RAIMUNDO NONATO QUEIROZ DE LEÃO

Coordenador.

CLÉA NAZARÉ CARNEIRO BICHARA

ESTHER CASTELLO BRANCO MELLO MIRANDAIRNA CARLA DO ROSÁRIO DE SOUZA CARNEIRO

MARIA REGINA FERNANDES DE OLIVEIRA

NAGIB PONTEIRA ABDONPEDRO FERNAN DO DA COSTA VASCONCELOS

BIBIANE MONTEIRO DA SILVAANDRÉA LUZIA VAZ PAES

LOURIVAL RODRIGUES MARSOLA

Subcoordenadores

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Editora CEjUPUniversidade do Estado do Pará

Instituto Evandro Chagas

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'~~F' /°-EDn'()MAI1UADA

Editores: Gengis Freire e Ana Rosa Cal FreireCapa: Ethevaldo Cavalcante

Revisão: Luiz BrancoEditoração Eletrônica: Andréa Pinheiro

índice elaborado por: Maria Lucia Almeida -CRB-2/4Direitos reservados

Composto e impresso na Graficentro, Gráfica e Editora Ltda.-Rua Tiradentes, 392 -

para a Editora Cejup Ltda.

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico / RaimundoNonato Queiroz de Leão {coordenadoi}, -Belém: Cejup: UEPA:Instituto EvandroChagas, 1997,

,886 p.

Vários autores.ISBN 85-338-0373-7

!

1. Doenças Parasitárias 2. Doenças Transmissíveis I Leão,Raimundo Nonato Queiroz de.

95-5193 CDD-616.96NLM-WC 695

-índices para catálogo sistemático:

Doenças Infecciosas e Parasitárias: Medicina 616-96

CONCEITO

Também conhecidas pela denomina-ção de febre entérica, constituem doençainfecciosa de caráter agudo, sendo a febreparatifóide responsável por um menor núme-ro de casos, geralmente com sintomatologiamais atenuada. São transmitidas pela ingestãode água e alimentos contaminados, e apre-sentam distribuição cosmopolita.

mentos por período variável que vai de diasaté meses. Devido à ausência de competiçãobiológica com outras bactérias e protozoários,sobrevivem por período mais longo nas águaspuras do que nas poluídas.

A s. typhi pode sobreviver por umperíodo superior a 3 semanas na superfície dopão, cerca de 1 mês na manteiga, mais de 1mês no sorvete, 2 meses na carne crua e maisde 3 meses na margarina. É possível distingui-Ias das demais salmonelas pelas suas estrutu-ras antigênicas, identificáveis por meio deprovas sorológicas através de técn icas dehibridização do DNA bacteriano. Possuem 3tipos de antígenos: "O" (somático), flagelar He Vi (virulência). O antígeno "0", presente nocorpo bacteriano, é grupo específico, comestrutura glicolipido-polipeptídica, termo-estável, não destruído pelo álcool absoluto, éresponsável pelo poder patogênico e vacinan-te dos bacilos tíficos e paratíficos, e determinauma aglutinação lenta e estável. De acordocom o esquema de Kauffmann-White, geral-mente utilizado para classificar as salmonelas,9 sorogrupos (de A a I) são definidos por esteantígeno, onde a S. typhi pertence ao grupoD; a s. paratyphi A, ao grupo A,. a S. paratyphiB, ao grupo B e a S. paratyphiC, ao grupo C.

ETIOLOGIA

Os agentes infecciosos da febre tifóide eparatifóide são, respectivamente, a Sa/mo-ne//a typhi-também conhecida como bacilode Eberth, e s. paratyphi A, S. paratyphi B ouS. schottmue//eri e S. paratyphi C (S. hirschfe/-dii). São bacilos Gram-negativos, não esporu-lados, ciliados, móveis, anaeróbios facultati-vos, medindo de 2 a 5 J.lm de diâmetro, per-tencentes ao gênero Sa/mone//a e à famíliaEnterobacteriaceae, facilmente cultivados.Caracterizam-se bioquimicamente por nãofermentar a lactose, fermentar o manitol, nãoproduzir indol, produzir H2S, não desdobrar auréia e com exceção da s. paratyphi A, ser lisi-na descarbpxilase positivos. Apresentamcapacidade de sobrevivência em águas e ali-

.Irna Carta do Rosário Souza Carneiro. Francisco Lúzio de Pauta Ramos.Zéa Constante Lins-Lainson

o antígeno flagelar H, de natureza pro-téica e tipo específico, é destruído pelo calore pelo álcool absoluto, encontra-se em todasas formas flageladas de Sa/mone//a e não pos-sui nenhum poder patogênico ou vacinante.

O antígeno Vi (virulência), distribuídona superfície do corpo bacilar de modo a reco-brir o antígeno somático "O", impedindo suaaglutinação, encontra-se relacionado a cepasde Sa/mone//a altamente patogênicas para ocamundongo. Sua estrutura é glicoprotéica,termolábil, aglutina de maneira lenta e granu-losa, conferindo maior patogenicidade à bac-téria por protegê-Ia da fagocitose e ação líticados anticorpos humorais. Está presente apenasem algumas cepas de S. typhi e s. paratyphi AI8 e ç e sua detecção é utilizada para a carac-terização do estado de portador crônico.

