Recurso de Glosas Eletrônico

RGE-SAS

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Conhecendo o Sistema

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Acessando o Sistema

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Desbloqueio do Pop-up (Necessário)

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I M P O R T A N T E

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Cockpit

Você contará com um cockpit completo, onde terá informações de uma forma rápida e direta sofre o fluxo de movimentações nos últimos 30 dias em vários aspectos. Serão disponibilizadas informações com as seguintes particularidades : Resumo de recursos (Últimos 30 dias); Falta de documentação Física; Motivo de Glosas x Volume (qtde) Glosado; Glosas a Vencer; Status das Solicitações.

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Resumo de Recursos (Últimos 30 dias)

Este quadro demonstra a movimentação de recursos enviados nos últimos 30 dias referentes á: Quantidade de guias recursadas; Quantidade de guias respondidas; Quantidade de guias pendentes na operadora para análise/retorno.

Obs: Este resultado é exibido por quantidade de guias recursadas: Mat/Med, Itens e Guias Devolvidas.

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Falta de Documentação Física

Este quadro contém informações básicas dos lotes enviados à operadora com referência às datas de pagamento e os valores correspondentes. Embora recepcionado o arquivo eletrônico, faz-se necessário o envio do movimento todo em meio físico. Guias que não foram recepcionadas de forma impressa, serão demonstradas como pendente de pagamento e os seus valores correspondentes.

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Motivo de Glosas x Volume (qtd) Glosado

Este gráfico demonstra estatisticamente os principais motivos das glosas aplicadas, bem como, o volume total de guias envolvidas em cada motivo.

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Glosas a Vencer

Este quadro exibe informação referente aos valores totais dos itens faturados por pagamento, que sofreram glosas (campo “Valor Total Apresentado”). O campo ao lado (“Valor Total Glosado”), é a soma das glosas aplicadas. É demonstrado também a data final em que as guias glosadas estarão disponíveis para envio bem como, o contador (“Expira em”) que apresenta diariamente o prazo em dias disponíveis para o envio, do recurso até que o mesmo entre em estado de “expirado”, perfazendo assim, a data de vencimento.

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Recursando Materiais e Medicamentos

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Comunicado (Importante)

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Filtro de Pesquisa

Definir tipo de glosa a ser recursado

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Filtros: A localização das guias glosadas poderá ser feita pelos filtros acima, de modo que, apenas para a opção “Motivo de Glosa” o envio dos resultados apresentados poderá ser feito por grupo. Para os demais filtros, o envio deverá ser feito de forma individualizada. Nota: Entende-se como glosa ADMINISTRATIVA, as aplicadas pelos códigos: 1714, 2001, 2103, 2101 e 2003. As demais, referem-se é glosas TÉCNICAS. Ao definir sua opção , basta clicar em

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Resultado de busca realizada. Nota: Pode-se optar pela exibição com 10, 25 ou 50 guias por tela.

Quantidade de Itens (Guias) por página.

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Recursar Guia: Passo-a-passo

1 – Selecionar a Guia. 2 - Detalhes da Guia : Ação que aponta movimentos anteriores de recursos possivelmente enviados. 3 - Recursar : Prosseguir com o envio do recurso.

2 3

1

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3 Selecione a justificativa (Padrão)

2 Justificativas complementares (opcional)

Medicamentos

Materiais

1 Informar a guia

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Materiais

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Anexando Arquivos Digitais

Caso a opção seja “Sim”, deve-se localizar o arquivo desejado em seu computador. Caso a opção seja “Não”, prossiga com o recurso até a geração e envio do protocolo. Este documento é a garantia de que o processo foi finalizado com sucesso , encaminhado e aguarda na fila de análise na operadora.

Obs: Quando necessário, você poderá anexar arquivos por guia, seguindo as instruções acima. Nota: Somente ao finalizar a seleção e inclusão dos arquivos, é confirmado o download.

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Protocolo

Materiais

Medicamentos

Retorna ao filtro inicial, possibilitando o

envio de um novo recurso.

Protocolo gerado (vide impressão na pág. 30)

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Recursando Glosas de Itens

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Filtro de Pesquisa

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Nota Para realizar o envio de recursos de Itens, deve-se seguir o mesmo passo a passo do envio de Mat/Med, desde a localização da guia, preenchimento de justificativa/valor, anexar arquivos digitais e finalizar com o envio. Neste módulo, a principal diferença será inserir a justificativa, já que, em Itens há a necessidade (Obrigatória) de justificar a glosa, em um campo que dispõe de 450 caracteres.

O campo de “Observações”, fica disponível para inclusão de justificativas complementares (Opcional).

