II 3

III 4

IV 5

V 6

VI 8

VII 9

VIII 11

IX 11

X 12

XI 13

XII 17

XIII 19

XIV 21

XV 21

I 2DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES: CARACTERIZAÇÃO E FINALIDADE DO PASA

DA MODALIDADE DO PLANO

DOS ASSOCIADOS

DOS DEPENDENTES E AGREGADOS: QUEM SÃO OU PODEM SER

DAS CONTRIBUIÇÕES DOS ASSOCIADOS

DA COPARTICIPAÇÃO

DAS CARÊNCIAS

DOS DIREITOS DOS ASSOCIADOS

DOS DEVERES DOS ASSOCIADOS

DOS PROCEDIMENTOS

DAS COBERTURAS

DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS

DO REEMBOLSO

DA SUSPENSÃO E EXCLUSÃO DO PLANO

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

REGULAMENTO PLANO PASA CARIOCA

1

2

REGULAMENTO DO PLANO PASA CARIOCA(COBERTURA AMBULATORIAL E HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA)(ENTIDADE REGISTRADA NA ANS SOB O Nº 331988)

Art. 1ºA PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE é uma associação civil sem fins econômicos e de natureza assistencial, organizada sob a modalidade de autogestão, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 39.419.809/0001-98, com sede na Av. Calógeras, nº 30, loja H, Rio de Janeiro – RJ, CEP 20030-070, doravante denominada ASSOCIAÇÃO, que tem como objetivo prestar assistência à saúde, na forma e condições estabelecidas no seu Estatuto e neste Regulamento Básico.

Art. 2ºO presente Regulamento tem por objeto disciplinar a cobertura de custos corres-pondentes à assistência médica prestada por terceiros aos associados, dependentes e agregados da PASA – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE.

Art. 3ºOs serviços previstos neste Regulamento serão prestados:

I.II.

§ 1º Em qualquer hipótese, o reembolso dar-se-á nos limites das obrigações esta-belecidas por este Regulamento e de acordo com a relação de preços de serviços mé-dicos e hospitalares previstos na Tabela CIEFAS/AMB/1996 (Comitê de Integra-ção de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde/Associação Médica Brasileira/96) e na Tabela da Associação dos Hospitais.

§ 2º A possibilidade de escolha, pelo beneficiário (associado, dependentes e agre-gados), do profissional ou entidade, não o exime de obter autorização prévia, quando for o caso, nos termos do parágrafo único do Art. 26 deste Regulamento.

§ 3º A ASSOCIAÇÃO manterá credenciamentos com profissionais e entidades, a fim de assegurar a qualidade de atendimento a seus usuários.

DAS DISPOSIÇÕES PRELIMINARES:CARACTERIZAÇÃO E FINALIDADE DO PASA

I

por entidades e profissionais previamente credenciados, ou;por entidades e profissionais escolhidos pelo beneficiário, observado o dis-posto nos §§ 1º a 7º deste Artigo.

3

§ 4º A rede credenciada da ASSOCIAÇÃO poderá ser consultada em quaisquer dos seus escritórios ou ainda no seguinte endereço eletrônico: www.planopasa.com.br.

§ 5º A ASSOCIAÇÃO se reserva o direito de cancelar, sob qualquer pretexto, o credenciamento de hospitais, médicos, laboratórios e demais serviços, em espe-cial aqueles que suspenderem o atendimento, bem como, a seu critério, nomear novos credenciamentos.

§ 6º O cancelamento e os novos credenciamentos a que se refere este Artigo, serão divulgados por meio de informativos ou na página eletrônica da ASSOCIAÇÃO, disponível no endereço www.planopasa.com.br.

§ 7º A critério da Diretoria da ASSOCIAÇÃO, a rede credenciada poderá ser a mesma da Vale.

Art. 4ºO presente Regulamento disciplina plano coletivo por adesão e assegura a cobertu-ra de custos com assistência médica, na segmentação AMBULATORIAL e HOSPI-TALAR, SEM OBSTETRÍCIA, na forma do Art. 28 e seguintes deste Regulamento.

Art. 5ºÉ garantida a cobertura para atendimentos e internações, com acomodação em apartamento, realizados nas cidades listadas a seguir:

DA MODALIDADE DO PLANOII

No Estado do RIo de Janeiro:a)b)c)d) e)f)g)h)i)j)

k)l)m)n)o)p)q)r)s)

Angra dos ReisBelford RoxoCabo FrioDuque de CaxiasItaguaíMaricáMesquitaNilópolisNiteróiNova Friburgo

Nova IguaçuPetrópolisRio de JaneiroSão GonçaloSão João de MeritiSeropédicaTeresópolisVassourasVolta Redonda

4

Parágrafo Único O Livro de Credenciados enumera todos os prestadores (médicos, clínicas, laboratórios e hospitais), com os serviços e as especialidades a que os beneficiários poderão ter acesso, restritos à abrangência territorial acima indicada.

