HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL

Residência Médica em Nefrologia

Oscar Amachuy Guzman

RELATO DE CASO: PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICAEM PACIENTE DIABETICO

São Paulo

2021

Oscar Amachuy Guzman

RELATO DE CASO: PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICAEM PACIENTE DIABETICO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado àComissão de Residência Médica do Hospital doServidor Público Municipal, para obter o título deResidência Médica.

Área: Nefrologia

Orientadora: Dra. Renata de Cassia Zen

São Paulo

2021

AUTORIZO A DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR

QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE

ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

São Paulo, 5 de novembro de 2021

Assinatura do Autor:_______________________________________

Oscar Amachuy Guzman

RELATO DE CASO: PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA EMPACIENTE DIABETICO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do

Hospital do Servidor Público Municipal, como requisito parcial para obtenção do

título de Residência Médica.

Área: Nefrologia

Orientadora: Dra. Renata de Cassia Zen

São Paulo, 5 de novembro de 2021

Banca Examinadora………………………………………….

Dra. Renata Freitas Nogueira Salles

………………………………………….

Dra. Renata Moutinho

…………………………………………. Conceito Final

Dra. Maria Carolina de C. Vieira 8,31

………………………………………….

Dedico este trabalho aos meus familiares por serem osustentáculo de todos os meus sonhos.

Aos funcionários do setor de hemodiálise do HospitalServidor Público Municipal que contribuíram para ampliartodo conhecimento durante o curso.

Ao orientador pelo empenho dedicado a este projeto e por todo aprendizadonecessário no decorrer do curso.

Aos colegas e amigos, que sempre estiveram dispostos a ajudar nosmomentos difíceis. Pelas palavras de conforto recebidas no durante o curso.

RESUMO

Diversas doenças têm grande impacto na vida das pessoas, assim como nos

sistemas de saúde mundial como é a Doença Renal Crônica (DRC) e a Diabetes

Mellitus (DM). Com o presente relato de caso, se expões as causas da progressão

da doença renal crônica em um paciente diabético, hipertenso e obeso de longa

data, que foi submetido a cirurgia bariátrica há 1 ano e meio com perda expressiva

de peso nos últimos meses, que fez uso recente de multivitamínicos (por conta

própria), antiinflamatórios associado a quadro de desidratação e consumo de

carambola há 1 mês. A problemática principal foi a dificuldade diagnóstica para

determinar a progressão da doença renal crônica, tendo diversas hipóteses. As

Intervenções médicas para o diagnóstico, contaram entre outras o manejo de

paciente DRC e a realização de biópsia renal devido à complexidade do caso e as

múltiplas intercorrências no período, fazendo uso deste método para o diagnóstico

definitivo.

O modelo de estudo é observacional do tipo descritivo, sendo feito abordagem

durante internação hospitalar e em consulta ambulatorial. Se coletaram dados do

prontuário eletrônico e físico, exames de laboratório, exames de imagem e registros

fotográficos, assim como laudo de biópsia de rim. A Conclusão principal a partir do

relato de caso foi a evidência da progressão da DRC num paciente diabetico.

Palavras-chave: Doença Renal Crônica. Diabetes Mellitus. Progressão

ABSTRACT

Several diseases have a great impact on people's lives, as well as on global

health systems such as Chronic Kidney Disease and Diabetes. With this case report,

the causes of the progression of chronic kidney disease in a long-term diabetic,

hypertensive and obese patient are exposed, who underwent bariatric surgery 1 year

and a half ago with significant weight loss in the last few months, who made recent

use of multivitamins (on their own), anti-inflammatory drugs associated with

dehydration and consumption of carambola for 1 month. The main problem was the

diagnostic difficulty to determine the progression of chronic kidney disease, with

several hypotheses. Medical interventions for diagnosis included, among others, the

management of a CKD patient and the performance of a renal biopsy due to the

complexity of the case and the multiple complications in the period, making use of

this method for the definitive diagnosis.

The study model is observational of the descriptive type, being approached during

hospitalization and in an outpatient consultation. Data were collected from electronic

and physical medical records, laboratory tests, image tests and photographic

records, as well as a kidney biopsy report. The main conclusion from the case report

was the evidence of CKD progression in a diabetic patient.

