Reabilitação neuropsicológica de déficits de memória

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Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP1 Neuropsicóloga Pós-Graduanda do Departamento de Fisiopatologia da FMUSP.2 Neuropsicóloga Pós-Doutoranda da Divisão de Neurocirurgia do HC-FMUSP.

Endereço para correspondência:

Renata ÁvilaDepartamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Rua Consego Eugênio Leite, 1126 – ap. 83 – São Paulo, SP – CEP 054414-001

Fone: (0xx11) 3885-8101/9688-5301E-mail: [email protected]

REVISÃO DE LITERATURA

Reabilitação neuropsicológica de déficits de memória em pacientescom demência de AlzheimerRenata Ávila 1

Eliane Miotto2

Recebido: 8/2/2002 Aceito: 22/7/2002

RESUMO

A memória é a primeira função cognitiva a ser afetada na doença de Alzheimer (DA) e é também a que mais comprometeas atividades da vida diária e a qualidade de vida dos portadores dessa doença. Como ainda não existe um tratamentoque possa curar ou reverter a deterioração causada pela demência, os tratamentos disponíveis atualmente visam aliviarsintomas cognitivos e comportamentais por meio de medicação, técnicas cognitivas de reabilitação, melhor estruturaçãodo ambiente, e também por meio de grupos informativos para pacientes, familiares e cuidadores. Desta maneira, estestratamentos devem ser cada vez mais aprimorados e pesquisados, visando principalmente uma melhora na qualidadede vida destes pacientes, mediante a redução das limitações impostas pela doença. O presente artigo tem comoobjetivo promover uma revisão sobre os estudos científicos publicados nos últimos anos a respeito do tema. Comocritério de inclusão, foram selecionados estudos experimentais sobre técnicas de reabilitação de memória em grupos depacientes com DA, ou tratamento individual, contendo, ainda, avaliação pré e pós-tratamento para verificação daeficácia deste. Os resultados dos estudos demonstraram que a reabilitação neuropsicológica gera benefícios e melhoraa qualidade de vida dos pacientes com DA, principalmente quando aliada a medicamento anticolinesterásico.Unitermos: Demência de Alzheimer; Reabilitação neuropsicológica; Memória.

ABSTRACT

Neuropsychological rehabilitation of memory deficits in patients with Alzheimer’s diseaseMemory is usually the first cognitive function to be impaired in Alzheimer’s disease (AD). Since there is no effectivetreatment to revert the progressive deterioration caused by the dementia the main available treatments are aimed atalleviating the cognitive and behavioural symptoms of these patients and improving their quality of life. Theseinclude medication, cognitive rehabilitation techniques, environmental modification and educational groups. Theobjective of the present review is to summarize the main studies published on the neuropsychological treatmentapproaches to AD. Inclusion criteria involved studies investigating the efficacy of group or individual memoryrehabilitation techniques. The main findings suggested that neuropsychological rehabilitation techniques improve thequality of life of these patients particularly when associated to the use of anticholinergic inhibitors.Keywords: Alzheimer’s disease; Neuropsychological rehabilitation; Memory.

Rev. Psiq. Clín. 29 (4):190-196, 2002Ávila, R.; Miotto, E.

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Introdução

Em virtude do aumento do número de diagnósticosprecoces em pacientes com doença de Alzheimer (DA),está crescendo a procura por tratamentos que visam amelhora das funções cognitivas, além de possível retardono progresso da doença.

Na DA, dificuldades de memória são as primeirasqueixas tanto dos pacientes como de seus familiares.Déficits de memória causam, além de grande prejuízonas atividades diárias dos pacientes, comprometimentode sua qualidade de vida. Portanto, pesquisas estãocomeçando a reconhecer a relevância da reabilitação dememória para pessoas com demência.

Como ainda não existe um tratamento que possacurar ou reverter a deterioração causada pela demência,os tratamentos disponíveis, atualmente, buscam mini-mizar sintomas cognitivos e comportamentais por meiode medicação e técnicas cognitivas de reabilitação, me-lhor estruturação do ambiente, e também por meio degrupos informativos para pacientes e familiares. Destamaneira, estes tratamentos devem ser cada vez maisaprimorados e pesquisados.