Enquanto as s. paratyphi AI 8 e Cpodem, ocasionalmente, causar infecção emoutros animais, a S. typhi é capaz de acome-ter, naturalmente, apenas o homem, consti-tuindo-se assim a febre tifóide, doença exclu-siva da espécie humana.

EPIDEMIOLOGIA

nesta oportunidade, isoladas 101 cepas deSalmonella paratyphi A no Instituto EvandroChagas, e destas, 56 foram analisadas noInstituto Pasteur de Paris, através de lisotipa-gem, mostrando ser a maioria pertencen~e aolisotipo (1 b), sugerindo assim uma fonteúnica para este surto. Através de informaçõesobtidas, a provável causa da contaminaçãoparece ter sido a utilização de água não trata-da para consumo pelos "peões" da região.

A transmissão das infecções tífico-para-tíficas utiliza o circuito fecal-oral, podendoocorrer de forma direta através do contatocom as mãos ou excretos dos doentes, oumais freqüentemente de maneira indireta,pela ingestão de água e alimentos contamina-dos (em particular verduras, frutas e crustá-ceos). Neste caso, a fonte principal de infec-ção não é mais o paciente, e sim o portadorcrônico, verificando-se portanto, a transmis-são mediante a manipulação de produtos ali-mentícios por estas pessoas, como é o casode cozinheiros, donas-de-casa, leiteiros, hor-ticultores etc. O estado de portador crônicona febre tifóide refere-se à condição do indi-víduo que continua eliminando bacilos porperíodos prolongados, geralmente após 3meses do início da doença, em decorrênciada multiplicação lenta e contíl:lua das bacté-rias na vesícula biliar, que se comporta comoverdadeiro reservatório destes agentes.

Os portadores crônicos podem ser iden-tificados mediante coproculturas ou detecçãode aglutininas anti-Vi. Em trabalho realizadono Chile, por Ferreccio et aI. (1990), foidemonstrada a importância do teste anti-Vi naidentificação dos portadores crônicos. deSalmonella typh~ um método prático e aplica-do a manipuladores de alimentos.

Nas áreas de maior endemicicÍade,ocorre com maior freqüência, o acometimen-to de crianças e adultos jovens, sem preferên-cia pelo sexo.

As febres tifóide e paratifóide são doen-

ças transmissíveis e essencialmente relacio-

nadas às precárias condições de saneamento

básico, representadas principalmente pelosinadequados sistemas de abastecimento de

águas e de controle de esgotos. Ocorrem com

maior prevalência nas regiões tropicais e tem-

peradas do Extremo Oriente, Oriente Médio,

países do Leste Europeu, América Central e

do Sul. No Brasil, a febre tifóide é doença

endêmica durante todo o ano, aumentando

sua incidência n<;>s meses quentes e épocas

de chuvas; constitui-se, ainda importante pro-

blema de saúde pública.

No contexto regional amazônico, sua

endemicidade é considerável, atingindo

especialmente as populações de nível sócio-

econômico mais baixo, na periferia dos gran-

des centros urbanos. Pessoa et aI., (1983)

identificaram o primeiro surto epidêmico de

Sa/mone//a paratyphiA, assinalado no Brasil

na cidade de Tucuruí-Pará em 1980. Foram,

PATOGENIA

A infecção por Sa/mone//a typhi e porS. paratyphi A, B e C tem início através daingestão de água e alimentos contaminados

477

volume, com parênquima amolecido e cáp-sula dilatada. Ao microscópio, exibe acentua-da histiocitose sinusal e proliferação reticu-loendotelial, reproduzindo as alteraçõesobservadas nos tecidos linfóides do intestino.Embora não seja freqüente, a ruptura esplêni-ca pode ocorrer.

O fígado, também aumenta de tama-nho, edemacia-se e, microscopicamente, sãoencontradas: degeneração vascular, infiltra-ção portal e de parênquima, bem comonecrose focal apresentada em pequenosfocos distribuídos ao longo do parênquimacom o hepatócito substituído por agregado decélulas mononucleares fagocíticas que rece-be a designação de nódulo tifóide; que sãocaracterísticos e podem ocorrer também namedula óssea e gânglios linfáticos.

Outros órgãos como: coração, pulmão,ouvidos, meninges, nervos periféricos, testí-culos, ossos e articulações, também podemser acometidos. Existem relatos em, estudosde biopsia renal, onde foi encontrada glome-rulonefrite por complexo imune, detectando-se o antígeno Vi na parede do capi lar glome-rular, sugerindo uma participação direta daSa/mone//a nessa patologia.

com uma dose infectante média (1°50) de 106

a 109 germes, em virtude da ação destruidora

exercida pelo suco gástrico, sobre esses e

outros patógenos.

Uma vez vencida a barreira gástrica, os

bacilos penetram na mucosa do intestino del-

gado, mais precisamente ao nível do jejuno e

íleo distal, localizam-se na lâmina própria e

submucosa e se multiplicam nos tecidos lin-

fóides locais (placas de Peyer), onde determi-

nam linfangite e necrose multifocal, pela

ação de endotoxinas que aumentam a respos-

ta inflamatória local nos tecidos onde a

Sa/mone//a se multiplica. A seguir, são atingi-

dos os linfonodos mesentéricos, e através do

duto torácico, os bacilos atingem a corrente

sangüínea, propagando-se para todo o orga-

nismo, constituindo o período septicêmico,

onde órgãos do sistema retículo endotelial

como: fígado, baço e medula óssea são aco-

metidos.