Keywords: Chronic Kidney Disease. Diabetes Mellitus. Progression

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1- Prognóstico de DRC por TFG e categoria dealbuminúria……………………………………………………………………....….13

Tabela 1 - Exames laboratoriais realizados antes da internação

hospitalar…………………………………………………………………………....17

Tabela 2 - Exames laboratoriais realizados durante a internaçãohospitalar………………………………………….………………………………...18

Quadro 2 - Exames de laboratório realizados durante a internaçãohospitalar…………………………………....……………………………………....19

Quadro 3 - Exames de imagem realizados durante a internaçãohospitalar………………………………...…………………………………..……...19

Figura 1 - Biópsia Renal do paciente …………………………….………..…….20

Lista de Abreviaturas e Siglas

BGYR Bypass Gástrico em Y de RouxBRA Bloqueador dos Receptores de AngiotensinaDAOP Doença Arterial Oclusiva PeriféricaDLP DislipidemiaDRC Doença Renal CrônicaDM Diabetes MellitusDM2 Diabetes Mellitus tipo 2ESLA Estudo Longitudinal de Saúde do AdultoeTFG Estimativa da Taxa de Filtração glomerularGESF Glomeruloesclerose Segmentar e FocalHAS Hipertensão Arterial SistêmicaHbA1c Hemoglobina GlicadaIECA Inibidor da Enzima Convertidora de AngiotensinaIL-1 Interleucina 1IL-6 Interleucina 2IMs Interações MedicamentosasKDIGO Kidney Disease Improving Global OutcomesKDOQI Kidney Disease Outcomes Quality InitiativeNEFA Ácido Graxos não Esterificados circulantesPCR Proteína C reativaPNS Pesquisa Nacional de SaúdeSGLT2 Inibidores do Co-transportador sódio-glicoseTNFa Fator de Necrose Tumoral AlfaTRS Terapia Renal Substitutiva

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO………………………………………………………………..…….12

2. OBJETIVOS………………………………………………………………………...15

3. RELATO DO CASO………………………………………….……………………..16

4. DISCUSSÃO…………………………………....…………………………………..22

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS………………………………...…………………….27

1 INTRODUÇÃO

A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por perda progressiva da

função dos néfrons que, consequentemente, leva à perda de sua capacidade de

filtrar o sangue e manter a homeostase. Está associada a altas taxas de morbidade

e mortalidade com grande impacto socioeconômico, tornando-se um desafio de

saúde pública em âmbito mundial.1

A frequência gira em torno de 10 a 20% da população adulta em todos os

países do mundo. No Brasil segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS-

estudo transversal utilizando informações e dados laboratoriais coletados entre os

anos de 2014 e 2015), estimaram prevalência de DRC em 1,4% da população, ou

seja, aproximadamente dois milhões de pessoas 1, além de ser a 2a doença

responsável pela terapia de substituição renal.2

Nas capitais brasileiras a prevalência de DRC foi de 8,9% conforme o estudo

Longitudinal de Saúde do Adulto (ESLA)3. O impacto sobre a morbimortalidade

mundial e custos socioeconômicos do doente com DRC e DRC em estágio terminal,

atribuível ao diabetes no período de 2010-2016 foi de US$1,2 bilhão (US $180

milhões por ano) e com tendência de aumento. Os procedimentos clínicos

responsáveis pela maior parcela dos custos atribuíveis à doença são a hemodiálise

e a diálise peritoneal. O diabetes foi responsável por 22% dos custos da DRC e da

DRC em estágio terminal.3

No Mundo, a Doença Renal do Diabetes é a principal causa de necessidade

de terapia de substituição renal (TRS)4-5 e no Brasil a segunda.5 As complicações

crônicas microvasculares frequentemente acometem entre 30 a 50% dos pacientes

com DM e aumento da excreção urinária de albumina. O paciente diabético com

necessidade de terapia de substituição renal tem três opções: hemodiálise, diálise

peritoneal e transplante renal.2

A DRC pode ser classificada em seis estágios dependendo das alterações

anatômicas ou estruturais e funcionais, esta última baseada na estimativa da taxa de

12

filtração glomerular (eTFG). A eTFG e a presença de um marcador de dano renal,

como a proteinúria, caracterizam a evolução da DRC, mais facilmente compreendida

pelos profissionais de saúde, que possibilita a orientação das medidas preventivas e

o encaminhamento para especialistas.