Art. 6ºPoderão ser associados, observadas as restrições do Art. 7º:

I.II.

III.

IV.V.

Parágrafo Único Entende-se como pensionista:a)b)

Art. 7ºÉ vedada a inscrição de:

I.II.III.IV.

Art. 8ºO empregado que se licenciar da Vale poderá continuar contribuindo para a ASSO-CIAÇÃO, usufruindo do plano nas condições previstas neste Regulamento.

DOS ASSOCIADOSIII

o cônjuge ou companheiro(a) do associado falecido;o(a) filho(a), pai ou mãe, irmão ou irmã que sejam agregados ou dependentes do associado falecido e que sejam comprovadamente pensionistas do associado pe-rante o INSS – Instituto Nacional do Seguro Social ou da VALIA – Fundação Vale do Rio Doce de Seguridade.

menor aprendiz e estagiário;empregado por contrato de trabalho por prazo determinado;ex-empregado que não tenha se associado quando em atividade na Vale;pensionista de instituidor assim entendido como empregado desligado da empresa patrocinadora que não tenha se associado quando em ati-vidade na Vale.

aposentado da Vale que tenha se associado quando em atividade;empregado em atividade na Vale, sem direito de uso imediato do plano, apenas para garantir o seu acesso futuro e para inscrição de agre-gado, a qualquer momento, a partir de sua associação; aposentado da Vale antes da constituição da ASSOCIAÇÃO ou seu pensionista;pensionista por falecimento do associado;ex-participante aposentado ou pensionista das sociedades pertencentes ao Sistema Vale, exclusivamente na hipótese e na forma prevista no Art. 13, §1º do Estatuto da Associação.

5

Art. 9ºA admissão como associado implica na aceitação plena do Estatuto e deste Regulamento, bem como na autorização para o desconto em folha de pa-gamento das contribuições e participações devidas.

Art. 10São dependentes do associado:

I.

II.a)b)

c)

Parágrafo Único O cônjuge ou companheiro(a) que se separar, divorciar, ou dei-xar de conviver de forma estável com o associado, perderá a condição de de-pendente e o direito ao uso do plano.

Art. 11Os dependentes de associado falecido, referidos no inciso II do Artigo 10, poderão permanecer como usuários do plano, desde que, em regime de tutela ou curatela, paguem a contribuição exigida daqueles que se enquadrem nessa categoria.

Parágrafo Único Ao atingirem o limite de idade fixado na alínea b do inciso II do Artigo 10 deste Regulamento, os dependentes mencionados no caput deste Artigo serão automaticamente classificados na categoria de agregados.

Art. 12O associado poderá inscrever como agregado, sendo no máximo 2 (dois) com idade superior a 40 (quarenta) anos, as seguintes pessoas:

DOS DEPENDENTES E AGREGADOS:QUEM SÃO OU PODEM SER

IV

o cônjuge ou companheiro(a) com o qual comprovadamente conviva mari-talmente há mais de 1 (um) ano;o filho ou o enteado:

menor de 21 (vinte e um) anos;maior de 21 (vinte e um) anos e menor de 24 (vinte e quatro) anos, quan-do comprovar estar matriculado em instituição de ensino universitário;de qualquer idade, mesmo se já estiver na situação de agregado, quando comprovada, por laudo de seu médico assistente, ratificado pelo auditor médico do PASA a sua incapacidade total, definitiva e oniprofissional, de prover sua subsistência através de qualquer atividade remunerada, obser-vando-se que não caberá reembolso de contribuição no caso de passagem da condição de agregado para a de dependente.

6

I.II.III.

IV.V.VI.

§ 1º Não poderá ser inscrito como agregado no plano o dependente cadastrado junto à Assistência Médica Supletiva – AMS oferecida pela Vale.

§ 2º O aposentado e o ex-empregado que tiverem direito à AMS oferecida pela Vale poderão se associar somente para inscreverem agregados até o limite fixado no Art. 12.

Art. 13O pensionista poderá inscrever como dependentes e agregados somente aqueles que, nessa condição, pudessem ser inscritos pelo associado falecido.

Art. 14Os valores das contribuições encontram-se discriminados na Tabela de Contribuições Mensais, disponível em quaisquer dos escritórios da ASSOCIAÇÃO ou em seu ende-reço eletrônico: www.planopasa.com.br

Parágrafo Único O custeio do plano será integralmente coberto pelos associados.

Art. 15Os valores das contribuições serão diferenciados para associado inscrito no plano com dependente(s) e associado inscrito no plano sem dependente(s).

Art. 16A contribuição mensal devida pelo associado será a soma das contribuições devidas por beneficiário inscrito (dependentes e agregados), incluindo o próprio associado, de acor-do com as faixas etárias estipuladas no § 3º do Art. 18 deste Regulamento, acrescida do percentual referente à coparticipação dos procedimentos utilizados pelo beneficiário.

