Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 09 Dr. Fernando Tallo

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

TECTEMITEGO

Extensivo (presencial ou on-line)

Intensivo (presencial ou on-line)

Clínica Médica (presencial ou on-line)

Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Medicina Intensiva (on-line)

Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (on-line)

Recursos de estudo na Área do AlunoSite SJT

Cursos Extras

Diagnóstico por imagemPresencial ou on-line

EECMPresencial ou on-line

Revisão R3 Clínica CirúrgicaPresencial ou on-line

Prático SJT

RevisãoPresencial ou on-line

Ventilação MecânicaPresencial ou on-line

Educação Médica Aula À La Carte SimuladosPresenciais e on-line

AntibioticoterapiaPresencial ou on-line

EletrocardiografiaPresencial ou on-line

Inteligência MédicaPresencial ou on-line

MECÂNICA RESPIRATÓRIA

FERNANDO SABIA TALLO

talllo@ig.com.brDisciplina de Clínica Médica UNIFESP

Diafragma

TE Tubo

Via aérea

Parede torácica

PPLPressão pleural

PawPressãoda via aérea

PalvPressão alveolar

Vivek Iyer MD, MPHSteven Holets, RRT CCRA

OBJETIVOS

COMPLACÊNCIA DO SISTEMARESPIRATÓRIO

RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS

CONSTANTE DE TEMPO

Diafragma

TE Tubo

Via aérea

Parede torácica

PPLPressão pleural

PawPressãoda via aérea

PalvPressão alveolar

RESISTÊNCIAVIAS AÉREASTUBOCAIXA TORÁCICA

ELÁSTICORECOLHIMENTO ELÁSTICO PULMONARCOMPLACÊNCIA DA CAIXA TORÁCICA

MECÂNICA RESPIRATÓRIA

ventilator

Diaphragm

Podemos dividir o processo deVentilação mecânica em dois…

O ventilador age como um pistãoCom movimentos cíclicos

O próprio sistema respiratório do pacientefaria a segunda parte. O diafragma funcionariacomo um segundo pistão arrastando o arpara dentro com sua contração

Esses dois sistemas são conectadospor um tubo que pode ser consideradouma extensão das vias aéreas ET Tube

airways

Chest wall

Ventilador

Diafragma

RET tube

R

Raw

A resistência total das vias aéreas (Raw)é a soma das resistências do Tubo (R ET tube)

E da via aérea ( R airways)

A resistencia elástica total (Ers)É a soma do recolhimento elástico dos pulmões E lung

e da caixa torácica

E chest wall

EL

Ew

Para movimentar o ar para os pulmões em dado momento (t),

o ventilador tem que gerar a pressão suficiente (Paw(t))para superar a pressão elástica (Pel (t)) e a resistencia (Pres(t)).

do sistema respiratório

EsrET Tube

airways

EQUAÇÃO DO MOVIMENTO

Paw (t) = Pres (t) + Pel (t)

A elastância e resistencia do sistema respiratório emInteração com o fluxo determinam a pressão gerada

Dentro do sistema na ventilação mecânicaSINAIS MECÂNICOS

PRESSÃO NA VIA AÉREA (Paw)

FLUXO DE GÁS NA VIA AÉREA (V’aw)

MUDANÇAS DE VOLUME DO SISTEMARESPIRATÓRIO (Vol)

PRESSÃO ESOFÁGICA (Pes)

1

PARÂMETROS PARA MEDIÇÕES DAMECÂNICA RESPIRATÓRIA PASSIVA

RESISTÊNCIA

COMPLACÊNCIA

CONSTANTE DE TEMPO

COMPLACÊNCIA DOSISTEMA RESPIRATÓRIO

PROPRIEDADES ELÁSTICAS DOSISTEMA RESPIRATÓRIO

PROPRIEDADESELÁSTICAS DO PULMÃO

SURFACTANTE

18 cmH2O

2

PROPRIEDADES ELÁSTICAS DO PULMÃO

TENSÃO SUPERFICIAL (2/3 DO TOTAL)

DIAGRAMA DA COMPLACÊNCIA

PROPRIEDADESELÁSTICAS DAPAREDE TORÁCICA

Paw

Pes

Pressão esofágica durante paralisia

Tempo (s)

Caixa torácica passiva

Pressão de abertura das vias aéreas

Pressão esofágica

Pressão esofágica em respiração ativa

PressãoTraquealcmH₂O

Pressãoesofágica

PressãoTranspulmonar

Pressão traqueal máxima 35 cmH₂O

Pressão transpulmonar máxima 25 cmH₂O

Pressão esofágica máxima 10 cmH₂O

Pel, w – Pressão elastica da parede respiratória

Pel,sr

Pel , rs- Pressão elástica do sistema respiratório

Pel, w

Pel, L

Pel, L – Pressão transpulmonar

Paw

Δ Vol

w L

Sr

Relationship between lung volume above functional residual capacity (FRC) and quasistatic pressureacross the respiratory system (rs), lung (L) and chest wall (W) in 13 paralyzed anesthetized normal subjects. Bars: SE.

3

- distensibilidade

- resistiência à deformação.