Quadro 1 - Prognóstico de DRC por TFG e categoria de albuminúria

Fonte: (KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic

Kidney Disease)

A diminuição progressiva da eTFG manifesta-se por elevação de produtos

excretados pelos rins, como a ureia e a creatinina. Segundo Kidney Disease

Improving Global Outcomes (KDIGO), a lesão renal é reconhecida na presença de

sedimento urinário (albuminúria) e/ou na diminuição da eTFG (< 60 mL/min/1,73

m2). A deterioração progressiva ao longo do tempo produz um acúmulo de

substâncias tóxicas com uma variedade de distúrbios bioquímicos e uma

13

sintomatologia múltipla dependente do estágio da DRC até a indicação de diálise ou

transplante.6

14

2 OBJETIVOS

A realização da investigação da causa da piora da função renal num paciente

com múltiplas comorbidade ao igual que várias intercorrências que levaram ao

estágio final da doença renal crônica, sendo feito diagnósticos diferenciais no

percurso do estudo e a necessidade de aprimoramento diagnóstico.

O estudo pretende alcançar com o relato em questão é enfatizar o

conhecimento e domínio das patologias mais prevalentes devido a ser uma das

principais causas de DRC no mundo, ao se tratar de um tema muito comum e de

encontro rotineiro no exercício médico.

15

3 RELATO DO CASO

Paciente de sexo masculino, P.P.D, 61 anos de idade, natural e procedente de

São Paulo, divorciado, aposentado.

Esteve internado no período de 25/08/2020 a 01/09/2020 com quadro de DRC

com lesão renal aguda sobreposta (Creatinina basal 1,7 fevereiro de 2020) de

etiologia não definida.

Antecedentes Patológicos: HAS, DM desde 2006 com retinopatia diabética

leve, dislipidemia (DLP) e obesidade revertida após cirurgia bariátrica há 1 ano e 6

meses (perda aproximada de 40-50 kg ao longo de 6 meses, de 130 kg para 90 kg),

assim como a reversão da DM2, DLP e HAS. Previamente DRC com Creatinina

basal de 1,7mg/dl e urina tipo 1 prévia com proteína muito aumentada em

junho/2018, manteve acompanhamento nefrológico no ambulatório de

glomerulopatias do hospital desde abril/2019, porém abandonou por conta própria há

1 ano.

Paciente também apresentava antecedente de Doença arterial oclusiva

periférica (DAOP), amputação hálux direito em abril/2014 e amputação transtibial

direita em abril/2018 (pé DM infectado). Prótese peniana em 2006. Litíase biliar

(achado). Nódulo em adrenal direita de 4cm (adenoma). Hipertrofia prostática não

obstrutiva.

O quadro clínico que levou o paciente a procurar atendimento hospitalar foi

epigastralgia, náusea iniciada há 15 dias, evoluindo com inapetência e diminuição da

ingesta hídrica. No início do quadro apresentou diarreia (3 vezes ao dia, de

consistência aquosa, de odor fétido), e no dia da internação relatou 4 dias de

constipação. Também queixava de tosse seca e odinofagia iniciada há 1 semana,

fazendo uso de analgesico comum (DorflexR) durante 3 dias, negava outras queixas.

Há 2 dias percebeu diminuição na quantidade de urina, no entanto, nega disúria,

polaciúria, e outras queixas urinárias. Relata também que há 2 meses

16

aproximadamente vinha consumindo polivitamínicos (automedicação) e ingerindo

diariamente carambola há 1 mês.

Ao exame físico encontrava-se em regular estado geral, lúcido, orientado,,

descorado 1+/4+, hidratado, eupnéico. Tórax: batimentos cardíacos rítmicos e

regulares sem sopro. Pressão arterial 169/72 mmHg, frequência cardíaca 74

batimentos por minuto; Ausculta pulmonar sem alterações. Abdômen: plano, ruídos

hidroaéreos presentes, sem visceromegalia, flácido e indolor. Extremidades: Com

amputação transtibial em membro inferior direito.

Na internação foi verificado alteração da função renal com Cr:7,49 mg/dl com

melhora até 5,06 mg/dl após hidratação e resolução de queixas que levaram à

internação. Apresentava urina tipo 1 sem hematúria, com proteinúria, proteinúria de

2,18g/24h, anemia normocítica, normocrômica, vitamina D:22,5 ng/ml. Sorologias:

negativas.

