Registro Eletrônico de Saúde - Unimed FESP Nov 2009
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1
O Prontuário Eletrônico(Registro Eletrônico de Saúde)
Beatriz de Faria Leão, MD, PhDDiretora Institucional Sociedade Brasileira de
Informática em Saúde - SBISArquiteta de Saúde ZILICS, SP
12 de novembro de 2009São Paulo
Agenda
Conceitos Requisitos para construção do RES Arquitetura de RES Representação da Informação Clínica Certificação SBIS X CFM Saúde 2.0 - estamos prontos? Considerações Finais
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Um pouco de história
http://www.youtube.com/watch?v=eAUH1lX54z8
4
Gastos com saúde nos EUA podem chegar a 20% do PNB
Source: Employee Benefit Research Institute estimates from Centers for Medicare and Medicaid Services and U.S. Department of Commerce.Last Updated: January 6, 2008
Gastos com Saúde X Produto Nacional Produto nosEUA, 1960-2017
Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009
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http://www.healthreform.gov/reports/inaction/
Perfil do Mercado Brasileiro
Mercado Extremamente Fragmentado: R$ 90 Bi / ano
SUS é a grande fonte pagadora: ~ 66% em volume e 50% em $
Cerca de 6800 hospitais e 1200 operadoras MA no País
70% dos Hospitais têm menos de 80 leitos
Menos de 10% dos Hospitais têm algum Sistema de Informação
90% das Operadoras têm menos de 50.000 vidas cada
70% das Operadoras têm menos de 20.000 vidas cada
Apenas 3% das Operadoras possuem mais de 200.000 vidas cada
A maior seguradora cobre menos de 4 milhões de vidas
Não há redes de hospitais, clínicas ou centros de diagnóstico
Custos Explosivos – Sinistralidade Elevada
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+ Perfil do Mercado
Não existe noção de “Cadeia de Valor”• Todas as organizações “fazem tudo”• Todas competem com todas• Nada se compartilha (infra + padrões)
O Conceito de “Boas Práticas” está distante do Mercado• Os processos dependem da Equipe de Plantão• Não há “Torres de Comando”• Os processos de Gestão vão apenas até o administrativo• Não há Gestão nem Sistemas de Informação adequados• A informação é ruim e não utilizada• Custos Explosivos
É um Mercado de Insatisfeitos!• Pacientes, Profissionais, Prestadores• Operadoras, Governo
+ Perfil do Mercado
Sistemas de Informação de Péssima Qualidade• Fornecedores Despreparados• Cada organização quer ter o seu SI• Cada organização quer ter o seu Call Center• Grandes Organizações Ignoram a Complexidade da Saúde
Padrões vêm Sendo Construídos• MS, ANS, ABNT, HL7, ISO: ICP BRasil, Registros nacionais de
usuários e profissionais, CNES, ABNT, Certificação SBIS/CFM Novas Iniciativas
• TISS, IESS, Visanet …. Pressão de Todos os Atores “Básicos”
• + Pharma, Equipamentos, Envelhecimento da População Investimento em TI baixo TI considerada não estratégica, atende operacional
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Cadernos de Saúde Suplementar, Ediição Março 2009
Cadernos de Saúde Suplementar, Ediição Março 2009
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NECESSIDADES
Tratar cada vez melhor o Paciente com custocontrolados DNA, Imagens, Telemedicina, Medicamentos Judicialização da Saúde
Controlar o Fluxo de Pacientes Regulação (SUS) – Modelo de Referência e Contra-
Referência
Gestão da Saúde como todo (e não de cada unidade) Balanced ScoreCard e Gestão É preciso lidar com Crônicos (Prevenção) e com Promoção Ferramentas profissionais de Gestão
Atender demandas ANS
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Estilo de vida X Deonças
Doenças relacionadasao estilo de vidaOcorrem com maiorfrequência nos paísesindustrializados e commaior expectativa devida
Exemplo: AlzheimerAteroesclores Asma Cancer Diabetes tipo 2ObesidadeDPOCDepressão
Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009
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2009 Continua Health Alliance BrigittePiniewski, MD 13
2008 13
0 25 65Age
Illne
ssPr
e-Ill
ness
Wel
lnes
s
Unpredictable HealthPredictable (Rules-based) Health
DeathDeath
60-80% Lifestyle
A saúde repensada
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Millions of years 50 Years
Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009
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Fonte: 2009 Continua Health Alliance Brigitte Piniewski, MD 15
Estilo de vida X grupos de doenças
58% Redução DiabetesTuomilehto, 2001 NEJM 344(18): 1343-50
60% menos cancerDe Lorgeril, Arch Int Med 1998;158:1181-87
83% redução Doença Cardíaca 91% redução Diabetes
Nurses Health Study, NEJM 2000;343:16-22, NEJM 2001;345:790-97
73% redução DAC 69% redução Cancer
HALE Project. Knoops JAMA 2004;292:1433-1439
60% Redução em eventoscardíacos
Hambrecht Circulation 2004;109:1371-78
44% Redução na mortalidadetotal (NNT=16)
Lyon Heart Study, Circulation 1999;99:779-85
45% Redução na MortalidadeTotal (NNT=2.4)
Indian Heart Study, BMJ 1992;304:1015-19
40% Redução na MortalidadeGISSI-Prevenzione, Med.Diet AHA11/01: Marchioli
67% Redução na MortalidadeIndo-Med Study, Lancet 2002;360:1455-61]
60 % - 80% das doençaspodem ser previnidas pormudanças no estilo de vida
A mudança que precisamos fazer ...
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O Cenário desejadoApoio à
Atenção emSaúde
GestãoOperacional
GestãoClínica
Gestão daQualidade
Informaçãono Ponto
de Atenção
Agregação dedados
não-identificados(datawarehousing)
FaturamentoRegistro
Eletrônicode Saúde
ProtocolosEvidências
GestãoEstratégica
Conhecimento
Best Practices Automação
Suporte à Operação
Conhecimento Apoio à Decisão Gestão
Definição do Registro Eletrônico deSaúde (RES) Murphy, Hanken e Waters, 1999
“O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informaçãorelacionada com o passado, presente ou futuro da saúdefísica e mental, ou condição de um indivíduo, que reside numsistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber,armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídiacom o propósito primário de um serviço de saúde."
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RES – Registro Eletrônico em Saúde
Solução unificada que integra o registro longitudinal de saúde de umapessoa;
Registro deve estar disponível para acesso a toda equipe de saúde; Incorporar análise de risco e suporte à decisão; Seguro (mais do que papel?) e centrado no paciente; Deve atender aos príncipios básicos de: autenticação,
disponibilidade, integridade dos dados e auditabilidade.
Por que o RES é vital?
A informação deve ser coletada no local onde é gerada “A caneta do médico” é responsável pelo custo Sistemas de Faturamento NÃO são Sistemas de RES Os dados do ato assistencial devem gerar a informação
necessária para faturar, avaliar, acompanhar, ANS....
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Usos do RES
Assistência
Prevenção de erros médicos
Qualidade da assistência
Troca de informação
Vigilância sanitária e epidemiológica
Gestão
Pesquisa
Ensino
Pagamento
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2008 HIMSS/HIMSS Analytics Ambulatory HealthcareIT Survey
http://www.himss.org/content/files/2008_HA_HIMSS_ambulatory_Survey.pdf
http://www.himss.org/content/files/2008_HA_HIMSS_ambulatory_Survey.pdf
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Source: http://www.epsos.eu/download-area.html
Uso de computadores por GPs naComunidade Européia 87 % das clínicas de GPs na Europa utilizam computadores
Clínicas maiores - 93%
Clínicas menores - 84%.
Sem computadores - 13%
Baixa utilização em alguns países 65% (Malta, Romania) ou 57% (Latvia).
