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UNIVERSIDADE PARANAENSE - UNIPAR ANA PAULA MARAFON REDE MÃE PARANAENSE: GESTANTES ACOMPANHADAS NAS UBS/USF DE CASCAVEL/PR E A VISÃO DO ENFERMEIRO SOBRE ESSA REALIDADE. CASCAVEL – PARANÁ 2017
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UNIVERSIDADE PARANAENSE - UNIPAR
ANA PAULA MARAFON
REDE MÃE PARANAENSE: GESTANTES ACOMPANHADAS NAS UBS/USF DE CASCAVEL/PR E A VISÃO DO ENFERMEIRO SOBRE ESSA REALIDADE.
CASCAVEL – PARANÁ 2017
ANA PAULA MARAFON
REDE MÃE PARANAENSE: GESTANTES ACOMPANHADAS NAS UBS/USF DE CASCAVEL/PR E A VISÃO DO ENFERMEIRO SOBRE ESSA
REALIDADE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Paranaense – UNIPAR/Unidade Cascavel/PR, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Orientador: Prof. Ms. Gilson Fernandes da Silva.
CASCAVEL – PARANÁ 2017
ANA PAULA MARAFON
REDE MÃE PARANAENSE: GESTANTES ACOMPANHADAS NAS UBS/USF DE CASCAVEL/PR E A VISÃO DO ENFERMEIRO SOBRE ESSA REALIDADE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Paranaense/Unidade Universitária de Cascavel como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.
Aprovado em:____/____________de 2017.
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________
Prof. Alysson Emanuel de Barros Bonetti Enfermeiro. Responsável Técnica na Universidade Paranaense – UNIPAR/Cascavel.
___________________________________________________________________ Profª. Ms. Anália Fiorini Ogura
Pedagoga. Especialista em Fundamentos da Educação/UNIOESTE – Cascavel. Mestrado em Educação/UFU. Docente do Colegiado de Enfermagem da
UNIPAR/Cascavel.
Prof. Ms. Gilson Fernandes da Silva Enfermeiro. Especialista em Enfermagem do Trabalho e Saúde
Ocupacional/UNIPAR – Cascavel. Emergências Pré-hospitalares e UTI/UNIPAR – Cascavel. Mestre em Biociências e Saúde/UNIOESTE – Cascavel. Docente do
Colegiado de Enfermagem da UNIPAR/Cascavel.
DEDICATÓRIA Dedico o presente trabalho a minha família e a todos os profissionais da enfermagem.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, a meus pais e familiares.
A todos os profissionais que contribuíram com a pesquisa.
Ao meu orientador, por sua atenção, compreensão, conselhos valiosos e
paciência frente as minhas dificuldades para realização deste trabalho.
Aos amigos que de alguma forma contribuíram na realização deste trabalho.
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 9
2 - REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 13
3 - METODOLOGIA .................................................................................................. 16
4 - RESULTADOS E DISCUSSÕES ........................................................................ 19
5 - CONCLUSÃO ...................................................................................................... 33
6 - REFERÊNCIAS .................................................................................................... 35
7 - APÊNDICE I - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS................................... 40
8 - APÊNDICE II - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO
SUJEITO ................................................................................................................... 41
9- APÊNDICE III – AUTORIZAÇÃO DA SECRETARIA DE SAÚDE ......................... 43
10 - APÊNDICE IV - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA ........................................ 44
REDE MÃE PARANAENSE: GESTANTES ACOMPANHADAS NAS UBS/USF DE CASCAVEL/PR E A VISÃO DO ENFERMEIRO SOBRE ESSA REALIDADE
Silva, Gilson Fernandes1 Marafon, Ana Paula2
RESUMO: O Programa Rede Mãe Paranaense foi implantado em 2012 pela Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA) e tem como foco diminuir o índice de mortalidade materno-infantil com acompanhamento das gestantes e das crianças menores de 1 ano de idade. Trata-se de um estudo de campo, exploratório e descritivo, com análise e interpretação de dados qualiquantitativa. O objetivo deste estudo foi conhecer as ações implantadas pelo enfermeiro sobre a Rede Mãe Paranaense nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades de Saúde Família (USF) de Cascavel/PR, e como objetivos específicos identificar o número de gestantes acompanhadas nas UBS/USF e reconhecer as ações implantadas na UBS/USF pelo enfermeiro. Participaram da pesquisa 10 enfermeiras, respondendo um roteiro sobre a implantação da Rede Mãe Paranaense. Conclui-se que o Programa Rede Mãe Paranaense ainda não está efetivamente implantado nas UBS e USF de Cascavel-PR, e que as maiores dificuldades em relação à implantação estão ligadas a sobrecarga de trabalho, a necessidade de capacitação dos profissionais e a necessidade de melhorar a intersetorialidade para que seja possível prestar uma assistência de melhor qualidade as gestantes e continuar reduzindo os índices de mortalidade materno-infantil.
Palavras-chaves: Atenção à saúde, Enfermagem, Programas de saúde, Gestão em saúde.
ABSTRACT: The Rede Mãe Paranaense Program was implemented in 2012 by the
State Department of Health of Paraná (SESA) and aims to reduce the maternal and
child mortality rate with follow-up of pregnant women and children under 1 year of
age. It is a field study, exploratory and descriptive, with analysis and interpretation of
qualitative and quantitative data. The objective of this study was to know the actions
implemented by the nurse on the Mãe Paranaense Network in the Basic Health Units
(UBS) and Health Family Units (USF) of Cascavel / PR, and specific objectives to
identify the number of pregnant women followed in the UBS / USF and recognize the
actions implanted in the UBS / USF by the nurse. Ten nurses participated in the
study, answering a script about the implantation of Rede Mãe Paranaense. It is
concluded that the Rede Mãe Paranaense Program is not yet effectively
implemented in the UBS and USF of Cascavel-PR, and that the greatest difficulties in
relation to the implementation are related to work overload, the need for professional
training and the need to improve the intersectorality so that it is possible to provide
1 Enfermeiro. Docente do Colegiado do Curso de Enfermagem da Universidade Paranaense –
UNIPAR - Unidade Cascavel. Mestre em Biociências e Saúde/UNIOESTE. E-mail:
[email protected] 2 Discente do 5º ano de Enfermagem da Universidade Paranaense – Unidade Cascavel
better quality care for pregnant women and to continue to reduce maternal and child
mortality rates.
Key-words: Health care, Nursing, Health programs, Health management.
9
1 – INTRODUÇÃO
Ao discutir sobre políticas, programas e avaliação em saúde, faz-se
necessário destacar que no âmbito mundial e no Brasil são estudadas e elaboradas
estratégias capazes de qualificar os serviços por meio de ações efetivas, eficientes e
equânimes visando à promoção, à prevenção, à assistência e à reabilitação. Nesse
contexto encontram-se as Redes de Atenção à Saúde (RAS), as quais são
constituídas de três elementos: a população, a estrutura operacional e o modelo da
Atenção Primária em Saúde ou Atenção Básica que traz em sua essência o primeiro
contato, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação dos serviços e da
assistência (MENDES, 2011; OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).
A Atenção Básica constitui-se no fio condutor do cuidado em saúde no
Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a principal política de governo para a saúde,
por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF). Oferece atenção às condições
agudas e crônicas, com exceção daquelas consideradas raras, e coordena ou
integra a atenção fornecida ao usuário (OLIVEIRA; PEREIRA, 2013).
Na área da saúde da mulher e da criança no âmbito nacional, pode-se
destacar, entre as políticas e programas do Ministério da Saúde (MS), o Programa
de Atenção Integral à Saúde da Mulher, o Programa de Humanização no Pré-natal e
Nascimento, o Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança, culminando com
o atual Programa Rede Cegonha, fundamentados nos princípios do Sistema Único
de Saúde (SUS) no que se refere à assistência materna e infantil (BRASIL, 1983;
BRASIL, 2012).
Da mesma forma, no estado do Paraná, considerando as políticas e
programas que visam à redução das taxas de morbimortalidade materna e infantil,
foi lançado no ano de 2012 o Programa Rede Mãe Paranaense (PRMP), o qual
preconiza que a realização de consultas de pré-natal e puericultura são atribuições
do enfermeiro e/ou do médico. Assim, como parte da equipe interdisciplinar de
saúde, o enfermeiro precisa ofertar assistência de qualidade no pré-natal, na
captação precoce da gestante e da criança menor de um ano, na busca ativa, na
estratificação de risco habitual, intermediário e alto risco, na referência e
contrarreferência, bem como no acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento da criança (PARANÁ, 2014).
