Relato de CasoIV Curso Nacional de Circulação Pulmonar

SBPT-2013

Prof. Dr. Mário Terra FilhoDisciplina de Pneumologia-FMUSP

Identificação e história clínica

• MMJS 64 anos feminino • Paulista nascida em São Paulo • Assistente social

• Queixas: Tosse seca e dispnéia progressiva há 11 meses

Obesidade mórbida

História clínica

• 2007: Dispnéia – início insidioso Dispnéia progressiva

• Janeiro/2008: Dispnéia - NYHA III

• Dezembro/2008: Dispnéia - NYHA IV Introduzida warfarina

Historia Clínica

Hirpertensão arterial sistêmica há 24

anos : atenolol

Rinite

TEV em1993

Exame clínico

• Dispnéia de repouso• PA: 130/76 FC: 96 FR: 18 Oxig Sat: 94%• Hiperfonese de segunda bulha• Alguns estertores bilaterais• Discreto edema de membros inferiores• Peso: 144 Kg IMC= 42

O que fazer para prosseguir a

investigação ?

Ecorcardiograma transtorácico

• Aumento de câmara cardíaca direita

• Regurgitação tricúspide discreta

• PSAP: 76 mmHg

• FEVE: 69%

Exames laboratoriais

Hb 9,6 TSH 1,73Ht 31% T4 livre 1,4Leucócitos 8000 INR 1,10Plaquetas 38800

0R 1,20

Na 139 Glicemia 107K 5,2 TGO 17Calcio total 4,50 TGP 31Mg 1,6 GGT 39Ur 20 FALC 93Cr 0,86 BNP 555PCR 97,8

Pesquisa de trombofilias

• Homocisteína: 5,1

• Pesquisa de anticoagulante lúpico: negativa

• Dosagem de AT III: 76%

Angiotomografia de tórax

Angio TC

Angio TC

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

•Mediastinite?

•Trombose In situ ?

•Tumor vascular?

•TEPCH?

Angio TC

40mm

55mm

50mm

35mm

Diagnóstico: TPCHConduta?

Avaliação hemodinâmica

• RVP= 492 dyn.s.cm-5

• PsP= 92 mmHg Pm= 51 mmHg

Arteriografia Pulmonar

Arteriografia Pulmonar

Balão Intragástrico

•Balão inflado com 520 ml•Sem intercorrencia•Depois de 6 meses: 92 Kg

Tromboendarterectomia pulmonar

• Esternotomia mediana• Hipotermia profunda• Parada cardiorespiratória total 58

min• Tempo total de circulação

extracorpórea 144 min

Tromboendarterectomia pulmonar

• Ventilação mecânica: 24 horas• Período de internação pós operatória:

19 dias• Sintomas: Discreta dor torácica

Tromboendarterectomia: resultados

0

50

100

PRÉ-OP PÓS-OP (3m) PÓS-OP TARD

ASSINT+ CF I CF II CF III CF IV

Classe Funcional (NYHA)

Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. 2003

%

Tromboendarterectomia Pulmonar: Fatores preditivos de bons

resultados• História prévia de EP ou TVP• Trombos proximais• Ausência de comorbidades importantes• PVR> 300 dyn.s.cm-5 < 1000 dyn.s.cm-5 • Circulação sistêmica desenvolvida• Resistência pulmonar relacionada com a

obstrução anatômica

AD - PSAP= 55 mmHg

AngioTC: Artérias brônquicas dilatadas

Thromboendarterectomia:mortalidade / resistência pulmonar

Dartevelle et al. Eur Respir J. 2004

Discussão Impacto da obesidade nos resultados da

tromboendarterectomia

• 208 controles / 120 0besos (IMC 30)

• RVP maior nos obesos (1002 X 882 din)

• Mais de dias vent mec / complicações infecciosas

• Não houve impacto no resultado hemodinâmico

• Não houve maior mortalidade nos obesosKerr KM et al. ATS 2013

Conclusão

• Tratamento de escolha é a tromboendarterectomia pulmonar

• O transplante pulmonar é opção em casos selecionados

• Tratamento clínico : novas drogas

• Obesidade mórbita: Aparentemente emagrecimento não é obrigatório

Obrigado!

Prof. Dr. Mário Terra Filho