Radiologia Brasileira

Print ISSN 0100-3984

Radiol Bras vol.38 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2005

 

EDITORIAL

 

Experiência inicial com PET/CT

 

 

Edwaldo E. Camargo

Diretor do Serviço de Medicina Nuclear e PET/CT do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP

 

 

A capacidade de detectar alterações funcionais, metabólicas e bioquímicas em órgãos ou tecidos, mesmo antes que alterações anatômicas se manifestem, é a característica fundamental das imagens diagnósticas da Medicina Nuclear. Para isto usam-se quantidades mínimas de substâncias radioativas que acompanham os processos metabólicos, sem interferir com eles.

Com os correspondentes radioativos (carbono-11, nitrogênio-13 e oxigênio-15) dos nossos constituintes orgânicos mais importantes, a bioquímica humana pode ser acompanhada in vivo. Porém, estes elementos radioativos, ao invés de emitirem raios gama como a maioria dos radioisótopos usados em Medicina Nuclear, emitem um pósitron, que é um elétron positivo de existência efêmera. Ao atravessar o meio ambiente, colide com um elétron negativo e ambos se aniquilam, dando origem a dois raios gama de alta energia (511 keV cada), que se propagam em sentidos opostos, a 180° um do outro. Há outros radioisótopos emissores de pósitrons, como o flúor-18, também de grande importância em medicina. Incorporados a moléculas convenientes, como, por exemplo, a flúor-desoxi-glicose (FDG-18F), substância muito útil em Oncologia, Neurologia e Cardiologia, estes quatro radioisótopos permitem acompanhar a bioquímica humana normal e anormal in vivo, desde que seja possível detectar a radiação gama de alta energia que emitem(1).

Câmaras de cintilação especiais conseguem detectar essa radiação, graças à sua eletrônica complexa e a um grande número de cristais sensíveis à radiação, dispostos

em anéis. Utilizam o fato de os dois raios gama viajarem em sentidos opostos, detectando somente os que colidem, simultaneamente, em cristais diametralmente opostos (180°) do anel detector. Colisões não simultâneas ou as simultâneas sob ângulos diferentes de 180° são rejeitadas. Estes equipamentos especiais, dedicados exclusivamente a imagens com emissores de pósitrons e que não fazem estudos convencionais de Medicina Nuclear com outros radioisótopos, são os tomógrafos por emissão de pósitrons, ou PETs ("positron emission tomographs"), e por extensão, a produção dessas imagens se chama tomografia por emissão de pósitrons ("positron emission tomography" - PET)(1).

Mais recentemente, houve um avanço ainda maior na tecnologia destes equipamentos, com o advento dos PET/CTs, sistemas constituídos por um PET acoplado a um CT helicoidal de qualidade diagnóstica, possibilitando a sobreposição (ou fusão) das imagens metabólicas do PET às imagens anatômicas do CT. Conseguem associar à alta sensibilidade metabólica e alta resolução espacial do PET uma correlação anatômica até então inconcebível, possibilitando a detecção precoce e a localização precisa de uma lesão. O PET/CT representa o estado da arte em tomografia por emissão de pósitrons e veio substituir os equipamentos PET que não dispõem de CT acoplado(1).

O PET e principalmente o PET/CT vêm revolucionando grandes áreas da medicina moderna, particularmente a Oncologia, a Cardiologia e a Neurologia. Em Oncologia, têm sido usados para distinguir processos malignos de benignos, no estadiamento, detecção de recidiva, avaliação precoce e tardia da resposta à terapia, na determinação do prognóstico e da mudança de conduta clínica de pacientes com diversos tipos de tumores malignos. Em Neurologia, seu uso mais importante tem sido no diagnóstico diferencial das demências. Em Cardiologia, têm sido empregados principalmente na detecção do miocárdio hibernante(1).

Transcorridos 18 meses desde o início das operações do PET/CT em nossa Instituição, uma análise retrospectiva de seu processo de implantação e utilização pode ser útil para novos empreendimentos como este em nosso país.

Em uma Instituição hospitalar com forte vocação oncológica, a escolha do equipamento foi baseada na necessidade de se aliar um PET de alta resolução e sensibilidade à localização anatômica precisa e de conteúdo diagnóstico fornecida por um CT helicoidal. Desta forma, pretendíamos oferecer informações essenciais para os clínicos, permitindo melhor estadiamento de tumores, melhor avaliação das respostas terapêuticas e decisões mais exatas quanto a mudança ou manutenção de condutas.

Desde o início do seu funcionamento, o PET/CT foi bem recebido pela comunidade médica, ciente do alcance científico e tecnológico do investimento que fora feito, mesmo sem a certeza de retorno financeiro. É quase certo que a repercussão na mídia tenha contribuído para a procura imediata por estudos com PET/CT.

Ao longo destes 18 meses, estudados mais de 1.000 pacientes, pudemos ter uma avaliação bastante confiável da freqüência com que são solicitados os diversos tipos de estudos, traduzindo o perfil oncológico da nossa Instituição: carcinomas gastrintestinais (cólon e reto, esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar): 29%; carcinomas ginecológicos (mama, útero, ovário, vagina): 16%; carcinoma de pulmão: 12%; linfomas Hodgkin e não-Hodgkin: 9%; melanoma maligno: 6%; carcinomas urológicos (rim, próstata, bexiga, seminoma, pênis): 5%; carcinomas de cabeça e pescoço: 3%; tumores do sistema nervoso central: 2,5%; detecção da viabilidade miocárdica: 0,4%; outros, incluindo "check-ups": 17%.

Embora todos nós que trabalhamos com este equipamento em nossa Instituição tivéssemos tido vivência suficiente com imagens PET propriamente ditas e com câmaras de coincidência, a utilização de um PET/CT, mesmo em termos mundiais, era uma novidade bem-vinda e um desafio há muito esperado.

Conforme era de nosso conhecimento, a utilização desta tecnologia na rotina clínica é um procedimento complexo. Na realidade, os cuidados com o estudo PET/CT começam mesmo antes de o paciente chegar ao Serviço, através de instruções detalhadas quanto à dieta e jejum (principalmente nos diabéticos), descrição do procedimento e sua duração. Estes cuidados se continuam com uma história clínica detalhada, exame do paciente, monitoração constante da sua glicemia, colocação do paciente em ambiente escurecido e silencioso, escolha da dose de FDG-18F adequada, escolha do momento da sua injeção e do momento do início da aquisição das imagens. A questão da utilização ou não de contrastes orais iodados é ainda um debate mundial; só nos últimos meses passamos a usá-los, mas esta história ainda não está terminada. Após a aquisição das imagens, é feita análise rápida para decidir se há ou não a necessidade de imagens adicionais após diuréticos ou outras manobras. Como se percebe, a realização destes estudos não é simples e o FDG-18F está longe de ser considerado apenas mais um "contraste" radiológico.