10
A mortalidade materna infantil vem apresentando decréscimo a cada ano.
Conforme dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a
mortalidade infantil no Brasil segue em declínio, em uma década (1998 a 2010)
passou de 33,5 crianças mortas por mil nascidas vivas para 22,0 (PARANÁ, 2013).
A mortalidade materna também vem reduzindo até 2009, os índices caíram em 46%
(75 para 100 mil nascidos vivos) (PARANÁ, 2013).
A condição socioeconômica é um dos principais fatores relacionado à
mortalidade infantil no Brasil, que de maneira geral concentra-se nas populações em
que a desigualdade social está presente (BRASIL, 2012).
No ano de 2011 no Paraná, o coeficiente de mortalidade infantil foi de 11,65
para cada mil nascidos vivos. Destes, 60,53% foram óbitos considerados evitáveis
segundo o Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde do Brasil
(SOARES, et al. 2015). Ainda em 2011 a mortalidade materna no Paraná,
apresentou um índice de 63,5 mortes/100.000 NV, sendo 85% por causas evitáveis
e 71% atribuídos a falhas na atenção do pré-natal, puerpério e assistência hospitalar
(SOARES et al., 2015).
A mortalidade infantil apresentou declínio, porém ainda é uma preocupação
da saúde pública, reduzir o índice de óbito infantil faz parte das Metas do
Desenvolvimento do Milênio, compromisso assumido pelos países integrantes da
Organização das Nações Unidas (BRASIL, 2009).
Decorrente disso foi implantado a Rede Mãe Paranaense em 2012 pela
Secretaria de Saúde do Paraná (SESA), que é um compromisso do Plano de
Governo para a Saúde de 2011 a 2014 (BRASIL, 2014).
A história dessa rede de atenção materno infantil teve seu início com a
experiência do programa mãe curitibano (PMC), uma RAS (Rede de atenção a
saúde) temática, referida à atenção materno-infantil e foi instituído pela Resolução nº
002/99, da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PMC), de 8 de março de 1999
(MENDES, 2011).
A meta mobilizadora do PMC sempre foi de redução da mortalidade infantil a
um dígito. A consecução desta meta deve ser comemorada, mas deve, também,
servir como estímulo para a continuidade dos esforços de redução da mortalidade
infantil (MENDES, 2011).
O objetivo da RAS é prestar uma atenção integral, de qualidade, resolutiva,
de forma regionalizada, com integração entre os diversos pontos de atenção (locais
11
que prestam atenção singular) que, de fato, atenda às necessidades da população
adscrita (BRASIL, 2015).
O conceito da Rede Mãe Paranaense envolve:
Ações que se inicia com a captação precoce da gestante, o seu acompanhamento no pré-natal, com no mínimo 7 consultas, a realização de exames, a estratificação de risco das gestantes e das crianças, o atendimento em ambulatório especializado para as gestantes e crianças de risco, a garantia do parto por meio de um sistema de vinculação ao hospital conforme o risco gestacional (PARANÁ, 2014, p.13).
O público que a Rede Mãe Paranaense abrange são as crianças menores de
um ano de idade e mulheres em idade fértil, porém as ações desenvolvidas nessa
rede devem promover qualidade de vida para a família como um todo (PARANÁ,
2014).
A Secretaria de Estado da Saúde realizou estudo dos nascimentos e da
mortalidade materna e infantil no período de 2006 a 2010. A partir dessa análise,
foram identificadas as principais causas de óbitos e fatores de risco para a
mortalidade materna e para a mortalidade infantil. Após esse estudo foi classificado
a estratificação de risco em três graus, são eles: risco habitual, risco intermediário e
alto risco (PARANÁ, 2014).
A Rede Mãe Paranaense está fundamentada no marco conceitual das Redes
de Atenção à Saúde propostas por Mendes (2010). Essa rede se consolidará a partir
da implantação dos seus cinco componentes (PARANÁ, 2014, p.13):
• Uma Atenção Primária de qualidade, resolutiva e ordenadora do cuidado dos cidadãos residentes em seu território, com ações do pré-natal e puerpério, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças em especial no seu primeiro ano de vida. • Na Atenção Secundária com o acompanhamento das gestantes e crianças de risco em ambulatórios especializados com equipe multiprofissional (Centro Mãe Paranaense). • Na Atenção Terciária com a disponibilidade de leitos de UTI adulto e neonatal, a garantia da vinculação das gestantes conforme seu risco nos hospitais, para a atenção de qualidade às intercorrências e do parto. • Os sistemas logísticos, cartão SUS, SISPRENATAL, Carteira da Criança e da Gestante, transporte sanitário eletivo e de urgência, regulação. • E o sistema de governança da rede, por meio da Comissão Intergestores Bipartite e CIB regionais.
A proposta da Rede Mãe Paranaense é que se organize a atenção materno-
infantil, qualificando cada vez mais o cuidado nas diversas ações da rede sendo, no
pré-natal, no parto, no puerpério e no primeiro ano de vida das crianças, com isso
continuar reduzindo a Mortalidade Materna e Infantil em todo o Estado do Paraná
(PARANÁ, 2013).
12
Todas as ações recomendadas pelo PRMP à mulher e à criança são
desenvolvidas pela equipe multiprofissional, especialmente ao enfermeiro, ao
médico e ao agente comunitário de saúde. No tocante às ações de cuidado do
enfermeiro, estas se iniciam desde a consulta préconcepcional, o cadastramento no
Sis-prénatal, o incentivo ao envolvimento da família, a solicitação de exames
laboratoriais, orientação, avaliação dietética e prescrição, de acordo com a
necessidade de saúde de cada um, e o preenchimento correto da carteira da
gestante (PARANÁ, 2014).
A primeira consulta será realizada o mais precocemente possível ou até o
final do 3º mês de gestação, garantindo no mínimo 7 (sete) consultas durante a
gravidez e 1 (uma) no puerpério sendo 8 (oito) consultas para o atendimento à
gestante na seguinte distribuição: 2 (duas) no primeiro trimestre; 2 (duas) no
segundo trimestre; 3 (três) no terceiro trimestre da gestação e 1 (uma) no puerpério
(PARANÁ, 2017).
Quanto à situação de risco da gestante, cabe ao enfermeiro estratificar os
riscos em todas as consultas do pré-natal, visto que no estado do Paraná o PRMP
estabeleceu o risco habitual intermediário e alto risco. A captação precoce e busca
de gestantes faltosas, bem como os encaminhamentos da gestante ao ambulatório
e/ou hospital de referência conforme o risco gestacional, também são atribuições do
enfermeiro. Para o trabalho de parto e nascimento, cabe ao enfermeiro agendar a
visita guiada na maternidade de referência em torno do sexto mês gestacional e
durante o internamento para o parto. Deve estar atento para a alta e retorno para a
unidade de saúde para a consulta puerperal, dando ênfase às orientações sobre os
cuidados no puerpério e à criança, incentivo ao aleitamento materno, aos aspectos
relacionados à depressão pós-parto e o encerramento do Sis-prénatal. Atenção
especial deve ser dada nos casos de abortamentos ou morte fetal (PARANÁ, 2014).
Diante desse contexto surge o seguinte questionamento: As ações do
Programa Rede Mãe Paranaense estão efetivamente implantadas nas Unidades
Básicas de Saúde (UBS) e Unidades de Saúde da Família (USF) do município de
Cascavel – PR?
A partir dessa discussão o objetivo geral da pesquisa foi conhecer as ações
implantadas pelo enfermeiro sobre a Rede Mãe Paranaense nas Unidades Básicas
de Saúde (UBS) e Unidades de Saúde da Família (USF) de Cascavel/PR e como
objetivos específicos identificar o número de gestantes acompanhadas nas
13
Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Unidades de Saúde da Família (USF) e
reconhecer as ações implantadas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e
Unidades de Saúde da Família (USF) pelo enfermeiro.
