Avaliação Pré-Anestésica

São Paulo, 19 de Março de 2016

Luiz Fernando R. Falcão, MD, MBA, PhD, TSA Professor e Chefe do Serviço de Anestesia, EPM-UNIFESP

Postdoctoral Fellow, Harvard Medical School, MGH

Vice-Diretor Científico da Sociedade de Anestesiologia do Estado de SP

Diretor Científico, Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista, GAAP

Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista

Avaliação Pré-operatória

Visita Pós-operatória

Indução Manutenção Recuperação

Acordado

Inconsciente sem reação à dor

Término da cirurgia

Aldrette ≥ 8

Indução Manutenção Recuperação

Acordado

Inconsciente sem reação à dor

Término da cirurgia

Aldrette ≥ 8

Visita Pós-operatória

Avaliação Pré-operatória

A avaliação pré-anestésica, por definição,

consiste na obtenção de múltiplas informações

do paciente de forma objetiva, dirigida por

sistemas, através da revisão do prontuário

médico, anamnese, exame físico e exames

complementares (quando necessário).

O que é APA?

4

“Está o paciente nas melhores

condições possíveis para ser submetido

a cirurgia proposta neste momento?”

O que o anestesista quer saber?

Benefícios Riscos

5

O propósito principal da avaliação

pré-operatória é reduzir a

morbimortalidade do paciente

cirúrgico.

Para quê?

6

PCR em Anestesia... O quanto acontece?

Anesthesiology 2014; 120:829-38

• 14 PCRs atribuídas a anestesia

• Incidência de 0,6 : 10.000 anestesias (IC 95% 0,4 a 1,1)

• 64% causadas por complicações com via aérea

• 23 PCRs contribuídas pela anestesia

• Incidência de 1,1 : 10.000 anestesia (IC 95% 0,7 a 1,6)

• Ocorreu em todas as fases da anestesia

• tempo de internação hospitalar.

• número de cirurgias suspensas.

• atraso das cirurgias.

• custos.

• Implementação de protocolos.

• Programa educacional.

• Aumenta a satisfação dos pacientes e da equipe.

Ambulatório Pré-Anestésico

8

• Sistema cardiovascular

• Risco cardíaco

• Sistema respiratório

• Vias Aéreas

• Exames laboratoriais

• Jejum

• Medicações em uso

Avaliação Pré-Anestésica

9

10

• 234,2 milhões de cirurgias de grande porte por ano.

Porque é importante?

Lancet 2008; 372: 139-44

Anesthesiology 2014;120: 564-78

Infarto do miocárdio é a complicação mais comum

Mortalidade (30 dias) 1 – 2%

Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS)

mas é ainda pior...

Anesthesiology 2014;120: 564-78

Curr Opin Cardiol 2014, 29:307-311

8% Incidência

34% Mortes

18.7 M Incidência

6.4 M Mortes

Então, o que podemos fazer?

Avaliação do Risco Cardíaco

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest

American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement

Program (NSQIP)

http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/

Lee index

Avaliação do Risco Cardíaco

Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores de risco

Passo 2 Condição cardíaca ativa? ACC/AHA guidelines

CC

1. Angina grave/instável

2. IAM há 30 dias ou isquemia residual

3. ICC descompensada

4. Arritmia significativa

5. Doença valvular grave

S S

S S

N

Talvez

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco

Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores de risco

Passo 2 Condição cardíaca ativa? ACC/AHA guidelines

CC

S S

S S

N

Talvez

Passo 3 Cirurgia de baixo risco? S

N

Alto risco - Cirurgia vascular

Risco intermediário - Intraperitoneal, intratorácico - Endarterectomia - Cirurgia de cabeça e pescoço - Cirurgia ortopédica e próstata

Baixo risco - Endoscopia, catarata

- Cirurgias superficiais

- Cirurgia ambulatorial

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco

Passo 1 Cirurgia de emergência? CC Controle dos fatores de risco

Passo 2 Condição cardíaca ativa? ACC/AHA guidelines

CC

S S

S S

N

Talvez

Passo 3 Cirurgia de baixo risco? CC S S

N

Alto risco - Cirurgia vascular

Risco intermediário - Intraperitoneal, intratorácico - Endarterectomia - Cirurgia de cabeça e pescoço - Cirurgia ortopédica e próstata

Baixo risco - Endoscopia, catarata

- Cirurgias superficiais

- Cirurgia ambulatorial

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco

Passo 1

Passo 2

N

Passo 3

N

Passo 4 ≥ 4MET sem sintomas? CC S S

N

1 MET 4 METs 10 METs

Se cuidar Comer e vestir

Subir escada ou ladeira Nadar, jogar tênis, basquete Passo 5

N

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Avaliação do Risco Cardíaco

Passo 1

Passo 2

N

Passo 3

N

Passo 4

N

Passo 5

N

< 4MET ou não avaliado?