De início, as imagens CT foram usadas por nós apenas como ferramenta essencial para a localização das lesões detectadas pelo PET, mas sem uma interpretação detalhada dos seus achados. Nos últimos 12 meses, nossa rotina passou a incluir a interpretação das imagens PET feita por nós e a das imagens CT feita pelos colegas da tomografia computadorizada. Além de valorizar ainda mais as imagens PET, esta providência veio melhorar em muito a interpretação final das imagens de fusão (sobreposição das imagens PET às imagens CT), com grandes benefícios para os pacientes e seus médicos.

Com isto foi possível melhor avaliar a importância dos três tipos de imagens e aprender que as imagens de fusão freqüentemente são mais eloqüentes do que as outras duas.

O poder extraordinário destas imagens, principalmente das imagens de fusão, fez-se sentir logo na primeira paciente a ser submetida a estes estudos na América Latina, no dia 30/5/2003. Era uma paciente de 49 anos de idade, com câncer de mama há dez anos, submetida a mastectomia radical, quimioterapia e radioterapia, e que agora apresentava elevação do marcador tumoral. As imagens PET mostraram apenas duas lesões no terço proximal do braço direito, mas não era possível decidir a sua localização exata: partes moles, linfonodos, ossos? As imagens CT não mostravam as lesões. Mas a fusão de imagens mostrou claramente serem metástases no úmero direito, alterando significativamente a conduta para esta paciente. Para nossa sorte, o poder das imagens de fusão ficou evidente já nesta primeira paciente, e com toda a humildade procuramos captar e aprender a mensagem da melhor forma possível.

Com as análises conjuntas das imagens feitas por nós e pelos colegas da tomografia computadorizada foi possível identificar situações bastante distintas na interpretação das imagens PET/CT. Alguns exemplos:

a) as imagens CT não detectam a lesão (como na paciente acima ou, por exemplo, em um paciente com tumor primário desconhecido), as imagens PET detectam a lesão, mas somente com as imagens de fusão é possível sua localização exata;

b) ambas as imagens, PET e CT, detectam a lesão (por exemplo, um carcinoma pulmonar de não-pequenas células) e a imagem de fusão mostra a sobreposição exata de ambas, reforçando o diagnóstico;

c) as imagens CT detectam, por exemplo, linfonodos aumentados após terapia para linfoma, mas as imagens de fusão não mostram acúmulo do radiofármaco nas lesões, confirmando as imagens negativas do PET e documentando a boa resposta terapêutica; portanto, as imagens de fusão decidem se linfonodos aumentados após terapia representam doença residual ou não;

d) as imagens PET e as imagens CT mostram, por exemplo, lesão pulmonar que o CT caracteriza como benigna; a fusão de imagens confirma a sobreposição exata das lesões, evitando um falso-positivo do PET;

e) as imagens CT mostram, por exemplo, diversos nódulos pulmonares em um paciente com carcinoma renal e as imagens PET não mostram captação do radiofármaco nos pulmões; a fusão de imagens confirma a ausência de captação do radiofármaco e o conjunto das imagens evita um falso-negativo do PET, cuja sensibilidade para este tipo de tumor é da ordem de 70%.

Portanto, o PET/CT sintetiza, à perfeição, a busca ideal de conjugar as imagens bioquímicas do PET com a localização espacial refinada proporcionada pela tomografia computadorizada helicoidal(1).

Essas constatações que temos feito na prática diária nada têm de original. Embora em termos mundiais o PET/CT ainda seja uma tecnologia bastante nova, já existem trabalhos importantes na literatura mostrando que a fusão das imagens PET/CT é superior às imagens do PET e às imagens do CT isoladas na detecção do tumor primário, das metástases e de linfonodos acometidos(2,3).

No exterior e em nosso meio tem ficado claro o entusiasmo dos oncologistas com esta nova modalidade de imagens. As elegantes explicações para a elevação de marcadores tumorais séricos que por vezes não podem ser encontradas apenas com as imagens anatômicas e as freqüentes mudanças de conduta clínica em pacientes com diversos tipos de neoplasias têm sido as causas principais deste entusiasmo(1). Em nossa Instituição já é possível perceber claramente a confiança dos oncologistas nestas imagens, traduzida pelo retorno freqüente dos seus pacientes para avaliação da resposta terapêutica aos diversos tipos de tratamentos instituídos.

Em nossa Instituição o PET/CT tem contribuído para um convívio cada vez mais profícuo, estreito e respeitoso entre o médico nuclear e o radiologista especialista em tomografia computadorizada, dois profissionais que até então pouco se envolviam com a outra especialidade. Nosso trabalho conjunto trouxe a constatação de que — devido à grande sensibilidade das imagens PET — é preciso extremo cuidado com a interpretação das imagens PET, bem como com a interpretação das imagens CT e das imagens de fusão. Como conseqüência, este trabalho conjunto forjou uma norma de conduta, que deveria nortear a interação destes dois especialistas:

Ao médico nuclear não compete tentar analisar, de forma incompleta e possivelmente incorreta, as imagens de CT. Isto seria extrapolar suas funções. Por outro lado, ao radiologista especialista em CT também não compete analisar, de forma inadequada e possivelmente incorreta, as imagens PET. Isto também seria extrapolar suas funções. Muito mais importante do que estas possíveis tentativas inapropriadas é o trabalho conjunto dos dois especialistas, oferecendo ao clínico uma interpretação mais confiável

e mais acurada de todas as informações contidas nas imagens PET, nas imagens CT e principalmente na fusão destas imagens.

CAMARGO, Edwaldo E.. Experiência inicial com PET/CT. Radiol Bras ,  São Paulo,  v. 38,  n. 1, 2005 .  Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842005000100001&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 30  Aug  2007.

O EMPREGO DO PET EM NEOPLASIAS MALIGNAS COLORRETAIS

FRANCISCO LOPES-PAULO - TSBCP

LOPES-PAULO F. O emprego do PET em neoplasias malignas colorretais. Rev bras Coloproct 2004; 24(4): 372-374.

Unitermos: PET, PET/CT,FDG-18F, cólon, reto, neoplasma, metástases.