Como acadêmica do curso de enfermagem, a ideia de desenvolver essa
pesquisa surgiu durante a realização de um estágio extracurricular executado em um
hospital público, onde tive contato com a rede mãe paranaense e algumas de suas
ações voltadas a atenção secundária, despertando o interesse no assunto. No
decorrer do estágio percebi como essa rede contribui significativamente para a
promoção da saúde das gestantes e das crianças menores de um ano de idade.
2 - REVISÃO DE LITERATURA
O modelo de atenção à saúde vigente fundamentado nas ações curativas,
centrado no cuidado médico e estruturado com ações e serviços de saúde
dimensionados a partir da oferta, tem se mostrado insuficiente para dar conta dos
desafios sanitários atuais e, insustentável para os enfrentamentos futuros (BRASIL,
2010).
Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da Saúde como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e manter a saúde de uma população para se atingirem os seguintes objetivos: o alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa; a garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; o acolhimento humanizado dos cidadãos; a provisão de serviços seguros e efetivos; e a prestação de serviços eficientes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000 apud MENDES, 2011, p.45).
Experiências têm demonstrado que a organização da RAS tendo a APS
(Atenção Primaria em Saúde) como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede,
se apresenta como um mecanismo de superação da fragmentação sistêmica; são
mais eficazes, tanto em termos de organização interna (alocação de recursos,
coordenação clínica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais
desafios do cenário socioeconômico, demográfico, epidemiológico e sanitário
(BRASIL, 2010).
Pode-se definir a APS como um conjunto de propostas assistenciais divididas
de forma equitativa a toda população, com vistas a resolver uma diversidade de
14
problemas comuns, por meio da oferta de ações preventivas, curativas,
reabilitadoras e paliativas (SILVA; VIERA, 2014).
O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de
saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e
humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de
acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica (BRASIL,
2010).
Para que a Atenção Básica (AB) possa cumprir seu papel na RAS, é
fundamental que a população reconheça que as Unidades Básicas de Saúde (UBS)
estão próximas a seu domicílio e podem resolver grande parte de suas
necessidades em saúde (BRASIL, 2016).
As Unidades Básicas de Saúde, instaladas perto de onde as pessoas moram,
trabalham, estudam e vivem, desempenham um papel central na garantia à
população de acesso a uma atenção à saúde de qualidade (BRASIL, 2012).
A Unidade de Saúde da Família (USF) é o novo ou antigo Posto ou Centro de
Saúde reestruturado, trabalhando dentro de uma nova lógica, que lhe atribui maior
capacidade de resposta às necessidades básicas de saúde da população de sua
área de abrangência (BRASIL, 2000).
O primeiro elemento das RASs, e sua razão de ser, é uma população,
colocada sob sua responsabilidade sanitária e econômica. É isso que marca a
atenção à saúde baseada na população, uma característica essencial das RASs.
(MENDES, 2011).
As mulheres são a maioria da população brasileira (50,77%) e as principais
usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2009).
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, reflete o
compromisso com a implementação de ações de saúde que contribuam para a
garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por
causas preveníveis e evitáveis (BRASIL, 2009).
O cuidado da mulher no puerpério é fundamental para a saúde materna e
neonatal e deve incluir o pai, a família em seus diversos arranjos e toda a rede social
envolvida nesta fase do ciclo vital e familiar. O puerpério se inicia imediatamente
após o parto e dura, em média (visto que o término é imprevisto), seis semanas
após este, havendo variabilidade na duração entre as mulheres (BRASIL, 2016).
15
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da
gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a
saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades
educativas e preventivas (BRASIL, 2013).
O pré-natal adequado com a detecção e a intervenção precoce das situações
de risco tem potencial de diminuir as principais causas da mortalidade materna e
neonatal (MASTINE et al., 2014).
A UBS deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de
saúde. É o ponto de atenção estratégico para melhor acolher suas necessidades,
inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado,
principalmente durante a gravidez (BRASIL, 2013).
O índice de mortalidade infantil é apontado pelos especialistas e pelos
organismos internacionais como o mais importante e seguro indicador da qualidade
de vida de uma população, e também dos seus serviços de saúde de uma
população (ZARPELLON et al., 2014).
O declínio da mortalidade materna e infantil no Paraná nos últimos anos é
evidente e pode ser considerado um reflexo das ações voltadas para a melhoria na
atenção à saúde da mulher e da criança, contudo esses resultados não são
homogêneos em todo o Estado (PARANÁ, 2014).
Mesmo antes que a gestante acesse a UBS, a equipe deve iniciar a oferta de
ações em saúde referentes à linha de cuidado materno-infantil (BRASIL, 2013).
Na organização da Rede Mãe Paranaense verificou-se a necessidade de
estabelecer a estratificação de risco para a gestante e para a criança, como
elemento orientador para organização da atenção nos seus diversos níveis: Atenção
Primária, Secundária e Terciária (PARANÁ, 2014).
O Centro Mãe Paranaense constitui-se como ponto de atenção especializada
ambulatorial, que agrega valor e integra-se aos serviços de atenção primária e
hospitalar dos usuários, com vistas à complementaridade assistencial à gestante e à
criança de risco (ANDRADE; MELO, 2014).
(PARANÁ, 2017) Classifica as gestantes em três graus de risco: Risco
Habitual, Risco Intermediário e Alto Risco.
Risco Habitual: Aqui se enquadram as gestantes que não possuem fatores de
risco individual, não possuem nenhuma doença e nenhuma história de gestação
anterior de risco.
16
Risco Intermediário: Se enquadram as gestantes negras e indígenas,
gestantes com mais de 40 anos, gestantes analfabetas e gestantes que possuem
histórico de óbito em gestação anterior.
Alto Risco: São as gestantes que possuem algum tipo de doença, ex:
hipertensão, cardiopatias, doenças infecciosas, sangramentos, etc.
Para viabilizar o monitoramento, é de fundamental importância que durante o
pré-natal, parto e puerpério, o profissional preencha adequadamente os formulários
do Sistema de Informação em Saúde, a Carteira da Gestante e da Criança
(PARANÁ, 2014).
Em relação à assistência de enfermagem neste contexto, o Decreto Nº
94.406/87 dispõe sobre o exercício da enfermagem. Aqui algumas das atribuições
privativas do enfermeiro: consulta de Enfermagem; prescrição da assistência de
Enfermagem; prestação de assistência de enfermagem à gestante, parturiente,
puérpera e ao recém-nascido; participação nos programas e nas atividades de
assistência integral à saúde individual e de grupos específicos, particularmente
daqueles prioritários e de alto risco (BRASIL, 1987).
3 – METODOLOGIA
Este foi um estudo de campo, exploratório e descritivo, com abordagem
qualitativa e quantitativa.
A pesquisa de campo procede à observação de fatos e fenômenos
exatamente como ocorrem no real, à coleta de dados referentes aos mesmos e,
finalmente, à análise e interpretação desses dados, com base numa fundamentação
teórica consistente, objetivando compreender e explicar o problema pesquisado.
Dependendo das técnicas de coleta, análise e interpretação dos dados, a pesquisa
de campo poderá ser classificada como de abordagem predominantemente
quantitativa ou qualitativa (FUZZI, 2010).
A caracterização do estudo como pesquisa exploratória normalmente ocorre quando há pouco conhecimento sobre a temática a ser abordada. Por meio do estudo exploratório, busca-se conhecer com maior profundidade o assunto, de modo a torna-lo mais claro ou construir questões importantes para a condução da pesquisa. A pesquisa exploratória é desenvolvida no sentido de proporcionar uma visão geral acerca de determinado fato. Portanto, esse tipo de
17
pesquisa é realizado, sobretudo, quando o tema escolhido é pouco explorado e torna-se difícil formular hipóteses precisas e operacionais. Uma característica interessante da pesquisa exploratória consiste no aprofundamento de conceitos preliminares sobre determinada temática não contemplada de modo satisfatório anteriormente. Assim, contribui para o esclarecimento de questões superficialmente abordadas sobre o assunto (RAUPP; BEUREN, 2003. p. 80).
