Relato de caso - 05.08.2013
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Relato de Caso
ID: M.G.N.M, 54 anos, sexo feminino, natural do RJ;
QP: Hematúria há mais de um ano;
AMP: Diabética tipo 2 há mais de 5 anos, em uso de metformina
850 mg/dia. HPC: HTA e correção de fratura em tornozelo E.
Tabagista por mais de 40 anos, abstêmia há cerca de 5 anos.
Exame Físico
ECT: Estado geral regular, LOTE, astenia, 50 kg, 160 cm, hipocorada (2+/4+),
hipohidratada, eupnéica, afebril, PA: 100 X 70 mmHg, FC: 104 bpm;
VVAA: Prótese dentária móvel, Mallampati I, boa extensão/flexão cervical, sem outros
critérios para VAD;
ACV: RCR em 2T, BCNF; CF: baixa;
AR: MUVA, sem RA;
ABD: RHA +, sem VMG, apresentando solução de continuidade (orifício fistuloso),
mostrando comprometimento cutâneo em decorrência da tumoração.
Exames Pré-Operatórios
Hgb: 9,3; Htc: 28,5; Leuc:
12.100; Plaq: 740.000;
Glic: 112; Ur: 42; Creat: 1,3;
Na+: 132; K+: 4,2;
AP: 92,3%; TP: 14,8 seg;
INR: 1,05; PTT: 23,6 seg;
Tipo Sang: B +;
ECG: normal;
Rx Tórax: normal;
APAHD: Carcinoma de bexiga;
Cirurgia proposta: cistectomia radical + linfadenectomia + Bricker + fechamento
cutâneo pela cirurgia plástica;
Classificação ASA: III; Parecer clínico: risco moderado para procedimento;
Anestesia proposta: Geral Combinada;
Pós-operatório: Unidade fechada (CTI adulto).
Sala Cirúrgica
Entrada: 08:00. Monitorização + venóclise MSD J14/MSE J16 + O2 100% sob Hudson 8L/min; Enfaixamento de MMII com crepom;
Midazolam 4 mg IV;
Cat. a. radial E por Seldinger para monit. PI;
Punção peridural: L1/L2, ag. Tuohy 16G, via mediana, Dogliotti +, colocação CPD 16G;
Fentanil 350 µg IV + Lidocaína 80 mg IV + Propofol 120 mg + Rocurônio 70 mg IV;
Sala Cirúrgica
IOT com TOT nº 7,5 + cuff + fixação + prot. Ocular.
VM volume-controlada com FiO2 de 0,5. Manutenção da hipnose com sevoflurano entre 1- 2,5%;
Manta térmica, Sondagem nasogástrica e nasoenteral(Dobhoff);
Acesso venoso central (subclávia D) por Seldinger;
Cefazolina 2g IV (10:30); Dexametasona 4 mg IV; Omeprazol 40 mg IV.
Sala Cirúrgica
09:45: Rocurônio 30 mg IV; 10:00: MgSO4- 2g IV + Efedrina 10 mg IV; 10:30: Cetamina 5 mg/mL em BI a 7,5 mL/hora IV;
11:45: Fentanil 100 mcg IV; 12:00: MgSO4- 2g IV + Rocurônio 10 mg IV;
12:30: Insulina 1 U/mL a 4 U/hora IV;
Sangramento importante; Efedrina 10 mg IV em doses sequenciais;
Gluconato de Ca+2 2g IV; Cefazolina 1g IV a cada 4 horas;
15:00: Morfina 1,5 mg pelo CPD; Efedrina 20 mg IV;
Sala Cirúrgica
17:00: Ropivacaína 0,3% 10 mL pelo CPD;
17:30: Fenilefrina 100 mcg/mL em BIC a 0,3 mcg/kg/min, com ajuste ACM.