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Recursar Guia

1 Informar a guia 2 Justificativas complementares (opcional)

3 Informar justificativa (Padrão) 4 Informar o valor recursado e o grau de

participação do profissional, caso necessário.

5

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Protocolo

Retorna ao filtro inicial, possibilitando o envio de um novo recurso.

Protocolo gerado (vide impressão na pág. 30)

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Recursando Guias Devolvidas

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Filtro de Pesquisa Entende-se por guias devolvidas, aquelas que tiveram seu valor integral glosado, ou seja, onde não existe nenhum valor liberado e no demonstrativo de pagamento o valor exibido é igual a 0. Guias Devolvidas não devem ser recursadas através do Cockpit na aba de “Mat/Med”. Estas Guias serão disponibilizadas na aba de “Itens”, selecionando a opção do filtro “Exibir somente guias devolvidas”.

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Recursar Guia

1 - Informar guia 2 – Preencher justificativa

1 Informar guia 2 Preencher justificativa

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Finalizando Recurso

Caso não seja necessário anexar um arquivo, basta clicar em “Finalizar Recurso”.

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Imprimindo Protocolo A Impressão do Protocolo para Mat/Med, Itens e Guias Devolvidas ocorre da mesma forma.

A informação deste protocolo já caracteriza o envio e recepção do recurso na Operadora para posterior análise. Ao clicar em “imprimir” é necessário uma conexão local a uma impressora. O layout desta impressão segue na página seguinte. Obs: Não é necessário o envio deste impresso à operadora. Este fica sob os cuidados exclusivos do prestador, servindo-o como controle interno.

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Protocolo Impresso

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Aceite de Glosa (atua em item e mat/med)

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IMPORTANTE !

Existe a possibilidade de aceitar a glosa de um ou mais itens durante o processo de recurso. É muito importante lembrar que, um ítem classificado como glosa aceita, não estará disponível em outro momento para recurso. Ele será expurgado da base de dados e desta forma, não será possível gerarmos uma nova disponibilidade. Não é necessário o envio de recurso para glosa aceita, salvo se ele constar em protocolos com itens recursados. Este envio implica na geração desnecessária de um novo protocolo. Para a ação de aceite da glosa, basta clicar no checkbox corresponde ao item tratado.

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Salvando o Recurso (Rascunho)

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Recursar e Salvar

1 Informar a guia 2 Justificativas complementares (opcional)

3 Informar justificativa (Padrão) 4 Informar o valor recursado e o grau de

participação do profissional, caso necessário.

5

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Existe na ferramenta a possibilidade de salvar o recurso. Se por algum motivo o mesmo não puder ser finalizado no momento em que estiver sendo realizado, basta clicar em “Salvar” (conforme slide anterior) e continuar a análise posteriormente. Abaixo , segue a sequencia para este processo:

Ao confirmar “OK” selecione a opção “Cancelar” e depois confirme o cancelamento:

Essa sequencia garante que o recurso foi salvo. A guia em rascunho fica marcada em vermelho, e pode ser retomada a qualquer momento, basta clicar no check box à esquerda (4) em seguida “recursar” (5), conforme demonstra o próximo slide:

1

2

3

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Enviando Recurso Salvo

5

4

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Processo de rascunho em andamento

Confirmar a mensagem de rascunho “OK” para ter acesso e concluir o envio do recurso e reinicie o processo normalmente. Obs:¹ Não existe limite para a geração de rascunhos por guia, porém, é importante atentar-se ao período de 90 dias para não ocasionar perdas de prazo. ² É possível salvar recursos de Materiais e Medicamentos, Itens (procedimentos) e guias devolvidas.

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Solicitações de Guias

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Filtro de Solicitação de Guias

Selecionar os campos indicados e “Pesquisar”

Selecionar a guia(s) desejadas

1

2

3

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A solicitação de Documento Digital é mais ágil, além de que, existe a possibilidade desta solicitação ser realizada mais de uma vez.

Ao solicitar o documento físico, fica limitado a apenas uma única solicitação, já que a guia original não estará mais na operadora.

Nota: A solicitação de documento digital é mais viável e sustentável, dê sempre preferência á essa opção.

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Consultando Solicitações

Na tela inicial do Cockpit selecionar o botão NOTA: Esta consulta atende somente á solicitações de envio de guia física ou digital.

1 Estes são os tipos de filtros disponíveis

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3 Resultado da pesquisa

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Recurso em Grupo (Motivo de Glosa)

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Filtro de Pesquisa

3

4

1

Informar o código de glosa a ser recursado.

Marcar “TODOS”

2

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Recursar

Informar ao menos uma das guias recursadas.