A pesquisa descritiva tem como principal objetivo descrever características de
determinada população ou fenômeno ou estabelecimento de relações entre
variáveis. Uma de suas caracteristicas mais significativas está na utilização de
técnicas pedronizadas de coleta de dados. Infere-se do exposto que a pesquisa
descritiva configura-se como um estudo intermediário entre a pesquisa exploratória e
a explicatica, ou seja, não é tão preliminar como a primeira nem tão aprofundada
como a segunda. Nesse contexto, descrever significa identificar, relatar, comparar,
entre outros aspectos (RAUPP; BEUREN, 2003).
A pesquisa descritiva preocupa-se em observar os fatos, registra-los, analisá-
los, classificá-los e imterpretá-los, e o pesquisador não interfere neles. Assim, os
fenomenos do mundo fisico e humano são estudados, mas não são manipulados
pelo pesquisador (RAUPP; BEUREN, 2003).
Na pesquisa qualitativa concebem-se analises mais profundas em relação ao fenômeno que esta sendo estudado. A abordagem qualitativa visa destacar características não observadas por meio de um estudo quantitativo, haja vista a superficialidade deste último (RAUPP; BEUREN, 2003. p. 92).
O instrumento de coleta de dados foi um questionário que segundo Marconi;
Lakatos (2003) é formado por perguntas que deverão ser respondidas por escrito e
sem a presença do pesquisador. Tem a primeira parte com dados de identificação
dos enfermeiros, tais como: Idade; Tempo de formado; Especialização; Em caso
afirmativo: Qual especialização; Tempo de atuação na UBS/USF.
E a segunda parte composta por 6 perguntas abertas sendo elas: Há quanto
tempo a Rede Mae Paranaense foi implantada na UBS/USF; Quantas gestantes
estão sendo acompanhadas na UBS/USF; Quais as ações da Rede Mae
Paranaense que a unidade conseguiu implantar; Quais as dificuldades que você
enfermeiro encontra em sua rotina para prestar uma assistência de qualidade as
gestantes; Em sua opinião você considera a assistência e as ações desenvolvidas
suficientes ou ainda pode melhorar; sabendo que a redução da mortalidade
materno-infantil ainda é um objeto a ser buscado e que a maior parte de sua
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decorrência se dá por causa evitáveis o que o profissional enfermeiro pode fazer
para contribuir nesse sentido (Apêndice I).
Perguntas abertas são as que permitem ao informante responder livremente,
usando linguagem própria, e emitir opiniões (MARCONI; LAKATOS, 2003).
As coletas dos dados ocorreram nas UBS: 1) UBS Aclimação; 2) UBS
Palmeiras; 3) UBS Santa Felicidade e 4) UBS Santa Cruz e nas USF – 5) USF
Cidade Verde; 6) USF Guarujá; 7) USF Maria Luiza; 8) USF Santos Dumont, da
cidade Cascavel/PR, considerando os três distritos sanitários, no mês de Julho de
2017, foi marcado dia e horário previamente, conforme disponibilidade dos
entrevistados. As entrevistas foram realizadas com dez enfermeiras que trabalhavam
nas UBS/USF em turnos distinto. As entrevistas foram realizadas após o
esclarecimento sobre os objetivos da pesquisa, o aceite do enfermeiro com a
garantia do anonimato, e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Apêndice II). Foram desenvolvidas em ambiente privativo
individualizado, nas respectivas salas de trabalho dos mesmos, em consultórios de
atendimento, ou outro local de escolha do sujeito, para favorecer respostas livres de
interferências às questões do estudo.
Em nenhum momento o sujeito da pesquisa foi identificado e somente os
pesquisadores terão acesso aos dados brutos coletados, sendo assim como forma
de preservar o anonimato os sujeitos foram identificados por siglas como: ENFUBS1,
ENF1UBS2, ENF2UBS2, ENFUBS3, ENFUBS4, ENFUSF1, ENFUSF2, ENFUSF3,
ENF1USF4, ENF2USF4.
Este estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa que envolve
Seres Humanos, da Universidade Paranaense/UNIPAR, conforme Resolução 466 de
2012, no mês de Abril de 2017. Sendo aprovado em: 29 de Maio de 2017. Número
do Parecer: 2.086.774 e CAAE: 68399117.5.0000.0109.
Previamente ao envio do projeto ao Comitê de Ética, foi solicitada autorização
formal junto à secretária de saúde do município de Cascavel/PR, no mês de Abril
(Apêndice III).
Análise dos dados foi de caráter quantitativo e qualitativo, e para análise
utilizou-se a estatística descritiva ou análise exploratória de dados, sendo trabalhada
com tabelas, gráficos e medidas estatísticas. Os dados foram agrupados e
contabilizados por frequência e porcentagens. Todos os cálculos e gráficos foram
19
gerados na planilha de cálculos eletrônica do programa Excel, contribuindo para o
desenvolvimento do tema proposto.
A abordagem qualitativa foi fundamentada nos questionários a partir das
questões abertas, as quais serão analisadas e transcritas conforme relevância e
respostas de consenso, contribuindo para o desenvolvimento do tema proposto.
4 - RESULTADOS E DISCUSSÕES
Apresentamos o resultado da primeira parte do instrumento de coleta de
dados contendo o perfil de identificação dos profissionais entrevistados.
Gráfico 1: Distribuição dos profissionais, conforme a faixa etária.
FONTE: Dados dos pesquisadores, 2017
No gráfico 1 temos 2 profissionais enfermeiros com a faixa etária de 20 a 30
anos, correspondendo a (20%), 6 enfermeiras com idade de 30 a 40 anos
correspondendo aos (60%) e 2 enfermeiras com idade entre 40 e 50 anos,
totalizando (20%).
Em outro trabalho referente ao perfil dos profissionais de enfermagem no
Brasil, a pesquisa mostra que:
A enfermagem é uma profissão que tem uma força de trabalho jovem. Registra-se: 45% do seu contingente com idade entre 26 e 35 anos; 34,6% encontram- -se entre 36 e 50 anos; 2,3% com idade acima de 61 anos. Por outro lado, tem-se 61,7% do total, representando mais de 1,1 milhão de trabalhadores até 40 anos, o que confirma a tese da
20
jovialidade (PERSEGONA; OLIVEIRA; PANTOJA, 2016. p. 19).
Gráfico 2: Distribuição dos profissionais, conforme tempo de formação.
FONTE: Dados dos pesquisadores, 2017.
Conforme o gráfico 2 mostra 6 enfermeiras tem o tempo de formação entre 5
a 10 anos, correspondendo a (60%), 3 enfermeiras possuem de 10 a 15 anos de
formadas, correspondendo a (30%) e 1 enfermeira tem mais de 20 anos de
formação, totalizando (10%).
O mesmo resultado encontrou em outra pesquisa: “Observa-se que a maior
parte dos enfermeiros está formada há 10 anos ou menos (63,7%). Considerando
apenas aqueles que têm, no máximo, 5 anos de formados, esse percentual já
ultrapassa os 38%” . “Assim, é possível inferir que a enfermagem é uma profissão
em processo de rejuvenescimento, constituída, predominantemente, por jovens”.
(MACHADO et al., 2016. p.15-34).
21
Gráfico 3: Distribuição dos profissionais, conforme as especializações.
FONTE: Dados dos pesquisadores, 2017.
No gráfico 3 referente a especialização dos profissionais entrevistados, temos
que 3 enfermeiras não possui especialização, correspondendo aos (30%), 1
enfermeira tem especialização em enfermagem obstétrica, correspondendo a (10%),
1 enfermeira tem especialização em regulação em saúde no SUS, correspondendo a
(10%), 1 enfermeira tem residência em gerencia medica e cirúrgica, correspondendo
a (10%), 2 enfermeiras tem especialização em saúde publica, correspondendo a
(20%), 1 enfermeira tem especialização em UTI, correspondendo a (10%) e 1
enfermeira tem mais de uma especialização, totalizando (10%).
Em outro trabalho realizado com enfermeiros mostrou que: “Os profissionais
de enfermagem consideram necessário adequar a formação continuada à atividade
de trabalho e carreira profissional” “... a formação dos profissionais deve ser
contínua, iniciada na formação básica, sendo constante ao longo da vida
profissional” (ORTEGA et al., 2015).
Isto mostra a importância da especialização e da educação continuada.