DAS CONTRIBUIÇÕES DOS ASSOCIADOSV

o pai, a mãe, o sogro e a sogra;o pai e a mãe do companheiro(a);o filho, a filha, o enteado e a enteada com idade superior aos limites estabe-lecidos no inciso II do Art. 10; o neto, a neta, o irmão e a irmã;o menor sob tutela ou guarda legal do associado;sobrinho e sobrinha.

7

Art. 17A contribuição mensal e a coparticipação nas despesas serão debitadas do associado, mediante desconto em folha de pagamento.

§ 1º A contribuição e a coparticipação nas despesas não processadas em folha de pagamento deverão ser pagas diretamente em rede bancária ou onde for indicado pela ASSOCIAÇÃO, até o dia 7 (sete) do mês subsequente ao mês vencido.

§ 2º Os pagamentos efetuados após o dia 7 (sete) observarão os seguintes critérios:I.

II.

§ 3º O associado que não tiver vinculação com a Vale e/ou com a Fundação Vale do Rio Doce de Seguridade Social – VALIA deverá recolher sua contribuição e copartici-pação diretamente na rede bancária, ou onde for indicado.

§ 4º A Diretoria está autorizada a alterar, quando necessário, o prazo de pagamento até o dia 15 de cada mês, exclusivamente para os associados que, não dispondo de mar-gem para descontar em folha, tenham suas boletas de cobrança emitidas com atraso.

Art. 18O valor da contribuição dos beneficiários poderá ser reajustado pelo Conselho De-liberativo, mediante proposta formulada pela Diretoria, observadas as disposições legais e regulamentares aplicáveis e o disposto neste Artigo.

§ 1º As contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste financeiro sempre que ocorrer variação nos custos administrativos, médicos e/ou hospitalares do plano, in-clusive no caso de aumento da rede credenciada e dos serviços cobertos, respeitado o prazo mínimo previsto na legislação.

§ 2º As contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste técnico calculado com base em critérios atuariais de análise de risco referentes à alteração no nível de sinis-tralidade do plano, nos termos e dentro da periodicidade prevista na regulamenta-ção pertinente.

§ 3º Independentemente dos reajustes tratados acima, as contraprestações pecuni-árias de qualquer beneficiário do plano serão automaticamente aumentadas sempre que ocorrer alteração na sua idade que implique deslocamento para a faixa etária superior, conforme a seguir previsto:

no mês de competência incidirá multa de 2% (dois por cento) sobre o valor da mensalidade;após o mês de competência, além da multa de 2% (dois por cento) sobre o valor da mensalidade, será acrescida taxa de correção diária.

8

a)

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

Ao completar 19 (dezenove) anos, acréscimo de

Ao completar 24 (vinte e quatro) anos, acréscimo de

Ao completar 29 (vinte e nove) anos, acréscimo de

Ao completar 34 (trinta e quatro) anos, acréscimo de

Ao completar 39 (trinta e nove) anos, acréscimo de

Ao completar 44 (quarenta e quatro) anos, acréscimo de

Ao completar 49 (quarenta e nove) anos, acréscimo de

Ao completar 54 (cinquenta e quatro) anos, acréscimo de

Ao completar 59 (cinquenta e nove) anos, acréscimo de

Variação por Mudança

de Faixa EtáriaFaixa Etária

0,00%

10,80%

43,14%

5,02%

9,08%

34,85%

14,10%

36,19%

57,60%

Art. 19Coparticipação é o percentual custeado pelo associado nos procedimentos dispostos na forma do Art. 20 deste Regulamento.

Art. 20Os procedimentos a seguir estarão sujeitos à coparticipação do associado, nos per-centuais abaixo discriminados, que incidirão sobre o valor do evento, fixado de acor-do com os preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na Tabela CIEFAS/AMB/1996 (Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde/Associação Médica Brasileira/96) e na Tabela da Associação dos Hospitais, praticados pela ASSOCIAÇÃO e vigentes no momento e na localidade da ocorrência do proce-dimento coberto pela PASA e disponíveis em quaisquer escritórios da ASSOCIAÇÃO ou, ainda, no seu endereço eletrônico: www.planopasa.com.br

I – COBERTURA AMBULATORIAL:a)b)c)

d)d.1)

DA COPARTICIPAÇÃOVI

consultas em clínicas básicas e especializadas: 20%, salvo o disposto no item “d.2”;exames laboratoriais: 20%;serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambula-toriais: 20%;tratamentos de transtornos psiquiátricos:

psicoterapia de crise, entendida, exclusivamente, como atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais médicos, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emer-gência e sendo limitada a 12 (doze) sessões por ano, não cumulativas: 25%;

9

d.2)

II – INTERNAÇÃO HOSPITALAR:a)

a.1)

a.2)

b)c)d)

Art. 21Carência é o período de tempo durante o qual o associado contribui, mas ainda não tem direito de utilizar os serviços do plano, para si ou para seus dependentes e agregados.

Art. 22São os seguintes os períodos de carência:

I.

II.

tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e de-mais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente: 30%.