Justificativa obrigatória que atenderá todas as guias recursadas.

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Finalizando Recurso

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Protocolo

No caso de recurso por grupo, haverá sempre um protocolo por guia recursada.

Retorna ao inicio do processo para novo recurso, em grupo ou individual.

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Recurso em Grupo de forma Combinada

Procedimento ou Mat/Med + Código da Glosa

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Funcionalidade

Esta opção de recurso, irá atender à necessidade de gerar grupo de um único código

de procedimento, material ou medicamento para guias que sofreram glosas nos

mesmos itens, pelo mesmo motivo de glosa.

Dentro do módulo de Itens, a geração deste grupo será com a combinação de

informação para os campos : “Procedimento” e “Motivo da Glosa”. (fig. pág. 51)

Dentro do módulo de Mat/Med, a geração deste grupo, será com a combinação de

informação para os campos : “Mat/Med” e “Motivo da Glosa”. (fig. pág. 52)

O grupo gerado ao ser enviado, irá atrelar um protocolo a cada guia envolvida neste

processo, assim como já é feito com recurso em grupo, porém somente com a

informação do motivo de glosa.

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Módulo Itens

Para o recurso combinado em Itens, siga este passo-a-passo:

4

2

1

3

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Módulo Mat/Med

Para o recurso combinado em Mat/Med, siga este passo-a-passo:

2

4

1

3

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Consulta ao protocolo enviado

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Legendas e Status

Esta legenda informa que a guia já encontra-se recursada, e será enviada à operadora para análise.

Esta legenda informa que o recurso enviado consta disponível para consulta após análise da operadora.

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Localizando o protocolo

1

3

6

5

Desmarcar opções.

2

4

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Acessando o protocolo de retorno

A ação do clique na legenda , trará a posição de envio do protocolo ou de retorno do mesmo quando concluída a análise pela operadora.

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Retorno de análise de guia devolvida

Retorno para guias devolvidas, onde a conciliação deverá ser feita através do demonstrativo de pagamento .

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Retorno de análise de glosa parcial

Retorno de glosa parcial

Caso ainda possua envios disponíveis e valores em aberto, o botão estará habilitado para o segundo envio.

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Status

Status utilizado para identificar glosas , recursos enviados e retorno de análise. Este status atende tanto para Materiais e Medicamentos quanto para Itens (Procedimentos). Para recurso de glosa, os status disponíveis são: Recebido: o recurso foi enviado e está aguardando análise na operadora; Liberado para pagamento: retorno para as guias devolvidas que houve pagamento (conciliar valores no demonstrativo); Encerrado sem pagamento: retorno de todos os recursos (com glosas parciais e guias devolvidas), que tiveram a glosa mantida; Pagamento efetuado: retorno dos protocolos com valores de glosas parciais acatado.

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Dúvidas sobre o Padrão TISS 3.02.01

Para auxiliá-lo na adesão à nova regulamentação, a SulAmérica coloca à sua disposição todo o material referente a versão do padrão TISS 3.02.02. A seguir indicamos os caminhos para acesso às informações. Confira: • Site da operadora: http://portal.sulamericaseguros.com.br/home.htm • Site da ANS: http://www.ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-

saude-suplementar/padrao-tiss-versao-3-02-02?highlight=WyJ0aXNzIiwzXQ==

• Disponibilizamos também um canal para esclarecimentos de dúvidas através do endereço eletrônico: tiss@sulamerica.com.br

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Como evitar Glosas

• Ao gerar seu faturamento, observe para que todos os campos sejam preenchidos de maneira correta.

• Podemos considerar : erro de preenchimento de códigos, valores e quantidades.

• Deve ser informado todos os procedimentos de acordo com a tabela acordada e cadastrada junto a operadora.

• Para os casos onde houver a necessidade de solicitar Validação Prévia junto a Operadora, não deixar de informar no faturamento o número da autorização para o procedimento, concedido pela operadora.

• Em muitos casos, as glosas são aplicadas automaticamente, devido a erro no preenchimento do faturamento.

• Observando os diversos campos e os preenchendo de forma correta, evita-se glosas desnecessárias e postergação dos valores devidos para pagamento.

• Em caso de dúvidas, não deixe de consultar o Manual do Prestador.

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Contatos

Agradecemos a sua atenção e leitura deste manual.

Sua participação e parceria na implantação deste moderno processo é fundamental.

Em caso de dúvidas, entre em contato com nosso CHAT. Acesse www.sulamerica.com.br, horário de atendimento de segunda à

sexta , das 08h ás 18h30, exceto feriados nacionais."