O PET (Positron Emission Tomography) é um método diagnóstico por imagem, baseado na captação de raios gama, produzidos a partir da degradação de isótopos instáveis, associados a substâncias metabolizadas pelos tecidos.     Comumente utiliza-se a glicose associada ao flúor-18 (FDG-18F), pois esse carboidrato é avidamente captado por tecidos com intensa atividade metabólica, tais como o miocárdio, tecido nervoso e neoplasias. A FDG-18F é utilizada na mesma via metabólica da glicose nos tecidos tumorais. Devido à alta instabilidade do flúor-18, esse isótopo emite partículas positivas, os pósitrons, que ao se chocarem com elétrons do meio adjacente, emitem dois raios gama em direção diametralmente oposta, sendo estes captados pelo tomógrafo PET/CT, que os transforma em pontos que irão gerar a imagem da lesão. Esse equipamento é constituído por uma unidade captadora de raios gama e por um tomógrafo computadorizado, capaz de realizar os dois exames isoladamente e sobrepor as duas imagens para melhor definição da localização anatômica das lesões.     Este método de imagem tem como principais indicações: avaliação de suspeita de malignidade, como em imagens obtidas por outros métodos, tais como ultra-sonografia, tomografia ou ressonância magnética, a detecção de recidivas pós-operatórias, avaliação de resposta a terapias complementares, como a quimioterapia e radioterapia, prognóstico e planejamento de radioterapia.     As metástases hepáticas representam uma conseqüência comum do carcinoma colorretal. A detecção precoce e precisa dessas metástases é crucial para a indicação de hepatectomia parcial, considerada o tratamento curativo padrão nesses casos. A presença de metástases extra-hepáticas geralmente contra-indicará a ressecção cirúrgica como opção terapêutica. Zhuang et al1, realizaram um estudo de oitenta PET-FDG-18F e tomografias computadorizadas (CT), realizadas em pacientes portadores de carcinoma colorretal, com a finalidade de detectar metástases hepáticas e outras metástases à distância, comparando os achados do exame com a patologia cirúrgica e com a evolução clínica. O PET-FDG-18F detectou metástases hepáticas em 28 pacientes, com uma sensibilidade de 100%. A CT detectou metástases em 20 pacientes, com sensibilidade de 71,4%. Além disso, em um caso com CT negativo, o PET- FDG-18F detectou um foco de hipermetabolismo em uma região adjacente ao fígado, que correspondia a um tumor primário sincrônico de cólon. Em 6

pacientes com metástases hepáticas, o PET-FDG-18F detectou lesões extra-hepáticas, enquanto nesses mesmos pacientes a CT detectou apenas as lesões do fígado.     Ainda no tratamento de metástases hepáticas, o PET/CT tem sido utilizado para avaliação precoce da eficácia da lise de metástases hepáticas por rádio-ablação3.     Em um estudo recente, Even-Sapir et al2 avaliaram 62 pacientes submetidos a ressecção abdomino-perineal (n = 17) ou ressecção anterior (n = 45) para tratamento de adenocarcinoma de reto, através do PET/CT_FDG-18F. Eventuais pontos de captação pélvica foram interpretados como benignos ou malignos, de acordo com sua forma, localização e intensidade de captação da FDG-18F (1-2= benigno e/ou fisiológico, 3= duvidoso, 4-5= maligno). As imagens foram avaliadas conjuntamente por dois especialistas. As recidivas pélvicas foram confirmadas por exame histopatológico ou através de acompanhamento clínico e por imagem. Foram identificados 81 pontos de captação aumentada de FDG-18F, dos quais comprovou-se malignidade em 44. Os índices de sensibilidade, especificidade, valores predictivos positivos e negativos e acurácia para diferenciação entre lesões benignas e malignas na pelve foram de 98%, 96%, 90%, 97% e 93% respectivamente para o PET/CT e de 82%, 65%, 73%, 75% e 74% para o PET isoladamente. A causa mais comum de resultados falso positivos foi a captação fisiológica da FDG-18F por órgãos deslocados de sua posição anatômica original em decorrência da manipulação cirúrgica. Alterações na região pré-sacral foram identificadas pela tomografia computadorizada em 48% dos pacientes e em 23% essas alterações provaram ser malignas através da avaliação pelo PET/CT. A sensibilidade, especificidade e valores predictivos positivo e negativo foram de 100%, 96%, 88% e 100% respectivamente para o PET/CT na avaliação dessas alterações pré-sacrais. Os achados do PET/CT foram clinicamente relevantes em 47% dos 62 pacientes acompanhados.     A relevância do PET/CT no diagnóstico e manejo das recidivas do câncer colorretal já está definida. No entanto uma questão a ser discutida é a influência que esse método diagnóstico pode ter na terapêutica do câncer colorretal primário, de modo especial nos tumores malignos do reto. Um estudo prospectivo recente avaliou a influência desse método no planejamento terapêutico de tumores de reto4. Quarenta e seis pacientes portadores de adenocarcinomas de reto avançados foram encaminhados para terapia neo-adjuvante, tendo sido submetidos a PET/CT antes do início da terapia. Todos foram encaminhados com estadiamento feito com base nos exames clínicos e de imagem convencionais, assim como a conduta terapêutica planejada. Comparou-se então esse estadiamento com o estadiamento feito após o PET/CT, assim como a propriedade das alterações de conduta terapêutica realizadas com base nesse exame, através da evolução clínica. O tratamento cirúrgico de 36 pacientes (78%) não foi alterado pelo PET/CT, embora esse exame tenha feito "upstage" em 3 pacientes (8%) e "downstage"em 5 pacientes (14%). Em 8 pacientes (17%) a conduta terapêutica foi alterada com base nesse exame, incluindo 6 pacientes (13%) nos quais a cirurgia foi contra-indicada e 2 pacientes (4%) nos quais o campo de radioterapia foi alterado. Concluiu-se que o PET/CT pode aumentar a precisão do estadiamento e influenciar na conduta terapêutica dos tumores malignos do reto.     O PET-FDG-18F pode ser utilizado para avaliação da resposta terapêutica à radio e quimioterapia, assim como o prognóstico baseado nessa resposta. Em um estudo recente do Memorial Sloan-Kettering Câncer Center, NY, quinze pacientes portadores de adenocarcinoma de reto localmente avançados foram encaminhados a rádio-quimioterapia pré-operatória5. Para tanto foram considerados os tumores volumosos ou fixos, assim como

os que apresentavam estadiamento ultra-sonográfico de T3-4, N1 ou ambos. O tratamento administrado foi radioterapia (5040 cGy) e quimioterapia (5-FU / leucovorin). Foi realizado um PET-FDG-18F antes desse tratamento e 4-5 semanas após seu término. Para avaliação da resposta foram utilizados o valor padrão de captação máxima (SUV-max) e a glicólise total da lesão (TLG). Após um acompanhamento mediano de 42 meses, 11 pacientes estavam vivos e livres de doença, enquanto 4 haviam falecido em decorrência da evolução da neoplasia. A diminuição média do SUV-max (Delta SUV-max) foi de 69% nos pacientes livres de doença e de 37% nos pacientes que apresentaram recidiva (p<0,004). Valores de Delta SUV-max > ou = 62,5 e DeltaTLG > ou = 69,5 foram os melhores predictivos de sobrevida livre de doença.