69% consultórios de GPs da Comunidade Européia P possuem conexãoInternet
Países que mais utilizam computadores nas clínicas de GPs: Finlândia,Holanda,Suécia, Dinamarca, Inglaterra
http://www.epsos.eu/download-area.html
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http://www.epsos.eu/download-area.html
Requisitos para a Construção do RES
Modelo conceitual único Deve atender aos diferentes usos e visões
Estruturas de dados comuns
Repositório de vocabulários
Modelos de conteúdo
Padrões para a troca eletrônica
Protocolos clínicos
Ferramentas comuns
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Um repositório de informação a respeito da saúde de um ou maisindivíduos numa forma processável eletronicamente.
O maior benefício do RES é a sua capacidade de ser compartilhado dentroda mesma instituição ou até mesmo fora dela (RES Compartilhável).
Fonte:ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context.Second Draft, August 2003ISO/TR 20514 – Registro Eletrônico de Sau de ─ Definiça o, Escopo e Contexto
Definição do Registro Eletrônico em Saúde (RES)
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Registro Eletrônico de Saude ─ Definiçao, Escopo e Contexto
RES Compartilhável (Shareable EHR)Registro Eletrônico com um modelo padronizado de informação,independente do Sistema de RES, armazenado e transmitido de formaseguro e com acesso por múltiplos usuários utilizando várias aplicaçõesdiferentes.
EHRRepositório eletrônico deinformação sobre a saúdeindividual
Fonte:ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context.Second Draft, August 2003ISO/TR 20514 – Registro Eletrônico de Sau de ─ Definiça o, Escopo e Contexto
Arquitetura de um RES (ISO/BR-TR 20514)
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Hl7 - PHR Modelo Funcionalhttp://www.hl7.org/EHR/
http://www.cui.nhs.uk/Pages/NHSCommonUserInterface.aspx
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CUI - Published Guidance
Key Information• Telephone Number Display and Input• Patient ID Display and Input• Sex / Gender Display and Input• Address Display and Input• Date Display and Input• Time Display and Input• Patient Name Display and Input• Email Display and Input
Accessibility• Accessibility Principles• Accessibility Checklists
Terminology (SNOMED CT)• Terminology Matching• Terminology Elaboration• Terminology Display• ADR Entry and display• Admissions clerking/SCM
Patient Administration• Patient Banner• Find a Patient
Medications Management• Medications Views• Drug Administration• Search and Prescribe• Medications Lines
Abbreviations• Abbreviations in Free Text• Abbreviations in Fixed Text
Consistent Navigation• Alert Symbols• Icons and Symbology
Decision Support• Decision Support Notification• Decision Support Alerts
www.cui.nhs.uk
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Allows exploration of future design
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RES - Como construir?
Como representar a informação em saúde?
Como garantir a troca de informação entre sistemas?
Que vocabulários utilizar?
Quais as informações necessárias num sumárioclínico?
Como proteger a informação em saúde?
Final da Parte 3
Mount Kailash, Nepal ( China). Junho 2007
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Etapas para a construção do RES
Definir terminologias clínicas Procedimentos, Medicamentos, Diagnósticos, OPM
Definir modelo de referência da informação HL7 v3 Reference Information Model Open EHR arquétipos
Definir padrões de interoperabilidade HL7 v3 TISS CDA Arquétipos
Definir padrões de segurança e privacidade
Terminologias Clínicas: Desafios
Diagnósticos: CID 10 - > CID 11
Procedimentos: TUSS, CBHPM..