Entre os atuais tratamentos medicamentosos paraa DA, os inibidores de acetilcolinesterase (ChEI) têmdemonstrado eficácia no controle temporário de sin-tomas, como melhora das funções cognitivas e das difi-culdades na realização das atividades da vida diária empacientes com DA leve a moderada (De Vreese et al.,2001). Entretanto, terapias que envolvem intervençãonão medicamentosa, como a reabilitação neuropsicoló-gica, também têm apresentado melhora na cognição dospacientes, além de promoverem apoio e informaçõesaos familiares (De Vreese et al., 2001).

O objetivo do presente artigo é promover umarevisão sobre os estudos científicos publicados nosúltimos 11 anos sobre reabilitação de memória ereavaliar a eficácia desta em pacientes com DA. Asreferências dos artigos foram obtidas pelo Medline eforam os seguintes critérios para a inclusão nestarevisão foram adotados: classe I: pesquisas com gruporandomizado, controlado e cego; classe II: pesquisacom grupo não randomizado; classe III: estudo de caso.Todas as pesquisas abordavam o tema de técnicas dereabilitação de memória em estudo experimental etinham avaliação pré e pós-tratamento. Estas não pre-cisavam ser necessariamente com pacientes com DA,já que, segundo Wilson (1996), técnicas criadas parapacientes com traumatismo craniano ou outros com-prometimentos neurológicos podem ser generalizadaspara pacientes com déficits de memória, como é ocaso dos pacientes com DA.

Reabilitação neuropsicológica

Desde a Antigüidade, na Grécia e no Egito, jáexistia a preocupação em reabilitar pacientes com lesõescerebrais. Porém, o alcance popular da reabilitaçãocognitiva só se deu em finais da década de 1980, comtrês acontecimentos que marcaram grandes avançosnesta área: a Segunda Guerra Mundial, a Guerra doOriente Médio e o grande número de acidentes de trân-sito (Wilson, 1996).

“O objetivo da reabilitação cognitiva é capacitarpacientes e familiares a conviver, lidar, contornar, reduzirou superar as deficiências cognitivas resultantes de lesãoneurológica” (Wilson, 1996), fazendo com que estespassem a ter uma vida melhor, com menos rupturas nasatividades comumente realizadas. Para isto, propõe-se aensinar a pacientes, familiares e/ou cuidadores estratégiascompensatórias e organização para produção de respostas,propiciando melhora das funções cognitivas e da qualidadede vida.

Já a reabilitação neuropsicológica, segundo Wilson(1996), além de tratar os déficits cognitivos, tambémse propõe a tratar as alterações de comportamento eemocionais. Segundo Prigatano (1997), a reabilitaçãocognitiva é somente um dos cinco componentes dareabilitação neuropsicológica, que compreende ainda:psicoterapia, estabelecimento de um ambiente terapêu-tico, trabalho com familiares e trabalho de ensino prote-gido com os pacientes. O trabalho deve contar comuma equipe multidisciplinar, além de avaliações quemostrem os benefícios e as limitações da reabilitação acurto e longo prazos.

Antes do início de qualquer programa de reabili-tação, é necessário definir o perfil cognitivo de cadapaciente, delineando seus déficits e aspectos da cogniçãopreservados. Além disso, é muito importante umaadequação do treinamento proposto ao nível intelectuale cultural do paciente.

A intervenção junto aos familiares é tão relevantequanto o atendimento ao paciente. As dificuldades dememória e de linguagem comprometem o relaciona-mento interpessoal, afetando a estrutura familiar. Opaciente com DA torna-se, com o decorrer da doença,dependente dos familiares ou dos cuidadores. Então, aorientação sobre a doença e seu prognóstico diminui aansiedade e a depressão gerada pela presença de doençagrave na família (Bottino et al., 2002) .