COMENTÁRIOS O PET é um método diagnóstico por imagem com grande aplicabilidade em oncologia. Sua principal vantagem é que as imagens obtidas, mais do que uma estrutura anatômica, representam a imagem do metabolismo da glicose em tecidos com grande consumo dessa substância. Os tumores são massas celulares que consomem avidamente a glicose, captando intensamente a FDG-18F, proporcionando a emissão de uma grande quantidade de pósitrons e subseqüentes raios gama, que são captados pelo equipamento. Não devemos esquecer, no entanto, que tecidos normais podem apresentar uma captação considerável desse elemento, o que torna importante a associação da tomografia computadorizada ao PET, para melhor localização anatômica. Outro fator a ser considerado é que a manipulação cirúrgica pode deslocar tecidos ou órgãos de sua localização anatômica original, dificultando a interpretação, caso sejam estes tecidos captadores intensos de glicose. No momento o PET/CT ainda é um exame dispendioso e de pouca disponibilidade. No entanto, devido a sua aplicabilidade crescente em diversas áreas da medicina, acreditamos que em breve tornar-se-á amplamente disponível em nosso país.

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) en la práctica clínica oncológica

 

Positron emission tomography (PET) in oncological clinical

 

 

J. P. Suárez FernándezI; A. Maldonado SuárezI; M. L. Domínguez GrandeII; J. A. Serna MacíasIV; O. KostvinsevaI; A. Ordovás OromendíaI; E. CastellI; C. MartínI; E. GorospeI; J. M. Alfonso AlfonsoI

ICentro PET Complutense (Madrid) IIServicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo) IIIHospital Angeles del Pedregal. México D.F. (México)

Dirección para correspondencia

 

 

RESUMEN

La Tomografía por Emisión de Positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (PET-FDG) es una técnica de diagnóstico por imagen cuyo uso se ha generalizado en España durante la última década. Existen una serie de indicaciones concretas, en las cuales la PET-FDG ha demostrado sobradamente su superioridad con respecto a los métodos convencionales de diagnóstico. Es recomendable, por ello, realizar un estudio PET-FDG únicamente en las siguientes situaciones: la estadificación de tumores pulmonares y linfomas, la re-estadificación de tumores de tiroides, colorrectales, de cabeza-cuello, linfomas y melanomas; la localización de tumores de origen desconocido; la caracterización del nódulo pulmonar solitario; y, por último, el diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis en tumores cerebrales.

Palabras clave: Tomografía por Emisión de Positrones (PET). 18FDG. Oncología. 

SUMMARY

Positron emission tomography with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG-PET) is a diagnostic procedure which has been progressively incorporated to clinical practice in Spain during the last decade. There are several indications in which FDG-PET has demonstrated a better diagnostic accuracy when compared with conventional methods. In order to optimize the use of this new technique, it is recommendable to select those situationts where FDG-PET has shown to be clearly better than the conventional techniques, as staging of lung cancer and lymphoma; restaging of thyroid cancer, colorectal cancer, head and neck cancer, lymphoma and melanoma; localization of unknown primary site carcinomas; diagnosis of solitary pulmonary nodules; and differentiation of tumor recurrence from radionecrosis in brain tumors.

Key words: Positron emission tomography. PET. FDG-PET. 5FUDG. Oncology.

 

 

Introducción

La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica de Medicina Nuclear que permite obtener imágenes de la distribución in vivo de diferentes moléculas. Es lo que se ha denominado la "imagen molecular", complemento de la información anatómica que proporcionan la tomografía axial computerizada (TAC) o la resonancia magnética (RM). Esto se consigue mediante la administración intravenosa de un radiofármaco, que es la unión de un isótopo radioactivo con una molécula determinada, tras lo cual se realiza la adquisición de las imágenes en una cámara PET.

En la práctica clínica diaria, la molécula que se utiliza es la fluorodesoxiglucosa (FDG) que va unida al 18F, isótopo radioactivo emisor de positrones de período de semidesintegración muy corto (110 minutos). La FDG es un análogo de la glucosa y es captada tanto por las células normales como por las cancerígenas, pero no sigue el ciclo bioquímico normal de la glucosa, por lo que queda atrapado en su interior. De forma fisiológica, algunos tejidos como el cerebro, el miocardio o el hígado tienen una alta demanda de glucosa, lo que se va a traducir en una alta retención de FDG (Fig. 1). En el caso de las células malignas, su alta tasa metabólica implica igualmente una gran avidez por la FDG, cuyo paso al interior celular está además muy potenciado, lo que permite a priori diferenciar los tejidos malignos de los benignos.

 

 

No obstante, la imagen obtenida tiene limitaciones en cuanto a la detección de la enfermedad de muy bajo grado de malignidad, debido precisamente a una menor avidez por la glucosa; del mismo modo, también puede mostrar zonas de elevada actividad celular de causa benigna, como la inflamación o la infección, que serán causas potenciales de falsos positivos. Además, aunque las cámaras PET poseen una aceptable resolución espacial (4-5 mm), cabe señalar que la imagen obtenida no será capaz de detectar la enfermedad microscópica.

La PET es una técnica de imagen que surge en la década de los 70 en Estados Unidos, implantándose en la práctica clínica diaria durante la década de los 90. La PET fue introducida en España en 1995 (Centro PET Complutense, Madrid). En la actualidad hay cerca de 30 centros PET distribuidos por toda la geografía española. Desde el año 2000, los hospitales públicos de las diferentes comunidades autónomas están incorporando esta tecnología a la batería de pruebas diagnósticas existentes. La 18F-

FDG es el radiofármaco que ha permitido la introducción de la técnica PET a nivel hospitalario, a pesar de que existen en la actualidad cerca de 3.000 radiofármacos sintetizados; de aquí en adelante, se sobreentenderá al referirnos a la PET como a aquella realizada con 18F-FDG (PET-FDG).

La Oncología es la principal indicación clínica de la PET-FDG (más del 90% de las indicaciones). Debido a su capacidad de poder visualizar lesiones malignas de moderado-alto grado, la PET-FDG es de gran utilidad en las neoplasias malignas de mayor incidencia en la población, tales como las de pulmón, mama, colon, linfomas, cabeza y cuello o melanoma. Dado que estamos analizando el metabolismo de las células cancerígenas, su detección será más precoz que las alteraciones morfológicas, parámetro utilizado por la TAC o la RM. Además, se podrán evaluar también de forma más precoz los efectos de los tratamientos tanto quimio como radioterápicos, en comparación con esas técnicas convencionales. La falta de definición anatómica de la PET está siendo paliada con los nuevos equipos híbridos PET-TAC. Estosn proporcionan al especialista una visión completa de la enfermedad, especialmente cuando se planifiquen procedimientos quirúrgicos.