Foram realizados outros exames laboratoriais para investigação da piora da

função renal assim como investigação secundária devido proteinúria não nefrótica

que, mostraram anemia moderada ferropriva, aumento do Paratormônio 229,4;

fósforo 5,4; glicemia 96; Proteinúria de 24h 2,18G, Sorologias negativas para Hep B,

Hep C, HIV e Sífilis; sódio 140 mEq/L; potássio 4,9 mEq/L; pH 7,23; bicarbonato

sérico 5 mEq/L; excesso de bases -10,9 e outros melhor detalhados nas tabelas e

quadros a seguir.

Tabela 1 - Exames laboratoriais realizados antes da internação

hospitalar

Fevereiro/2020 Junho/2020

Creatinina (Basal) 1,7 mg/dl

Urina tipo 1 - Proteína +++

Hematúria Ausente

Proteinúria 24h 2,18G

Estimativa da Taxa de Filtraçãoglomerular (CKD-EPI)

8,59 ml/min/1,73m2

Fonte: (Sistema do Laboratório Hospital do servidor Público Municipal)

17

Tabela 2 - Exames laboratoriais realizados durante a internação

hospitalar

RENAL Setembro/2020

Creatinina 7,49 mg/dl com melhora até 5,06mg/dl (na altahospitalar) out/2020

Estimativa da Taxa de Filtração glomerular(CKD-EPI)

11 ml/min/1,73m2

ANEMIA Setembro/2020

Hemoglobina 7,7g/dl

Hematócrito 24,6%

Ferro Sérico 49 mcg/dl

Reticulócitos 2,2%

Ferritina Sérica 499 ng/ml

Ácido Fólico 17,2 ng/ml

Vitamina B12 329 pg/ml

Reticulócitos 2,2%

Potássio Sérico 4,9 mEq/L

Bicarbonato de sódio 5 mEq/L

DOENÇA MINERAL E ÓSSEA Setembro/2020

Paratormônio 229,4 pg/ml

Cálcio Total 6,7 mg/dl

Albumina Sérica 3 g/dl

Fósforo Sérico 5,4 mg/dl

METABÓLICO

Vitamina D 22,5 ng/ml

18

Hemoglobina Glicada 4,5%

Fonte: (Sistema do Laboratório Hospital do servidor Público Municipal)

Quadro 2 - Exames de laboratório realizados durante a internação

hospitalar

SOROLOGIAS Agosto/2020

Hepatite B Negativo

Hepatite C Negativo

Sífilis Negativo

HIV Negativo

Hepatite B Negativo

Hepatite B Negativo

Fonte: (Sistema do Laboratório Hospital do servidor Público Municipal)

Foram realizados também exames de imagem devido à queixa gástrica e diarreia, asquais vieram sem alterações relevantes, conforme mostrado no quadro 3.

Quadro 3 - Exames de imagem realizados durante a internaçãohospitalar

EXAMES DE IMAGEM Agosto/2020

Endoscopia Digestiva Alta Gastroplastia

Colonoscopia S/A

Ultrassonografia de Rins e vias urinárias NC, Cistos renais bilaterais

Tomografia Abdome e Pelve Manipulação cirúrgica gástrica

Ecodopplercardiograma transtorácico FE 68%, disfunção diastólica do VE grau I

Fonte: (Sistema de imagem Hospital do servidor Público Municipal)

19

O Tratamento proposto e realizado no paciente foram a hidratação

endovenosa, retirada de medicações nefrotóxicas, uso de diurético, assim como o

manejo da DRC. Posteriormente paciente a despeito de medidas, não apresentou

melhora da função renal (creatinina sérica 5,06 mg/dl) com diurese diurese

preservada. Evolui com estabilização da DRC sem urgência dialítica e realizado

biópsia renal para esclarecimento do quadro clínico e de prováveis hipóteses

diagnósticas (Proteinúria não nefrótica; Nefropatia DM; Nefrite intersticial aguda,

nefrite tubular aguda por uso de AINES/ polivitamínicos; GESF por obesidade) a

qual num primeiro momento veio como inconclusiva por material insuficiente.