Medicamentos: dm + d
OPM: GMND
…
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HL7 - Health Level 7
http://www.hl7.org
Accountname : STbalanceAmt : MOcurrencyCode : CEinterestRateQuantity : RTO<MO,PQ>allowedBalanceQuantity : IVL<MO>
DeviceTaskparameterValue : LIST<ANY>
DiagnosticImagesubjectOrientationCode : CE
DietenergyQuantity : PQcarbohydrateQuantity : PQ
FinancialContractpaymentTermsCode : CE
FinancialTransactionamt : MOcreditExchangeRateQuantity : REALdebitExchangeRateQuantity : REAL
InvoiceElementmodifierCode : SET<CE>unitQuantity : RTO<PQ,PQ>unitPriceAmt : RTO<MO,PQ>netAmt : MOfactorNumber : REALpointsNumber : REAL
ManagedParticipationid : SET<II>statusCode : SET<CS>
Observationvalue : ANYinterpretationCode : SET<CE>methodCode : SET<CE>targetSiteCode : SET<CD>
PatientEncounterpreAdmitTestInd : BLadmissionReferralSourceCode : CElengthOfStayQuantity : PQdischargeDispositionCode : CEspecialCourtesiesCode : SET<CE>specialAccommodationCode : SET<CE>acuityLevelCode : CE
ProceduremethodCode : SET<CE>approachSiteCode : SET<CD>targetSiteCode : SET<CD>
PublicHealthCasedetectionMethodCode : CEtransmissionModeCode : CEdiseaseImportedCode : CE
SubstanceAdministrationrouteCode : CEapproachSiteCode : SET<CD>doseQuantity : IVL<PQ>rateQuantity : IVL<PQ>doseCheckQuantity : SET<RTO>maxDoseQuantity : SET<RTO>
Supplyquantity : PQexpectedUseTime : IVL<TS>
WorkingListownershipLevelCode : CE
ContainercapacityQuantity : PQheightQuantity : PQdiameterQuantity : PQcapTypeCode : CEseparatorTypeCode : CEbarrierDeltaQuantity : PQbottomDeltaQuantity : PQ
DevicemanufacturerModelName : SCsoftwareName : SClocalRemoteControlStateCode : CE...alertLevelCode : CElastCalibrationTime : TS
LivingSubjectadministrativeGenderCode : CEbirthTime : TSdeceasedInd : BLdeceasedTime : TSmultipleBirthInd : BLmultipleBirthOrderNumber : INTorganDonorInd : BL
ManufacturedMateriallotNumberText : STexpirationTime : IVL<TS>stabilityTime : IVL<TS>
MaterialformCode : CE
NonPersonLivingSubjectstrainText : EDgenderStatusCode : CE
Organizationaddr : BAG<AD>
standardIndustryClassCode : CE
Personaddr : BAG<AD>maritalStatusCode : CEeducationLevelCode : CEraceCode : SET<CE>disabilityCode : SET<CE>livingArrangementCode : CEreligiousAffiliationCode : CEethnicGroupCode : SET<CE>
PlacemobileInd : BLaddr : ADdirectionsText : EDpositionText : EDgpsText : ST
AccessapproachSiteCode : CDtargetSiteCode : CDgaugeQuantity : PQ
EmployeejobCode : CEjobTitleName : SCjobClassCode : CEsalaryTypeCode : CEsalaryQuantity : MOhazardExposureText : EDprotectiveEquipmentText : ED
LicensedEntityrecertificationTime : TS
PatientconfidentialityCode : CEveryImportantPersonCode : CE
ActRelationshiptypeCode : CSinversionInd : BLcontextControlCode : CScontextConductionInd : BLsequenceNumber : INTpriorityNumber : INTpauseQuantity : PQcheckpointCode : CSsplitCode : CSjoinCode : CSnegationInd : BLconjunctionCode : CSlocalVariableName : STseperatableInd : BL
ActclassCode : CSmoodCode : CSid : SET<II>code : CDnegationInd : BLderivationExpr : STtext : EDtitle : STstatusCode : SET<CS>effectiveTime : GTSactivityTime : GTSavailabilityTime : TSpriorityCode : SET<CE>confidentialityCode : SET<CE>...repeatNumber : IVL<INT>interruptibleInd : BLlevelCode : CEindependentInd : BLuncertaintyCode : CEreasonCode : SET<CE>languageCode : CE
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source1
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target
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ParticipationtypeCode : CSfunctionCode : CDcontextControlCode : CS...sequenceNumber : INTnegationInd : BLnoteText : EDtime : IVL<TS>modeCode : CEawarenessCode : CEsignatureCode : CEsignatureText : EDperformInd : BLsubstitutionConditionCode : CE...