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha sometido a Uso Tutelado 9 indicaciones PET-FDG en Oncología desde 2002, que detallaremos a continuación.

 

Indicaciones clínicas de la PET en Oncología

En España se autoriza la realización de estudios PET-FDG en determinadas situaciones clínicas (Tabla I), recogidas en el Protocolo de Uso Tutelado de mayo de 20021, 2, como paso previo a su inclusión en las prestaciones del Sistema Nacional de Salud.

Tumores del sistema nervioso central

En el tratamiento de los tumores del sistema nervioso central se han introducido técnicas tales como la radioterapia intersticial, la braquiterapia y la radiocirugía estereotáxica, que permiten una mayor supervivencia de los pacientes. Como contrapartida, existe una mayor incidencia de daño cerebral post-radioterapia, que se suele producir en un 50% de los casos tras radiocirugía y en un 65% tras radioterapia intersticial. Transcurrido un cierto período de tiempo, el paciente puede experimentar nuevamente síntomas que dependen de las secuelas de la terapia o bien de una recidiva, siendo en muchas ocasiones difícil diferenciar una causa de otra, lo que dificulta la conducta terapéutica que se debe seguir. Las técnicas de imagen anatómicas o funcionales (TAC, RM, SPECT) son poco específicas en dicho diagnóstico diferencial. La sensibilidad de la PET-FDG en esta situación clínica varía, según los trabajos y protocolos empleados, del 73 al 100%. La especificidad del PET-FDG es del 56 al 100% y los valores predictivos positivos y negativos son 80 y 46%, respectivamente. Comparada con la RM la PET resulta ser superior, tanto en la detección de recidiva/restos tumorales como en la encefalopatía post-tratamiento3-7. El máximo rendimiento se obtiene con la imagen de fusión PET-RM.

Actualmente, el criterio de indicación de la PET-FDG en los tumores del SNC es1, 2:

• Pacientes con gliomas grados I y II que presenten síntomas compresivos y/o irritativos, con RM con contraste que no discrimine entre recidiva tumoral y secuelas post-tratamiento (radionecrosis o cicatrices).

Cáncer de cabeza y cuello

La supervivencia del tumor de cabeza y cuello (60%) no ha variado desde el advenimiento de la terapia combinada (cirugía+radioterapia) a causa de las metástasis y de los segundos tumores primarios. Detectar rápidamente las recurrencias bajaría la mortalidad. La PET-FDG es más segura para el diagnóstico diferencial entre recurrencia tumoral y cambios fibróticos y/o necróticos post-tratamiento que la TAC o RM, teniendo un importante papel en la detección precoz de dichas recurrencias y en la detección de segundos tumores primarios. La PET-FDG puede resultar también útil para determinar el lugar más adecuado para realizar la biopsia. En ocasiones, nos encontramos ante metástasis ganglionares cervicales de tumor de origen desconocido a pesar de un completo estudio de extensión. En estos casos la PET-FDG presenta una capacidad diagnóstica superior a otras técnicas. Por último, en la monitorización del tratamiento la PET-FDG muestra una mayor especificidad que las técnicas morfoestructurales, diferenciando los pacientes que responden al tratamiento y los que no responden, en los que permitirá modificar la pauta terapéutica de forma precoz8-17.

Actualmente, el criterio de indicación de la PET en el cáncer de cabeza y cuello es1, 2:

• Pacientes con sospecha de recurrencia, tras la realización de todas las pruebas diagnósticas convencionales, susceptibles de cirugía radical.

Cáncer de tiroides

Una mayor capacidad diagnóstica de la PET-FDG frente a las demás técnicas convencionales es el diagnóstico de recurrencia locorregional, ganglionar regional y a distancia del carcinoma diferenciado de tiroides cuando el rastreo con 131I es negativo, y resulta de mayor valor cuando las cifras de Tiroglobulina (Tg) se encuentran elevadas y cuando el paciente está bajo terapia sustitutiva. La PET-FDG resulta superior en la detección de recurrencias ganglionares cervicales a las demás técnicas de imagen que basan su diagnóstico en el tamaño de la lesión. La PET-FDG ha demostrado la existencia de metástasis en ganglios de tamaño normal y en un 45% de pacientes sin elevación de Tg. Los resultados de la PET-FDG en estos pacientes implican cambios en el manejo terapéutico de los mismos, llevándoles en determinados casos a cirugías con intención curativa18-24. Por otro lado, el hecho de realizar la PET-FDG con estimulación, preferentemente exógena de la TSH, puede producir un incremento de su rendimiento diagnóstico. También es de gran utilidad en el carcinoma medular ante elevación progresiva de la calcitonina en sangre.

Actualmente, los criterios de indicación de la PET en el cáncer de tiroides son1,2:

• Pacientes en seguimiento tras un diagnóstico y tratamiento iniciales de un cáncer diferenciado de tiroides con sospecha de recurrencia o metástasis susceptibles de tratamiento (aumento de la tiroglobulina con rastreos con 131I negativos), tras la realización de todas las pruebas diagnósticas convencionales.

• Pacientes diagnosticados y tratados previamente de un carcinoma medular de tiroides con calcitonina alta y pruebas de imagen negativas o indeterminadas con el objeto de identificar restos de tejido tiroideo susceptibles de ser resecados quirúrgicamente.

Cáncer de pulmón

El carcinoma broncogénico representa el 95% de los tumores primarios pulmonares, siendo la primera causa de mortalidad por cáncer. El 75% de ellos son carcinomas no microcíticos, en los que es posible, al ser localizados, realizar una resección potencialmente curativa. La detección en los ganglios linfáticos de la afectación carcinomatosa es problemática con el TAC, ya que el resultado de este método parece normal en algunos casos en que existe afectación metastásica de los mismos y anormal en ganglios no malignos que simplemente han aumentado de tamaño. En el diagnóstico de tumor primario de >2 cm, la PET-FDG presenta igual sensibilidad que la SPECT con 201Tl, 99mTc-MIBI o 99mTc-Tetrofosmín, pero para lesiones de menor tamaño es claramente superior la PET-FDG. La PET es superior a la TAC y al SPECT con MIBI o Tetrofosmín en la detección de ganglios mediastínicos afectados por el cáncer de pulmón y mejora la estadificación N cuando se asocian PET y TAC. El alto valor predictivo de esta técnica permite evitar procedimientos agresivos diagnósticos como la mediastinoscopia, reduciendo, por tanto, los costes diagnósticos y evitándole así al paciente la morbilidad asociada a los mismos (Fig. 2). La PET-FDG detecta metástasis extratorácicas no sospechadas por otras técnicas, lo que supone un cambio en la estadificación tumoral en un considerable porcentaje de pacientes, descartando en ellos la resección quirúrgica como tratamiento curativo y evitando cirugías innecesarias. En la detección de metástasis óseas, la PET-FDG presenta la ventaja añadida de ser más específica y presentar un mayor valor predictivo positivo que la gammagrafía ósea. También resulta más adecuada que la TAC para predecir la respuesta a la quimioterapia de inducción tanto del tumor como a nivel ganglionar, por lo que se puede considerar como buena técnica para seleccionar los pacientes que se beneficiarán de un tratamiento locorregional con intención curativa25-35.

