Abordagens Cirrgicas nas Cirurgias de Aumento de Coroa Clnica com Osteotomia Envolvida Reviso de Literatura

Rec Esp Bio Disc Med Util ACC Ost

Especialidade: Periodontia

Recuperao do Espao Biolgico. Uma Discusso das Medidas Utilizadas nas Cirurgias de Aumento de Coroa Clnica com Osteotomia.Biologic Width Recovery. A Discussion of the Measurements Utilized on Crown Lengthening Procedures With Osteotomy.

ResumoOs aspectos fisiolgicos dos Tecidos Gengivais Supracrestais, que compreendem sulco gengival, epitlio juncional e insero conjuntiva, bem como suas distncias biolgicas, tm sido amplamente estudados em Periodontia, principalmente relacionados s cirurgias de aumento de coroa clnica com osteotomia. H diversos trabalhos cientficos sobre a suposta distncia ideal na recuperao dos Tecidos Gengivais Supracrestais. Estas medidas, em sua maioria, foram determinadas de forma emprica e variaram de 3,0 mm , parmetro cirrgico at hoje mais utilizado, a 5,25 mm. Recentes estudos tm demonstrado alto grau de equivalncia entre as distncias dos Tecidos Gengivais Supracrestais de dentes contralaterais em um mesmo indivduo. Este fato ratifica a necessidade de se rever o parmetro fixo de 3,0 mm nos procedimentos cirrgicos de aumento de coroa clnica com osteotomia, uma vez que esse valor ainda tem sido preconizado como referncia em tais procedimentos. O presente trabalho prope discutir, baseado na literatura pertinente, as diferentes abordagens utilizadas na recuperao das distncias dos Tecidos Gengivais Supracrestais.Descritores: Espao Biolgico. Osteotomia. Cirurgia Periodontal.

Abstract The physiological aspects of supracrestal gingival tissues, which include gingival crevice, junctional epithelium and connective tissue attachment, as well as their biological measurements, have been widely studied in Periodontology, mainly related to crown lengthening procedures with osteotomy. There are several scientific articles related to the supracrestal gingival tissues ideal distances recovery. These measurements were found empirically and range from 3.0mm, which is the surgery parameter most used up today, to 5.25 mm. Recent studies have shown a high degree of equivalence between the supracrestal gingival tissues distances on contralateral teeth in the same individual. This fact corroborates the need of a revision on the fixed parameter of 3,0 mm utilized on crown lengthening procedures with osteotomy, once that value is still preconized as reference on these procedures. This article proposes to discuss, based on relevant literature, the different measurements utilized on the supracrestal gingival tissues recovery.Descriptors: Biologic Width. Osteotomy. Periodontal Surgery.Introduo

Os princpios fisiolgicos do espao biolgico periodontal, mais recentemente chamado de tecidos gengivais supracrestais (TGS), tm sido amplamente discutidos na literatura.

Em um estudo realizado atravs de microscopia em 287 dentes (325 superfcies) de 30 maxilares de cadveres humanos, Gargiulo et al1 mensuraram as distncias ocupadas pelo sulco gengival, epitlio juncional e insero conjuntiva. Como resultado, foi obtida uma mdia de 0,69 mm de profundidade de sulco gengival (0 a 2,79 mm); 0,97 mm de epitlio juncional (0,71 a 1,35 mm) e 1,07 mm de insero conjuntiva (0,44 a 1,56 mm), perfazendo uma distncia de 2,73 mm da crista ssea alveolar margem gengival.

O termo espao biolgico foi pioneiramente descrito em 1962 e refere-se distncia compreendida entre a base do sulco gengival e o topo da crista ssea alveolar, sem a incluso do sulco gengival nestas medidas2.

No entanto, Nevins & Skurow3, enfatizaram que o sulco gengival no menor que 1,0 mm e deveria fazer parte do ento chamado espao biolgico. Os autores tambm relataram que a crista ssea alveolar recoberta por fibras de Sharpey que ocupam coronariamente uma distncia aproximada de 1,0 mm.

A integridade do espao biolgico de suma importncia para a manuteno da sade gengival, uma vez que sua existncia fundamental para a aderncia do epitlio juncional e da insero conjuntiva estrutura dentria2, 4, 5, 6.