Nota-se a importância da educação continuada na área da enfermagem, os
profissionais devem ter o interesse em sempre atualizar o conhecimento para
prestar melhor assistência aos pacientes, pois a ciência esta em constante
modificação.
22
Gráfico 4: Distribuição dos profissionais, conforme o tempo de atuação nas UBS/USF.
FONTE: Dados dos pesquisadores, 2017.
No gráfico 4 temos o tempo de atuação dos profissionais enfermeiros nas
unidades, 3 enfermeiras tem o tempo de atuação na unidade de 6 meses a 2 anos,
correspondendo a (30%), 4 enfermeiras tem o tempo de atuação na unidade entre 2
a 4 anos, correspondendo aos (40%) e 3 enfermeiras tem mais de 4 anos de
atuação na unidade, totalizando (30%).
Em outra pesquisa em relação ao tempo de atuação de enfermeiros: “Em
relação ao tempo de atuação na equipe, observou-se que cerca de 50% dos
enfermeiros atuam na equipe de um a quatro anos” (GALAVOTE et al., 2016).
Mudanças constantes dos trabalhadores na equipe acarretam sobrecarga de trabalho para os que permanecem e exige o treinamento de novos profissionais, aumentando os custos e fragilizando os processos de trabalho (GALAVOTE, et al., 2016. p.94).
A segunda parte do instrumento trata-se das variáveis do estudo que foram
compostas por questões referentes à assistência prestada, quantidade de gestantes
atendidas, dificuldades que o profissional enfermeiro enfrenta em realizar as ações
da Rede Mãe Paranaense.
Quando questionadas referente ao tempo de implantação do Programa Rede
Mãe Paranaense nas UBS e USF os profissionais responderam o que segue:
23
ENFUBS1 “Não sei”. ENF1UBS2 e ENF2UBS2 “ Há 4 anos”. ENFUBS3 “Estou há 3 anos na atenção básica, e quando entrei já estava implantada” . ENFUBS4, ENFUSF1, ENF1USF4 e ENF2USF4 “ desde seu inicio, em 2012”. A ENFUSF2 “Há um ano”. ENFUSF3 “ 3 ou 4 anos”.
Os municípios que aderiram à Rede Mãe Paranaense assinaram um Termo
de Compromisso, no qual consta que o município se compromete a executar os
indicadores de acompanhamento (PARANÁ, 2017).
Para o acompanhamento, monitoramento e avaliação da Rede Mãe
Paranaense, desenvolveu-se o painel de bordo, que permite que os municípios, as
Regionais de Saúde, os Serviços de Saúde e a Secretária da Saúde reflitam pelos
indicadores processados no equilíbrio entre os objetivos, as metas e a missão
desenvolvidos no Mapa Estratégico. Indicadores nas seguintes perspectivas:
Resultado para a sociedade, Indicadores de processo, Indicadores de gestão e por
último Indicadores relacionados ao financiamento (PARANÁ, 2014).
A Unidade de Atenção Primária (UAP) que está no território de abrangência
da residência da mulher é a porta de entrada para realização do pré-natal. A
captação precoce da gestante para o pré-natal é realizada pela Atenção Primária à
Saúde, que pode ser pelo Agente Comunitário de Saúde, pela Equipe de Saúde da
Família ou pela UBS. O ideal é que seja realizada antes do final do 3º mês de
gestação (PARANÁ, 2017).
O início do acompanhamento pré-natal está relacionado à qualidade da organização dos serviços de APS, acesso e vínculo da comunidade à unidade de saúde. Quando iniciado tardiamente, sinaliza fragilidade desta atenção. Assim, de acordo com o PRMP a equipe, e particularmente os Agentes Comunitários de Saúde, devem identificar precocemente as gestantes, priorizando aquelas de alto risco (BAGGIO et al., 2016. p.6).
É evidente a importância da captação precoce das gestantes bem como a
estratificação de risco das mesmas seguindo com o acompanhamento e
encaminhamento adequado, prestando uma assistência de qualidade.
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A captação precoce das gestantes é identificada como fator relevante na
morbidade materna, pois auxilia na identificação precoce dos riscos gestacionais,
bem como possibilita as intervenções necessárias. Sua prática até o final do terceiro
trimestre tem como intenção reduzir os riscos para mãe e filho (CORREA;
BONADIO; TSUNECHIRO, 2011). Em análise realizada na base de dados Nascer
Brasil, na qual se avalia a assistência do pré-natal nas cinco regiões do país,
identificou-se que 76% de gestantes cadastradas durante 2012 e 2013 iniciaram o
pré-natal até a 16a semana gestacional. Contudo, apenas 60% dessas gestantes se
enquadram na recomendação atual da Rede Cegonha, de que a captação da
gestante aconteça até a 12a semana gestacional (VIELLAS, et al., 2016).
A Segunda variável do estudo abordava, Quantas gestantes estão sendo
acompanhadas na UBS/USF?
ENFUBS1 “Aproximadamente 60”. ENF1UBS2 e ENF2UBS2 “67 gestantes”. ENFUBS4 “316 gestantes acompanhadas”. ENFUSF1 “15 gestantes”. ENFUSF2 “Aproximadamente 30 gestantes”. ENFUSF3 “17 gestantes”. ENF1USF4 e ENF2USF4 “50 gestantes acompanhadas”.
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da
gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a
saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades
educativas e preventivas (BRASIL, 2013).
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio
da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do
fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os
níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do
recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar
para alto risco (BRASIL, 2006).
O registro da inserção das gestantes no PHPN, por meio do SISPRENATAL, utiliza dois documentos como entrada de dados, a Ficha de Cadastramento da Gestante e a Ficha de Registro Diário dos Atendimentos das Gestantes, que podem ser efetuados na unidade de atendimento, no distrito sanitário, na Secretaria Municipal de Saúde ou na Secretaria
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Estadual de Saúde, em nível regional ou central, permitindo a importação dos dados registrados em todas as esferas, possibilitando a sua concretização final pelo SUS (BARBOSA et al., 2014. p.45).
O acolhimento, portanto, é uma ação que pressupõe a mudança da relação
profissional/usuário (a). O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma
postura ética e solidária. Desse modo, ele não se constitui como uma etapa do
processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos da
atenção à saúde (BRASIL, 2006).
A terceira questão questionava às ações da Rede Mãe Paranaense que a
unidade conseguiu implantar:
ENFUBS1 “Teste rápido e a visita domiciliar”. ENF1UBS2 “Primeira consulta de pré-natal com a enfermeira, solicitações de exames, teste rápido”. ENF2UBS2 “Primeira consulta de pré-natal com a enfermeira, coleta de exames com urgência conforme exames previstos no programa”. ENFUBS3 “Captação precoce das gestantes para inicio do pré-natal, primeira consulta com cadastro no SISPRENATAL, solicitação de exames, garantia de no mínimo 7 consultas no pré-natal e 1 no puerpério, priorização no agendamento de exames, orientações em grupo com o grupo de gestantes, estratificação de risco com encaminhamentos quando necessário, imunização conforme protocolo, avalição as saúde bucal, preenchimento completo do cartão da gestante, realização de teste rápido (HIV-Sífilis)”. ENFUBS4 “Consulta de enfermagem e a captação precoce”. ENFUSF1 “Cadastramento no SISPRENATAL, encaminhamento de alto risco, estratificação de risco, imunizações e consulta conforme o protocolo”. ENFUSF2 “Realizar no mínimo 9 consultas, busca ativa, exames, consultas pós parto e acompanhamento do RN”. ENFUSF3 “Garantia do numero de consultas preconizado, solicitações de exames, encaminhamentos, alimentação dos sistemas, busca ativa dos faltosos (crianças e gestantes), imunizações, acompanhamento do RN, consulta puerperal e estratificação de risco”. ENF1USF4 e ENF2USF4 “Qualificar os profissionais que atuam na Rede, garantir a oferta do pré-natal de qualidade, consultas e exames e garantir a referencia hospitalar para o parto”.
Em relação as ações desenvolvidas, as enfermeiras relatam os cuidados com
as gestantes que prestam em suas unidades, podemos observar nas respostas que
26
a maioria das unidades realiza a captação precoce da gestante e a solicitação de
exames conforme preconizado.