Posteriormente se realiza uma segunda biópsia guiada por tomografia

computadorizada com laudo conclusivo de Nefropatia Diabética, forma avançada

(classe IV). Fibrose intersticial aguda. Ateroesclerose, arterioloesclerose hialina e

endoarteriolite obliterante.

Figura 1 - Biópsia Renal do paciente

Fonte: (Anatomia patológica - Hermes Pardini 09/2020)

20

Após diagnóstico definitivo paciente manteve acompanhamento ambulatorial

com programação de início de terapia renal substitutiva na modalidade de

hemodiálise.

21

4 DISCUSSÃO

O relato do caso evidencia múltiplas causas possíveis para a disfunção renal, mas

nenhuma delas evidente para determinar a progressão para estado final da doença

renal.

Uso de medicações: Indivíduos com DRC comumente utilizam diversas

classes de medicamentos (o paciente do relato apresentado utilizou polivitamínicos

a base de vitaminas do complexo b e analgésico comum -DorflexR- por conta

própria, porém não se demonstrou que ditos medicamentos tenham causado piora

da função renal, entre os diversos motivos por não serem medicações comuns

associadas à piora da função renal e por demora na realização da biópsia renal)

constituindo um importante grupo de risco para interações medicamentosas (IMs).

Obesidade, diabetes, hipertensão e estágio avançado da DRC foram fatores de risco

fortemente associados para ocorrência de IMs.7

Ingestão de carambola: Um dos causantes de lesão renal aguda ou

agudização da DRC é a associada à ingestão da fruta carambola, que

prevalentemente acomete paciente com DRC causando alterações neurológicas

desde quadros leves (como soluços e confusão mental), até quadros mais sérios

(convulsões e morte). A neurotoxina (ácido oxálico) parece causar inibição sobre o

sistema de condução GABAérgico. O tratamento ainda não está bem estabelecido,

sendo uma melhor opção a hemodiálise.8

O paciente do relato de caso, tinha ingerido carambola diariamente nos

últimos 30 dias, porém não apresentava sintomas neurológicos no momento da

internação e não foi confirmado se tinha tido sintomas em casa. Provavelmente a

ingesta excessiva de carambola tenha ajudado a estabelecer a piora aguda da

função renal.

Obesidade e lipotoxicidade: O excesso de peso e a obesidade tem sido

apontado como uma importante causa de doenças renais, incluindo a DRC9,

provavelmente por efeitos da lipotoxicidade, Nefroesclerose hipertensiva e

22

glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF). O paciente apresentado no relato de

caso, que tinha obesidade mórbida durante muitos anos, tendo precisado inclusive

realização de cirurgia bariátrica o qual teve fator importante na progressão da DRC.

Na última década, a pesquisa em patologia mostra que a DRC pode constituir um

estado adquirido de lipodistrofia, que leva à deposição ectópica de lipídios. Por

décadas, a DRC foi descrita como um causa da dislipidemia com aumento de

triglicérides plasmático. Estudos recentes mostram que a distribuição do tecido

adiposo, pode ser alterada na DRC, resultando em um perda de tecido adiposo

branco (armazenamento do excedente e acúmulo de lipídios em sítios ectópicos). A

função principal do tecido adiposo branco é armazenar o excedente de energia na

forma de lipídios, convertendo Ácidos graxos não esterificados circulantes (NEFA)

citotóxico em triglicerídeos adiponectina. A deposição ectópica de lipídios em tecidos

não adiposos, tais como o rim, pode levar à acumulação de metabolitos tóxicos que

levam à disfunção mitocondrial, ao stress do retículo endoplasmático, apoptose e à

disfunção renal. Os mediadores pró-inflamatórios liberados pelo tecido adiposo

visceral em resposta à lesão são: adipocitocinas, interleucinas 1 e 6 (IL-1, IL-6) e