Complacência = 1 / Elastância

P₁ - Ppl

Pvisco

PEEPi)(PEEPePpico

ExpiradoVCCdin

--=

PEEPi)(PEEPePplatô

ExpiradoVCCest--

=

diferença de pressão entre a atmosfera(superfície corporal) e os alvéolos .

diferençade pressão entre os alvéolos e oespaço pleural, resultante da oposiçãoà retração elástica do tórax e dospulmões.

é apressão através da parede torácica,determinada pela diferença de pressãoentre o espaço pleural e a superfíciecorporal.

RESISTÊNCIA DOSISTEMA RESPIRATÓRIO

4

RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS

VOLUME PULMONAR ABAIXO DA CRF

SECÇÃO TRANSVERSA DAS VIAS AÉREAS

RETRAÇÃO ELÁSTICA PULMONAR

RESISTÊNCIAS DAS VIAS AÉREAS

LEI DE POISEUILLE

ΔP=8.µ.L.V/r⁴.πOU

R=8.µ.L/r⁴. π

Parâmetro Cálculo Descrição

R Insp Resistência Inspiratória dasVias Aéreas (cmH2O/L/s)

/ R Insp = (Pva* – PEEP) / Fluxo*Onde Fluxo*e Pva* sãorespectivamente os valores do fluxoinspiratório e da pressão da viaaérea medidos 100ms após o iníciodo ciclo respiratório

R Exp Resistência Expiratória dasVias Aéreas (cmH2O/L/s)

R Exp = (Platô – PEEP) / Pico FluxoExp

C Estática Complacência Estática doSistema Respiratório (mL/cmH2O

C Estática = Vol Corrente / (Platô –PEEP)

Rva/VpRESISTÊNCIAESPECÍFICA

5

RESISTÊNCIA DA VIA AÉREAARTIFICIAL

O TUBO TEM RESISTÊNCIA MAIOR DO QUE AS VIAS AÉREAS¹

CADA MILIMETRO DE DIMINUIÇÃO DO DIÂ DO TUBO AUMENTA ARESISTÊNCIA 25-100%²

O TUBO AUMENTA A RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS EM MAIS OUMENOS 200%

DECRÉSCIMO DE 1 MM DO DIÂ DO TUBO AUMENTA O TRABALHORESPIRATÓRIO 34-154%

1. j. Appl. Physiol. 19:653,19642. Anesth Analg. 59:270.1980

PRINCÍPIOS DAS MEDIÇÕESCLÁSSICAS DA MECÂNICA

RESPIRATÓRIA

COMO FAZER NA BEIRADO LEITO ?

MANOBRA DE OCLUSÃO

INSPIRATÓRIA

EXPIRATÓRIA

P₁ - Ppl

Pvisco

Raw = (Ppico – Pplatô)

FLUXO

6

COMO O VENTILADORCALCULA??

COMPLACÊNCIA ESTÁTICA

Cest Vexp

Ppl end - Ppe end₌

Vexp – volume do circuito e da respiração,Cest – complacência estática,Ppl end – É a pressão no circuito do paciente no final do intervalo100ms que define o plato da mecanica da pausaPpe end- Pressão no circuito no final da expiração,Cc – complacencia do sistema respiratório

Cc-

RESISTÊNCIA

R

Cc1+

Cest(Pcir máx- Ppl mid)

Vpat=

Pcir max é a pressão no circuito do paciente no final da forrma de onda de fluxo quadradaVpat – fluxo durante os ultimos 100ms da forma de ondaPpl – pressão no circuito do paciente durante o intervalo de 100ms que definie o plato damecanica de pausa

VrealVconfig

Ccir Csr

=

1 +

Ccir = Complacência do circuitoCsr = Complacência do sistema respiratório

CIRCUITO DO VENTILADOR

CONSTANTE DE TEMPO

CONSTANTE DE TEMPO TEMPO NECESSÁRIO PARA A PRESSÃO

ALVEOLAR ATINJA 63% DA PRESSÃO DEABERTURA DAS VIAS AÉREAS.

OU

TEMPO NECESSÁRIO PARA ALVÉOLOESVAZIAR 63% DO SEU VOLUME

O PRODUTO DA CSR X Raw É ACONSTANTE DE TEMPO DO SISTEMARESPIRATÓRIO

7

1.a constante: 63,2%2.a constante: 86,5%3.a constante: 95%4.a constante: 98%5.a constante: 99%

∑ TOTAL ----------100%

Te = Cest x Rva

Cpl= 0,005L/cmH2ORaw = 30 cmH2O/L/sTe = 0,15 s

CONSTANTE DE TEMPO EXPIRATÓRIA

CURVA DE VtNORMAL

CURVA DE VtPAC. OBSTRUTIVO

FATORES MECÂNICOS DA VENTILAÇÃO

A ventilação pode ser relacionada a uma versão simplificada da equação do

movimento do sistema respiratório:

Pressão: força gerada pelos músculos durante a inspiração

Volume: variação de volume (p. ex., VC)

Complacência: distensibilidade dos pulmões e tórax

Resistência: resistência do fluxo aéreo e dos tecidos

Fluxo: deslocamento do gás por unidade de tempo

PRESSÃO MÉDIA DAS VIAS AÉREAS(mPva)

ALVEOLOS

Resinsp

Resexp

abertura

mPva

mPalv = m Pva + ventilação minuto (Rexp-Rinsp)

8