A Rede de Referenciação Hospitalar de Infecciologia foiaprovada por Despacho de Sua Excelência o Ministro da

Saúde, Prof. Doutor António Correia de Campos, em 18 de Julho de 2001.

Rede de Referenciação Hospitalar

deInfecciologia

Direcção-Geral da Saúde - Direcção de Serviços de Planeamento

Grupo de Trabalho

Dr. José Mendes Nunes, Subdirector-Geral da Saúde (Coordenador)Dr. Adriano Natário (Direcção-Geral da Saúde)Dr. Manuel António Vital Morgado (Intervenção Operacional da Saúde)Dr. António Alves Pereira (Hospital de São João)Dr.ª Célia Oliveira (Hospitais da Universidade de Coimbra)Prof. Dr. Francisco Antunes (Hospital de Santa Maria)Dr.ª Maria Graça Gregório de Freitas (Direcção-Geral da Saúde)Dr. José Manuel Domingues Poças (Hospital de S. Bernardo, Setúbal)Apoio técnico – Dr.ª Maria José Proença (Direcção-Geral da Saúde)

Editor: Direcção-Geral da Saúde

Design: Gráfica Maiadouro

Impressão|Acabamento: Gráfica Maiadouro

Tiragem: 5000 exemplares

Dep. Legal: 164 184/01

PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento.Rede Referenciação Hospitalar de Infecciologia. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2001 – 32 p.

ISBN: 972-675-078-4

Doenças transmissíveis / Referência e consulta – organização e administração / Hospitais /Cobertura de serviços públicos de saúde / Acesso aos cuidados de saúde / Prestação de cuidadosde saúde / Garantia da qualidade dos cuidados de saúde / Recursos humanos em hospital /Portugal.

Índice1. Conceito de Rede de Referenciação Hospitalar 5

2. Introdução 6

2.1. Diagnóstico da situação 6

2.2. As doenças infecciosas em Portugal 9

3. Pressupostos para a Rede de Referenciação

Hospitalar de Infecciologia 10

4. Recursos Humanos 11

5. Hospitais de Infecciologia 12

Bibliografia 13

Arquitectura da Rede 15

Anexos 27

1. Conceito deRede deReferenciaçãoHospitalar As Redes de Referenciação Hospitalar(RRH) são sistemas através dos quaisse pretende regular as relações decomplementaridade e de apoio técnicoentre todas as instituições hospitalares,de modo a garantir o acesso de todosos doentes aos serviços e unidadesprestadores de cuidados de saúde,sustentado num sistema integrado deinformação interinstitucional.

Uma Rede de Referenciação Hospitalar(RRH) traduz-se por um conjunto deespecialidades médicas e de tecnolo-gias que suportam vários sistemaslocais de saúde, permitindo:

a) Articulação em rede. Variável emfunção das características dos re-cursos disponíveis, dos determinan-tes e condicionantes regionais enacionais e do tipo de especialidadeem questão.

b) Explorar complementaridades demodo a aproveitar sinergias. Con-centrar experiências permitindo odesenvolvimento do conhecimentoe a especialização dos técnicoscom a consequente melhoria daqualidade dos cuidados.

c) Concentrar recursos permitindo amaximização da sua rentabilidade.

No desenho e implementação de umaRRH deve-se:

a) Considerar as necessidades reaisdas populações

b) Aproveitar a capacidade instalada c) Adaptar às especificidades e condi-

cionalismos loco-regionais d) Integrar numa visão de Rede Nacio-

nale) Envolver os serviços de interna-

mento e ambulatório

Como princípio orientador as redesdevem ser construídas numa lógicaCENTRADA NAS NECESSIDADES DAPOPULAÇÃO e com base em critériosde distribuição e rácios, previamentedefinidos, de instalações, equipamen-tos e recursos humanos.

A implementação de uma RRH compõe-se de investimentos em:

• adaptação de instalações• remodelação de instalações• construção de novas instalações • aquisição de equipamento• desenvolvimento de redes

informáticas internas das unidadesespecializadas

6

2. IntroduçãoO aparecimento de novos agentes

infecciosos, a ocorrência de surtosepidémicos, o ressurgimento dedoenças consideradas em vias deextinção nos países industrializados,a eclosão de resistências bacterianase de outros agentes patogénicos,obrigando a terapêuticas alternativase a uma estratégia adequada, e,ainda, a importância da infecção hos-pitalar, com elevados custos huma-nos e económicos, contituíram fortesdeterminantes para o relevo cres-cente da patologia infecciosa.

