Reconsider a Cao
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ILUSTRÍSSIMO SENHOR DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE PERÍCIAS MÉDICAS DO ESTADO 1. IDENTIFICAÇÃO* EU,______________________________________________________________________ _______________ NI_________________RG________________________CPF_________________________ ______ RESIDENTE________________________________________________________________ _____________ BAIRRO_____________________CIDADE___________________________________CEP__ ___________ EXERCENDO O CARGO DE_______________________________________________________________ NA SECRETARIA DE ESTADO DA_________________________________________________________ DA UNIVERSIDADE _____________________________________________________________________ DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA_______________________________________________________________ 2. SOLICITEI* ( ) LICENÇA SAÚDE POR_______DIAS A PARTIR DE ____/____/____ A ____/____/____ ( ) RECONSIDERAÇÃO AO DIRETOR DO D.P.M.E NO DIA ____/____/____PROTOCOLO N°_____________________ ( ) RETIFICAÇÃO DE LICENÇA NO DIA ____/___/___PROTOCOLO N°__________________ ( ) PUBLICAÇÃO DE LICENÇA SAÚDE NO DIA ___/___/___ PROTOCOLO______________ ( ) REENQ. DA LICENÇA SAÚDE EM ACIDENTE TRABALHO DIA ____/____/____ PROTOCOLO N°___________________ 3. TENDO SIDO* ( ) NEGADO POR DESPACHO PUBLICADO NO DOE DE ____/____/____ ( ) CONCEDIDO _______DIAS POR DESPACHO PUBLICADO NO DOE DE ____/____/____ ( ) PREJUDICADO POR FALTA OU NÃO COMPARECIMENTO NO DOE DE: ____/____/____ ( ) PUBLICADO INCORRETAMENTE NO DOE DE ____/____/____ ( ) NÃO FOI PUBLICADO ATÉ O MOMENTO 4. SOLICITO* ( ) RECONSIDERAÇÃO DE ____/____/____ A ____/____/____ TOTAL DE _______ DIAS ( ) PUBLICAÇÃO DE LICENÇA SAÚDE DO PERÍODO DE ___/___/___ A ___/___/___ TOTAL DE ____ DIAS ( ) PUBLICAÇÃO DA RESPOSTA AO MEU PEDIDO ( ) CONVOCAÇÃO
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( ) ILMO
ILUSTRSSIMO SENHOR DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE PERCIAS MDICAS DO ESTADO
1. IDENTIFICAO*EU,_____________________________________________________________________________________
NI_________________RG________________________CPF_______________________________
RESIDENTE_____________________________________________________________________________
BAIRRO_____________________CIDADE___________________________________CEP_____________
EXERCENDO O CARGO DE_______________________________________________________________
NA SECRETARIA DE ESTADO DA_________________________________________________________
DA UNIVERSIDADE _____________________________________________________________________
DO TRIBUNAL DE JUSTIA_______________________________________________________________
2. SOLICITEI*( ) LICENA SADE POR_______DIAS A PARTIR DE ____/____/____ A ____/____/____
( ) RECONSIDERAO AO DIRETOR DO D.P.M.E NO DIA ____/____/____PROTOCOLO N_____________________
( ) RETIFICAO DE LICENA NO DIA ____/___/___PROTOCOLO N__________________
( ) PUBLICAO DE LICENA SADE NO DIA ___/___/___ PROTOCOLO______________
( ) REENQ. DA LICENA SADE EM ACIDENTE TRABALHO DIA ____/____/____ PROTOCOLO N___________________
3. TENDO SIDO*( ) NEGADO POR DESPACHO PUBLICADO NO DOE DE ____/____/____
( ) CONCEDIDO _______DIAS POR DESPACHO PUBLICADO NO DOE DE ____/____/____
( ) PREJUDICADO POR FALTA OU NO COMPARECIMENTO NO DOE DE: ____/____/____
( ) PUBLICADO INCORRETAMENTE NO DOE DE ____/____/____
( ) NO FOI PUBLICADO AT O MOMENTO
4. SOLICITO*( ) RECONSIDERAO DE ____/____/____ A ____/____/____ TOTAL DE _______ DIAS
( ) PUBLICAO DE LICENA SADE DO PERODO DE ___/___/___ A ___/___/___ TOTAL DE ____ DIAS
( ) PUBLICAO DA RESPOSTA AO MEU PEDIDO
( ) CONVOCAO
( ) RETIFICAO,O CORRETO ____/____/____ A ____/____/____ TOTAL DE _________DIAS
5. ANEXO OS SEGUINTES DOCUMENTOS* ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. JUSTIFICATIVA DO PEDIDO* ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CONSCIENTE DA JUSTIA DO MEU PEDIDO, AGUARDO PRONUNCIAMENTO.
_____________________________________ _____/_____/_____ ______________________________
LOCAL E DATA ASSINATURA
*campos de preenchimento obrigatrio