Os primeiros sinais da doença são

determinados por proliferação luminal, cap-

tação por macrófagos e disseminação pelas

estruturas linfáticas do intestino e mesentério,

que se completam entre 1 a 2 semanas e cor-

respondem ao seu período de incubação.

As lesões intestinais que comprome-

tem: placas de Peyer, folículos linfóides do

intestino delgado e cólon, evoluem da fase

hiperplásica para necrose entre 1 a 2 semanas

da instalação dos sintomas clínicos, em

decorrência de compressão causada pela

hipertrofia do tecido linfóide local; com pos-

terior ulceração, podendo sobrevir hemorra-

gia ou perfuração do órgão levando à perito-

nite; ou finalmente chegar a cicatrização por

volta da 4~ semana de doença. Esse padrão,

além da febre tifóide, é observado apenas nas

infecções por Yersinia.

PATOLOGIA

A forma clássica de apresentação clíni-ca da febre tifóide evolui em períodos ditos"septenários" (evolução em semanas) e com-preendem: período de incubação, períodoinvasivo ou inicial, período de estado, perío-do de declínio ou defervescência, e finalizan-do a convalescença. Atualmente, este tipo deevolução não é freqüente, devido ao uso emlarga escala da antibioticoterapia, observadosomente em alguns pacientes não diagnosti-cados precocemente, ou conduzidos terapeu-ticamente de maneira equívoca. Clinica-mente o aspecto da febre tifóide tem se modi-ficado, sendo observadas formas incomunsde síndrome febril.

O período de incubação dura emmédia 15 dias, podendo variar entre 10 a 20dias. Segue-se o período inicial, instalando-segeralmente de forma insidiosa e correspon-

Microscopicamente nas bases das úlce-

ras e gânglios mesentéricos, observam-se

acúmulo de linfócitos, células plasmáticas,

leucócitos polimorfonucleares e presença da

célula tífica de Rindfleisch.

O baço apresenta-se aumentado de

FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 477FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 477FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE

477

FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE

477

478 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

mesmo excepcional nos casos de infecção

típica, acompanhados pelos autores, são des-critas manchas rosadas (exantema macular)localizadas na parede abdominal, tórax eregião lombar, de duração transitória, consti-tuindo-se em sinal patognomônico da doen-ça, chamadas roséolas tíficas e que se devemao acúmulo de bacilos na derme.

As complicações mais importantes efreqüentes da febre tifóide, podendo agravaro prognóstico do paciente, são: hemorragia eperfuração iRtestinal, surgindo neste período,mais precisamente entre a terceira e quartasemana de infecção, em decorrência deulcerações intestinais.

A hemorragia intestinal pode apresen-tar intensidade variável, desde sangramentospequenos à ocorrência de colapso vascu larlevando o paciente ao óbito. Pode ser obser-vada a eliminação de sangue vermelho vivoou enegrecido. Os fenômenos hemorrágicoscomplicam a evolução em cerca de 5 a 10%dos casos não tratados.

Em aproximadamente 2 a 4% dos

pacientes, instala-se perfuração intestinal tra-duzida por quadro súbito de dor ao nível dafossa ilíaca direita (correspondendo a localiza-ção preferencial em íleo terminal), modifica-ção térmica (hipotermia), taquicardia, poden-do surgir vômitos, o paciente mostrar-se páli-do, com sudorese fria e hipotensão. Surgem ossinais de irritação peritoneal como o sinal deBlumbe~g (descompressão dolorosa), o abdo-me torna-se distendido, com diminuição dosruídos hidroaéreos e rigidez da parede carac-terizando abdome agudo.

Outras complicações menos freqüente-mente observadas são: respiratórias (pneumo-nia lobar e abscesso pulmonar); e digestivas(colecistite aguda, pancreatite e parotidite). Oacometimento miocárdico, em conseqüênciada toxemia, caracteriza-se clinicamente poranormalidade no pulso e pressão arterial,podendo evoluir para insuficiência cardíaca.As manifestações neurológicas incluem:

meningismo, encefalites, leptomeningitespurulentas e neurites periféricas. O acometi-mento glomerular (inclusive com deposiçãode antígeno de Sa/mone//a typhl) pode levar a

dendo à primeira semana de doença, é carac-terizado pela presença de sintomas geraiscomo astenia, anorexia, náuseas, vômitos,dor abdominal, sensação de desmaio, cefa-léia intensa e contínua.

A temperatura eleva-se gradualmenteem vários dias, exibindo um perfil térmico,escalonado (em escada). As oscilaçõesvariam de 0,5 a 1°C por dia, e em torno do 52dia, observam-se níveis mais elevados detemperatura,

podendo o paciente apresentarde 39,S a 409C.

Ao exame constatam-se: língua sabur-rosa., face congesta, discrepância entre a tem-peratura e o pulso, caracterizando o seudicrotismo. O abdome encontra-se dolorosoe meteorizado, com presença de borborig-mos na fossa ilíaca direita, principalmente navigência de obstipação intestinal.

Apesar de pouco freqüentes, ulcera-ções, geralmente pequenas e únicas, na cavi-dade oral (véu do palatino) podem ser obser-vadas e são denominadas de angina deDuguet-Bouveret. Episódios de sangramentonasal, muitas vezes graves, também podemsurgir nesta fase.