Entre nós, esta importância éacrescida se tivermos em considera-ção a elevada prevalência da SIDA(das mais elevadas da UE), da bru-celose, da febre escaronodular, dashepatites víricas e da tuberculose.

Embora se considere que a erradica-ção ou controlo destas doenças requermudanças que ultrapassam o âmbitoda medicina humana, como seja amelhoria do nível sanitário das popula-ções, ela passa também pela imple-mentação de uma rede de cuidadosde Infecciologia e com a diferenciaçãode médicos especialistas desta área.

Por outro lado, os doentes comdoenças infecciosas podem contagiarou ser contagiados por outros, cor-

rendo o risco de sobre-infecção, oque determina a necessidade de criaráreas protegidas onde os doentessejam isolados de outras patologias.

A valência hospitalar de “doençasinfecciosas” ou, simplesmente, Infec-ciologia tem como objectivo de inter-venção primordial o diagnóstico e tra-tamento das doenças de etiologiamicrobiana que necessitam de assis-tência hospitalar.

São do âmbito da Infecciologia asinfecções primárias e as complica-ções infecciosas de outras patologias,a prevenção da infecção em doentesimunodeprimidos, o controlo da infec-ção hospitalar e a racionalização douso de antimicrobianos no hospital.

A Infecciologia é uma especialidademédica cuja actividade, em meiohospitalar, se classifica como valên-cia diferenciada segundo o Des-pacho 32/86 de 5 de Setembro ecomo valência intermédia na Cartados Equipamentos da Saúde.

2.1. Diagnóstico da situação

Com a inauguração do Hospital deSanta Maria, em 1954, foi criado oServiço de Doenças Infecciosas destehospital. Em 1964 foi criado serviçoidêntico no Hospital de S. João noPorto e, posteriormente, em Coimbra,com a abertura dos Hospitais daUniversidade. Entretanto, foi aberto,naquelas unidades, o internato daespecialidade de Doenças Infecciosas,posteriormente estendido ao Hospitalde Joaquim Urbano, no Porto, e aoCentro Hospitalar de Coimbra.

Em 1987, a Ordem dos Médicosreconhece esta área do conheci-mento médico como subespeciali-

dade e, em 1992, como especiali-dade. Em 2 de Dezembro de 1993,por despacho do Senhor Secretáriode Estado da Saúde, são criadas uni-dades de Infecciologia diferenciadanos seguintes hospitais distritais:

a) Hospital Distrital de Aveiro;b) Hospital Distrital de Faro;c) Hospital Distrital de Guimarães;d) Hospital Distrital de Setúbal;e) Hospital Distrital de Torres Vedras;f) Hospital Distrital de Viana do

Castelo;g) Hospital Distrital de Vila Real.

Estas são unidades sediadas nosserviços de medicina interna quedeverão dispor de sector específicode cuidados especiais de Infeccio-logia. A coordenação das actividadesde Infecciologia era confiada a umespecialista em doenças infecciosasou, na sua ausência, a um especia-lista em Medicina Interna.

Daqueles hospitais, na presentedata, apenas o Hospital de Setúbaldispõe de unidade de Infecciologia,encontrando-se em fase de instala-ção a do Hospital Distrital de Aveiro.

Entretanto, foram criadas unidadescom infecciologistas nos Hospitais deMatosinhos, de Almada e de Amado-ra-Sintra.

Neste momento, existem recensea-dos 79 médicos especialistas emInfecciologia (Quadro I), segundo aOrdem dos Médicos, não sendo possí-vel quantificar quantos estão no activo.

De acordo com informação reco-lhida junto dos hospitais, estãoactualmente em funções os médicosa seguir indicados (ver quadro I).

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Quadro I. Recursos humanos em Infecciologia

ARS / HospitaisMédicos//Quadro

Norte

Centro

Lisboa e V. Tejo

Alentejo

Algarve

Total

H. Pedro HispanoMatosinhos

S. João - Porto

Joaquim Urbano

Centro Hospitalar deCoimbra

H. da Universidadede Coimbra

H. S. Teótónio, Viseu

Stª Maria

Egas Moniz

Dr. Fernando daFonseca, Amadora

H. Setúbal

H. Garcia da Orta,Almada

Faro

Incluídos noDep. de M.I.

