REANIMAÇÃO NEONATAL

Rayra|Cibele

MORTALIDADE NO PERÍODO NEONATAL

o 4 milhões de morte RN ano (representa 37% de todas as crianças < 5anos) o 25-50% ocorre nas primeiras 24hrs de vida o 75% ocorre na primeira semana de vida o 2/3 são mortes preveníveis, ou seja, mortes de RN a termo, saudáveis.

Essa figura representa o panorama mundial das causas de morte neonatal, em que asfixia perinatal representa 23% das mortes.

- No Brasil, nascem cerca de 3 milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais. Isso é algo bom, pois tem como a maior parte dos nascimentos ocorre em hospitais tem como se investir nos profissionais que lidam com esses RN e evitar essas mortes.

- Em 2005 e 2006, 15 RN morreram ao dia, devido a condições associadas a asfixia perinatal , sendo cinco delas a termo e sem malformações congênitas (5RNT por dia). Essa é uma pesquisa que ainda está em andamento em todos os estados brasileiros, que verificou esse dado de 5 mortes de RN a termo por dia

DADOS:

-1 em cada 10 RN necessita de assistência para iniciar respiração ao nascimento. Dessa forma, todos na sala de parto devem ser capazes de realizar a reanimação neonatal.

-1 em cada 100 RN necessita de intubação traqueal e/ou massagem cardíaca.

-1 em cada 1000 RN necessita de IOT (intubação orotraqueal), MC (massagem cardíaca) e Medicações, desde que a ventilação com balão e máscaras sejam realizadas corretamente

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES DE REANIMAÇÃO AO NASCIMENTO

PASSOS INICIAIS:

-manutenção da temperatura: temperatura na sala de parte deve ser em torno de 26°, pois tanto a hipotermia como a hipertermia dificulta a adaptação da vida intra para a extra-uterina.

-vias aéreas pérvias: o ABC da reanimação inicia com a manutenção de vias aéreas pérvias para facilitar a penetração do ar e consequentemente a ventilação. Assim o ar que chega aos pulmões favorece uma vasolidatação dos vasos parcialmente ocluídos e promove o processo da circulação.

-avaliação da vitalidade

VENTILAÇÃO:

-concentração e monitoração de oferta de oxigênio e reanimadores

CIRCULAÇÃO:

-técnica da massagem cardíaca (se necessária)

MEDICAÇÕES:

-adrenalina e expansor – essas são as drogas utilizadas, são potencializadores da circulação.

4 PERGUNTAS AO NASCER

o Gestação a Termo?

o Ausência de Mecônio? o Respirando ou Chorando? o Tônus bom?

- O mecônio se refere à primeira evacuação do bebê que é escura. Na asfixia perinatal, ocorre um relaxamento dos esfíncteres e isso favorece a liberação de mecônio. Se estiver respirando ou chorando indica que as vias aéreas estão pérvias e o ar chega até o nível dos alvéolos, sendo suficiente para iniciar a respiração e favorecer o tônus que está relacionado com a circulação.

1. Gestação a termo

2. Sem mecônio

3. Respirando ou chorando

4. Tônus bom

OBS: Gestação a termo é aquela que o bebê está em condições após vida extra-uterina de iniciar seus sinais vitais.

CUIDADOS

o Recepcionar em campo aquecido - para controle da temperatura o Posicionar o RN no tórax ou abdome materno, no nível da placenta e cobrir

com um segundo campo aquecido – evitar perda de calor o Desprezar o primeiro campo o Clampeamento do cordão com 1 a 3 minutos

- Nesses casos não precisa fazer nenhuma intervenção. NÃO precisa aspirar toda criança ao nascer. Deve colocar em contato pele a pele com a mãe para criar um vinculo afetivo, muito importante, e fazer uma colonização protetora do bebê, pois ele não possui germes e a flora materna é protetora e tudo isso favorece o 4º passo: aleitamento materno na primeira hora de vida.

Incentivar o Aleitamento materno na sala de Parto: favorece a fisiologia pós

parto, a liberação natural de ocitocina que vai facilitar as contrações uterinas, favorecendo a dequitação e as contrações da musculatura das mamas, favorecendo a descida do leite materno.

Amanda pergunta: Porque fazer o clampeamento do cordão com apenas 1 a 3min?

Prof responde: Trabalhos mostram que no clampeamento precoce, você perde

20 a 30 ml de sangue materno que passa para o bebê. Isso vai ter repercussão no terceiro mês de vida, em que o bebê vai ter extremidades frias, sudorese e pode desenvolver anemia precoce.