Fraturas radiculares, reabsores dentrias, perfuraes radiculares, preparos protticos iatrognicos e cries so as causas mais comuns de invaso do espao dos TGS. Diante de quadros como estes, a recuperao desta distncia se faz necessria, seja por meio de cirurgia de aumento de coroa clnica com osteotomia ou tracionamento ortodntico. Tais condutas devem ser realizadas previamente aos procedimentos restauradores7.

Para que haja a manuteno das bases biolgicas, a prtica cirrgica de aumento de coroa clnica deve respeitar alguns princpios tais como: 1) sempre que possvel o trmino do preparo deve ser finalizado antes do ato cirrgico; 2) quantidade suficiente de osso alveolar deve ser removida para que se obtenha a distncia correta, principalmente nos casos onde o trmino do preparo ainda no foi concludo; 3) medidas transulculares em reas sadias e / ou contralaterais devem ser feitas, j que se estima que essas distncias sejam compatveis; 4) a arquitetura ssea deve ser observada, pois juntamente com a superfcie anatmica do dente, ditam a forma gengival; 5) o perfil de emergncia da prtese no pode causar danos aos TGS; 6) o trmino prottico deve estar sempre paralelo margem gengival, nunca ultrapassando 0,5mm intrasulcularmente; 7) quando possvel o trmino do preparo deve ser supragengival8.A sondagem transulcular tem se mostrado um mtodo auxiliar de grande importncia na determinao da dimenso dos TGS9, 10.

Elementos dentrios com periodonto clinicamente saudvel foram submetidos a sondagem transulcular nas faces vestibular, lingual, mesial e distal e suas medidas comparadas aos stios com indicao de cirurgia a retalho. A distncia da margem gengival at o topo da crista ssea foi obtida atravs de uma sonda periodontal evidenciando a eficcia do mtodo empregado9.

Por meio de sondagem transulcular, os TGS de indivduos com periodonto clinicamente normal foram tambm mensurados e comparados contralateralmente. Como resultado, foi constatado um alto grau de equivalncia entre os TGS dos elementos dentrios homlogos estudados11.

A resposta cicatricial de 84 dentes submetidos cirurgia de aumento de coroa clnica, atravs de retalho reposicionado apicalmente com osteotomia, foi avaliada por um perodo de um a doze meses. Os tecidos gengivais marginais apresentaram uma tendncia de crescimento coronal em comparao ao nvel estabelecido na cirurgia12.

No entanto, em um estudo com dezenove indivduos submetidos cirurgia de aumento de coroa clnica com osteotomia, foi verificado que seis meses aps o ato cirrgico houve uma reduo de 0,51 a 0,61 mm dos TGS, comparados com a mensurao pr-cirrgica10. O presente artigo prope discutir os diferentes parmetros utilizados nas cirurgias de aumento de coroa clnica com osteotomia. Discusso Diferentes nomenclaturas tm sido utilizadas na literatura referindo-se ao espao biolgico2 tais como distncia biolgica, largura biolgica ou tecidos gengivais supracrestais (TGS)8, 11.

Outro assunto controverso com relao aos TGS, refere-se incluso ou no do sulco gengival em suas medidas. Grande parte dos autores, baseada em Nevins & Skurow3, inclui o sulco gengival como componente fundamental dos TGS4, 5, 7, 13, 14, 15, 16, 17, 18. Entretanto, alguns autores no consideram o sulco gengival como integrante dos TGS2, 19, 20.O estudo realizado por Gargiulo et al1 em1961, preconizou um valor mdio de 3,0 mm para a recuperao dos TGS. A maioria dos autores permanece adotando esta medida entre o trmino do preparo prottico e o topo da crista ssea alveolar, nas cirurgias de aumento de coroa clnica com osteotomia 3, 4, 5, 7, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 21. No entanto, o estudo evidenciou variaes de medidas de dente para dente e em diferentes faces de um mesmo dente. Outros indicadores que tornam questionveis este padro de 3,0 mm utilizados para o restabelecimento das medidas biolgicas so a falta de individualizao dos dados como sexo e idade dos espcimes e a execuo das medies em cadveres humanos11.Alguns autores adotaram, empiricamente, durante os procedimentos de recuperao dos TGS, diferentes parmetros para osteotomia Rosenberg et al19 concluram que so necessrios de 3,5 a 4,0 mm de estrutura dentria sadia coronria crista ssea alveolar. Outras recomendaes como 3,0 a 4,0 mm22; 4,0 mm23 e 5,0 a 5,25 mm6 supra-sseos foram preconizadas com o intuito de abrigar os tecidos gengivais supracrestais.