Segundo Wilson (1996), idosos sem atividadespodem perder algumas de suas capacidades intelectuais;portanto, estímulos como exercícios são importantes,a fim de proteger o intelecto contra deterioração. Pessoasque continuam a aprender preservam um nível elevado

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de performance, como por exemplo um professor de60 anos tem performance igual a um de 30 anos emtestes de aprendizagem e memória (Rosenzweig eBennett et al., 1996). Existe a hipótese de que treino eatividades cognitivas possibilitem aos idosos manter ashabilidades em uso. Segundo Hebb (Rosenzweig eBennett et al., 1996), o uso induz a plasticidade do sis-tema nervoso.

Além disso, existe a hipótese de que por meioda ativação de áreas seletivas do cérebro durante avida este pode proteger-se do processo degenerativo(Rosenzweig e Bennett et al., 1996). Esta hipóteseparafraseia Hebb (1949): “o nível diferencial de ati-vação celular no cérebro pode ter relação com a perdacelular – use it or lose it”. Também há suposições deque certo nível de plasticidade neural persiste du-rante a terceira idade e na DA (Mirmirian et al., 1996).Assim sendo, se exercícios atuam sobre a plasticidadeneural, e ela ainda existe em idosos com DA, exer-cícios cognitivos feitos na reabilitação podem agir positi-vamente no cérebro desses pacientes.

Reabilitação da memória

Um dos principais métodos de reabilitação damemória se fundamenta em trabalhar com a modalidadeespecífica da memória que se encontra intacta, paraesta compensar a modalidade que não está (Goldstein eBeers, 1998). Outros métodos objetivam trabalhar ashabilidades residuais da modalidade de memória que estádeficitária. Qualquer que seja o prejuízo cognitivo, existequase sempre a conservação de alguma capacidade fun-cional (Wilson, 1996).

A reabilitação de memória objetiva melhorar aperformance do paciente por meio de técnicas especí-ficas ou estratégias, e não modificar a habilidade que opaciente possui de memorização. “A estratégia de me-mória é um procedimento particular que cada indivíduopode usar para memorizar um material determinado,em condições específicas” (Verhaeghen, 2000). Éimportante, então, saber diferenciar habilidades de es-tratégias.

Habilidade refere-se ao conhecimento e à capa-cidade de como realizar algumas ações antes do conhe-cimento de fatos ou eventos (Gardner et al., 2000).Essas duas formas de conhecimento muitas vezes sãoindependentes. Com relação à memória, é a maneirautilizada por cada um para ajudar na memorização, comoorganização, categorização e associações, e que temaplicação na vida prática em subtestes de memória.Geralmente, as habilidades são utilizadas de maneiraespontânea.

Já as estratégias são métodos específicos, siste-mas formais de registro e evocação de informaçõesque podem ser aplicados somente com alcance restritode atividades e materiais. As estratégias raramentesão usadas espontaneamente, precisam ser treinadas(VERHAEGHEN, 2000).

Assim sendo, o efeito do treino é melhorar a perfor-mance, e não modificar uma habilidade intrínseca jáutilizada pelo sujeito. Por exemplo: se um sujeito temmaior facilidade para memorizar a partir de pistas visuais,a reabilitação não vai treiná-lo a utilizar pistas verbais, esim ensinar-lhe estratégias para melhorar sua perfor-mance, como a utilização de pistas multissensoriais.

Para estimular o funcionamento da memória, éimportante ressaltar que há mais de um caminhopossível. Por exemplo, para aprender uma seqüênciade palavras, pode-se aplicar o método de categorizaçãosemântica ou fonêmica, dependendo da preferência eda habilidade particular de cada um.

Em idosos, é comum a ocorrência de erros deaplicação das técnicas ensinadas, em decorrência daperseveração em técnicas antigas, que não são maisefetivas. Assim, com idosos, não só é necessário treinarnovas técnicas, como também ajudá-los a não utilizarmais as antigas, por meio da prática, mostrando em suaperformance que a técnica nova traz melhores resulta-dos. Visualizando os diferentes resultados, cada indivíduopoderá fazer sua escolha. Mas por que muitas das técni-cas utilizadas pelos idosos se tornam ineficientes?

Em primeiro lugar, em virtude do progresso tecno-lógico e científico, uma estratégia de tempos atrás nãose aplica à vida de hoje. Com a idade, muitas lembrançasque antes eram feitas facilmente de memória hojenecessitam ser anotadas, como tomar um remédio. Antesera um remédio por dia, hoje são dez, em horários dife-rentes. Outra mudança também muito comum é a perdado companheiro, aquele que era responsável pelas com-pras e pelo pagamento das contas. Assim, há a necessi-dade da aquisição de novas habilidades.