Internação para tratamento clínico ou cirúrgico decorrente de transtornos psi-quiátricos, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas:

despesas com captação, transporte e preservação de órgãos: 20%;despesas com doadores vivos: 20%;órteses reparadoras: 30%.

internação de usuários portadores de quadros de intoxicação ou abstinên-cia provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química:•  primeiros 15 dias de internação: sem coparticipação;•  de 16 a 30 dias: 20%;•  de 31 a 60 dias: 25%;•  de 61 a 195 dias: 30%.* O Plano não cobrirá internação a partir do 196º dia do ano,

conforme exposto no Art. 29, alínea j.Nos casos de transtornos psiquiátricos em situação de crise:•  primeiros 30 dias de internação: sem coparticipação;•  de 31 a 60 dias: 20%;•  de 61 a 210 dias: 25%.* O Plano não cobrirá internação a partir do 211º dia do ano,

conforme exposto no Art. 29, alínea i.

DAS CARÊNCIASVII

24 (vinte e quatro) horas, a partir do ingresso no plano, para os casos de aten-dimento de urgência e emergência, na forma disposta no § 1º deste Artigo;30 (trinta) dias, a partir da data do primeiro pagamento da contribuição, para os associados que se inscreverem no plano até 30 (trinta) dias após a sua admissão na Vale;

10

III.

IV.

V.

VI.

VII.

§ 1º São considerados casos de urgência exclusivamente aqueles resultantes de aci-dentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e, casos de emergência, exclusivamente aqueles que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irrepará-veis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

§ 2º Nos casos de urgência e emergência será garantida a cobertura para o atendimento dos beneficiários em período de carência, limitando-se às despesas ocorridas nas primei-ras 12 (doze) horas em regime ambulatorial, conforme preceitua a Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação (Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar, de 04.11.98).

§ 3º Entende-se por substituição a inscrição de novo agregado em período inferior a 60 (sessenta) dias do desligamento do agregado anterior.

§ 4º Não haverá carência para o dependente depois de cumprida a carência do asso-ciado, exceto na hipótese prevista no Artigo 22, inciso V deste Regulamento.

§ 5º O agregado cumprirá a mesma carência determinada para o associado, exceto nos casos de readmissão, em que será observado o Artigo 22, inciso IV deste Regulamento.

§ 6º O pensionista de associado falecido na vigência do contrato de trabalho com a Vale fica isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que o associado tenha contribuído por 18 (dezoito) meses ininterruptos para a PASA antes de sua morte, ou que tenha contribuído no mínimo 12 (doze) meses anteriores à sua morte, desde que pague o equivalente a 6 (seis) contribuições, completando-se, assim, os 18 (dezoito) meses exigidos.

90 (noventa) dias, a partir da data do primeiro pagamento da contribuição, para aquele que ingressar no plano fora do prazo previsto no inciso II deste Artigo;180 (cento e oitenta) dias, a partir da data do primeiro pagamento da contri-buição, para os casos de readmissão ou substituição de agregados com idade superior a 40 (quarenta) anos, na forma disposta no § 3º deste Artigo, exceto em caso de substituição por falecimento, ocasião em que será cumprida a mesma carência determinada para o associado;180 (cento e oitenta) dias, para os casos de inclusão no plano de cônjuge ou companheiro(a), quando não for efetuada juntamente com o titular, e para os casos de substituição de cônjuge ou companheiro(a);180 (cento e oitenta) dias, a partir da data do primeiro pagamento da contribui-ção após sua readmissão, para o associado que houver sido excluído do plano por inadimplência e que tenha sido readmitido por deliberação da Diretoria;180 (cento e oitenta) dias, para beneficiários que migrarem de outros planos, aproveitando-se os prazos de carência já cumpridos em seu plano de origem, desde que não seja ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias entre o rompimen-to do vínculo com o plano anterior e a inscrição neste plano.

11

§ 7º O empregado em atividade na Vale, associado da PASA, que vier a se aposentar fica isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que tenha contribuído por 18 (dezoito) meses ininterruptos para a PASA antes da efetivação da aposentadoria.

§ 8º O empregado em atividade na Vale, associado da PASA, que vier a se desligar da Vale estará isento do cumprimento dos períodos de carência, juntamente com seus dependentes, se tiver contribuído por 18 (dezoito) meses ininterruptos para a ASSO-CIAÇÃO antes do desligamento da Vale, ou se tiver contribuído no mínimo nos 12 (doze) meses anteriores à extinção do vínculo, desde que pague o equivalente a 6 (seis) contribuições, completando-se, assim, os 18 (dezoito) meses exigidos.

§ 9º O filho de associado já inscrito como dependente não cumprirá carência ao ser inscrito como agregado após atingir a idade superior aos limites estabelecidos no inciso II do Artigo 10, desde que a inscrição como agregado se dê até 30 (trinta) dias após atingir 21 (vinte e um) anos ou após atingir 24 (vinte e quatro) anos, quando comprovar estar matricu-lado em instituição de ensino universitário, inclusive em caso de substituição de agregados.