Fator de Necrose tumoral Alfa (TNFa). Esses achados indicam que o aumento do

acúmulo de triglicerídeos no mesângio intracelular pode desempenhar um papel

central no desenvolvimento da nefropatia diabética.10

Há ainda evidência de que a obesidade por si só leva ao aumento da

excreção de albumina, que progressivamente aumenta com a gravidade da

obesidade e, em casos raros, leva à síndrome nefrótica. O sobrepeso e a obesidade

estão associados a alterações renais hemodinâmicas, estruturais e histológicas,

bem como desordens metabólicas e bioquímicas que predispõem à doença renal,

mesmo com a função renal estando normal nos exames convencionais. A obesidade

está ainda associada à inflamação, uma vez que o aumento na produção de

citocinas inflamatórias, como o TNFa, IL-6 e proteína C reativa (PCR), pode ser

observado, sendo chamadas de “adipocinas” por alguns autores devido à sua

produção pelos adipócitos. A inflamação por si só é um fator de risco para perda de

função renal.9

23

Bypass gástrico: Algumas terapêuticas estão sendo investigadas como o

efeito do Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) a despeito do tratamento médico

na Doença Renal Crônica em estágio Inicial em pacientes com DM2 e obesidade,

tendo mostrado redução da albuminúria, assim como após 24 meses, o BGYR foi

mais eficaz do que o melhor tratamento médico para obter remissão da DRC nos

estágios G1 a G3 e da albuminúria nos estágios A2 a A3 em pacientes com diabetes

tipo 2 e obesidade. O nível de hemoglobina glicada (HbA1c) após 24 meses foi

reduzido em 2,2% e em 2,6% após BGYR.11

O paciente apresentando no caso clínico, tinha obesidade mórbida (peso

aproximado 130 Kg) sendo submetido a cirurgia bariátrica há 1 ano e 6 meses,

posteriormente apresentou redução do peso expressivamente (40-50 kg) nos 6

meses subsequentes à cirurgia. Provavelmente a reversão das doenças crônicas

prévias como a DM, HAS e DLP fizeram com que o paciente em questão

abandonasse o acompanhamento médico de nefrologia há 1 ano, visto o controle

das patologias prévias.

Diabetes Mellitus e Rim: A prevalência do DM2 tem aumentado

principalmente em países em desenvolvimento, sendo a principal causa de

necessidade de terapia de substituição renal (TRS) nesses países e a segunda

causa no Brasil.5

A histopatologia característica da doença renal do diabetes, inclui

espessamento da membrana basal glomerular, expansão mesangial, esclerose

glomerular nodular e fibrose túbulo intersticial, bem como distúrbios metabólicos,

superprodução de espécies reativas de oxigênio, estado de hipóxia, disfunção

mitocondrial e inflamação. Pesquisas anteriores e estudos sobre diabetes e DRC

inferem que o conhecimento sobre a DM avançou consideravelmente, embora muito

precisa ser aprendido.4

Essas alterações levam a apoptose e eliminação do processo do pé de

podócitos células endoteliais.4 Os podócitos são células epiteliais viscerais altamente

diferenciadas dentro do glomérulo e fornecem um componente importante da

barreira de filtração glomerular junto com o endotélio glomerular e a membrana

24

basal glomerular. Essa lesão podocitária leva à perda da integridade da membrana

basal glomerular (pode ser irreversível devido a menor capacidade de regeneração),

resultando finalmente em albuminúria. A própria albuminúria pode danificar as

células tubulares e, portanto, a albuminúria não controlada de lesões de podócitos

facilita a lesão das células epiteliais tubulares levando à fibrose intersticial que, por

sua vez, prejudica o fornecimento vascular ao glomérulo. Muitos ensaios clínicos

buscaram chegar a uma estratégia de tratamento para interromper essa progressão.

As abordagens terapêuticas incluem inibidores da enzima de conversão da

angiotensina (IECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA). Atualmente,

a Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) recomenda medir a

albuminúria anualmente em pacientes com diabetes após 5 anos do diagnóstico.4

Estudos recentes têm demonstrado evidências de nefroproteção em todo espectro

da função renal em pacientes diabéticos tratados com fármacos da classe dos

inibidores do co-transportador sódio-glicose (SGLT2), como a dapagliflozina,

sugerindo que devem ser oferecidos de rotina para os pacientes com DM2 em risco

de doença renal progressiva.12

A perda do acompanhamento médico por parte do paciente apresentado no

relato de caso, mostra que existiu uma progressão da doença renal por

acometimento da diabetes, sendo assim acrescentado as diversas intercorrências

que ajudaram na perda total da função renal.