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11

0

19

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3

4

4

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4

Médicos Existentes

3 [1Assistente, 1 Assistente eventual e 1 Assistente a termo certo]

14 [2 Chefes de Serviço e 12 Assistentes (8 internos)]

9 [1 Chefe de.Serviço, 7 Assistentes e 1 Avençado (2 internos)]

5 [1 Chefe Serviço e 4 Assistentes (2 Internos)]

16 [3 Chefes Serviço, 9 Assistentes e 4 Assist. eventuais (2 internos)]

1 [1 Assistente - lugar de carenciados]

18 [2 Chefes Serviço, 14 Assistentes e 2 Assistentes eventuais (9 internos)]

6 [5 Assistentes e 1 Assistente eventual´(2 internos)]

2 [2 Assistentes]

1 [1 Assistente]

4 [2 Assistentes, 1 Assistente eventual e 1 Assistente em regime de avença]

0

0

81 79

23 26

16 22

38 31

4 0

Fonte : Quadros de pessoal dos hospitais

Informação do Conselho de Administração dos hospitais sobre os médicos existentes

Existem outros hospitais, como oHospital de Braga, Viana do Castelo,Vila Real, Santo António, Vila Nova deGaia, Santarém, Cascais, S. José,Capuchos, Desterro, Barreiro, Évora,Beja, Faro e Portimão que têm cuida-dos de Infecciologia/imunodeficiênciada responsabilidade de internistas.

O Hospital de Viseu tem um assis-tente de Infecciologia, contratado,responsável por uma consulta exter-na da especialidade.

O Hospital Pulido Valente dispõede uma Unidade de Imunodeficiên-cia, autónoma, da responsabilidadeda Pneumologia e que conta com acolaboração de internistas e especia-listas em Pneumologia.

No Hospital do Barro são internadosdoentes com tuberculose e imunodefi-ciência, sendo os cuidados prestadospor pneumologistas e internistas.

Finalmente, o Hospital de Curry Ca-bral tem uma Unidade de Interna-mento, Consulta Externa e hospitalde dia de Infecciologia integradas noServiço de Medicina Interna, sendoos cuidados assegurados por umquadro de onze (11) internistas emais quatro (4) eventuais, alguns dosquais são também especialistas emInfecciologia.

2.2. As doenças infecciosas em Portugal

Outrora uma causa importante demorbilidade e mortalidade em Portugal,as doenças transmissíveis são, aindahoje, objecto de vigilância necessáriaao seu controlo e erradicação.

Desde 1987 que não se registanenhum caso de poliomielite aguda

por vírus selvagem e datam de 1992os três últimos casos de difteria.

A tosse convulsa mantém-se combaixa incidência, sobretudo nos últi-mos anos, e a taxa de incidência dotétano tem permanecido à volta de0,6 - 0,3 por cem mil habitantes.

A rubéola e o sarampo têm vindo adiminuir, embora em 1989 e 1994tenham ocorrido surtos de sarampo.Em 1996/97, com a parotidite epidé-mica, verificou-se uma epidemia pordesadequação entre a estirpe vacinale a estirpe selvagem circulante, o quemotivou a substituição da vacina.

A tuberculose constitui a doençamais notificada pelo sistema dedeclaração obrigatória. Tem mantidouma incidência bastante elevada,com 4599 novos casos em 1999,correspondentes a uma taxa de inci-dência de 47%ooo*. A sua incidênciaé sobretudo acentuada nos distritosdo litoral, atingindo mais os adultosjovens e os infectados com o VIH,sobretudo toxicodependentes, porvezes com multirresistência, sendoesta particularmente grave na Sub-Região de Saúde de Lisboa.

A hepatite B sofreu um aumento daincidência de 1987 a 1993. Desde1993 que a vacinação tem vindo aser implementada, verificando-seuma diminuição progressiva daquelaincidência. Contudo, a hepatite Cassume cada vez maior importância.

Com características regionais esazonais, a brucelose e a febre esca-ronodular, respectivamente, conti-nuam a ser doenças bastante notifi-cadas.

9

* Fonte : DGS, Programa Nacional de Tuberculose

As doenças sexualmente transmis-síveis continuam a ser uma preo-cupação no País. Por outro lado,Portugal é o País da União Europeiacom maior incidência de casos deSIDA, facto que deve ser conside-rado no planeamento dos serviços,dadas as implicações profundas nascaracterísticas da actividade dosServiços Hospitalares, em geral, edos Serviços de Infecciologia, emparticular.

Se considerarmos as patologias deetiologia infecciosa que motivaraminternamento, poderemos verificarque as pneumonias atingem o valormais expressivo, com 26 080 episó-dios de internamento no ano de1999, seguindo-se a diarreia, a SIDAe a tuberculose.

Se excluirmos as pneumonias, osdistritos do litoral (Lisboa, Porto,Setúbal, Aveiro e Braga) são os queapresentam mais episódios de inter-namentos, mais do que a proporcio-nalidade da população deixaria ante-ver (anexos I e II).