Art. 23São direitos dos associados:

I.

II.

III.

Art. 24 São deveres dos associados:

DOS DIREITOS DOS ASSOCIADOSVIII

utilizar os serviços especializados da rede de profissionais e entidades creden-ciadas pela ASSOCIAÇÃO e por entidades e profissionais de sua livre escolha, observado o disposto no Artigo 3º, §§ 1º a 7º deste Regulamento;submeter à Diretoria, com recurso para o Conselho Deliberativo, nos termos estabelecidos no Estatuto, as situações não previstas neste Regulamento, bem como as dúvidas que surgirem em sua interpretação, observada a natureza as-sociativa da PASA, sua ausência de objetivos lucrativos e sua condição de opera-dora de sistema de assistência à saúde pela modalidade de autogestão;a plena utilização do plano, independentemente da ocorrência de doenças ou lesões preexistentes, quando cumpridos os períodos de carência.

DOS DEVERES DOS ASSOCIADOSIX

12

I.

II.

III.

Art. 25O associado responderá integralmente pelos ônus decorrentes da realização dos pro-cedimentos previstos neste Regulamento quando:

I.

II.

III.

Art. 26Para receber atendimento médico e hospitalar, o associado, seu dependente e agre-gado deverão se identificar perante o profissional ou entidade credenciada, mediante apresentação de documento de identidade e do cartão de acesso aos serviços cre-denciados pelo plano.

Parágrafo Único O associado deverá sempre solicitar autorização prévia e, se for o caso, realizar exame prévio, para obter cobertura de procedimentos que assim o exijam, cuja relação encontra-se disponível nos escritórios da ASSOCIAÇÃO, bem como na página www.planopasa.com.br.

Art. 27 No ato de inscrição, o associado deverá preencher a ficha de inscrição; apresentar documentos exigidos pela ASSOCIAÇÃO, tais como a sua carteira de identidade, a sua certidão de casamento e o seu CPF, bem como de seus dependentes e agregados; e assinar o Termo de Adesão, recebendo cópia do Estatuto, deste Regula-mento, do material explicativo e do Livro de Credenciados.

cumprir e fazer cumprir, por si e por seus dependentes e agregados, as dis-posições do Estatuto da ASSOCIAÇÃO e deste Regulamento;manter atualizados os seus dados cadastrais perante a ASSOCIAÇÃO, in-cluindo as informações referentes aos seus dependentes e agregados;sugerir à Diretoria as medidas que considerar adequadas à consecução das finalidades do plano.

permitir a utilização indevida do cartão de acesso aos serviços do plano por terceiros;apresentar junto ao credenciado cartão irregular de acesso aos serviços do plano, não devolvido à ASSOCIAÇÃO nas hipóteses de desligamento ou com data de validade vencida;omitir sua condição de associado do plano, além de qualquer outro proce-dimento que denote má-fé ou fraude.

DOS PROCEDIMENTOSX

13

Parágrafo Único O Livro de Credenciados, o Estatuto da PASA e o Regulamento do Plano estarão disponíveis, ainda, na página: www.planopasa.com.br.

Art. 28O atendimento médico-ambulatorial, com as restrições do Art. 30 deste Re-gulamento, compreende:

I.

II.

III.

IV.V.

VI.

VII.

VIII.

IX.X.XI.

XII.a)b)

DAS COBERTURASXI

consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétri-cas para pré-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;apoio de diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo consultas com fisioterapeutas e psicólogos, procedimentos cirúr-gicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;exames de laboratório e radiológicos, ultrassonografia, tomografia compu-tadorizada e ressonância magnética;pronto-socorro;consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacio-nal, no limite de 6 (seis) sessões por ano;psicoterapia, no limite de 12 (doze) sessões por ano, realizadas por psicó-logo ou por médico devidamente habilitado, conforme indicação do mé-dico assistente;atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou risco de danos morais e patrimoniais importantes;tratamento psiquiátrico básico, prestado por médico, com número ilimita-do de consultas.fisioterapia, quando prescrita por médico assistente;anestesia local, conforme indicação médica;procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, incluindo cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, exceto aqueles que, embora prescindam de inter-nação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares;cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais:

hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;quimioterapia ambulatorial;

14

c)d)e)f)

Art. 29O atendimento médico-hospitalar – tratamento clínico ou cirúrgico que requeira interna-ção hospitalar, com as restrições do Art. 30 deste Regulamento, compreende:

I.

II.

III.

IV.

V.