O público-alvo são as mulheres em idade fértil e crianças menores de um ano
de idade que, segundo população IBGE/2012, representa 3.428.706 mulheres. De
acordo com dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), em
2013 nasceram no Paraná 155.430 crianças e estima-se que foram atendidas
170.973 gestantes. Embora a Rede Mãe Paranaense tenha como público-alvo
mulheres e crianças, é importante destacar que ações implantadas deverão
promover a qualidade de vida de toda a família paranaense (PARANÁ, 2017).
No processo de construção das Redes de Atenção a Saúde (RAS), uma das
estratégias que visam ordenar o cuidado e a adoção de diretrizes clinicas baseadas
em evidencias, que direcionem os diferentes pontos de atenção e serviços em
relação às condições de saúde da população (MINAS GERAIS, 2016).
A Rede Mãe Paranaense tem adesão dos 399 municípios do Estado do
Paraná, que desenvolvem as atividades de busca ativa precoce à gestante e às
crianças menores de um ano; oferta de pré-natal em quantidade, mas,
principalmente, em qualidade; vincula as gestantes a serviços em que o parto ocorra
de modo seguro e solidário, o mais natural possível, e encaminha a gestante de
risco intermediário e de alto risco a outros níveis de atenção (PARANÁ, 2017).
A realização de exames e testes rápidos no período gestacional para detecção de sífilis e HIV é de fundamental importância para garantir intervenção e tratamento adequados. Considera-se o tratamento da sífilis com especial importância, visto que a prevalência desta doença é indicador da qualidade da assistência, pois seu diagnóstico e tratamento são ofertados pela rede básica de saúde (BAGGIO et al., 2016. p.8).
As melhorias da Atenção Primária são pressupostos para a organização da
Rede Mãe Paranaense, considerando que a captação precoce da gestante e o seu
acompanhamento e o da criança são elementos fundamentais para uma atenção de
qualidade, assim como a estratificação de risco da gestante e da criança,
vinculando-os aos serviços especializados, que devem ser resolutivos e acessíveis
em tempo adequado (PARANÁ, 2017).
Na quarta questão quando inquiridas sobre as dificuldades que o enfermeiro
encontra para prestar uma assistência de qualidade as gestantes. Apresentaram os
seguintes relatos:
27
ENFUBS1 “Demanda maior que quantidade de profissionais, muitas vezes falta de materiais básicos, como teste rápido, gaze, álcool, falta de exames no laboratório, áreas sem cobertura de ACS, população muito grande”. ENF1UBS2 “Falta sala adequada, falta de adesão das gestantes ao grupo de gestantes, falta de material para o exame. Ex: sonar”. ENF2UBS2 “Minha dificuldade esta relacionada à alta demanda de pacientes e atividades, pois uma consulta de gestante demora no mínimo 40 minutos. Também tenho dificuldade quando não tem ginecologista na unidade e a gestante tem algum exame alterado, também é difícil manter grupo de gestantes, pois a adesão é pequena”. ENFUBS3 “A principal é a sobrecarga de serviço que limita o tempo para a consulta da gestante e não permite consultas para acompanhamento, só cadastro, por falta de tempo também é difícil realizar o monitoramento do pré-natal, a busca ativa e a visita precoce no puerpério. O numero reduzido de ACS (tenho 3 ACS para 11 micro áreas), também dificulta a captação e acompanhamento das gestantes”. ENFUBS4 “Falta de estrutura física, falta de ginecologista com carga horaria suficiente, falta de espaço para grupos”. ENFUSF1 “Falta autonomia para o enfermeiro, falta intersetorialidade, demora atendimento em outros serviços”. ENFUSF2 “Fluxo aumentado, área de abrangência maior do que a preconizada”. ENFUSF3 “Dificuldade de acesso a exames de imagem pelo município, dificuldade para encaminhamentos ao ambulatório gestação de risco, falta de contra referencia quando são encaminhadas para referencias, ex: ginecologista, alto risco, hospitais”. ENF1USF4 “Tempo, temos muitas atribuições para conseguir prestar assistência com qualidade”. ENF2USF4 “Temos muitas demandas, atribuições, com isso o tempo é um obstáculo para uma assistência de qualidade”.
Quando questionamos as enfermeiras sobre as dificuldades que encontram
no dia a dia para uma adequada assistência a gestante, a dificuldade que mais se
destaca entre os profissionais é a falta de tempo e a sobrecarga de trabalho,
impactando nos serviços prestados. Outra dificuldade em comum entre as
enfermeiras entrevistadas é a falta de recursos, materiais ou dificuldades com a
estrutura física de suas unidades que interfere na qualidade da assistência.
A assistência pré-natal adequada (componente pré-natal), com a detecção e a
intervenção precoce das situações de risco, bem como um sistema ágil de referência
28
hospitalar (sistema de regulação – “Vaga sempre para gestantes e bebês”,
regulação dos leitos obstétricos, plano de vinculação da gestante à maternidade),
além da qualificação da assistência ao parto (componente de parto e nascimento –
humanização, direito à acompanhante de livre escolha da gestante, ambiência, boas
práticas, acolhimento com classificação de risco – ACCR), são os grandes
determinantes dos indicadores de saúde relacionados à mãe e ao bebê que têm o
potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal
(BRASIL, 2012).
Outro desafio são as relações entre os diferentes elementos da equipe multidisciplinar que nem sempre trabalham de forma integrada. Para isso é necessário também priorizar a comunicação entre os membros desta equipe. A enfermagem é a equipe para a qual são delegadas a maioria dos casos, e que passa a maior parte do tempo junto ao paciente, executando procedimentos, tornando-se o condutor das informações de evolução ou manutenção do quadro do mesmo (NUNES; SILVA, 2012. p.65).
Em face da progressiva expansão do processo de organização dos serviços
de atenção básica nos municípios, a qualificação dos profissionais de saúde ainda é
um desafio, sobretudo no que diz respeito ao processo do cuidado, ao acesso a
exames e aos seus resultados em tempo oportuno, bem como à integração da
Atenção Básica (AB) com a rede, voltada para o cuidado
materno-infantil (BRASIL, 2012).
São 10 Passos para o Pré-Natal de Qualidade na Atenção Básica:
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce). 2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal. 3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal. 4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus (suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes". 5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário. 6° PASSO: É direito do (a) parceiro (a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)". 7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário. 8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de Parto".
29
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação). 10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal (BRASIL, 2012. p.38).
Na quinta questão buscamos saber se o enfermeiro considera a assistência e
as ações desenvolvidas suficientes e/ou se poderiam melhorar, encontramos o que
segue:
ENFUBS1 “Pode melhorar e muito”. ENF1UBS2 “Pode melhorar em todos os aspectos”. ENF2UBS2 “Ainda podem e devem melhorar no sentido de ampliar o acesso, diminuir filas de espera como no caso de USG, incluir exames a serem solicitados pelo enfermeiro como TSH, estabelecer rotina para coleta de secreção vaginal, ampliar a autonomia do enfermeiro para interpretação de exames e prescrição de suplementos”. ENFUBS3 “Pode melhorar, se houvesse tempo disponível e mais ACS para isso”. ENFUBS4 “Com certeza daria para melhorar e muito o atendimento, melhorando os itens de dificuldade, melhor oferta de insumos, equipe em numero adequado”. ENFUSF1 “Ainda pode melhorar”. ENFUSF2 “Podem melhorar”. ENFUSF3 “Na unidade realizamos a consulta de enfermagem no primeiro contato com a paciente, as demais consultas são realizadas pelo clínico, que devido ao numero de gestantes da área consegue atende-las de maneira adequada. Sempre podemos e procuramos melhorar, estamos nos organizando para iniciar grupos de gestantes”. ENF1USF4 “Pode melhorar”. ENF2USF4 “No meu entendimento tudo pode melhorar”.
As enfermeiras entrevistadas mostraram que fazem o que podem pra prestar
uma boa assistência as gestantes, porém todas concordam que o atendimento pode
melhorar.
