Discusso de Caso

Relato de CasoADMISSO

D.S.A; : 26 ANOS, G2PC1A0 - PC por parada de progresso (SIC), IG= 38+2;

Paciente refere perda de lquido amnitico claro s 03:30. Refere diminuio da movimentao fetal. Contraes de 5/5 min de fraca intensidade. Nega sintomas urinrios. Sem outras queixas.

Pr-natal - Sem intercorrncias (5 Consultas).

DUM: ? USG: IG: 38+2 GSRH: O+ VDRL/HIV: NR GPD: 86GJ: 68 HBSAG: NRToxo: susceptvel Eas: Nitrito - // Leu: 03p/c Ep: 5p/c Ausncia de cilindros

Nega alergias medicamentosas Exame FsicoBEG, corada, hidratada.

Forro perineal molhado com odor de LA

PA: 130/80 MMHG FC: 90 BPM

UF: 37 CM BCF: 130 BPM

TU Normal DU: 1/20/10

Colo: 3cm, 50%, intermedirio, ceflico, sada de LA mobilizao do polo ceflico.

Hiptese Diagnstica?Hiptese DiagnsticaIG= 38+2Perda de lquido amniticoDU: 1/20/10

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

CondutaCTG

Estimulo deambulao

Reavaliar padro de contrao em 2 horas

CondutaCTG: Categoria 01 ACOG

Paciente sem queixas.Nega contraesToque: colo posterior 2/3 cm, grosso. Ceflico. Bolsa rota.

Paciente evoluiu para parto cesreo por iteratividade + bolsa rota.

Ato sem intercorrncias.

8RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASAssociada a grande percentual de partos prematuros, complicaes infecciosas materno-fetais, sequelas fetais.

Conceito a ruptura das membranas ovulares antes do incio do trabalho de parto.

Considerada pr-termo quando ocorre antes de 37 semanas de gestao.

O tempo de latncia: intervalo entre a ruptura e o incio do trabalho de parto. Prolongado se maior que 24 horas.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASIncidnciaEspontaneamente 3 a 5% das gestaes e 30% dos partos prematuros.

EtiologiaEspontnea ou iatrognica. Etiologia complexa e multifatorial.

Causa mais comumente identificvel a infeco ascendente por patgenos da flora vaginal.

No h associao entre relao sexual, exame especular, exerccio materno e paridade com a RPM pr-termo.RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDiagnstico e conduta

Confirmar diagnstico de RPM (clnico em 90% dos casos)

Testes para deteco de pH acima de 6 (fita de pH, papel de nitrazina amarelo, que se torna azul ou teste do tampo vaginal com fenol vermelho, quando h colorao alaranjada)

Teste microscpico de cristalizao da secreo cervicovaginal, que, ao secar em lmina, forma cristais semelhantes a folhas de samambaia.

Ultrassonografia com deteco de reduo do volume de lquido amnitico anteriormente normal.RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDiagnstico e conduta

Certificar idade gestacional

Hospitalizao (maioria evolui para TP em 24 a 48 horas)Caso a gestante no entre em trabalho de parto aps 72 horas e a opo seja por conduta expectante, sua permanncia em ambiente hospitalar ou acompanhamento domiciliar depender de alguns pr-requisitos: paciente dever ser confivel e ter condies de seguir as orientaes residir prximo ao hospital e ter facilidade de transporteretornar consulta semanalmentemedir a temperatura pelo menos duas vezes ao diarealizar mobilograma trs vezes ao diater possibilidade de colher hemograma e realizar PBF pelo menos duas vezes por semana e USG semanalmente. O ndice de lquido amnitico deve ser > 8 cm, a apresentao, ceflica e no haver suspeita de infeco.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDiagnstico e conduta

Pesquisar a presena de infeco materna e/ou fetalDetermina conduta ativa independentemente da idade gestacional.Pode-se utilizar como critrio diagnstico, aps afastar outros focos de infeco:Febre 38C ou dois dos seguintes sinais:taquicardia materna (> 100 bpm)taquicardia fetal ( > 160 bpm),tero irritvel ou doloroso palpaosecreo purulenta pelo orifcio externo do colo e leucocitose > 15.000/ mm3 ou que mostre aumento de 20% em relao a exame anterior.