VI.

a)

b)c)

VII.

a)

b)

c)

VIII.

radioterapia;procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais;hemoterapia ambulatorial;cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

cobertura de internações hospitalares, sem limitação de prazo, valor e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, relacionada às especialida-des reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;cobertura de cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambi-ente hospitalar;cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer;cirurgia plástica reparadora exclusivamente quando efetuada para res-tauração das funções em órgãos, membros e regiões que estejam causando problemas funcionais;colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida, exclusi-vamente quando constatado, simultaneamente:

obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, em paciente que não consuma álcool ou outras drogas no mesmo período;falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos;IMC igual ou maior do que 35Kg/m2 com comorbidade, ou IMC igual ou maior do que 40 kg/m2 com ou sem comorbidade, ou em pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50 kg/m2).

gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica), exclusivamente nos casos de:

portadores de obesidade mórbida com IMC (índice de massa corpórea) igual ou maior do que 40 kg/m2, sem comorbidade e que não responde-ram ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física etc.) realizado durante pelo menos dois anos;portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 kg/m2 com comorbidade que ameacem a vida;pacientes com IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade (diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras).

dermolipectomia em pacientes que apresentem abdômen em avental ex-clusivamente decorrente de sequela do tratamento de obesidade mór-bida e que apresente complicações típicas desta condição, tais como candi-

15

IX.

a)

b)

X.

XI.

XII.

XIII.

XIV.

XV.

XVI.

XVII.XVIII.XIX.XX.XXI.

XXII.

díase de repetição, infecções bacterianas devido a escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnia etc.cirurgia de laqueadura tubária, laqueadura tubária laparoscópica e vasec-tomia, mediante apresentação de documento escrito e firmado, com a ex-pressa manifestação de vontade de ambos os cônjuges ou, quando solteiro, do próprio beneficiário, observados os termos do parágrafo segundo desse Artigo e o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a manifestação e o ato cirúrgico, exclusivamente em casos de:

homens e mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;quando houver risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório e assinado por dois médicos.

cobertura de, no máximo, 210 (duzentos e dez) dias de internação, por ano, em hospital psiquiátrico ou em unidade de enfermaria psiquiá-trica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise com participação do associado de acordo com o Art. 20, item II, alínea a.2 deste Regulamento;cobertura de, no máximo, 195 (cento e noventa e cinco) dias de inter-nação, por ano, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, com participação do associado de acordo com Art. 20, item II, alínea a.1 deste Regulamento;cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamen-tos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radio-terapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou minis-trados durante o período de internação hospitalar;cobertura de um acompanhante para crianças e adolescentes menores de 18 anos;cobertura de um acompanhante para idosos a partir de 60 anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;cobertura de remoção, comprovadamente necessária, para outro estabele-cimento hospitalar, dentro da abrangência geográfica do plano;

próteses exclusivamente ligadas ao ato cirúrgico;litotripsia;

videolaparoscopia;hipertermia prostática;transplantes de rim, córnea e transplantes autólogos listados no Anexo I da Resolução Normativa nº 167/2008 da ANS;

cobertura dos seguintes procedimentos considerados especiais, cuja ne-

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a)b)c)d)e)f)g)h)i)j)k)

§1º Durante o período de internação clínica ou cirúrgica, a ASSOCIAÇÃO cobrirá apenas as seguintes despesas:

1)2)3)

4) 5)

6)7)8)9)10)

§ 2º Não será considerada a manifestação de vontade expressa, para fins de ci-rurgias de laqueadura e vasectomia descritas no inciso IX deste Artigo, a ocorrida durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente.

§ 3º Os candidatos a transplantes de órgãos provenientes de doador cadáver, con-forme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.

§ 4º Nos casos de urgência e emergência será garantida a cobertura para o atendi-mento dos beneficiários em período de carência, limitando-se às despesas ocorridas nas primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial, conforme precei-

cessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em ní-vel de internação hospitalar:

hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;quimeoterapia oncológica ambulatorial;radioterapia;hemoterapia;nutrição parenteral ou enteral;procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;embolizações;radiologia intervencionista;exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;procedimentos de fisioterapia;acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pa-cientes submetidos a transplante de rim e córnea, exceto forneci-mento de medicação de manutenção.

diárias hospitalares, fixadas na tabela de serviços hospitalares;taxa de internação;taxa de sala de cirurgia e material cirúrgico, de acordo com os tipos e con-dições fixadas na tabela de serviços hospitalares;taxa de sala de gesso, hemodinâmica e outras taxas ligadas ao tratamento; serviços complementares de diagnóstico e tratamento para controle de doença durante a internação;internação em UTI, CTI ou Unidade Coronariana;curativos e medicamentos, quando prescritos pelo médico assistente;oxigênio e aparelhagem necessária ao seu desempenho;sangue, plasma e sucedâneos;assistência cardiorrespiratória.

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tua a Lei nº 9.656/98 e sua regulamentação (Resolução n.º 13 do Conselho de Saúde Suplementar, de 04.11.98).

§ 5º São considerados casos de urgência exclusivamente aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e casos de emer-gência exclusivamente aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

§ 6º Nos casos de urgência e de emergência é garantido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com a assistência médica descrita nos Artigos 28 e 29, nos limites da área geográfica do PLANO.