18:15: Rocurônio 10 mg IV; 19:00: Ropivacaína 0,3% 5 mLpelo CPD;
19:30: Cetamina encerrada + Dipirona 3 g IV + Ondansetrona 8 mg IV;
20:00: AVAS + Sugammadex 200 mg IV + EOT Enc. Ao CTI (20:15).
Sala Cirúrgica
GASO 1 (09:30): pH: 7,438; pCO2: 33,5; pO2: 201; Hb: 6,7; K+: 3,8; Na+: 136; Ca+2: 1,19; Glic: 113; Lac: 18 mg/dL; HCO3-: 23,4; BE: -1,4;
GASO 2 (11:30): pH: 7,37; pCO2: 33,8; pO2: 169; Hb: 7,0; K+: 4,1; Na+: 134; Ca+2: 1,28; Glic: 190; Lac: 5 mg/dL; HCO3-: 20,3; BE: -5,0;
GASO 3 (13:30): pH: 7,27; pCO2: 49,1; pO2: 196,6; Hb: 11,0; K+: 3,3; Na+: 141; Ca+2: 0,93; Glic: 217; Lac: 1,6 mmol/mL; HCO3-: 22,1; BE: -3,7;
Sala Cirúrgica
GASO 4 (15:30): pH: 7,31; pCO2: 32,9; pO2: 170; Hb: 9,2; K+: 4,0; Na+: 135; Ca+2: 1,21; Glic: 222; Lac: 13 mg/dL; HCO3-: 17,6; BE: -8,6;
GASO 5 (17:30): pH: 7,30; pCO2: 32,0; pO2: 178; Hb: 9,5; K+: 3,5; Na+: 141; Ca+2: 0,81; Glic: 181; Lac: 22 mg/dL; HCO3-: 16,7; BE: -9,8;
GASO 6 (19:30): ???
HGT (16:30): 225; (18:30): 170
INSULINA EM BI (1 U/mL): INÍCIO 4 U/HORA; 13:30 8 U/HORA; 17:30 16 U/HORA;
Sala Cirúrgica
Tempo anestésico-cirúrgico: cerca de 735 min;
Hidratação: 5500 mL de SF 0,9%; 3000 mL de RL;
Sangue: 4 CH;
Final da cirurgia: Aldrete 9, SpO2 = 98%;
Encaminhada ao CTI Adulto: Internada por 3 dias, ropivacaína 0,2% - 8 mL + morfina 2 mg pelo CPD a cada dia;
Enfermaria: ropivacaína 0,2% - 8 mL + morfina 2 mg pelo CPD a cada dia até o 7º dia, quando foi retirado o CPD;
Alta no 8º DPO sem queixas, nenhuma intercorrência.
Glicemia X Resposta Inflamatória
Regulação da glicemia:Sistema Hormonal: Insulina X Contra-reguladores (glucagon, epinefrina, cortisol);Mecanismo Neural: sensores de glicose em vários órgãos;
Translocação dos transportadores de glicose (GLUTs): modulação do transporte da glicose através da membrana celular.
GLUT 1: predominante para captação de glicose não mediada pela insulina;GLUT 2: regula o fluxo no fígado;GLUT 1 e 3: regulam o fluxo no cérebro;GLUT 4: captação de glicose mediada por insulina no tecido adiposo, músculos cardíaco e esqueléticos.
Glicemia X Resposta Inflamatória
Estresse cirúrgico Hiperglicemia associada ao Estresse:Interações entre citocinas, mediadores pró-inflamatórios, hormônios contra-reguladores, hipóxia;Sobrecarga maciça de glicose nos tecidos onde a captação de glicose não é insulino-mediada (inibição de GLUT1);Aumento da gliconeogênese/glicogenólise: cada vez menos contrabalançada pela glicose já circulante e pela insulina;Aumento da resistência periférica à insulina: incapacidade dos adipócitos e dos mm. esqueléticos de absorverem glicose;Aumento da reabsorção e depuração diminuída da glicose renal.