A partir da avaliação da necessidade de cada usuária e seguindo orientações
do protocolo local, o acesso a outras redes assistenciais (Rede de Média e Alta
Complexidade, Rede de Urgência e Emergência, Rede de Atenção Psicossocial,
Rede Oncológica etc.) deve ser garantido às gestantes, conforme a organização
locorregional da linha de cuidado materno-infantil. Isso se torna possível por meio da
30
pactuação das formas de referência e contrarreferência entre a Rede de Atenção
Básica e as demais redes assistenciais e a partir da garantia de acesso aos
equipamentos do sistema de saúde (exames de imagem e laboratoriais, consultas e
procedimentos especializados, internação hospitalar, medicamentos, vacinas etc.)
(BRASIL, 2013).
Já em relação às dificuldades referentes à estrutura, verifica-se que muitas delas afetam diretamente o trabalho com famílias. Uma delas, bastante citada entre os profissionais, refere-se à falta de tempo e à dificuldade para o deslocamento da unidade até a área de abrangência (LOPES; MARCON, 2012. p.90).
O acolhimento da gestante na atenção básica implica a responsabilização
pela integralidade do cuidado a partir da recepção da usuária com escuta qualificada
e a partir do favorecimento do vínculo e da avaliação de vulnerabilidades de acordo
com o seu contexto social, entre outros cuidados (BRASIL, 2013).
As ações de saúde devem estar voltadas para a cobertura de toda a
população-alvo da área de abrangência da unidade de saúde, assegurando
minimamente 6 (seis) consultas de pré-natal e continuidade no atendimento, no
acompanhamento e na avaliação do impacto destas ações sobre a saúde materna e
perinatal (BRASIL, 2013).
A atenção com qualidade e humanizada depende da provisão dos recursos
necessários, da organização de rotinas com procedimentos comprovadamente
benéficos, evitando-se intervenções desnecessárias, e do estabelecimento de
relações baseadas em princípios éticos, garantindo-se privacidade e autonomia e
compartilhando-se com a mulher e sua família as decisões sobre as condutas a
serem adotadas (BRASIL, 2006).
Atribuições do enfermeiro no acompanhamento:
•Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação; • Realizar o cadastramento da gestante no SisPreNatal e fornecer o Cartão da Gestante devidamente preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta); • Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do(a) médico(a); • Solicitar exames complementares de acordo com o protocolo local de pré-natal; • Realizar testes rápidos; • Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso e ácido fólico, além de medicamentos padronizados para tratamento das DST, conforme protocolo da abordagem sindrômica);
31
• Orientar a vacinação das gestantes (contra tétano e hepatite B); • Identificar as gestantes com algum sinal de alarme e/ou identificadas como de alto risco e encaminhá-las para consulta médica. Caso seja classificada como de alto risco e houver dificuldade para agendar a consulta médica (ou demora significativa para este atendimento), a gestante deve ser encaminhada diretamente ao serviço de referência; • Realizar exame clínico das mamas e coleta para exame citopatológico do colo do útero; • Desenvolver atividades educativas, individuais e em grupos (grupos ou atividades de sala de espera); • Orientar as gestantes e a equipe quanto aos fatores de risco e à vulnerabilidade; • Orientar as gestantes sobre a periodicidade das consultas e realizar busca ativa das gestantes faltosas; • Realizar visitas domiciliares durante o período gestacional e puerperal, acompanhar o processo de aleitamento e orientar a mulher e seu companheiro sobre o planejamento familiar. (BRASIL, 2013. p.47).
Na sexta questão perguntamos de que maneira o profissional enfermeiro
pode contribuir sabendo que a redução da mortalidade materno-infantil ainda é um
objeto a ser buscado e que a maior parte de sua decorrência se da por causas
evitáveis.
ENFUBS1 “Grupos de gestantes ou momentos de orientação, VD para DNV conforme preconizado em no máximo 7 dias, estratificação de risco, pré-natal do parceiro, teste rápido”. ENF1UBS2 “Envolver toda equipe no acompanhamento da gestante, desde o atendimento no balcão, visitas do ACS a gestante, agilizar o atendimento da gestante”. ENF2UBS2 “Organizar o processo de trabalho de toda equipe, o que não acontece somente com a ação do enfermeiro, permitiria que esse desenvolvesse mais ações preventivas, inclusive intersetoriais”. ENFUBS3 “Prestar assistência de qualidade e realizar o acompanhamento e monitoramento necessários”. ENFUBS4 “Oferecendo cada dia mais uma assistência humana e de qualidade. Acolhimento e captação precoce, área de abrangência delimitada reduzindo o numero de gestantes sob minha responsabilidade e aumentando o tempo dedicado a elas”. ENFUSF1 “Aplicar as ações da Rede tendo uma equipe multiprofissional, se comunicar com os demais serviços para um melhor atendimento a gestante”. ENFUSF2 “Vigilância epidemiológica, captação precoce de gestantes e RNs, conhecer sua área de abrangência bem como sua população, educação em saúde e planejamento familiar”.
32
ENFUSF3 “Orientar melhor as gestantes em grupos e individualmente a fim de identificar precocemente sinais de alerta que possam ser solucionados em tempo oportuno”. ENF1USF4 e ENF2USF4 “Prestar uma assistência de qualidade”.
Em relação a contribuição do enfermeiro na melhor assistência a gestante, as
enfermeiras destacam que a intersetorialidade precisa melhorar, ajustar a
comunicação entre os profissionais das diversas áreas que abrange o cuidado da
gestante. Também se destacou entre as respostas que o enfermeiro pode contribuir
realizando a educação em saúde, porem precisariam de mais tempo e menos
atribuições pra o melhor atendimento.
A avaliação da atenção pré-natal e puerperal prevê a utilização de indicadores
de processo, de resultado e de impacto. O profissional de saúde, provedor da
atenção pré-natal e puerperal, deverá monitorar continuamente a atenção prestada
por meio dos indicadores do processo. A interpretação dos indicadores de processo
do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é importante
instrumento para organização da assistência (BRASIL, 2006).
A partir da sensibilidade e do entendimento que a equipe tem de que estas necessidades de atenção podem ser importantes para a saúde do indivíduo e da família. os trabalhadores evidenciam sua preocupação, na medida do possível em tentar sanar esta necessidade, ouvindo e demonstrando interesse pelo problema do usuário mesmo que a solução esteja longe de seu alcance (TEIXEIRA et al., 2000. p.202).
O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem
acompanha o pré-natal são condições básicas para que o saber em saúde seja
colocado à disposição da mulher e da sua família, atores principais da gestação e do
parto (BRASIL, 2006).
Os trabalhadores de enfermagem tem a percepção de que a prática assistencial na atenção à saúde da família é voltada a integralidade da assistência, seja ela nos diversos níveis: de ver o indivíduo como um todo à integralidade do sistema de saúde. Esta percepção dos trabalhadores traz a possibilidade de uma atuação holística, permitindo que o programa efetivamente se constitua em uma estratégia para reversão do modelo que atualmente temos como predominante (TEIXEIRA et al., 2000. p.204).
Para o acompanhamento, monitoramento e avaliação da Rede Mãe
Paranaense, desenvolveu-se o painel de bordo, que permite que os municípios, as
33
Regionais de Saúde, os Serviços de Saúde e a Secretaria da Saúde reflitam pelos
indicadores processados no equilíbrio entre os objetivos, as metas e a missão
desenvolvidos no Mapa Estratégico (PARANÁ, 2017).
O monitoramento possibilitará o gerenciamento da atenção à saúde, por meio
do acompanhamento do atendimento da mulher e da criança ao longo de toda a
rede de atenção à Mãe Paranaense e irá orientar o processo de decisão para a
implementação de novas medidas (PARANÁ, 2017).
5 - CONCLUSÃO
O Programa Rede Mãe Paranaense tem a missão de garantir o
acompanhamento do pré-natal de qualidade para as gestantes e as crianças
menores de 1 ano de idade na atenção primaria, secundaria e terciaria. A atenção
primaria é a porta de entrada para a continuidade do processo. A pesquisa ocorreu
nas UBS e USF de Cascavel-PR, em relação ao perfil de identificação das
enfermeiras entrevistadas 6 (60%) enfermeiras possuem idade entre 30 a 40 anos, 6
(60%) enfermeiras é formada entre 5 a 10 anos, 3 (30%) enfermeiras não possui
especialização e 4 (40%) enfermeiras atua na unidade de 2 a 4 anos.