Ao evoluir para segunda e terceirasemanas, a doença entra no período de esta-do, cuja sintomatologia é mais rica e severa.A febre atinge sua maior intensidade (39 a409C) e mantém-se contínua. A dissociaçãopulso-temperatura acentua-se, com um pulsovariando entre 100 a 110 batimentos porminuto. Sobrevêm, nesta ocasião, prostraçãointensa, cefaléia severa e alteração do estadode consciência, como indiferença ao meioambiente, obnubilação e torpor (typhus). As

manifestações digestivas compreendem prin-cipalmente a diarréia aquosa de coloraçãoesverdeada ou amarelo-ocre, contribuindopara o aparecimento de sinais evidentes dedesidratação. Em alguns pacientes, predomi-na a obstipação intestinal. O abdome torna-se mais doloroso e com meteorismo acentua-do. Um sinal marcante é a presença de esple-nomegalia dolorosa e de volume pequeno amoderado. Raramente, aparece hepatomega-lia considerável.

Apesar de ocorrência rara, ou até

FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 479

teste, sobretudo após alguns dias de evoluçãodo quadro mórbido, o uso abusivo de antimi-crobianos, por iniciativa própria (práticamuito comum entre nossos pacientes), ou atémesmo por recomendação médica.

O volume da amostra sangüínea colhi-da deve representar 10% do volume do meiode cultura utilizado, sendo prudente a obten-ção de 3 amostras com intervalos regularesde 30 a 60 minutos entre uma e outra; o quecontribui para o aumento da sensibilidade doteste.

SorodiagnósticoA prova mais amplamente utilizada é a

reação de Widal, embora, ultimamente,outras técnicas derivadas de avanços tecno-lógicos venham sendo empregadas, taiscomo: análises imunoenzimáticas, hemaglu-tinação passiva, imunofluorescência, eletro-forese etc., cuja especificidade e sensibilida-de habitualmente se comparam com aquela

(Domínguez, 1991).O ensaio é baseado na detecção de

aglutininas anti-O e anti-H, no soro .depacientes suspeitos. A denominação "H",que representa o antígeno flagelar, é devidoa inicial da palavra alemã "Hauch", referen-te a invasão do meio de cultura promovidapelo Proteus, e o termo "O" que representao antígeno somático (corpo do bacilo ousoma) deve-se a inicial de "ohne HaucH'. Oteste deve ser realizado a partir da segundasemana de doença, período que, na maioriados pacientes, já se encontram anticorposséricos em níveis detectáveis sorologica-mente. As aglutininas anti-O aparecem pri-meiro, geralmente em torno do 109 dia dadoença, alcançando títulos inferiores aosanti-H, e desaparecem mais rapidamente doque estas, começando a declinar usualmen-te por volta do 309 dia. O achado dessesanticorpos, no entanto, pode ocorrer atéalguns meses, após o início do quadro mór-bido. Anti-H costumam surgir no fim dasegunda semana de doença, declinam maislentamente, persistindo no soro dos pacien-tes por um período mais prolongado,podendo serem detectadas até alguns anosapós o início do quadro.

quadros de proteinúria, hematúria e atémesmo insuficiência renal. A hepatite tífica,presente em até 30% dos casos, é caracteriza-da por hepatomegalia, dor ao nível do hipo-côndrio direito e icterícia associada à altera-ções laboratoriais enzimáticas sugestivas doprocesso inflamatório hepático.

Mais raramente são assinaladas com-plicações como: miosite, iridociclite, corior-retinite, osteítes, artrites, otite média, prosta-tite, ulcerações vulvares, furúnculos e abs-cessos cutâneos.

É descrita uma forma clínica prolonga-da da febre tifóide associada à forma hepa-toesplênica de esquistossomose mansônica,que se caracteriza por febre de longa dura-ção, queda do estado geral, diarréia, dorabdominal, presença de petéquias em mem-bros inferiores e hepatoesplenomegalia. Estacondição denominada salmonelose septicê-mica prolongada, dificulta o diagnóstico dife-rencial com outras doenças, principalmente aleishmaniose visceral.

No período de declínio ou convales-cença, o paciente pode vir a apresentar alo-pécia (queda de cabelo).

EXAMES COMPLEMENTARES

PROVAS ESPECíFICAS

São três os procedimentos laboratoriaismais comumente empregados com a finali-dade de diagnosticar a infecção tífica e para-tífica: hemocultura, sorodiagnóstico e copro-cultura.

HemoculturaOcupa o primeiro lugar em importân-

cia, e é o único capaz de dar absoluta certe-za diagnóstica. A coleta do sangue deve serfeita o mais precocemente possível, a partirdo início das manifestações clínicas. A pri-meira semana de doença constitui o melhorperíodo para a realização deste exame, pois,com a evolução do quadro, começam a apa-recer aglutininas séricas específicas, tornandocada vez mais difícil o isolamento do agenteinfeccioso a partir do sangue. Somado a isso,contribui sobremaneira para o insucesso do

tir da terceira semana de doença, tendo valor

diagnóstico bastante limitado, pois a bacte-

riúria não é constante.

Mielocultura -não fosse um processo

invasivo e desconfortável, que limita sobre-

maneira o seu emprego, seria o método de

maior importância, pois é capaz de mostrar-

se positiva mesmo quando as hemoculturas

são negativas, e não sofrer interferência da

antibioticoterapia.