Dentre os mtodos de mensurao dos TGS, a sondagem transulcular tem se mostrado fidedigna quando comparada aos mtodos trans-operatrios de medio direta do nvel sseo9, 10. A sondagem transulcular de um dente contralateral como parmetro nas cirurgias de aumento de coroa clnica foi proposta para a recuperao das distncias dos TGS por osteotomia8, 11. Atravs deste recurso, os TGS de cem indivduos (1600 stios) foram mensurados e suas distncias variaram de 1,0 a 6,0 mm (3,3 mm 0,8). Houve uma similaridade contralateral mdia de 71,8% chegando, em alguns stios, a 92%. Portanto, a individualizao dos dados permite que a quantidade exata de tecido sseo seja removida para o abrigo dos TGS. A sondagem transulcular do stio msio-bucal de segundos pr-molares superiores esquerdos de homens evidenciou, como mdia, 4,2 mm. Deste modo, os clssicos 3,0 mm preconizados para o restabelecimento dos TGS seriam insuficientes. Porm, medies realizadas na regio centro-bucal de primeiros molares inferiores direito de mulheres revelaram uma mdia de 2,2mm. Assim sendo, o valor pr-estabelecido de 3,0 mm de resseco ssea seria excessivo. Os autores concluram que estas distncias so pr-determinadas geneticamente, devendo ser levadas em considerao quando na cirurgia de aumento de coroa clnica com osteotomia, por sua grande similaridade contralateral11.

A literatura tem mostrado resultados contraditrios com relao ao padro de cicatrizao dos TGS quando submetidos a procedimentos cirrgicos de recuperao de suas distncias biolgicas o que parece ter relao com a tcnica cirrgica empregada, com variaes individuais da resposta cicatricial e com o bitipo periodontal do paciente. Em um estudo prospectivo de doze meses foi verificada a regenerao dos TGS em sentido coronal12. A reformao coronal se mostrou mais acentuada em pacientes com bitipo periodontal do tipo espesso, no havendo relao com idade e sexo dos indivduos estudados12. Por outro lado, uma reduo dos TGS de 0,51 a 0,61 mm foi verificada seis meses aps cirurgia de aumento de coroa clnica, em comparao ao estabelecido no ato cirrgico10.

H uma carncia de dados na literatura que possam validar os procedimentos de recuperao dos TGS. Estudos mais amplos devem ser realizados a fim de que as bases biolgicas que guiam os TGS sejam compreendidas e ajustadas aos procedimentos cirrgicos de aumento de coroa clnica com osteotomia, para que se obtenha maior previsibilidade na recuperao das distncias dos Tecidos Gengivais Supracrestais.Concluses:

A manuteno das distncias biolgicas dos tecidos gengivais supracrestais de suma importncia para a sade periodontal.

Os procedimentos cirrgicos de aumento de coroa clnica com osteotomia, ainda hoje, so realizados tendo como base o parmetro fixo de 3 mm proposto em 1961 por Gargiulo et al.

Sabendo que existe uma grande similaridade, de ordem gentica, entre as distncias dos TGS em dentes contralaterais de um mesmo indivduo prudente utilizar estes dados para que a quantidade exata de tecido sseo seja removida durante os procedimentos de aumento de coroa clnica com osteotomia envolvida.

O comportamento dos TGS, ps-cirurgicamente, tem apresentado variaes, o que requer maiores investigaes para o estabelecimento de parmetros confiveis na recuperao desses tecidos.Referncias Bibliogrficas:1. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in human. J Periodont. 1961; 32(3):261-7.

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