Dessa maneira, os idosos, demenciados ou não,para se manterem independentes por mais tempo,devem: tentar manter as habilidades adquiridas durantea vida, transferir essas habilidades para um novo am-biente e novas situações, além de adquirir novas habi-lidades para lidar com problemas atuais que as habili-dades antigas não podem resolver.

Embora haja atualmente comprovação da eficáciade algumas técnicas de reabilitação cognitiva, os seguin-tes aspectos ainda são questionáveis:

a. extensão dos benefícios destes treinos para avida diária dos pacientes;


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b. a duração dos benefícios a longo prazo após ainterrupção dos treinos;

c. qual técnica é mais efetiva para cada tipo depopulação;

d. além da dúvida sobre os melhores instru-mentos para medir a eficácia do tratamento.

Em pesquisa realizada por De Vreese et al. (1998)(classe I), dois grupos de idosos, o primeiro formadopor 30 sujeitos com queixas subjetivas de memória e ooutro por 20 sujeitos com queixas subjetivas e objetivasde memória (declínio da memória episódica verbal seminterferir nas atividades de vida diária), receberam ses-sões de treino de memória com duração de 90 minutos,uma vez por semana, por um período de três meses.Este treino combinava várias técnicas mnemônicas eestratégias de aprendizagem estruturadas, a fim de obterefeitos psicoterápicos e pedagógicos. Ao final do trata-mento, verificou-se que os sujeitos que tinham tambémqueixas objetivas de memória tiveram maior benefíciodos treinos e que os ganhos qualitativos eram maioresque os quantitativos.

Em outro estudo, Berg et al. (1991) (classe I)constataram em grupo de pacientes com traumatismocraniano que, após ensino de estratégias para aprenderinformações relevantes, estes passaram a ter melhorperformance em tarefas de aprendizagem e memóriado que os pacientes que não foram treinados. Já emoutra pesquisa, citada por Prigatano (1997) , Milders etal. (classe II) acompanharam longitudinalmente umgrupo de pacientes que recebeu treino para memória.Logo após o final do treinamento, o grupo que sofreuintervenção teve maiores benefícios; no entanto, a longoprazo, após quatro anos, eles tiveram performance igualao grupo-controle. Este estudo deve ser exemplo parafuturas pesquisas, pois deve-se ter claro as limitações eos sucessos da reabilitação, bem como o momento maispropício para iniciar um tratamento e a população queirá recebê-lo.

Após estas pesquisas, que avaliaram a reabilitaçãoda memória como um todo, vários estudos passaram ainvestigar as técnicas mais efetivas.

Técnicas de reabilitação de memória na DA

A terapia de orientação para a realidade (TOR) foidesenvolvida por James Folson em 1968, com o objetivode reduzir a desorientação e confusão nos idosos, epode ser realizada de duas formas; 24 horas. de TOR eclasses de TOR por 30 minutos. Ambas visam a orientaro paciente no tempo e no espaço, sempre relembrandocom ele, por meio de pistas ou auxílios externos, o diado mês, o ano, e o local onde está.

Citrin e Dixon (1977) (classe I) realizaram estudocom TOR com sessões semanais com grupo treinado,e grupo-controle que não foi treinado. Os resultadosrevelaram melhora na orientação do grupo treinado,enquanto o grupo-controle permaneceu inalterado.Além disso, houve diferenças na lista de compor-tamento utilizada, com melhora em certos comporta-mentos no grupo que sofreu intervenção.

Já em estudo de Zeplin et al. (1981) (classe I)foram feitos treinos com classes de TOR com sessõesde 30 minutos e TOR–24 horas, em idosos com déficitscognitivos, por um período de seis meses. Os gruposque foram treinados tiveram melhora no mini-examedo estado mental (MEEM), enquanto o grupo-controlepiorou. Entretanto, após intervalo de um ano, estasdiferenças não foram mais verificadas.