PROVAS INESPECíFICAS

A reação de Widal é uma prova de rela-

tiva sensibilidade, baixo custo, fácil e rápida

execução, representando um importante auxí-

lio no diagnóstico da febre tifóide e paratifói-

de. A interpretação do teste, no entanto, pode

ser dificultada por fatores, que devem ser cri-

teriosamente analisados quando o diagnóstico

for baseado apenas nessa prova, pela possibi-

lidade da ocorrência de resultados falso-posi-

tivos e falso-negativos, ocasionando dúvidas

na conclusão diagnóstica. Os resultados falso-

positivos podem ser resu Itantes de:

-Reação cruzada com aglutininas for-

madas contra outras espécies de Sa/mone//a.

Neste gênero bacteriano, são conhecidos até

140 cepas possuidoras de antígenos "O" e 61

de antígenos "H", capazes de induzir a for-

mação de anticorpos detectáveis através da

reação de Widal;

-Vacinação anti-tífica, a exemplo do

que acontece com a infecção natural, induz a

formação de anticorpos que, conseqüente-

mente, aparecerão nas provas sorológicas

específicas;-Reação anamnéstica, em pacientes

que no passado, tenham experimentado a

infecção tífica ou sido vacinados, o que

poderá produzir novamente as aglutininas

anti-O e anti-H, diante de um estímulo provo-

cado por outro quadro mórbido.

Os resultados falso-negativos podem

ser vistos: pelo uso de cloranfenicol, que

pode interferir na formação das aglutininas

específicas; em um número não desprezível

de pacientes, que apresentam ausência com-

pleta de anticorpos; além do que, em até 30%

dos casos é possível registrar-se aumentos

insignificantes das aglutininas específicas

durante o curso da enfermidade.

CoproculturaTem valor diagnóstico muito limitado

em virtude de sua positividade acontecer

apenas a partir da terceira semana de doença.

É particularmente útil, para o controle de cura

dos pacientes, bem como, para detectar por-

tadores crônicos de Sa/mone//a.

OutrosUrinocultura -a exemplo da coprocul-

tura. a sua máxima oositividade ocorre a oar-

HemogramaCaracteristicamente, revela leucopenia

com neutropenia, linfocitose, anaeosinofilia

(esta nem sempre observada) e anemia.

Plaquetopenia moderada é freqüente. Serve

ainda, para suspeita e detecção precoce

durante o curso da doença, da ocorrência de

perfuração intestinal, complicação, onde oleucograma mostra leucocitose e neutrofilia.

Velocidade de hemossedimentação

Apresentando comportamento diferen-

te de outras síndromes febris, a hemossedi-

mentação encontra-se geralmente normal oudiminuída.

Provas funcionais hepáticas

São encontradas menos freqüentemen-

te alterações transitórias e discretas das tran-

saminases e bilirrubinas, às custas de fração

direta, pelo acometimento hepático que estes

pacientes podem apresentar.Outros exames

Solicitados de acordo com as compli-

cações evidenciadas na evolução da doença:

-rotina radiológica para abdome

agudo -a radiografia simples de abdome,

mos!ra imagem de pneumoperitônio em caso

de perfuração intestinal, porém, a ausência

do achado radiológico não exclui a possibili-

dade desta complicação;

-eletrocardiograma -apresenta distúr-

bios da repolarização ventricular, sobretudo

da condução atrioventricular, nos casos de

acometimento miocárdico, em conseqüência

da toxemia;

-ultra-sonografia abdominal, teletóraxetc,

480 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS:::_~nfoque Amazônico

Q1AÇNÓSTICO

DIFERENCIAL

Devido ao seu considerável pleomor-

fismo clínico, a febre tifóide pode ser confun-

dida com várias outras doenças infecciosas,

algumas delas epidemiologicamente impor-

tantes em nossa região como: malária e lep-

tospirose, muitas vezes apenas diferenciadas

através dos exames complementares especí-

ficos.

com a ocorrência cada vez menos freqüente

de complicações e dos quadros neurológicos

(typhus), anteriormente mais evidentes.A droga de primeira escolha continua

sendo o cloranfenicol, apesar de relatos de

cepas emergentes de Sa/mone//a typh/~ resis-

tentes em alguns países.

Administrado preferencialmente porvia oral, já que sua absorção é efetiva, a via

endovenosa é recomendada somente, para os

casos de impossibilidade da primeira, como:

ocorrência de vômitos e prostração ou altera-

ção do estado de consciência do paciente,

devendo-se alternar para a administração oral

logo que possível.O cloranfenicol sofre grande metaboli-

zação hepática, e é excretado principalmente

pelos rins. Na bile, este fármaco é encontrado

em grande parte, na forma de metabólito ina-

tivo, sendo que somente pequena quantidade

da dose administrada (forma ativa) é recupera-

da neste líquido (0,2%). Este fato, explica a

incapacidade do cloranfenicol de impedir

recidivas ou o desenvolvimento do estado de

portador assintomático, já que a esterilizaçãodas vias biliares muitas vezes é incompleta.

Tudo indica, entretanto, que o tratamento

adequado com o cloranfenicol relaciona-se

com menor incidência de recidivas. Para uma

maior margem de segurança em relação ao

sucesso terapêutico, recomenda-se a utiliza-

ção da droga por um período não inferior a 14

dias regulares de tratamento.