 

 

Actualmente, los criterios de indicación de la PET en el cáncer de pulmón son1, 2:

• Pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, tras la realización de todas las pruebas diagnósticas convencionales de estadificación, con el fin de establecer la extensión y tasa de progresión de la enfermedad para realizar cirugía radical.

• No se realizará PET con la indicación de re-estadificación.

Nódulo pulmonar solitario

Un nódulo pulmonar solitario (NPS) es una lesión única esférica dentro del pulmón que no está asociada a agrandamiento hiliar o atelectasia y cuyo tamaño es generalmente menor de 4 cm de diámetro. Cuando son malignos representan aproximadamente el 15% de los tumores malignos pulmonares. La mitad de los NPS suelen ser benignos (el 80% de ellos son granulomas). Cuando resultan ser malignos suelen ser carcinomas broncogénicos que se consideran en estadio I de la clasificación TNM, siendo potencialmente curables mediante la resección. Entre el 10 y el 20% de los NPS malignos son metastásicos de origen extrapulmonar. El propósito primario de la caracterización de los nódulos pulmonares solitarios es determinar la verosimilitud de la malignidad de tales nódulos con el objetivo de planificar el tratamiento. El método radiológico diagnóstico estándar utilizado ha sido el TAC y, aunque se han empleado modalidades nuevas de TAC como la que utiliza contraste yodado o bien el TAC con densitometría de alta resolución (HRCT), no se ha conseguido evitar las limitaciones diagnósticas de esta técnica (clasifica como indeterminados muchos NPS). Lo mismo ha ocurrido empleando la RM. La sensibilidad de la PET-FDG en esta situación clínica es del 93 al 100% y la especificidad del 78 al 88%, con una exactitud diagnóstica del 92 al 94%. La PET ha demostrado tener gran capacidad para diferenciar entre los de carácter benigno y maligno (Fig. 3). Estos valores mejoran cuando no se incluyen pacientes con procesos infecciosos-inflamatorios activos como tuberculosis o granulomas, cuando el tamaño del NPS es >1,5 cm, y también puede mejorar la diferenciación benigno/ maligno si se realiza estudio semicuantitativo calculando el SUV (standard uptake value o valor estándar de captación). Cuando un NPS se informa como maligno en una PET, la probabilidad de malignidad es muy alta y cuando la PET es normal, la probabilidad de que un NPS sea maligno es muy baja además de tener un gran valor predictivo negativo. En diferentes estudios se ha descrito la influencia de la PET en el manejo terapéutico de los pacientes, en unos casos al evitar otros procedimientos diagnósticos invasivos, y en otros por evitar cirugías al detectar metástasis ganglionares y/o a distancia no sospechadas previamente36-40.

 

 

Actualmente, los criterios de indicación de la PET en NPS son1, 2:

• Pacientes con NPS <4 cm, radiológicamente indeterminado por TAC. Se exigirá exploración física y analítica completas.

• No se realizará PET como prueba de cribado poblacional ni en pacientes con diagnóstico previo de cáncer reciente.

Cáncer colorrectal

En el adenocarcinoma colorrectal son comunes las metástasis y la recurrencia tras resección quirúrgica con intención curativa del tumor primario. La utilidad clínica de la PET-FDG consiste en su relativa capacidad de predecir si la intervención quirúrgica será efectiva en el tratamiento del paciente. La sospecha de dicha recurrencia puede estar basada en datos clínicos, de imagen o por elevación de marcadores y la PET-FDG podría ayudar a contrastar esa sospecha. Por otro lado, la detección de las metástasis extrahepáticas es importante ya que evitaría cirugía innecesaria. La mayoría de los trabajos analizan la capacidad de la PET-FDG en la re-estadificación tumoral (Fig. 4), cuando después de haber sido intervenido el paciente del tumor primario colorrectal se presenta sospecha de recurrencia local o a distancia, fundamentalmente a nivel hepático, que es el lugar de más frecuente diseminación. Tanto para la estadificación en general como para el diagnóstico de recurrencia locorregional, de metástasis hepáticas y de otras metástasis a distancia, la PET-FDG presenta valores diagnósticos superiores a los demás medios de diagnóstico convencionales, y en concreto frente a la TAC, que es la técnica más habitual. Los resultados de la PET-FDG conducen a un cambio en la actitud terapéutica en un alto porcentaje de pacientes (22-68%), en unos casos evitando la cirugía cuando la PET detecta enfermedad irresecable (18-50% casos); por ejemplo, al detectar más lesiones hepáticas en casos en los que se suponía una única, o al detectar lesiones a distancia no sospechadas modificando la estadificación tumoral, o, por el contrario, al indicar una cirugía con intención curativa (10-28% casos). Las cirugías innecesarias evitadas por la PET-FDG podrían dar lugar a una reducción en los costes de tratamiento, además de reducir la morbilidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La PET-FDG puede valorar la respuesta del cáncer rectal al tratamiento neoadyuvante: permite detectar dicha respuesta en el 100% de los casos frente al 78% de la TAC, según recientes estudios. Igualmente, se objetiva una mayor supervivencia libre de enfermedad en los pacientes estadificados mediante PET, lo que se relacionó con una mejor selección de pacientes que se beneficiarán de la cirugía. En otros casos, la PET-FDG permite guiar la biopsia disminuyendo el número de biopsias negativas41-55.

 

 

Actualmente, los criterios de indicación de la PET en cáncer colorrectal son1, 2:

• Pacientes con sospecha clínica, radiológica o analítica de recurrencia tras la realización de todas las pruebas diagnósticas convencionales, susceptibles de cirugía radical.

• No se realizará PET con fines de estadificación o valoración del tumor primario, ni en caso de ausencia de elevación de marcadores tumorales o en caso de no haberse realizado colonoscopia o TAC, si procede.