O que não se sabe nesses estudos é o quanto ashabilidades treinadas se estendem à vida diária dospacientes, já que as medidas utilizadas para medir aeficácia do treino são questionários com perguntas simi-lares ou iguais às treinadas. Porém, apesar dos problemasde avaliação, estes e outros estudos têm sugerido que aTOR pode, em alguns casos, trazer benefícios para aorientação dos pacientes.

Em estudo mais recente com pacientes com de-mência, Spector et al. (2000) (classe I) submeteu 65pacientes à TOR–24 horas, enquanto 58 pacientesformaram o grupo-controle. Os resultados mostraramhaver evidências de efeito positivo na cognição e nocomportamento do grupo que sofreu intervenção; en-tretanto, alterações não foram verificadas nas habili-dades funcionais do dia-a-dia. O que permanece aindasem resposta é se esses benefícios permanecem após ainterrupção das sessões de TOR.

Outra técnica para trabalhar a memória é a terapiada reminiscência, que visa trabalhar a memória remotado paciente, com fatos significativos de sua vida, comocanções, hábitos antigos, entre outros. No entanto,Spector et al. (De Vreese et al., 2001) concluiu quesomente um estudo pôde ser registrado e, neste nãoforam encontrados benefícios significativos comparandoo grupo tratado com o grupo-controle. Assim, apesarde haver sugestões de efeitos positivos dessa técnica, aausência de estudos controlados impede uma avaliaçãomais objetiva de sua eficácia.

Uma terceira técnica é a reabilitação baseada nafacilitação da memória implícita residual. Na DA, a perdaprogressiva da memória, que tem múltiplos compo-nentes, não se dá de maneira uniforme. Atualmente,estudos têm demonstrado que a memória implícita depacientes com DA está relativamente preservada na faseinicial, apesar de apresentarem déficits significativos de


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memória explícita (para revisão ver Bertolucci, 2000).Isso mostra que na DA há aspectos da memória que nãoestão afetados e, assim sendo, estes pacientes preservamainda certa capacidade de aprendizagem, podendo serestimulados e reabilitados.

Wilson et al. (1989) observaram que por meio daprática repetitiva e utilizando mecanismos de memóriaimplícita, pacientes amnésticos podem ser treinados emtarefas complexas. No entanto, Squire (1987) faz umacrítica de que esta aprendizagem implícita, por ser rígidae muito específica, não permite ao paciente fazer umuso flexível do que foi aprendido. O que se sugere éque sejam feitos treinos em conhecimentos específicoscom aplicação direta na vida diária.

Bolognani et al.(2000) (classe III) relataram estudocom paciente de 23 anos que apresentava dificuldadesde memória de curto prazo e de compreensão de textosem decorrência de parada cardíaca seguida de anóxiacerebral. Ele foi treinado por 14 semanas, com trêssessões semanais de 50 minutos cada, a utilizar o editorde textos do computador, a fim de confeccionar car-tões. Os treinos foram feitos diretamente no compu-tador, com tarefas sendo divididas e treinadas passo apasso. Ao final das 14 semanas, o objetivo foi alcançado,pois ele conseguia confeccionar cartões sozinho, com-provando que mesmo pacientes gravemente amnésticossão capazes de aprender informações novas, apoiadosem estratégias de memória implícita.

Assim, deve-se ter claro que o objetivo destatécnica não é restabelecer habilidades de memória, masfornecer informações úteis para resolver problemas dodia-a-dia.

A memória de procedimento em pacientes comDA leve é semelhante à de idosos normais, e por meiodeste sistema de memória estes pacientes podem apren-der novas informações ou reter conhecimentos. Expan-dindo-se técnicas que beneficiam lesionados cerebrais(Wilson, 1996) para pacientes com DA, esses podemse beneficiar de técnicas como aprendizagem sem erro,aprendizagem de habilidades sensoriomotoras, técnicade redução de pistas, técnica de ampliação do intervalode evocação.