Vários são os esquemas terapêuticos

propostos. Preconiza-se o esquema com dose

regular de 50 mgikgidia, em média 2 a 3 gidia

para adultos, fracionados de 6/6h, durante 14dias. Outra conduta, é administrar esta mesma

dose, até que o paciente permaneça 24 horas

em apirexia, quando então, é reduzida para

25 mgikgidia (metade da dose) por mais 14

dias. Estes esquemas promovem cura bacte-

riológica e clínica na quase totalidade dos

casos (acima de 90%), e de modo geral, a

febre cede por volta do 3Q e 5Q dia de doença.

O uso do cloranfenicol é bem tolerado,

porém alguns de seus efeitos colaterais são

graves, merecendo especial atenção a mielo-

toxicidade com o desenvolvimento de aplasia

o caráter sistêmico, com comprometi-mento do estado geral do paciente e a presen-ça de febre, além de outras manifestações,podem lembrar a tuberculose, uma doençaendêmica regional. As manifestações digesti-vas podem simular gastroenterites de diversasetiologias (outras salmoneloses, shigelose,etc.). Pneumonias bacterianas e quadros deinfecções urinárias podem ser confundidoscom infecções tíficas, particularmente em

crianças.O diagnóstico diferencial deve ser feito

ainda com mononucleose, meningoencefali-tes, brucelose, endocardite infecciosa, fasetoxêmica da esquistossomose mansônica,assim como condições que levem a sepse.

Deve ser lembrada possibilidade dedoença linfoproliferativa (Iinfoma deHodgkin) diante de um quadro de febre, ema-grecimento, prostração, adenomegalia eesplenomegalia. Em pacientes do sexo femi-nino, a leucopenia e o quadro febril, algumasvezes pode confundir com o lúpus eritemato-so sistêmico.

Finalmente, é importante ressaltar quea febre tifóide faz parte da listagem de patolo-gias que compõe o diagnóstico diferencialdos quadros de febre prolongada e de origem

inexplicada.

TRATAMENTO

ESPECíFICO

Ao longo dos anos, após a introdução

da antibioticoterapia no tratamento da febretifóide,

observou-se de forma inequívoca, sig-nificativa redução da mortalidade e mudança

nos padrões clínicos clássicos da infecção,

FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 481

482 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

administrada de 2 a 4 g/dia, durante 10 a14 dias, enquanto que a cefotaxima é reco-mendada na dose de 500 mg a cada 12

horas por 14 dias.Para as recaídas, recomenda-se ampi-

cilina ou amoxicilina; sendo necessário,algumas vezes, colecistectomia como medi-da complementar, já que a vesícula é umexcelente albergue (reservatório) para osbaci los.

Para os portadores crônicos, a ampicili-na é administrada em doses elevadas e porperíodos prolongados (12 semanas). A retira-da da vesícula biliar, também pode tornar-senecessária, em alguns casos.

INESPECíFICO

medular. Anemia, agranulocitose e plaqueto-

penia podem ocorrer de forma isolada, e

reversíveis COm a retirada da droga. Estes efei-

tos adversos são devidos à inibição da síntese

de proteínas da membrana mitocondrial,

comprometendo as atividades de síntese e

proliferação celular.

O tianfenicol, um derivado do cloranfe-

nicol, tem sido utilizado na dose de 3 g/dia

para adultos e 2 g/dia para crianças, demons-

trado eficácia sati sfatóri a; difundindo-se de

forma. ativa em vias biliares, com a vantagem

de determinar menor mielodepressão do que

o cloranfenicol. Entretanto, recaídas são

observadas com freqüência.

A ampicilina também apresenta ação

bactericida contra o bacilo tífico, porém sua

eficácia não supera a obtida com o cloranfe-

nicol, ficando seu uso indicado somente em

casos de cepas resistentes, e nas contra indi-

cações ao uso de cloranfenicol. É utilizada na

dose de 100 mg/kg/dia dividida em quatro

tomadas. Administrar preferencialmente por

via endovenosa, já que sua absorção por via

oral é baixa. Esta droga deve ser mantida por

14 dias após a apirexia, que costuma ocorrer

por volta do 82 dia.

Com eficácia análoga à ampicilina, a

amoxicilina na dose de 50 a 75 mg/kg/dia de

8 em 8 horas pode ser empregada.

Uma associação que vem demons-

trando resultados satisfatórios no tratamento

da febre tifóide, e índices de cura semelhan-

tes ao da ampicilina, é o sulfametoxa-

zol+trimetoprima, administrado na dose de

800 a 1.600 mg/dia e 160 a 320 mg/dia res-

pectivamente, por período que deve esten-

der-se até 7 dias de apirexia. Tem sido indi-

cado, também, nos casos de resistência ao

cloranfenicol.Outros antibióticos como cefalospo-

rinas de 3!! geração (cefotaxima, ceftriaxo-

na e cefoperazona) e quinolonas, especial-

mente ciprofloxacina, mostram excelente

ação in vitro contra Sa/mone//a, podendo

ser utilizadas como drogas alternativas em

casos de resistência ao cloranfenicol, ampi-

cilina, sulfametoxazol+trimetoprima (reve-lados pelo antibiograma). A ceftriaxona é

As medidas gerais de repouso e cuida-

dos dietéticos (alimentação pobre em resí-

duos) e equilíbrio hidroeletrolítico são impor-

tantes, além da observação contínua dos

sinais clínicos do paciente, como: hidratação,

pulso, pressão arterial, estado de consciência,

entre outros, com a finalidade de detectar

precocemente ocorrência de complicações.