Deve fazer os passos iniciais, em 30 segundos

PASSOS INICIAIS (em 30 segundos)

o Prover calor – receber o bebê em campo previamente aquecido e colocar em fonte de calor radiante ( não é berço aquecido, pois este apresenta laterais fixas)

PREMATURO

OU

RESPIRAÇÃO

IRREGULAR/AUSENTE

OU

HIPOTONIA

o Posicionar cabeça – pois as vias aéreas são curtas e estreitas, qualquer hiperflexão ou hiperextensão pode obstruir as vias

o Aspirar boca e nariz, se necessário. – se houver presença de secreção o Secar e desprezar os campos úmidos o Reposicionar o RN

Depois desses passos fazer uma avaliação do bebê

PROVER CALOR PARA RN < 1500g ( prematuros extremos)

o Manter a temperatura da sala de parto em 26ºC – deve fazer um controle rigoroso da sala de parto

o Garantir o funcionamento da fonte de calor radiante o Recepcionar o RN em campos aquecidos o Envolver o RN em saco plástico poroso (30x50cm), sem secar o corpo – NÃO

faz o processo de secagem o Secar a cabeça e colocar a touca – para proteção da cabeça que representa a

maior superfície do corpo do prematuro o Transportar em incubadora pré-aquecida

Fazer todas as manobras da reanimação do RN envolvido em plástico.

HIPOTERMIA (OMS)- 1997

o Temperatura normal – 36,5º a 37,5º C

o Leve hipotermia – 36,0 a 36,5º C o Moderada hipotermia- 32 a 36,0 ºC o Severa hipotermia < 32ºC

AVALIAÇÃO AO NASCER

o Frequência cardíaca – relacionada com a circulação o Respiração – relacionada com vias aéreas pérvias o Cor – parâmetro subjetivo, NÃO mais usado na avaliação

- A FC é o principal parâmetro que determina a indicação e eficácia da reanimação. Dar preferencia a ausculta do precórdio.

Trabalho que serviu como base para as novas diretrizes. Notou que os RN a termo saudáveis (respirando ou chorando, sem mecônio e bom tônus), atinge uma saturação de O2 de 92% no quinto minuto de vida, no primeiro minuto em torno de 65% a St de O2. E o RN prematuro

tardio tem St de O2 de 87% no quinto minuto e de 60% no primeiro minuto de vida.

PARTO NORMAL X PARTO CESÁREA

Durante a vida fetal, a arvore pulmonar é preenchida de LA, com a progressão da gestação esse LA vai se reduzindo externa e internamente no útero e ao nível dos alvéolos. No processo do trabalho de parto vaginal, a absorção se intensifica e ao nascer o restante de liquido da árvore brônquica sofre uma absorção terminal. O bebê que passa por uma cesárea não sofre esse processo.

Diante da presença do mecônio, a gente pode lidar com dois tipos de situação: aquela que o bebê tem uma respiração regular, tem tônus em flexão e tem frequência maior que 100; e você poderá ter uma situação em que o bebê tem uma respiração irregular, poderá ter hipotonia e/ou tem uma frequência menor que 100.

Se eu tiver diante da primeira situação, vou fazer os passos iniciais: aspiro a boca e o nariz e seco; avalio respiração e frequência cardíaca.

Se eu tiver diante da segunda situação, também vou fazer os passos iniciais. Qual a diferença de um para o outro? No primeiro eu aspiro a boca e o nariz; na segunda, além da boca, eu aspiro a hipofaringe e a traqueia, com o dispositivo para aspiração de mecônio (slide seguinte). Você aspira a boca e a hipofaringe, “entuba o bebê com o tubo traqueal; vem com a peça ligada ao vácuo, adapta ao tubo traqueal, faz a oclusão e puxa”. Só se faz uma vez.

A gente avaliou a FC e a respiração... o que a gente vai encontrar depois dessa avaliação? Eu poderei ter um bebê com a fc menor que 100 e/ou apneia ou gasping (“respiração de peixe”). Vou favorecer a respiração através da ventilação com balão autoinflável, inicialmente com ar ambiente.

AR AMBIENTE x O2 A 100%

o 4 metanálises o Observaram que os bebês ventilados com ar ambiente apresentam menos tempo

para iniciar a respiração e/ou chorar

o A FC aumenta em 90 segundos o Menos de 30% de mortalidade aos 7 e 28 dias o Apenas 25% necessita de oxigênio suplementar o Os efeitos a longo prazo só vão saber próximo ano

CONCENTRAÇÃO DE O2 EM RN<34sem.

Aqui é um trabalho que mostra que o prematuro não atinge a saturação desejada com ar. A concentração de oxigênio acima de 21% deve ser usada, guiada pela oximetria de pulso.

SLIDE 21

o Em RN a termo, inicia a ventilação com ar ambiente. Se não houver aumento da FC, inicia a suplementação de oxigênio guiada pela oximetria. Ventila durante 30 segundos.

o Em RN PT<34 sem, iniciar a ventilação com pressão positiva com O2 a 40%. Se não houver aumento da FC, oferecer O2 suplementar guiado pela oximetria de pulso. Se não houver blender, iniciar a VPP com ar ambiente.

o Após a VPP inicial com ar ambiente, se o RN não melhorou e o oxímetro e/ou blender não forem disponíveis, continuar ventilação com O2 a 100%.