Linfomas

La efectividad de la PET-FDG en esta patología consiste en su capacidad de determinar la malignidad o benignidad de las lesiones encontradas y si el tratamiento aplicado va siendo eficaz para el paciente, por lo cual la PET-FDG (Fig. 5) se utiliza también en la re-estadificación de estos enfermos tras los ciclos de tratamiento o quimioterapia. Existen dos indicaciones clínicas en las que la PET ha demostrado gran capacidad diagnóstica:

1) Valoración de tejido viable tumoral en masa residual detectada por TAC tras tratamiento, con sensibilidad comparable o superior a la TAC, pero con una especificidad muy superior a ésta, con significación estadística, permitiendo valorar con gran exactitud la presencia de tejido viable donde la TAC presenta resultados equívocos. En este sentido, la PET-FDG juega un papel en el manejo terapéutico de pacientes con linfomas al identificar aquellos que requieren tratamiento adicional. Se ha comprobado una supervivencia libre de enfermedad significativamente superior en pacientes con PET-FDG negativas, lo que implica que la PET-FDG tiene mayor valor tanto diagnóstico como pronóstico que la TAC.

2) En la estadificación inicial y re-estadificación, para valorar afectación ganglionar y extraganglionar e infiltración de médula ósea, sus parámetros son superiores a la TAC, siendo especialmente útil en los linfomas de alto grado de agresividad. La PET-FDG permite detectar las mismas lesiones que la TAC pero, además, detecta otras que no habían sido sospechadas con otras técnicas diagnósticas (en un 16-48% de pacientes),

lo que conduce a un cambio en la estadificación que se traduce, en muchos casos, en cambios en la estrategia terapéutica en un número considerable de pacientes. Al tener similares resultados que la biopsia de médula ósea, la PET-FDG podría utilizarse en sustitución de esta técnica invasiva, que, por otro lado, presenta en algunos casos falsos negativos. En otros casos la PET-FDG serviría de guía para indicar el lugar más favorable a biopsiar y reducir el número de biopsias negativas56-68.

 

 

Actualmente, los criterios de indicación de la PET en los linfomas son1, 2:

• Pacientes con evidencia histológica de linfoma maligno (Hodgkin y no Hodgkin), en fase de estadificación, tras realizar pruebas convencionales.

• Pacientes con masa residual tras terapia de linfoma maligno.

Tumores primarios de origen desconocido

En ocasiones, el diagnóstico de cáncer parte del hallazgo de marcadores tumorales séricos elevados o por detección de metástasis regionales o a distancia, siendo los métodos diagnósticos convencionales no concluyentes. Es evidente que los marcadores tumorales cuando están elevados indican con más especificidad que la PET-FDG que existe un tumor activo, aunque estos marcadores por sí solos no objetivan la localización del tumor. Sin embargo, siendo la PET-FDG más sensible, puede determinar la localización y contribuir a diagnosticar la naturaleza y extensión (estadificación) del tumor. En efecto, la PET-FDG puede, en diferentes neoplasias gastrointestinales (hígado y tumores de colon y recto) y de otras localizaciones, detectar recurrencias y tumores primarios o metastásicos en casos en que existe elevación del marcador CEA, o bien cuando los datos de la TAC y RM son equívocos, con unos datos de sensibilidad y exactitud diagnóstica altas69-77.

Actualmente, los criterios de indicación de la PET en el cáncer de origen desconocido son1, 2:

• Pacientes con metástasis de origen desconocido sin evidencia de tumor primario con las técnicas diagnósticas convencionales y que sean susceptibles de tratamiento radical.

• No se realizará PET en pacientes con metástasis generalizadas.

Melanoma

La incidencia del melanoma maligno está aumentando con más rapidez que otras patologías tumorales malignas. Los melanomas pueden metastatizar en cualquier parte del cuerpo, siendo muy difícil predecir la localización de estas metástasis. A causa de la pobre respuesta a la inmunoterapia y quimioterapia es importante detectarlas con rapidez y extirparlas, ya que el pronóstico de un enfermo con metástasis distante es de 4 a 6 meses de vida.

Para la estadificación de los melanomas se utilizan diversas técnicas como radiografía de tórax, ultrasonidos, TAC, RM, gammagrafía, biopsias, etc. La ventaja que ofrece la PET-FDG se basa en que, con un solo examen, se tiene una visión del cuerpo entero (Fig. 6). Ello puede suministrar información importante sobre la malignidad del proceso patológico. Por lo anterior, se está utilizando la PET-FDG para la estadificación de los melanomas siempre que las lesiones sean mayores de 5 mm. La PET-FDG puede ser útil en la evaluación tumoral con una sensibilidad que se sitúa en un rango del 74 al 94%, una especificidad que va del 67 al 93% y una exactitud diagnóstica del 92%. Comparada la PET-FDG con el TAC, la ultrasonografía y la gammagrafía planar, estas técnicas dan valores para la sensibilidad y especificidad inferiores a los de la PET-FDG. Sin embargo, la incapacidad de la técnica en la detección de la enfermedad microscópica, hace necesario el complementar el estudio de la afectación ganglionar con la técnica del ganglio centinela. Como elemento a destacar, la utilidad clínica de esta técnica consiste en su capacidad de determinar si existe afectación ganglionar y si la intervención quirúrgica sería efectiva en este contexto, y en el tratamiento del paciente con sospecha de recurrencia operable78-80.

 

 

Actualmente, los criterios de indicación de la PET-FDG en melanoma son1, 2:

• Pacientes con sospecha de recurrencia, susceptibles de cirugía radical, tras la realización de todas las pruebas diagnósticas convencionales.

• Sólo se realizará PET como estudio de estadificación en caso de melanomas con alta probabilidad de metastatización (Breslow >4 mm).

SUAREZ FERNANDEZ, J. P. et al . La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) en la práctica clínica oncológica. Oncología (Barc.).,  Madrid,  v. 27,  n. 8,  2004.  Disponível em: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378-48352004000800002&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 30  Ago  2007.  Pré-publicação.

PET-TAC: presente y futuro de la imagen en Oncología

 

PET-TAC: present and future of imaging in Oncology

 

 

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es la técnica de imagen que más impacto ha causado en el manejo del paciente oncológico en la última década1. El radiofármaco que ha permitido este gran avance en la clínica diaria ha sido la 18F- fluorodeoxiglucosa (FDG). Los tres puntos fuertes de la PET-FDG en Oncología clínica son: 1) la posibilidad de estudiar el cuerpo completo en un mismo acto exploratorio, lo que permite establecer la extensión a distancia de los tumores malignos; 2) su alta sensibilidad de detección, incluso aún cuando las adenopatías infiltradas son de tamaño normal o los órganos no presentan alteraciones estructurales en la Tomografía Axial Computerizada (TAC) y 3) su alta resolución de contraste, que permite identificar fácilmente las lesiones. Numerosos trabajos demuestran que la PET tiene mayor sensibilidad y mejor especificidad que la TAC para detectar la enfermedad tumoral, sobre todo en casos de recurrencia2.