Substâncias antidiarréicas devem ser evita-

das, pois podem favorecer a perfuração intes-

tinal, uma vez que inibem a motilidade de

sua parede.

Existe controvérsia, em torno do empre-

go de corticosteróides na febre tifóide, porém,

estão indicados nas fori'nas graves tóxicas

como a encefálica, por curto período (no

máximo uma semana).

O tratamento das compl icações deve

ser imediato. Diante de hemorragia digestiva

fazer a reposição volêmica através de solu-

ções cristalóides ou transfusões de hemocom-

ponentes (concentrado de hemácias).

Na perfuração intestinal, iniciar admi-

nistração de antimicrobianos, em virtude da

peritonite. É o caso de drogas com ação con-

tra Gram-negativos (aminoglicosídeos, cefa-

losporinas de 3" geração) e anaeróbios

(metronidazol); fazer a correção hidroeletro-

lítica e ácido-básica, e utilizar sonda naso-

gástrica. A cirurgia é imperiosa e de alto

risco.

FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 483

PROFllAXIA

Em virtude da inexistência atualmente,de uma vacina anti-tifoídica, que confira umaproteção eficaz e duradoura, sua profilaxia évoltada, principalmente, para ações educati-vas e de saneamento básico, através de medi-das gerais e pessoais.

MEDIDAS GERAIS

disponível atualmente, é constituída por umasuspensão de bactérias mortas pelo calor e

pelo fenol, apresentada para administraçãosubcutânea. A vacinação é recomendada àspessoas por razões ocupacionais ou viagenspara áreas de maior endemicidade da doen-ça. Sua administração aos familiares, quecoabitam com um caso índice tem valor duvi-doso e não possui indicação formal.

A eficácia da vacina, medida em doisestudos de campo, variou entre 51 a 76%; eefeitos adversos como febre, cefaléia, hipo-tensão, dor torácica, choque e dor local,'foram

relatados, observando-se que 13 a 24%dos vacinados faltaram à escola ou ao traba-lho em virtude de tais reações.

Em outros três estudos de campo (umlevado a efeito no Egito e dois no Chile), uti-lizando-se a vacina Ty 21 a, produzida a par-tir de uma cepa atenuada de S. typh~ que nãocontém o polissacarídeo Vi, demonstrouvariado grau de proteção, observados aolongo de 3 anos de acompanhamento dapopulação envolvida. Duas formulaçõesdessa vacina foram testadas, ambas paraadministração oral: uma líquida, precedidada administração de bicarbonato, para neu-tralizar a ação do suco gástrico, e outra emcápsulas de liberação entérica. As duas con-feriram proteção significante contra a enfer-midade, mas, a de apresentação líquida mos-trou-se mais eficaz, levando os autores aacreditarem que esta deva ser a formulaçãode escolha, para uso em áreas endêmicas,bem como imunização de viajantes que sedeslocam para estas áreas.

São voltadas sobretudo às ações que

visem melhorar o ambiente receptor e mante-

nedor do agente infeccioso; aqui incluindo-se:

-Eliminar canais, córregos e esgotos a

céu aberto, a fim de dar proteção e destino

adequados aos dejetos humanos e animais;

-Proteger, purificar e clorar a água de

abastecimento público;

-Remover adequadamente o lixo;

-Combater as moscas;

-Realizar fiscalização sanitária na mani-

pulação, preparo e distribuição de alimentos,

sobretudo àqueles que são consumidos crus;

-Efetivar programas educativos dirigi-

dos à população, principalmente aos mani-

puladores de alimentos; e

-Proibir a comercialização de alimen-

tos considerados suspeitos.

MEDIDAS PESSOAIS

MEDIDAS RECOMENDADAS EM CASO DEEPIDEMIAS

Basicamente se constituem de:

-Promover o isolamento temporário,

hospitalar ou domiciliar, do enfermo;

-Realizar tratamento adequado segui-

do, cuidadosamente, de um criterioso contro-

le de cura, para evitar a formação de portado-

res assintomáticos da S. typh~ pois, consti-

tuem-se estes disseminadores em potencial

da enfermidade;

-Notificar às autoridades sanitárias os

casos da doença; e

-Investigar as fontes de infecção e os

contatos.

-Realizar busca do (s) caso (s) índice (s);

-Proibir o consumo de água e alimen-

tos suspeitos;

-Consumir somente água clorada ou

fervida;-Evitar vacinação em massa em pre-

sença de um surto da doença, em virtude da

mesma dificultar a interpretação do diagnós-

tico sorológico.

VACINAÇÃO

No Brasil a vacina contra a febre tifóide

BIBLIOGRAfiA

AGARWQL,

S. The problem of emerging cloram-phenicol resistance in typhoid fever: a prelimi-nary reporto journal of lhe Association ofPhysiciansoflndia. Bombay, v. 39, n. 6, p. 443-444, June. 1991.

AL V AREZ, M. L. et aI. Hygiene habits and carrieesin families with a child who has had typhoidfever. Revista de Saúde Pública. São Paulo, v.26, n. 2, p. 75 -81, Apr. 1992.AMERICAN

ACADEMY OF PEDIA TRICS.Committee on Infectious Diseases. Red book:Doenças Infecciosas em Pediatria. São Paulo:Panamericana, 1992. p. 334 -338.