SLIDE 22

Esse slide é pra mostrar o monitor.

o Recomenda-se a monitorização da oximetria de pulso, sempre que possível, em todo RN que recebe O2 suplementar na sala de parto.

o No momento da indicação do O2 suplementar, colocar o sensor na região do pulso radial ou na palma da mão direita para verificar a saturação de oxigênio e a FC. A seguir, conectar o sensor ao cabo do oxímetro.

o A leitura confiável da saturação no oxímetro demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito cardíaco suficiente com perfusão periférica.

VALORES DE SATURAÇÃO DE O2 CONSIDERADOS ADEQUADOS

Até 5 minutos de vida, a saturação deve estar de 70% a 80%; de 5 a 10 minutos de vida, saturação de 80-90% e com mais de 10 minutos de vida é que poderá ter saturação de 85-95%.

REANIMADORES PARA VPP

o Balão anestésico, que pra funcionar precisa de fluxo o Autoinflável o Ventilador manual

o Qual a diferença de um pro outro? “Esse aqui” vai depender da pressão que eu estabeleci, tenho que ter cuidado com a minha mão. “Aquele ali” não, eu estabeleço qual é a pressão máxima e qual é a pressão mínima, eu só regulo.

SLIDE 26:

A gente faz a ventilação com ar ambiente por 30 segundos, avalia novamente; se a FC menor que 100 ou respiração irregular (basta ter uma condição pra eu fazer a correção da técnica).

INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL

o Necessidade de aspiração traqueal em RN não vigoroso com líquido amniótico meconial;

o Ventilação com balão e máscara ineficaz ou prolongada; o Necessidade de massagem cardíaca; o Suspeita ou presença de hérnia diafragmática

VERIFICAR SE A POSIÇÃO DA CÂNULA ESTÁ CORRETA

Método colorimétrico: certifica se a pessoa está ou não intubada. Mas existem outros métodos, um deles é a névoa (quando você faz as primeiras ventilações, você vê que forma uma névoa na traqueia).

MASSAGEM CARDÍACA

Um movimento de ventilação para três de massagem cardíaca. Usa-se a técnica do polegar, no terço inferior do esterno, comprimindo um terço do diâmetro ântero-posterior do tórax. Aplicar sempre três massagens para uma ventilação, exceto no bebê que é cardiopata, que tá na UTI.

DROGAS NA REANIMAÇÃO

Nós viabilizamos as vias aéreas pérveas, facilitamos a respiração e esse bebê não responde bem. Além da ventilação, a gente utilizou a massagem cardíaca... Fez tudo isso e o bebê não respondeu, deve-se questionar a utilização de drogas (servem para potencializar o processo da bomba de circulação, que é coração).

o Adrenalina é a droga de escolha o Quando administrar? Quando fizer ventilação e massagem cardíaca (quando eu

vou fazer massagem cardíaca? Quando a FC < 60bpm) e o bebê não responder. Então eu refaço minha técnica e mesmo assim ele não respondeu, aí é o momento de usar a droga.

o Posso usar a adrenalina através do tubo traqueal, uma única vez, enquanto viabiliza o acesso venoso através do cateter umbilical (não vai ser um acesso

periférico porque se eu tenho uma dificuldade de perfusão, de circulação, não vou conseguir um acesso).

o Administrar expansor de volume (cristaloide) se houver suspeita de perda de sangue (aquele bebê que nasce com descolamento de placenta ou placenta prévia é suscetível a ter déficit circulatório) ou se o bebê não respondeu à reanimação (se eu fiz tudo e ele não respondeu, tenho que pensar em volume).

o Naloxone e bicarbonato de sódio NÃO são indicados na reanimação em sala de parto.

Recapitulando...

o Ao nascimento, fazemos aquelas quatro perguntas. o Se houver necessidade, devo fazer os passos iniciais em 30 segundos. Avalio: se

o bebê não melhorou, faço a ventilação com balão e máscara. Se ele não melhorou, revejo, faço mais 30 segundos; se ele não melhorou, passo pra intubação. Depois da intubação, se a FC tiver menor que 60, tenho que fazer massagem cardíaca. Não melhorou, usar drogas.

o Quando eu vou intubar, quanto tempo eu tenho pra intubação? 20 segundos o Em relação a frequência cardíaca, tenho dois pontos de corte:

- < 100: iniciar ventilação - < 60: massagem cardíaca

o A FC é o principal parâmetro das respostas de animação; o A ventilação com sustentação é o procedimento mais simples, importante e

efetivo na reanimação do RN em sala de parto.