El punto débil de la PET-FDG es la información anatómica. Las lesiones se aprecian en la PET como áreas captantes aisladas, sin poder precisar la localización exacta del tumor, ni su extensión y límites anatómicos3.

Hasta ahora, la TAC era -y es hasta que el Sistema Nacional de Salud no acepte a la PET como prestación sanitaria en el paciente oncológico-, la exploración de mayor impacto clínico y de mejor coste/eficiencia4. El punto fuerte de la TAC es su extraordinaria resolución morfológica, que hace que pueda definir exactamente la localización anatómica de la enfermedad tumoral y delimitar su extensión local. El punto débil de la TAC es la evaluación exclusiva de parámetros morfométricos -tamaño y densidad de las estructuras anatómicas- ya que en ocasiones existe poca diferencia entre la lesión y el tejido que la envuelve.

Es por ello que en 1998 surge, dentro del arsenal diagnóstico, la tecnología PET-TAC que permite al especialista en diagnóstico por la imagen obtener en una sola exploración la información metabólica de la PET y la anatómica de la TAC 5. Los tomógrafos PET-TAC llevan incorporados en el mismo cabezal detector un sistema multianillo-multicristal para obtener imágenes PET de alta resolución (similar a la de la mayoría de los equipos PET instalados actualmente) y un sistema helicoidal de rayos X de 1, 2, 4 o 16 cortes para obtener imágenes de alta resolución TAC. Las imágenes finales PET-TAC se presentan fusionadas. En la misma imagen topográfica está contenida la información anatómica de la TAC y la metabólica de la PET. Desaparecen los puntos débiles de ambas técnicas y se mantienen o incluso se potencian los puntos fuertes. De forma general, podemos decir que la imagen PET-TAC incrementa el rendimiento diagnóstico de la PET al disminuir considerablemente el número de falsos positivos que se observan en la práctica diaria. La exacta localización de captaciones discriminará las fisiológicas de las patológicas y en este último caso las situará anatómicamente de forma correcta.

La tecnología PET-TAC surgió en 1998 en la Universidad de Pittsburg gracias al Dr. David Townsend6. Su equipo diseñó el primer prototipo que posteriormente fue adquirido y distribuido comercialmente por Siemens-CTI. En la actualidad, sin embargo, la mayoría de los centros oncológicos americanos (MD Anderson Cancer Center, Sloan Kettering Cancer Center, Mayo Clinic, Johns Hopkins entre otros) han optado por los equipos de General Electric por sus mejores prestaciones y calidad de imagen. En España la tecnología PET-TAC se introduce, gracias en gran medida a la sanidad pública, en el 2003. Actualmente está disponible en hospitales de la red pública de Madrid y Cataluña. En breve, otras comunidades como la de Extremadura, Cantabria, Andalucía, Galicia, La Rioja y Murcia contarán con equipos PET-TAC. Aunque en principio han existido discrepancias entre los Servicios de Medicina Nuclear y Radiodiagnóstico sobre en quién recaía la responsabilidad de manejar estos equipos, lo más probable es que se creen unidades conjuntas de expertos en imagen que, con la colaboración inestimable del especialista en Oncología, saquen el máximo rendimiento diagnóstico a la prueba en beneficio del paciente.

La introducción de la PET dentro de la práctica clínica diaria sucede durante la década de los 90 en Estados Unidos7. En España, el primer Centro PET (Centro PET Complutense) se abre en noviembre de 1995. En la actualidad existen 32 Centros PET distribuidos por la toda la geografía española, siendo más de la mitad de los mismos de titularidad pública. En total la red PET cuenta con 33 cámaras PET y 9 equipos PET-TAC (bien en funcionamiento o adjudicados). Aunque estas cifras no son comparables con las existentes, por ejemplo en Francia, donde la Sanidad Pública está procediendo a la instalación de cerca de 60 equipos PET-TAC en sus hospitales, nuestro país ha sido el que mayor progresión ha experimentado dentro de la Unión Europa en cuanto al crecimiento e implantación de la PET en los dos últimos años, destacando especialmente la apuesta que por la tecnología han hecho las diferentes Administraciones Públicas.

La PET es la tecnología diagnóstica a la que se le han aplicado los más estrictos criterios de la Medicina Basada en la Evidencia. Ni la TAC o la RM, por poner un ejemplo, han sido sometidas a tan estricta criba. Desde 1995, la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) perteneciente al Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo) ha ido elaborando diferentes informes sobre las indicaciones de la PET a nivel clínico8. Algo similar ha venido ocurriendo con las agencias catalana, vasca o andaluza9. A pesar de tantos y repetidos obstáculos, la tecnología PET ha salido triunfante. En marzo de 2002 se sometieron a uso tutelado diversas indicaciones PET (melanoma, cáncer de colon, cáncer de pulmón, linfomas, tumor de origen desconocido, cáncer de tiroides, tumores de cabeza y cuello, nódulo

pulmonar solitario, epilepsia y tumores cerebrales tratados) previo paso a su inclusión dentro de las prestaciones sanitarias en 2005. En Estados Unidos, la PET-FDG fue aprobada en Oncología en 1998. Desde entonces se han ido sucediendo la inclusión de diversas indicaciones clínicas7. En nuestro país se van a ampliar próximamente las indicaciones bajo uso tutelado a otros tumores, como el de mama, ovario, estómago, páncreas o esófago entre otros. En los próximos meses, la AETS, en colaboración con los principales expertos PET de nuestro país, publicará un informe sobre las indicaciones clínicas de la PET-TAC. Aunque este documento aparece una vez que dichos equipos han sido ya instalados en la Sanidad Pública, será de gran interés para establecer unos criterios científicos de utilización de la tecnología PET-TAC. Por supuesto, su uso en la planificación de los tratamientos de radioterapia o de cirugías en áreas anatómicas complejas como la región de cabeza y cuello o la pelvis serán algunas de las situaciones clínicas incluidas. En la actualidad, casi el 94% de los nuevos equipos adquiridos en USA son PET-TAC, tendencia que se está reproduciendo en Europa. En definitiva y tal como dijo uno de los mayores expertos en PET y PET-TAC del mundo, el Prof. R. Wahl (Johns Hopkins Hospital), en breve plazo la imagen que se va a utilizar casi de forma sistemática en Oncología será la procedente de los equipos híbridos PET-TAC.

MALDONADO, A.; SUAREZ, J. P.; DOMINGUEZ, M. L.. PET-TAC: presente y futuro de la imagen en Oncología. Oncología (Barc.).,  Madrid,  v. 27,  n. 8,  2004.  Disponível em: <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378-48352004000800001&lng=es&nrm=iso>. Acesso em: 30  Ago  2007.  Pré-publicação.