§ 7º O reembolso das despesas de que trata o parágrafo anterior se dará nos ter-mos descritos no Art. 32 e parágrafos deste Regulamento.

§ 8º Nos casos de urgência e emergência cujo tratamento não esteja coberto por este Regulamento estará garantida a remoção inter-hospitalar para uma unidade do Sistema Único de Saúde (do hospital de origem para o hospital de destino), em am-bulância terrestre, dentro da área de abrangência geográfica do PLANO, quando ca-racterizada pelo médico assistente a necessidade de internação ou a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao associado.

Art. 30Não estão cobertos pelo plano os procedimentos listados a seguir:a.

b.

c.

d.

e.

DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOSXII

parto normal, parto cesáreo ou qualquer outro tipo de procedimento obstétrico, inclusive durante o processo gestacional;cirurgia de laqueadura tubária, laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia, ex-cetuados em homens e mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 (vinte e cinco) anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos, ou quando houver risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em rela-tório e assinado por dois médicos, desde que apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação de vontade;a esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, ex-ceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;a esterilização cirúrgica em mulheres através de cesárea indicada para fim ex-clusivo de esterilização;a esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei;

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f.g.

h.

i.j.

k.

l.m.

n.

o.

p.q.r.s.

t.

internação geriátrica;próteses, órteses e seus acessórios que não sejam ligadas ao ato cirúrgico ou que estejam relacionadas a procedimentos cirúrgicos ou clínicos para fins estéticos, entendendo-se como prótese qualquer dispositivo permanente ou transitó-rio que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido; e, por órte-se qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteos-síntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, assim entendidos como aqueles que não visam restaurar função parcial ou total de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo, anomalia con-gênita, exceto cirurgia plástica para queimados, politraumatizados e em casos de reconstituição de mama após mastectomia;tratamento em estâncias hidrominerais de repouso ou de recuperação física;tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, tais como (mas não limitados a) massagens, duchas, saunas e outras atividades de finalidade estética;cirurgia bariátrica, colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida e dermolipectomia, exceto nos casos previstos no Art. 29;tratamentos, exames ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza;fornecimento de medicamentos e vacinas de qualquer natureza, exceto em regi-me de internação e quando cobrado pela instituição;material e medicamento importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produ-zidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA);tratamentos ou exames (clínicos ou cirúrgicos) experimentais condenados ou não recomendados pela ética médica, assim entendidos como aqueles que empregam fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, efi-cácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Me-dicina – CFM, ou o tratamento à base de medicamentos com indicação que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA (uso off-label);acupuntura, quando não executado por médico;check-up médico em regime de internação;quaisquer exames ou tratamentos sem indicação médica especializada;extraordinários de contas hospitalares, tais como (mas não limitadas a): telefone-mas, aluguel de ar-condicionado quando não incluído no preço da diária, lavagem de roupa, refeições de acompanhante, salvo no caso de pacientes menores de 18 anos e maiores de 60 anos, além de demais despesas de caráter pessoal e particu-lar realizadas por paciente ou seus acompanhantes;transplantes, exceto rim, córnea e transplantes autólogos;

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u.v.

w.x.

y.

z.

aa.

bb.

cc.

Art. 31Os serviços médicos e hospitalares integrantes deste Regulamento serão prestados por meio de credenciamento e livre escolha, nas formas e limites estabelecidos neste Regulamento.

§ 1º Para efeitos do reembolso decorrente de atendimento de livre escolha e de-corrente de atendimento de urgência/emergência, tomar-se-á sempre como base de cálculo e limites a relação de preços de serviços médicos e hospitalares da Tabela CIEFAS/AMB/1996 (Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde/Associação Médica Brasileira/96) e da Tabela da Associação dos Hospitais praticados pela ASSOCIAÇÃO e vigentes no momento e localidade onde ocorreu o atendimento e disponíveis na página www.planopasa.com.br.

oxigenoterapia hiperbárica;tratamentos para a manutenção da saúde mental, realizados por psicólogo, que ultrapassem a 12 (doze) sessões por ano;atendimento em domicílio;radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, exce-to aquelas necessárias à continuidade da assistência prestada durante a inter-nação hospitalar;nutrição parenteral ou enteral, exceto aquelas necessárias à continuidade da assis-tência prestada durante a internação hospitalar;procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, exceto aqueles ne-cessários à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar;

embolizações e radiologia intervencionista, exceto aquelas necessárias à conti-nuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar;inseminação artificial e procedimentos decorrentes deste ato, assim consi-derados como a técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e espermas para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transfe-rência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;todo e qualquer procedimento que não seja reconhecido pelas au-toridades competentes, ou que não conste no rol de procedimen-tos adotados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (o rol de procedimentos encontra-se disponível na página da ANS na internet: www.ans.gov.br).

DO REEMBOLSOXIII

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§ 2º Os valores gastos pelo associado que ultrapassarem os preços praticados pela ASSOCIAÇÃO, bem como os percentuais de coparticipação previstos neste Regula-mento, serão de sua exclusiva responsabilidade.