3. Pressupostospara a RRH deInfecciologia

Os critérios que presidem à estru-turação desta rede baseiam-se naprevalência das doenças, na popula-ção de atracção dos hospitais e nasacessibilidades geográficas (tendoem conta as distâncias e vias decomunicação).

Todos os hospitais cuja populaçãode referência seja superior a 300 000habitantes devem ser dotados deuma Unidade ou de um Serviço deInfecciologia, nos termos do Des-pacho do Senhor Secretário de Esta-do da Saúde, de 2/12/93.

Para efeitos práticos, consideram-seas definições descritas no quadro II.

Nos hospitais de menor dimensãoe com população de referência maispequena, os doentes com patologiainfecciosa são acompanhados pelaMedicina Interna e aqueles que

10

Quadro II. Definições de unidade e serviço hospitalar de Infecciologia

Unidade Serviço

Integrados num Serviço de MedicinaInterna, com ambulatório da especialidade de InfecciologiaMínimo de 10 camasMínimo de 3 infecciologistas

Com instalações e secretariado próprioMínimo de 25 camasMínimo de 7 infecciologistas

necessitem de cuidados mais dife-renciados deverão ser referenciadosao respectivo hospital dotado de uni-dade ou serviço de Infecciologia.

Os serviços de Infecciologia têm adimensão mínima de 25 camas e,para além do sector de internamento,deverão dispor, também, de sectorde ambulatório constituído pela con-sulta externa e hospital de dia. Noentanto, o Hospital de Dia autónomosó se justifica nos Serviços ouUnidades que tratem mais de 500doentes infectados por VIH.

Os hospitais da Rede de Referen-ciação dotados de serviços de Infec-ciologia deverão estar apetrechadoscom laboratório de microbiologia comcapacidade de estudo da resistênciaaos antituberculosos e ainda comtecnologia de citometria de fluxo,para quantificação das populaçõeslinfocitárias.

Alguns dos hospitais deverão serapetrechados com laboratórios debiologia molecular, propondo-se omáximo de dez (10) para o Conti-nente, distribuídos do seguinte modo:

• 3 na Região de Saúde do Norte• 2 na Região de Saúde do Centro• 4 na Região de Saúde de Lisboa

e Vale do Tejo• 1 na Região de Saúde do Algarve.

Todos os laboratórios deverão tercontrolo de qualidade externo.

O Instituto Nacional de Saúde Dr.Ricardo Jorge deverá funcionar comolaboratório de referência, no âmbitoda microbiologia, e o Instituto deHigiene e Medicina Tropical, noâmbito da parasitologia.

As Unidades e os Serviços deInfecciologia devem ter quartos deisolamento de, pelo menos, Grau IV*;os quartos de isolamento de Grau VI*devem limitar-se a 2 ou 3 para todo oPaís, localizando-se em hospitais ser-vidos por aeroportos internacionais,com ligações a África, América Centrale do Sul e Ásia. Todos os hospitaisque não disponham de Serviços ouUnidades de Infecciologia, com doen-tes com tuberculose bacilífera, devemdispor de isolamento de, pelo menos,Grau III*.

Não sendo possível estabeleceroutros critérios universais que regulema instalação de quartos de isola-mento, a sua criação deve ser semprefundamentada em critérios epide-miológicos loco-regionais.

4. RecursosHumanos

Os recursos humanos são determi-nados pelo número de doentes segui-dos em consulta externa, número dedoentes internados por ano, númerode camas e outras actividades (en-sino, comissões técnicas, CuidadosIntensivos e Hospitais de Dia).

As Unidades e os Serviços deInfecciologia deverão dispor de 1médico por cada 4 camas de Infec-ciologia e por cerca de 150 doentes

11

* Isolamento de Grau III: quarto individualfechado, bem ventilado.Isolamento de Grau IV: quarto individualfechado, bem ventilado, com desinfecção daventilação e pressão negativa.Isolamento de Grau VI: isolamento de rigor:quarto individual com porta dupla e pressãonegativa.

seguidos em consulta externa. Nototal, as Unidades deverão ter, nomínimo, 3 médicos especialistas (umdos quais Chefe de Serviço).

Em cada Serviço de Infecciologiadeve haver, no mínimo, 7 infec-ciologistas, dois dos quais são Che-fes de Serviço. É recomendável acriação de Serviços de Infecciologiaquando haja mais de 1000 (mil)doentes seguidos em consulta ex-terna.

Estes hospitais deverão dispor derecursos próprios para tratar doentescríticos do foro da Infecciologia, istoé, dispor de Unidades de CuidadosIntensivos para doentes infecciososou, então, dispor de camas nasUnidades de Cuidados IntensivosPolivalentes com capacidade de iso-lamento apropriado.