Wilson (2001) relatou que estudos recentes têmdemonstrado que o princípio da “aprendizagem semerro” é útil para pacientes com dificuldades de aprendi-zagem em decorrência de alterações neurológicas, comoé o caso de pacientes com Alzheimer. Pessoas comdéficit na memória episódica não são capazes de lembrarde seus erros, não podendo, desta maneira, corrigi-los.Assim, não aprendem com seus erros, como as pessoassem déficits de memória, e passa a ser claro que fazmais sentido assegurar-se de que o aprendizado se dê

sem erros. Mais do que uma técnica específica, apren-dizagem sem erro deve nortear o treinamento dememória independentemente da técnica utilizada,passando a ser, desta maneira, um princípio.

Em um estudo de caso, Winter e Hunkin (1999)(classe III), verificando a eficácia da aprendizagem semerro, avaliaram uma idosa de 62 anos com diagnósticode DA leve que foi treinada para reaprender nomes depessoas famosas. O treino ocorria quatro vezes por sema-na, no qual ela reaprendia o nome de dez pessoas, asquais ela não recordava. Em cada treino as dez fotoseram apresentadas e nomeadas em ordem diferente. Paracada foto, a própria paciente lia o nome, sendo instruídaa memorizar o nome de cada pessoa. Antes e depois dotreino foram lhe dadas pistas e, no momento da evocação,quando ela falava que não sabia, já que a adivinhação nãoera incentivada, o nome era repetido. Os resultadosrevelaram que ela foi capaz de reaprender os nomes,pois, no final da 3a sessão, já foi capaz de nomear setepessoas. Além disso, apesar de a paciente não ter sidosistematicamente trabalhada com informações semân-ticas sobre as pessoas das fotos, foi notado que nareaprendizagem ela melhorou também a capacidade dearmazenamento das informações relevantes sobre cadapessoa. Clare (2001) (classe II) utilizou o método emseis pacientes com DA, idade entre 65 a 75 anos, eresultado no MEEM entre 21 e 26 pontos. Treinou apren-dizagem e reaprendizagem de nomes e informações, alémde uso de auxílios externos para memória. Foi observadomelhora na memória dos pacientes e esta permaneceuaté seis meses após o término dos treinos. A autora salientaa importância do método para reaprender atividades novas,e que os resultados obtidos são melhores em atividadesque demandam memória implícita. No entanto, como aúltima também não reconhece e corrige os erros, estesdevem ser evitados. Ainda segundo Clare, “é importanteno treino com esses pacientes dar ênfase à codificaçãodas informações, e não só no ‘não esquecer’; é impor-tante que eles experienciem o sucesso”.

Pesquisa realizada recentemente por nosso grupo(classe II) selecionou seis pacientes com diagnóstico deDA leve a moderada estes foram incluídos em ensaioclínico aberto, utilizando como medicamento a rivastig-mina, para padronizar as doses utilizadas (6 mg a 12 mg).Após dois meses, os sujeitos iniciaram sessões semanaisde 60 minutos de reabilitação cognitiva por um períodode cinco meses. A eficácia das intervenções foi avaliadapela escala de impressão clínica global (CGI), ClinicalDementia Rating (CDR), MEEM, Alzheimer’s DiseaseAssessment Scale-cognitive subscale (ADAS-Cog), baterianeuropsicológica, questionário de atividades de vida diáriabásicas (Katz 1960) e instrumentais (Lawton, 1969). Oestudo revelou que a associação de técnicas de reabilitação


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cognitiva ao tratamento medicamentoso pode auxiliar naestabilização ou resultar até mesmo em uma leve melhorados déficits cognitivos, principalmente da memória, efuncionais (Bottino et al., 2002).

De Vreese e Neri (1999) (classe I) realizaram estudode treinos de memória que visavam otimizar a memóriaepisódica, semântica e autobiográfica. Foram incluídos27 pacientes com DA leve (escore do MEEM = 20 a 26)que foram divididos em três grupos (placebo, inibidoresde acetilcolinesterase (ChEI) e inibidores de acetilcoli-nesterase (ChEI) + treino cognitivo duas vezes por se-mana, conduzidos na presença de cuidador) e acompa-nhados por 26 semanas. Após três meses, nove pacientesque estavam usando somente o ChEI foram submetidos atreinos de memória individual em sessões de 10 a 40 mi-nutos, duas vezes por semana. Além disso, os familiareseram incentivados a repetir os exercícios em casa com ospacientes. Os resultados do tratamento foram avaliadospelo ADAS-Cog, MEEM e escala de atividades de vidadiária (Lawton e Brody, 1969). Estes mostraram que ospacientes que fizeram o tratamento combinado de ChEI +treino cognitivo apresentaram um efeito terapêutico maiordo que o grupo que só fez uso da ChEI e do grupo-placebo,com relação a funcionamento cognitivo, alterações decomportamento e atividades de vida diária.

