salinas Estan M. ANÁLISIS DE LOS MAPAS DE ELEVACIÓN DE ORBSCAN MEDIANTE

UN NUEVO ALGORITMO. Microcirurgia Ocular Número 4 - Diciembre 2000. URL:

http://www.oftalmo.com/secoir/secoir2000/rev00-4/00d-02.htm Data:17-02-2206

Anthony J Phillips MPhil. Can true monocular keratoconus occur? 2003. Clinical and

Experimental Optometry, 86: 6: 399 402

Dr. Adel Samara Samara, Dra. María del C. Benítez, Dra. Yamila Díaz Parra y Dr. Enrique

Machado. Carcterísticas topográficas del queratocono en nuestro Médio.

URL: http://www.bvs.sld.cu/revistas/oft/vol16_2_03/oft08203.htm Data: 23-03-2006

Jose Manuel González-Méijome, OD, Alejandro Cerviño, OD, Eva Yebra-Pimentel, OD, PhD,

Manuel A. Parafita, MD, PhD. Central and peripheral corneal thickness measurement with

Orbscan II and topographical ultrasound pachymetry. 2003. J Cataract Refract Surg, 29:125

132. ASCRS and ESCRS

Hofling-Lima, Ana Luisa MD; Branco, Bruno Castelo MD; Romano, Andre C MD;

Campos,Mauro Q. S MD; Moreira, Hamilton MD; Miranda, Daniela MD; Kwitko, Sergio MD; de

Freitas, Denise MD;; Casanova, FH MD; Sartori, Marta MD; Schor, Paulo MD; Souza,Luciene B

Queratocone

22

MD. Corneal Infections After Implantation of Intracorneal Ring Segments. August 2004. Cornea,

Volume 23(6) p 547-549

Sérgio Kwitko, MD, Nórton Souto Severo, MD. Ferrara intracorneal ring segments for

keratoconus. 2004. J Cataract Refract Surg, 30:812 820. ASCRS and ESCRS

Deepak Gupta, O.D.; Stamford, Conn. How to Diagnose and Manage Keratoconus.

September 15, 2000 © Review of Optometry OnLine

Cinara Sakuma de Oliveira, Hamilton Moreira, Sâmia Ali Wahab, Glaucio de Godoy. Análise

de nova técnica para o implante do anel de Ferrara no ceratocone. 2004. Arquivo Brasileiro

Oftalmologia, 67:509-17

Trevor Sherwin PhD and Nigel H Brookes MSc. Morphological changes in keratoconus:

pathology or Pathogenesis. 2004. Clinical and Experimental Ophthalmology, 32: 211 217

Artal P. ABERRACIONES ÓPTICAS EN EL OJO Y NUEVAS LENTES INTRAOCULARES.

Diciembre 2002. Microcirugia Ocular, Número 4

Steven M. Kymes, Phd, Jeffrey J. Walline, Od, Phd, Karla Zadnik, Od, Phd, Mae O. Gordon,

Phd, And The Collaborative Longitudinal Evaluation Of Keratoconus (Clek) Study Group. Quality of

Life in Keratoconus. 2004. J Ophthalmol, 138: 527 535. © 2004 by Elsevier Inc

Marine Gobbe, Michel Guillon. Corneal wavefront aberration measurements to detect

keratoconus patients. 2004. British Contact Lens Association. Published by Elsevier Ltd.

Bibliografia Utilizada

1 Joseph Colin, MD, Sylvie Velou, MD. Current surgical options for keratoconus. 2003. J Cataract

Refract Surg Vol. 29: 379-386

2 Yaron S. Rabinowitz. Keratoconus. January-February 1998. Survey of Ophtalmology, volume 42,

number 4

3 Dennis Burger, OD, Joseph P. Shovlin, OD, Karla Zadnik, OD, PhD, Keratoconus: Diagnosis and

Management, 2003, Pacific University.

Queratocone

23

URL: http://www.opt.pacificu.edu/ce/catalog/web013/course.htm Data: 16-03-2006

4 Deepak Gupta. Keratoconus. A clinical update. 2005. FAAO

5 David Levy, MD, Helen Hutchings, PhD, Jean F. Rouland, MD, Jose Guell, MD, PhD, Carole

Burillon, MD, Jean L. Arne , MD, Joseph Colin, MD, Laurent Laroche, MD, Michel Montard,

MD,Bernard Delbosc, MD, Isabelle Aptel, MD, Herve Ginisty, PhD, He le ne Grandjean, MD,

PhD,Francois Malecaze, MD, PhD. Videokeratographic Anomalies in Familial Keratoconus. May

2004. Ophtalmology Volume III, Number 5.

6 Franco, S. Determinação Óptica da Estrutura Tridimensional da Córnea. 2005 Tese de

Doutoramento. URL: http://repositorium.uminho.pt Data: 24-03-2006

7 E. Gil Del Rio. Ecografia en oftalmologia. 1972. Editorial JIMS

8 Anterior Segment imaging, Lisbon 2005. ESCRS Symposium Report

9 M. A. Parafita, E. Yebra-Pimentel, Mª. J. Giráldez, J. González-Pérez, J. M. Gonzáles-Méijome

and A. Cerviño. Optical methods for corneal thickness measurement. A review. 2002. Research

Signpost: 33-51. ISBN: 81-7736-140-6

10 Gerd U. Auffarth, MD, Li Wang, MD, Hans E. Völcker, MD. Keratoconus evaluation using the

Orbscan Topography System. February 2000. J. Cataract Refract Surg VOL 26

11 E. Bürki, Thun, New Possibilities of Corneal Diagnostics Using Videokeratometry (Part 1 and 2).

october and November 2001. NOJ

12 Mirko Jankov, Michael Mrochen, Paulo Schor, Wallace Chamon, Theo Seiler. Frentes de ondas

(wavefronts) e limites da visão humana.

URL: http://www.abonet.com.br/abo/656/atc65601.htm Data: 17-02-2006

13 Charman, W.N. Wavefront technology: Past, present and future. 2005. Contact Lens & Anterior

Eye 28: 75 92. Published by Elsevier Ltd

14 Wyant J.C., Creath K. Basic wavefront aberration theory for optical metrology. In: Shannon RR,

editor. Applied optics and optical engineering, vol. XI. Boston: Harcourt Brace Johanovich;

1992. p. 1 53 [chapter 1]

15 Michael K. Smolek and Stephen D. Klyce Zernike Polynomial Fitting Fails to Represent All

Visually Significant Corneal Aberrations. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:4676 4681

16 Cezón, J. El por qué de los anillos intracorneales.2005. Archivos de la Sociedad Española de

Oftalmologia, nº 6

17 Dicionário Enciclopédico de Língua Portuguesa. 1992. Selecções do Reader s Digest. ISBN:

972-609-055-5

Queratocone

24

18 Enciclopédia de Medicina. 1992. Selecções do Reader s Digest. ISBN: 972-609-053-9

19 J. Boyd Eskridge, John F. Amos, Jimmy D. Bartlett. Clinical Procedures in Optometry. 1991.

Lippincott Williams & Wilkins