A sobrevida durante o tratamento a longo prazo da DRC no diabetes tem sido

ligada à qualidade obtida do controle glicêmico. Embora a sobrevida dos pacientes

diabéticos sob diálise tenha melhorado durante esta última década, tanto a

morbidade quanto a mortalidade permanecem significativamente mais altas do que

as dos pacientes sem diabetes. Tal realidade é atribuída principalmente à

progressão das condições comórbidas. O caso apresentado difere do habitual pela

multiplicidade de causas da piora e progressão da perda da função renal em que se

viu envolvido.

O paciente, acompanhado neste relato de caso, apresentava Insuficiência

Renal Crônica. Durante o período de internação, não foi possível a constatação da

25

causalidade principal da piora da função renal tendo sido correlacionado

posteriormente por avaliação histopatológica (biópsia renal).

O que pode ser aprendido deste relato de caso clínico é a diversidade de

patologias que podem estar envolvidas na piora da função renal, mesmo num

paciente com diagnóstico prévio de DM e HAS com alteração de órgãos alvos, ao

ver que a progressão apresentou uma evolução um pouco atípica.

A avaliação minuciosa de pacientes possuidores de doenças crônicas e suas

eventuais intercorrências levam a tomar mão de métodos de diagnóstico

necessários para elucidação do quadro e da patologia envolvida.

26

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A DRC é um problema de saúde pública no mundo, negligenciado sobretudo

em seus estágios iniciais. O rastreamento da DRC por meio de exames laboratoriais

é considerado de baixo custo e eficaz, podendo ocorrer pela avaliação do ritmo de

filtração glomerular.6

Infere-se então a importância do diagnóstico precoce da complicação renal, o

controle da DM e a escolha do melhor tratamento para prevenção ou impedir a

progressão da doença. Portanto, neste trabalho foram abordados diversos aspectos

da doença renal do diabetes, assim como outros causantes de doença renal. Apesar

das recentes e crescentes descobertas de fármacos com efeito nefroprotetor, o

tratamento não se limita à medicação. A recomendação da mudança no hábito de

vida, da mudança na alimentação, controle da glicemia, HAS e dislipidemia, a prática

de exercício físico e abandono do tabagismo são importantes no tratamento do

paciente.2

As intervenções terapêuticas recomendadas para a gestão da DRC incluem o

controle de hipertensão arterial, diabetes e dislipidemia, alterações alimentares,

redução de peso e abstinência do fumo então uma abordagem individualizada

centrada no paciente pode ter mais a oferecer do que a abordagem tradicional

orientada na doença. há necessidade da realização de estudos randomizados

controlados de longo prazo incluindo indivíduos idosos com DRC, a fim de se

conhecer procedimentos terapêuticos mais eficazes para o controle dessa doença.

O foco terapêutico está no tratamento das doenças de base e nas complicações da

doença renal. Se o diabetes e a hipertensão arterial fossem tratados

adequadamente, não só reduziria os riscos de doença renal crônica e doença renal

terminal, como também a mortalidade associada a essas doenças. essas medidas

evitam agudizações e retardam sua evolução.13

O uso de fármacos da classe dos inibidores da SGLT2 mostraram como

desfecho primário o declínio sustentado na TFG estimada de pelo menos 50% na

doença renal em estágio terminal ou morte por causas renais ou cardiovasculares,

conforme o estudo realizado em 4304 participantes com uma TFG de 25 a 75 ml por

27

minuto por 1,73 m2 de área de superfície corporal e uma relação de albumina

urinária para creatinina (com albumina medida em miligramas e creatinina medida

em gramas) de 200 a 5000 a receber dapagliflozina (10 mg uma vez ao dia) ou

placebo.14

28

BIBLIOGRAFIA1. JR, Hohi A. Prevenção, Diagnóstico e Conduta terapêutica na doença renal

do diabetes. Sociedade Brasileira de Diabetes. Sociedade Brasileira deNefrologia. Posicionamento Oficial Tripartite n. 01/2016 [Internet] (Acesso em2020, outubro).

2. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. 1raedição MINISTÉRIO DA SAÚDE 2020.

3. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Melito Tipo 2. 1raedição MINISTÉRIO DA SAÚDE 2020.

4. Yu Mon-Wei S, Bonventre JV. “Acute Kidney Injury and Progression ofDiabetic Kidney Disease.” Advances in chronic kidney disease. Revistapublimed.gov vol. 25,2 (2018): 166-180. doi:10.1053/j.ackd.2017.12.005

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