O tempo de implantação do Programa varia para cada unidade, o número de
gestantes acompanhadas pela rede também. Em relação as ações implantadas na
unidade o que as enfermeiras mais relatam são: Teste rápido, primeira consulta de
pré-natal com a enfermeira, captação precoce da gestante e encaminhamentos.
Evidenciou-se a sobrecarga de trabalho gerando uma demanda muito grande, o
dificulta a realização das ações da Rede. Observou-se também a necessidade de
capacitação dos profissionais e a necessidade de melhorar a intersetorialidade para
que seja possível prestar uma assistência de melhor qualidade as gestantes e
continuar reduzindo os índices de mortalidade materno-infantil.
A visão do enfermeiro em relação à implantação da rede nessa pesquisa foi
uniforme, destacando que a assistência a gestante pode melhorar, e que a
autonomia do enfermeiro precisa ser ampliada, a demanda precisa ser adequada, o
número de recursos humanos precisa ser redimensionado para melhor atender as
gestantes. As enfermeiras apontam que grupos de gestantes e orientações
contribuem na qualidade da assistência assim como no envolvimento de toda a
34
equipe no serviço prestado, organizando o processo de trabalho. Algumas relatam
que o acompanhamento e a efetiva comunicação multiprofissional contribuiriam no
melhor atendimento as gestantes.
Conclui-se com a pesquisa que o Programa Rede Mãe Paranaense ainda não
esta efetivamente implantada nas UBS e USF de Cascavel-PR, recomenda-se que
os profissionais busquem uma melhor comunicação entre os diversos setores
envolvidos na assistência a gestante dando o correto encaminhamento a mesma,
organizar o tempo e as atribuições para ações voltadas a gestante, buscar novos
conhecimentos, realizar a educação em saúde e também a educação continuada
promovendo a saúde.
Dada à produção ainda incipiente de estudos sobre o Programa Rede Mãe
Paranaense (PRMP), bem como sobre as ações de cuidado do enfermeiro à
população materna e infantil usuária desse programa, considerando-se que a
implantação desse programa ainda é recente, com início no ano de 2012. Destaca-
se a relevância em desenvolver pesquisas capazes de analisar e avaliar a
efetividade da Atenção Básica, mais especificamente em se tratando do PRMP.
Este estudo possibilitará a ampliação das discussões entre os profissionais
da área da saúde, possibilitando maior visão em relação às melhorias que precisam
ter na assistência prestada as gestantes. Contribuirá para a comunidade acadêmica
oportunizando debates referente a temática proposta e a realização de novas
pesquisas.
Desse modo, o desenvolvimento deste estudo não limitou as possibilidades
de reflexão sobre a temática, mas se posicionou com abertura a novos debates para
compreender as ações de cuidado do enfermeiro quanto às estratégias e protocolos
de atenção à saúde materna e infantil, como o PRMP.
35
6 - REFERÊNCIAS
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40
7 - APÊNDICE I - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
PERFIL DE IDENTIFICAÇÃO
1. Idade:
2. Tempo de formado:
3. Especialização: ( ) sim ( ) não
4. Em caso afirmativo, qual especialização:
6. Tempo de atuação na UBS/USF:
VARIAVEIS DO ESTUDO
1) Há quanto tempo a Rede Mae Paranaense foi implantada na UBS/USF?
R.
2) Quantas gestantes estão sendo acompanhadas na UBS/USF?
R.
3) Quais as ações da Rede Mae Paranaense que a unidade conseguiu
implantar?
R.
4) Quais as dificuldades que você profissional enfermeiro encontra em sua
rotina para prestar uma assistência de qualidade as gestantes?
R.
5) Em sua opinião você considera a assistência e as ações desenvolvidas
suficientes ou ainda pode melhorar?
R.
6) Sabendo que a redução da mortalidade materno-infantil ainda é um objeto a
ser buscado e que a maior parte de sua decorrência se dá por causas
evitáveis o que o profissional enfermeiro pode fazer para contribuir nesse
sentido?
R.
41
8 - APÊNDICE II - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO
SUJEITO
Título do Projeto: REDE MÃE PARANAENSE: GESTANTES ACOMPANHADAS
NAS UBS/USF DE CASCAVEL/PR E A VISÃO DO ENFERMEIRO SOBRE ESSA
REALIDADE
Pesquisador Responsável: Prof. Gilson Fernandes da Silva
A pesquisa tem por objetivo geral: Conhecer as ações implantadas pelo
enfermeiro sobre a Rede Mãe Paranaense nas UBS/USF de Cascavel/PR. Identificar o número de gestantes acompanhadas nas UBS/USF; Reconhecer as ações implantadas nas UBS/USF pelo enfermeiro.
Para a realização da pesquisa de campo foi construído um instrumento de coleta de dados, ou seja um questionário composta de duas partes, sendo a primeira com dados dos sujeitos participantes e a segunda com 6 questões abertas norteadoras do estudo.
Para tanto, o participante da pesquisa responderá as seguintes questões: Idade; Tempo de formado; Especialização; Em caso afirmativo: Qual especialização; Tempo de atuação nas UBS/USF, e as seis perguntas abertas sendo elas: Há quanto tempo a Rede Mae Paranaense foi implantada nas UBS/USF; Quantas gestantes estão sendo acompanhadas nas UBS/USF; Quais as ações da Rede Mae Paranaense que a unidade conseguiu implantar; Quais as dificuldades que você enfermeiro encontra em sua rotina para prestar uma assistência de qualidade as gestantes; Em sua opinião você considera a assistência e as ações desenvolvidas suficientes ou ainda pode melhorar; Sabendo que a redução da mortalidade materno-infantil ainda é um objeto a ser buscado e que a maior parte de sua decorrência se dá por causa evitáveis o que o profissional enfermeiro pode fazer para contribuir nesse sentido.
O total da amostra será constituído de oito enfermeiros que trabalham nas UBS/USF em turnos diferentes.
Durante a execução da coleta de dados não haverá danos físicos, danos ou desconfortos aos participantes. Caso o participante desta pesquisa sentir de alguma forma, algum tipo de constrangimento durante a realização da coleta de dados, a mesma poderá ser interrompida em qualquer momento. Caso o pesquisador perceber constrangimento por parte do sujeito participante, a coleta de dados será interrompida, não acarretando prejuízos a mesma. A participação é de caráter voluntário, não trazendo privilégios aos participantes.
A coleta de dados somente acontecerá após a provação do Comitê de Ética. Em qualquer fase da pesquisa, caso os participantes não queiram mais
colaborar com a realização, poderão retirar a qualquer momento os seus consentimentos e deixarem de participar do estudo, sem penalidades e prejuízos em seus acompanhamentos, assistência e tratamentos. Também ao apresentarem dúvidas ou questionamentos quanto a execução da pesquisa poderá a qualquer momento realizar contato com o pesquisador: Professor Gilson Fernandes da Silva no fone (45) 9 9981 9190, no endereço rua... na cidade de Cascavel/PR ou no e-mail [email protected]
Por fim, enfatizamos que este termo será redigido em duas vias, sendo que uma via ficará com o participante e outra com o pesquisador responsável.
42
Após ler e receber explicações sobre a pesquisa, e ter meus direitos de: 1. Receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados a pesquisa; 2. Não ser, os sujeitos participantes identificados e ser mantidos em caráter confidencial as informações relacionadas a privacidade; 3. Retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; 4. Ter as informações sobre meus dados mantidos sob total sigilo; 5. Procurar esclarecimentos com o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Paranaense-UNIPAR, através do telefone (45) 3321-1300, em caso de dúvidas ou notificação de acontecimentos não previstos.
Estar ciente do exposto, aceitar participar da pesquisa, de forma voluntária,
não recebendo ou fazendo pagamento por minha participação, não tendo privilégios de forma alguma ao participar da referida pesquisa.
Cascavel, _____de______________de 2017. Nome do sujeito:_________________________________________________ Assinatura:______________________________________________________ Eu, Gilson Fernandes da Silva declaro que forneci todas as informações referentes ao projeto ao participante. ________________________________________________ Data:___/____/____ Telefone: (45) 9 9981 9190 Endereço: Cascavel/PR E-mail: [email protected]
43
9- APÊNDICE III – AUTORIZAÇÃO DA SECRETARIA DE SAÚDE
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10 - APÊNDICE IV - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
45
46