Quando o serviço tiver funções deensino e/ou UCI, o número de médicosdeve ser ajustado, de acordo com assuas necessidades devidamente justifi-cáveis.

Quer o serviço quer a unidade,para além do número adequado deprofissionais de enfermagem, devempossuir secretariado clínico que cola-bora na gestão e assegura o apoiologístico e deverão estar informatiza-dos e ligados, em rede, com as res-tantes Unidades/Serviços.

5. Hospitais deInfecciologia

O conceito de hospital de Infec-ciologia está ultrapassado, dado nãoser possível conceber o diagnósticoe o tratamento dos doentes comdoença infecciosa de outro modo

que não de uma forma multidiscipli-nar. A auto-suficiência em meioscomplementares de diagnóstico e deoutras especialidades médicas impli-caria custos (humanos, técnicos eeconómicos) insustentáveis.

Existem nesta data dois hospitaiscom este estatuto: o Hospital JoséMaria Antunes Júnior no Barro, TorresVedras, e o Hospital Joaquim Urbanono Porto.

O Hospital do Barro1 funcionacomo hospital de retaguarda, funda-mentalmente, dedicado ao trata-mento dos doentes com tuberculosebacilífera, predominantemente, trans-feridos dos hospitais da área metro-politana de Lisboa que não possuemcondições de isolamento para estesdoentes.

O Hospital de Joaquim Urbano2

está dotado de um serviço deInfecciologia e de um serviço dePneumologia com um quadro próprio.

12

1 A unidade do Barro tem actualmente 120camas (96 operacionais), dois médicos de medi-cina interna e 13 pneumologistas e teve 269doentes saídos em 1999. Dos doentes interna-dos em Nov. 2000, todos tinham tuberculose,havendo 17% com tuberculose multirresistente e38,4% com SIDA.2 Tem 40 camas de Infecciologia e teve, em1999, 420 episódios de internamento, dos quais310 com SIDA. O Hospital de S. António nãotem Infecciologia.

13

Bibliografia

• Programa Operacional Saúde. Saúde XXI: mais e melhor saúde, III QuadroComunitário de Apoio, 2000 - 2006. Abril 2000.

• Ministério da Saúde. Despacho 10/86. Diário da República, 2ª Série, 1986;204:8322.

• Direcção-Geral da Saúde. O Hospital Português. Lisboa, 1998.

• Grupo de trabalho para a elaboração da carta de equipamentos de Saúde.Carta de Equipamentos da Saúde. Ministério da Saúde, Fevereiro 1998.

• Hospital Joaquim Urbano. Primeiro Centenário 1884-1984. Porto, 1984.

• Ministério da Saúde. Despacho de 3/8/93. Diário da República, 2ª série,1993; 281:12 774.

• Comissão Nacional de Luta contra a Tuberculose. Programa Nacional de Lutacontra a Tuberculose. Direcção-Geral da Saúde, 1995.

• Ministério da Saúde. Quadros de pessoal dos hospitais publicados em DR.,vários anos.

• Ministério da Saúde. DGS/DSP - Levantamento dos recursos existentes, feitojunto dos Conselhos de Administração dos hospitais, Dez de 2000.

Arquitectura da rede

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AnexosInternamento hospitalar, 1999,segundo diagnóstico principal

Internamento hospitalar 1999.Doentes por hospital e distrito deresidência, segundo diagnósticoprincipal. Doenças infecciosas eparasitárias (CID9: 001 a 139)

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Internamento Hospitalar 1999: Doentes saídos por hospital, segundo diagnóstico principal (Doenças infecciosas)

Total

Brucelose

Diarreias

DST

Endocardites

Escaronodular

Febre Q.

Hep.Virais

Leptospirose

Malária

Mening.Encef

Septicémia

Sida

Tétano

Tuberculose

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2706

Internamento Hospitalar 1999: Doentes saídos por hospital, segundo diagnóstico principal (Doenças infecciosas)

Internamento Hospitalar 1999: Doentes saídos, por hospital e distrito de residência, segundo diagnóstico principal -DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS (CID9: 001 a 139)

Hos

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Total

Ignorado

Aveiro

Beja

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Coimbra

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Guarda

Leiria

Lisboa

Portalegre

Porto

Santarém

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V.Castelo

Vila Real

Viseu

Ilha da Madeira

Ilha Graciosa

Braga

Bragança

Ilha S.Miguel

Ilha Terceira

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51

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Internamento Hospitalar 1999: Doentes saídos, por hospital e distrito de residência, segundo diagnóstico principal -DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS (CID9: 001 a 139)

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