ANAND, Q. C. The anatomy of an epidemic ofmultidrug resistant enteric fever in easternIndiano Tropical Gastroenterology. New Delhi,v. 14, n. 1, p. 21 -27,Jan./Mar. 1993.

BOOMSMA, L. J. et aI. Value of lhe Widal testinlhe diagnosis of typhoid fever in an endemicarea and suggestions for a modification. A pre-

liminary study. Tropical GeographicalMedicine. Haarlem, v. 40, n. 2, p. 103-108,Apr. 1988.BUCK,

R. L. et aI. Diagnostic value of a single,pre-treatment Widal test in suspected entericfever cases in lhe Philippines. Transactions oflhe Royal Society of Tropical Medicine andHigyene. London, v. 81, n. 5, p. 871 -873,

Sept./Oct.1987.DAOUD. A. S. Clinical presentation of enteric

fever: its changingpattern in Kuwait. journal ofTropical Medicine Hygiene. Oxford, v. 14, n.5, p. 341 -347. Oct. 1991.

DOMíNGUEZ, J. R., AUPFRAID, P., CONCHEI-RO, M. S. Utilidad dei serodiagnosticomediante Ia prueba de Widal en Ia detecciónde uma salmonellosis. Boletim deI ContraI deCalidad Madrid, v. 3, n. 2, p. 54-63, 1991.

EDELMAN, R., LEVINE, M. M. Summary of anInternational Workshop on Typhoid Fever.Reviews of Infectious Diseases. Chicago, v. 8,n.3, p. 329-349, May/June. 1986.

FERRECCIO, C. The detection of chronicSalmonella typhi carriers: a practical methodapplied to food handlers. Revista Medica deChile. Chile, v. 118, n. 1, p. 33 -37, Jan.1990.

GOLDBERG, M. B., RUBIN, R. H. O Espectro daInfecção por Salmonella. In: MOELLERING Jr.,R. C., GORBACH, S. L. Clínicas de DoençasInfecciosas da América do Norte. Rio deJaneiro: Interlivros, 1988. v. 3, p. 609 -636.

GONZALES, O. et aI. The surgical complic~tionsof typhoid fever: a report of 1 O cases. Revistade Gastroenterologia de México. México. v.56, n.2, p. 77 -81, Apr./June. 1991.

GUPTA, B., KUMAR, R., KHURANA, S. Multidrugresistant Salmonella typhi in Ludhiana(Punjab). Indian journal of Pathology 'andMicrobiology. Belgaum, v. 36, n.l, p. 5 -7,Jan. 1993.

GUZMAN, U., MIGUEL, A. Fiebre Tifóide algunsaspectos novedosos. Colombia Medical. v. 13,n. 4, p. 151 -154,1982.

LECOUR, H. et aI. Salmonella typhi Meningitis.Scandinavian journal of Infectious Diseases.Stockh~olm, v. 26, n.l, p. 103 -104, 1994.

MARTINELLI, R. et aI. Renal involvement in pro-longed Salmonella bacteriana: The Rale ofSchistosomal Glomerulopathy. Revista doII:J~titutQ de Medicina Tropical de São Paulo.São Paulo, v. 34, n.3, p.193-198, May/June.1992.

NEVES, J., LAMBERTUCCI, J. R. Febre Tifóide eParatifóide. Jn: AMATO NETO, V., BALDY, J.L. S. Doenças Transmissíveis. 3. ed.( rev.,amp.), São Paulo: Sarvier, 1991. p. 429-439.

ONVIGBO, M. A. C. Diagnosis of typhoid fever inNigeria: misure of lhe Widal testo Transactionsof lhe Royal Society of Tropical Medicine andHigiene. London, v. 84, n.l, p. 129 -131,Jan./Feb. 1990.

PESSOA, G. U. A. et aI. Identificação e lisotipa-gem de amostras de Salmonella paratyphi A,causadora de surto epidêmico em Tucuruí,Pará -Brasil em 1980. Revista do InstitutoAdolfo Lutz. São Paulo v. 43, n. 1/2, p. 105-107, jun./dez. 1983.

PEREI RA, N. P. et aI. Febre Tifóide. jornal Brasileirode Medicina. V. 51, n. 5/6, p. 8-28, 1986.

PUGLIESE, C. et aI. Febre Tifóide: estudo de umsurto epidêmico devido a uma fonte comumde exposição. Revista Baiana de SaúdePública. v. 13/14, n. 4/1, p. 122-140, out.,1986.

SARA VIA -GOMES, J., FOCACCIA, R. Febrestifóide e paratifóide. In: VERONESI, R.Doenças infecciosas e parasitárias. 8. ed, Riode Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. p. 401 -

411.SINGH, C. P. et aI. Efficacy of ciprofloxacin and

norfloxacin in multidrug resistant enteric feverin adults. journal of lhe Indian MedicalAssociation. New Delhi (India), v. 91, n. 6, p.156 -157, June. 1993.

SHEOREY, H. S. et aI. Multidrug resistant

~

484 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

FEBRE TIFÓIDE E PARATIFÓIDE 485

lhe Widal test in lhe diagnosis of entericfever. jaurnalaf T rapical Medicine andHygiene. Oxford, v. 92, n. 5, p. 315-316,Oct. 1989.

Sa/mone//a lyphi in Bombay. Indian journa/ ofPalh%gy and Microbi%gy. Belgaum. v. 36,n. 1, p. 8-12, Jan. 1993.

WEERAMANTHRI, T. S. ela/. An evaluation of