Resistência Insulínica:Relaciona-se com a magnitude e com a duração do estresse cirúrgico;Associada ao aumento do risco de complicações pós-operatórias;
Glicemia X Resposta Inflamatória
Sobrecarga aguda de glicose:
Diminuição da vasodilatação;
Comprometimento da geração de NO endotelial;
Diminuição da ativação do complemento;
Aumento da expressão de moléculas de adesão;
Aumento na produção de citocinas;
Diminuição na quimiotaxia e fagocitose de neutrófilos;
Aumento da resposta inflamatória; atividade pró-coagulante e disfunção endotelial;
Vulnerabilidade para infecções e disfunção orgânica.
Glicemia X Resposta Inflamatória
Insulina X Resposta inflamatória:
Aumento da produção de NO pelo endotélio: vasodilatação, aumento do fluxo sanguineo (melhor oxigenação tecidual);
Aumento da captação de glicose pela musculatura esquelética (via aumento da produção de GLUT 4);
Inibição de TNF-alfa, redução da PCR e citocinasinflamatórias;
Diminuição da produção de espécies reativas de oxigênio.
1548 pacientes em VM na UTI;Controle intensivo (insulina + glicose contínuos, mantendo glicemia entre 80 e 110 mg/dL);Controle convencional (insulina + glicose apenas quando glicemia > 215 mg/dLpara manter entre 180-200 mg/dL);Redução de 34% na mortalidade intra-hospitalar no grupo de controle intensivo;Redução na morbidade: menor frequência de DMO, septicemia, IRA, transfusões, tempo de VM, tempo de internação;Grupo intensivo: mais episódios de hipoglicemia (< 40 mg/dL).
Sub-análise (4 anos após): mortalidade após a alta hospitalar foi similar nos dois grupos (INGELS et al, 2006).
834 pacientes com HSA; 735 sobreviveram;
Implementação de protocolo rígido de controle glicêmico (glicemia alvo de 90-120 mg/dL);
O uso do protocolo diminuiu a média glicêmica dos pacientes, diminuiu a incidência de hiperglicemia;Pacientes que sobreviveram: menor média glicêmica antes e durante a internação;
Mortalidade geral intra-hospitalar foi similar quando comparada ao grupo controle;
Aumento da incidência de hipoglicemia relacionada ao aumento da mortalidade.
Ano 2007. Pacientes com DM submetidos a RVM;
Grupo Protocolo (400 pcts): alvo intra-operatório de 150 a 200 mg/dL e pós-operatório de 140 mg/dL;Grupo Controle (400 pcts): não submetidos ao protocolo;
Mortalidade avaliada pelo EuroSCORE;O uso do protocolo reduziu a mortalidade em 72%, principalmente nos de risco moderado a alto.
Ano de 2007; 371 pacientes submetidos a cirurgia de RVM;
Controle intensivo (mantendo glicemia entre 80 e 100 mg/dL);Controle convencional (insulina apenas quando glicemia ≥ 200 mg/dL para manter menor que 180 mg/dL);
Não houve melhora nos resultados com controle intensivo. Não houve redução na morbidade e mortalidade perioperatória;
Grupo intensivo apresentou maior mortalidade e maior incidência de AVE.
Pontos de Discussão
Hipoglicemia:
Determinação do alvo glicêmico:
Variabilidade glicêmica:
EGI et al (2006): desvio padrão das glicemias foi o fator independente mais significante para mortalidade hospitalar;
Recomendações para o Controle da Glicemia
Evitar hiperglicemia severa (> 180 mg/dL);
Evitar grandes variações na glicemia;
Evitar controle agressivo em situações emergenciais;
Minimizar a resistência pós-operatória à insulina;
Evitar hipotermia;
Evitar transfusões de sangue e derivados;
Administrar líquidos claros contendo 50-100 g de carboidratos até 2 horas antes da cirurgia;
Monitorizar a glicemia transoperatória a cada 30-60 minutos;
Detecção e tratamento precoces da hipoglicemia.