§ 3º Nos casos eletivos, excluídos os atendimentos de urgência e emergência, para o associado obter o reembolso deverá sempre solicitar a autorização prévia para os procedimentos que assim o exijam, cuja relação encontra-se disponível nos escritó-rios da ASSOCIAÇÃO, bem como na página www.planopasa.com.br.

§ 4º Para a correta análise e a respectiva efetivação do reembolso, o associado deverá apresentar os seguintes documentos:

I.

II.

III.

IV.

V.

consulta – recibo em papel timbrado ou nota fiscal válida como recibo, emitidos há menos de 45 dias, com a especificação do motivo da consul-ta, o nome do paciente, o valor cobrado, assinatura e carimbo do médico assistente, especialidade, números de inscrição no Conselho Regional de Medicina – CRM e no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do local do atendimento e data de realização do evento;atendimento de pronto-socorro hospitalar – nota fiscal válida como recibo, emitida há menos de 45 dias, com a especificação e dis-criminação do atendimento realizado, o nome do paciente, o valor co-brado, assinatura do responsável pelo serviço, número de inscrição no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do estabelecimento e data de realização do evento;exames complementares e serviços de diagnóstico e tratamento – recibo em papel timbrado ou nota fiscal válida como recibo, emitida há menos de 45 dias, com a especificação e discriminação de cada exame reali-zado, indicação clínica e/ou hipótese diagnóstica, CID, o nome do paciente, o valor cobrado, assinatura do responsável pelo serviço, número de inscri-ção no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do estabelecimento e data de realização do evento;honorários médicos durante a internação – recibo em papel tim-brado ou nota fiscal válida como recibo, emitida há menos de 45 dias, contendo todos os dados do médico assistente e de cada um dos com-ponentes de sua equipe, separadamente, declarando o tipo de atendi-mento prestado, vinculados ao laudo médico, indicação clínica e/ou hi-pótese diagnóstica, CID de internação e alta, nome do paciente, o valor cobrado, assinatura do responsável pelo serviço, número de inscrição no CPF/MF ou CNPJ/MF, endereço legível do estabelecimento e data de realização do evento;internação – nota fiscal válida como recibo da conta hospitalar discrimi-nada, inclusive relação de material e medicamentos consumidos, exames e taxas, emitida há menos de 45 dias, nome do paciente, data de início do evento, data da alta hospitalar e relatório médico da internação.

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§ 5º O reembolso decorrente de atendimento de livre escolha e decorrente de atendimento de urgência/emergência será feito em até 30 (trinta) dias após a entrega pelo ASSOCIADO da documentação completa que comprove as despesas feitas, com crédito direto na conta corrente do associado titular.

Art. 32Perderá o direito ao uso do plano:

I.

II.a)

b)c)

§ 1º O associado excluído não poderá ser readmitido no plano, salvo por delibe-ração da diretoria.

§ 2º A exclusão do associado não o desobriga de quitar os débitos e encargos devidos.

Art. 33O associado poderá afastar-se provisoriamente do plano, desde que efetue o pa-gamento mensal de contribuição especial para afastamento provisório, prevista na Tabela de Preços, durante todo o período de afastamento, como condição para a sua readmissão no PLANO.

§ 1º O desligamento do plano e o afastamento provisório do plano poderão ser solicitados a qualquer momento, mediante comunicação por escrito à Diretoria, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, sem que isto desobrigue o associado de

DA SUSPENSÃO E EXCLUSÃO DO PLANOXIV

mediante suspensão por até 30 (trinta) dias, o associado que deixar de contribuir ou quitar seus débitos por mais de 60 (sessenta) dias, consecuti-vos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de contribuição, inobstante regu-larmente notificado, sendo a suspensão interrompida, automaticamente, se o associado quitar seus débitos e os respectivos encargos;mediante exclusão do plano, o associado que:

no período de 30 (trinta) dias de suspensão não quitar seus débitos e respectivos encargos, inobstante regularmente notificado;obtiver ou tentar obter os serviços do plano mediante fraude;utilizar dolosamente os serviços não cobertos pelo plano.

DAS DISPOSIÇÕES FINAISXV

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quitar débitos de sua responsabilidade até a data do seu afastamento provisório ou desligamento do plano.

§ 2º O associado afastado provisoriamente terá assegurada sua readmissão a qualquer tempo, observando-se a obrigatoriedade de cumprimento dos perí-odos de carência fixados no Art. 22, passando a pagar contribuição comum aos usuários do plano.

Art. 34As situações não previstas neste Regulamento, bem como as dúvidas que surgirem em sua interpretação, serão resolvidas pela Diretoria da ASSOCIAÇÃO, com recurso para o Conselho Deliberativo, nos termos estabelecidos no Estatuto, observada a natureza associativa da PASA, sua ausência de objetivos lucrativos e sua condição de operadora de sistema de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.