Amniocentese no realizada de rotina.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDiagnstico e conduta

Terapia com antibiticos de amplo espectro

ampicilina + sulbactam 1,5 a 3 g, IV, 6/6 h e metronidazol 500 mg, IV, 8/8h

clindamicina 900 mg, IV, 8/8h e gentamicina 240 mg, IV/dia

ampicilina 2 g, IV, 6/6h e gentamicina 1,5 mg/kg , IV, 8/8h e metronidazol 500 mg, 8/8h

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDiagnstico e conduta

Avaliar a vitalidade fetal, decidir a via de parto e poca da interrupo da gestao.CTG + PBF

Corticosteroides (betametasona 12 mg, IM duas doses com intervalo de 24 horas ou dexametasona 6 mg, IM quatro doses com intervalo de 12 horas) em gestaes com IG inferior a 32 semanas

*A repetio de doses de corticoides no rotina, exceto quando a dose inicial realizada antes de 28 semanas e aps 7 dias o parto no se consumou (betametasona 12 mg, IM at 32s)RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDiagnstico e conduta

Avaliar a vitalidade fetal, decidir a via de parto e poca da interrupo da gestao.Profilaxia para Streptococcus B hemoltico (penicilina cristalina 5 milhes de unidades IV seguidas por 2,5 milhes a cada 4h) ou ampicilina (2 g seguidas por 1 g a cada 6h) para a maioria das gestantes em trabalho de parto prematuro e/ou RPM com mais que 18 horas de durao, exceto nas que tm cultura negativa para EBH nas 5 semanas anteriores.RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDiagnstico e conduta

Avaliar a vitalidade fetal, decidir a via de parto e poca da interrupo da gestao. RPM pr-termo elegveis para a conduta expectante (controverso)Profilaxia com eritromicina (250 mg, IV) de 6/6h por 48 horas + eritromicina (500 mg) via oral de 8/8h por cinco dias.

Reviso da Cochrane envolvendo 22 estudos com mais de 6 mil gestantes concluiu que a utilizao de antibiticos profilticos prolonga a gestao em 48 horas e reduz a infeco materna e os marcadores maiores de morbidade neonatal.RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASDiagnstico e conduta

Avaliar a vitalidade fetal, decidir a via de parto e poca da interrupo da gestao.Confirmado o diagnstico de RPM, indica-se resoluo da gestao a partir do momento em que o risco de infeco ascendente suplantar o risco de prematuridade.

Aps 23 semanas, a cada semana ocorrem aumento da sobrevida neonatal e reduo das complicaes perinatais graves.

Algoritmo de condutas diante da ruptura prematura de membranas pr-termo. Adaptado de Caughey et al. (2008).Obrigado pela ateno!

Referencias BibliogrficasOliveira, Tenilson Amaral; Aquino, Mrcia Maria A. de; Mariani Neto, Corintio. Induo do parto em pacientes com cesrea anterior / Labor induction in patients with prior cesarian section. Femina;37(8):427-432, ago. 2009.

FEBRASGO Manual de Orientao Gestao de Alto Risco. 2011.Interpretao da Cardiotocografia

Categoria I

Todos os seguintes critrios devem estar presentes. Os traados preenchendo esses critrios so preditivos de equilbrio cido-bsico fetal normal no momento da observao.

Frequncia cardiaca fetal (FCF) basal: 110 a 160 batimentos por minuto (bpm)Variabilidade moderada da frequncia cardaca fetal basal (6-25bpm)Ausncia de desaceleraes variveis e tardiasDesaceleraes precoces podem estar presentes ou ausentesAceleraes podem estar presentes ou ausentes

Categoria IIIOs critrios para (1) ou (2) devem estar presentes. Os traados categoria III so preditivos de estado cido-bsico fetal anormal no momento da observao. A imediata avaliao indicada e a maioria das parturientes ir requerer pronta interveno, como oxignio suplementar, alteraes na posio, tratamento da hipotenso e descontinuao das drogas uterotnicas se estiverem sendo administradas.

(1) Variabilidade da FCF ausente equalquerdos seguintes sinais: Desaceleraes tardias recorrentes Desaceleraes variveis recorrentes Bradicardia(2) Padro sinusoidal

Categoria II

O traado de FCF no preenche os critrios nem para categoria I nem III e considerado indeterminado.

Traduzido de: Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines.Obstet Gynecol 2008; 112:661-666.Induo do Trabalho de PartoStatus do colo uterinondice de Bishop

Amadurecimento do colo uterino

Induo do parto

Monitorizao da Induo