Conclusão

Nesta revisão foi demonstrada a necessidade de serealizarem estudos e intervenções sistematizadas econtroladas sobre as funções cognitivas, principalmenteem relação à memória, de pacientes com DA. Emborahaja pesquisas salientando a relevância da reabilitação dememória para outros quadros neurológicos, a reabilitaçãopara pacientes com DA ainda é pouco investigada.Entretanto, até o momento, alguns estudos que relataramque a combinação de tratamento medicamentoso ereabilitação neuropsicológica sugerem resultados maiseficazes em comparação ao uso isolado do medicamento.

Estes dados revelam que o treino da memória trazbenefícios para pacientes com déficits mnésticos, e quetambém pode produzir resultados promissores em pa-cientes com DA leve a moderada, como algumas pes-quisas vêm comprovando. Esse tipo de tratamento pro-move uma melhora da memória explícita e se estendepara habilidades funcionais temporariamente, quandocombinado ChEI.

Foi também demonstrado, nos últimos anos, aeficiência de certas técnicas de memória, entre elas:

1. As que se baseiam na reabilitação da memóriaimplícita, geralmente intacta;

2. Compensação dos déficits de memória explí-cita por meio de treino do uso de auxíliosexternos;

3. Facilitação da memória explícita residual pormeio de suportes estruturados, tanto de codi-ficação como de resgate.

No entanto, é importante ressaltar algumas limi-tações dessas técnicas, principalmente em razõ do fatode que os efeitos dos treinos são muito específicos paradeterminadas tarefas. E, na realidade, razão a maioriados problemas de memória dos pacientes com DA vaialém da resolução de simples tarefas. Portanto, érelevante incorporar os seguintes aspectos na reabilitaçãoda memória desses pacientes:

a. expandir e treinar a maior abrangência de habi-lidades já intrínsecas, mais do que técnicasespecíficas, ao mesmo tempo que focar a apli-cação destas habilidades em diferentes contextos;

b. ensinar um número maior de técnicas especí-ficas, observando quando e onde aplicar taistécnicas, pois o treino de estratégias selecio-nadas é um importante meio de promover umaumento da performance de atividades da vidadiária (Verhaeghen, 2000).

O treino de pacientes com DA tende a obter ganhospequenos (Bäckman et al., 1991; Yesavage, 1982) e,algumas vezes, até uma diminuição da performance(Zarit et al., 1990) , ou, ainda, treino extenso para resul-tados pequenos (Verhaeghen, 2000). Temos que pensar,no entanto, que ganhos pequenos em uma doença dege-nerativa são muitas vezes significativos. Segundo DeVreese et al. (2001), há evidências de que caminhosalternativos e inovadores de reabilitação de memória parapacientes com DA podem de fato ser clinicamenteeficazes ou pragmaticamente úteis, com grande potencialpara serem utilizados em uma nova cultura de tratamentode DA.

Com base nos estudos publicados, as pesquisasfuturas devem se voltar para o desenvolvimento de inter-venções específicas para cada indivíduo, para cadadoença, assim como protocolos mais eficazes que ava-liem a eficiência da reabilitação em diferentes aspectos:atividades de vida diária, qualidade de vida e família. Nessecontexto, os benefícios devem ser avaliados a curto elongo prazo por meio de medidas evolutivas adequadas.

Assim, com a definição de técnicas específicaspara cada tipo de paciente, de seus reais benefícios edo alcance destas e a duração de sua eficácia, a neuro-psicologia poderá trazer grandes contribuições para otratamento de pacientes com déficits cognitivos, comoé o caso de pacientes com DA.


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Reabilitação neuropsicológica de déficits de memória

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