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Risco cirúrgico intermediário

Avaliação do Risco Cardíaco

Passo 1

Passo 2

N

Passo 3

N

N

Passo 6 Fatores de risco

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Passo 4

N

Passo 5

N Cirurgia de alto risco

• História de doença cardíaca isquêmica

• História de ICC descompensada

• História de doença cérebro vascular

• Diabetes mellitus insulino dependente

• Insuficiência renal (Cr > 2 ou ClCr < 60)

Fatores de risco clínico

Avaliação do Risco Cardíaco

Passo 1

Passo 2

N

Passo 3

N

N

Passo 6 Fatores de risco

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Passo 4

N

Passo 5

N Cirurgia de alto risco

≤ 2

Avaliação do Risco Cardíaco

Passo 1

Passo 2

N

Passo 3

N

N

Eur J Anaesthesiol 2014; 31:1–57

Passo 4

N

Passo 5

N

≥ 3 N

Passo 7

Passo 6

24

Sistema Respiratório

As complicações pulmonares

perioperatórias são responsáveis

por aumento no tempo de

internação hospitalar, em média

de uma a duas semanas.

25

• volumes pulmonares e capacidade vital

• complacência pulmonar

• trabalho ventilatório

• Broncodilatação (inalatórios) e broncoconstrição

• depuração ciliar de muco

• resposta ventilatório à hipercapnia e hipoxemia

• vasoconstricção pulmonar hipóxia (inalatórios)

• atividade bacteriana 26

Fatores de risco associados a complicações pulmonares perioperatórias

Relacionados ao paciente

Fator de risco Risco relativo não ajustado para complicações

pulmonares

Tabagismo 1,4- 4,3

ASA > 2 1,5 – 3,2

DPOC 2,7 – 4,7

Sistema Respiratório

PaCO2 > 45mmHg é preditor de CPP 27

Cirurgia abdominal alta ou torácica

Duração da cirurgia > 3 horas

Anestesia geral

Uso de bloqueador neuromuscular de longa duração (pancurônio)

Fatores de risco associados a complicações pulmonares perioperatórias

Relacionados à cirurgia

Sistema Respiratório

28

Sistema Respiratório

29

30

Anamnese: ronco, apnéia do sono, dispnéia, trauma

no pescoço, cirurgia ou radioterapia, história de

dificuldade de intubação.

Inter incisivos > 3cm Protrusão mandibular Tireo-mento > 5cm

Exame Físico

80º 35º Compl. submandibular

Deformidades Incisivos Largura pescoço

Can Anaesth Soc J 32:429, 1985.

Teste de Mallampati

Obesidade Macroglossia

Barba Dentição

Ven

tila

ção

D

IFÍC

IL

Falcão LFR, et al. Anesthesiology. 2013

42

43

Exames Laboratoriais

• Exames rotineiros (Não!) – em pacientes

assintomáticos, não contribuem de modo

importante para a avaliação e o manuseio.

• Exames seletivos – com base nas informações

obtidas na anamnese, exame físico, tipo e porte

da cirurgia. Podem auxiliar na tomada de

decisões.

Anesthesiology, 2002; 96:485 44

45

Maltodextrina a 12,5% em volume de 200-400 mL, 6 e 2 horas antes da operação.

Exceções: obesidade mórbida, gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão ou obstrução intestinal e doença do refluxo gastresofágico moderada e grave.

47

Medicações em uso

• Derivados da IMAO – Não suspender

• Hipoglicemiantes orais – substituir por insulina R

• Warfarínicos – suspender 2 a 5 dias antes (AP e RNI)

• HNF – última dose 4h antes do procedimento

• HBPM – última dose 12h antes do procedimento

• AAS – 7 dias antes (NCR e oftalmo)

• Ticlopidina – 10 dias

• Clopidogrel – 7 dias

• Gingko biloba – 36h antes do procedimento

48

Classificação do Estado Físico

(ASA)

• P1 – Hígido

• P2 – Doença sistêmica leve, sem limitações

• P3 – Doença sistêmica grave, com limitações

• P4 – Doença sistêmica grave, risco de morte

• P5 – Moribundo, única chance é a operação

• P6 – Doador de órgãos

E - Emergência 49

Obrigado

Luiz Fernando R. Falcão, MD, MBA, PhD, TSA

luizfernandofalcao@gmail.com

Grupo de Anestesiologistas Associados Paulista