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0..n
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EntityclassCode : CSdeterminerCode : CSid : SET<II>code : CEquantity : SET<PQ>name : BAG<EN>desc : EDstatusCode : SET<CS>existenceTime : IVL<TS>...telecom : BAG<TEL>riskCode : CEhandlingCode : CE
1
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RoleLinktypeCode : CSeffectiveTime : IVL<TS>...
RoleclassCode : CSid : SET<II>code : CEnegationInd : BLaddr : BAG<AD>telecom : BAG<TEL>statusCode : SET<CS>effectiveTime : IVL<TS>certificateText : EDquantity : RTOpositionNumber : LIST<INT>...
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10..n0..1
playedRole0..n
player0..1
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inboundLink
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target1
ControlAct
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Refined Message Information Model(RMIM) Extrato do RIM que contém:
Modelo de informação que contém todos os elementos para atenderum cenário específico
Estrutura de um documento clínico
Restrição nos atributos com base na funcionalidade desejada Um ponte de entrada no RIM denominado de classe “focal” ou
“subject”
Existe apenas um RIM, podem existir vários RMIMs
Exemplo RMIM:Atendimento emergência
Entry Point
Focal Class
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HL7 CDA R2 Normative Edition 2005
CDA = Clinical Document Architecture
Faz parte do padrão HL7 v3
Tem sido utilizado no mundo inteiro
Trata-se de padrão que permite a incorporação dequalquer documento clínico de forma estruturado ounão, num documento XML, definido pelo schema doCDA
No Brasil a SMS-SP utilizará para integração desistema de laboratório clínico
http://healthinfo.med.dal.ca/hl7intro/CDA_R2_NormativeWebEdition/
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www.openehr.org
Antenatal visitDiabetic checkup
Construção do RES com arquétipos
Weight
Archetypes
FH
HbA1c
BP
Issues
Assess
Tingling feetFeeling tired
76 kg
124/92
7.5%
Excellent control
66 kg
102/64 mmHg
142/min
NAD, see 4/52
Back pain
www.openehr.org
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Quem está usando arquétipos?
Austrália: RACGP, Australia 2003-4: 70 arquétipos para GPs na Austrália
Inglaterra: NHS ‘13606’ Pilot, Q1,2 2007• 190 arquétipos• 45 templates
NHS decidiu expandir nacionalmente o projeto http://www.ehr.chime.ucl.ac.uk/display/nhsmodels/Home
Espanha: projeto LinkEHR (http://www.linkehr.net/) Suécia - Editor Java de arquétipos - LiU Archetype Editor
http://www.imt.liu.se/mi/ehr/ Brasil: ezHIS - ZILICS
Da Linguagem Formal à Tela
Arquétipo de PA
Seleciona os
Itens de Interesse
Cria automaticamentea tela de captura de dados,
e a estrutura para armazenar os dados
Open Software
Máquina de Processar Arquétipos
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ABNT/Comissão de Estudo Especial de Informática em Saúde -CEE-IS
Fundada em Dezembro de 2006, espelho do Comitê ISO TC 215
Brasil se tornou membro “P” do ISO-TC 215 em agosto de 2007 etem participado desde então de todas as plenárias
Em maio de 2010 a plenária será no Rio de Janeiro
Normas ABNT/CEE-IS publicadasMaio/2009
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Fase II da Certificação
Considerações Finais
A Área de Saúde é muito Complexa• Conheça a Atividade de Saúde
Conheça, Adote e Promova Padrões• Sem padrões não haverá jamais conectividade eficiente
Pense em Retorno no Longo Prazo• Projetos são de longo prazo
Lembre-se de que a Tecnologia não é o Problema• O problema é a organização e compartilhamento
Impossível Mudar a Saúde sem a TI• Operação e Gestão “Semi-Automáticas”
Evite discurso e concepções simplistas (videos promocionais)