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RELATO DE CASO W v µ o } v } µ } v o W ( } u ] v } u µ u v v ] · deve ser considerada no...
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Rev Med UFC. 2018;58(1):65-70. doi: 10.20513/2447-6595.2018v58n1p65-70 65 RELATO DE CASO WĂŶĐƌĞĂƟƚĞ ĚĞ ƐƵůĐŽ ƉĂŶĐƌĞĂƚŽĚƵŽĚĞŶĂů ĨŽƌŵĂ ŝŶĐŽŵƵŵ ĚĞ ƉĂŶĐƌĞĂƟƚĞ ĐƌƀŶŝĐĂ 'ƌŽŽǀĞ ƉĂŶĐƌĞĂƟƟƐ ƵŶĐŽŵŵŽŶ ƚLJƉĞ ŽĨ ĐŚƌŽŶŝĐ ƉĂŶĐƌĞĂƟƟƐ Juliana Gomes Varela 1 . Lindenberg Barbosa Aguiar 2 . 1 Médica, residente de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Fortaleza, Ceará, Brasil. 2 Médico Radiologista, Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Fortaleza, Ceará, Brasil. RESUMO Pancreatite de sulco pancreatoduodenal é uma forma rara de pancreatite crônica segmentar envolvendo a parede duodenal nas imediações da papila menor e o espaço potencial (sulco) entre o pâncreas e o duodeno. O diagnóstico diferencial clínico e radiológico HQWUH SDQFUHDWLWH GH VXOFR H FDUFLQRPDV SHULDPSXODUHV SRGH VHU H[WUHPDPHQWH GHVDｿDGRU 5HODWDPRV DTXL XP FDVR GH XP SDFLHQWH masculino, 28 anos, com história de consumo crônico de álcool, clínica de dor abdominal e perda ponderal e diagnóstico de imagem FRPSDWtYHO FRP SDQFUHDWLWH GH VXOFR 8PD UHYLVmR GD OLWHUDWXUD p IRUQHFLGD 2V H[DPHV GH LPDJHP UHDOL]DGRV GH WRPRJUDｿD computadorizada e ressonância magnética abdominais mostram tecido ocupando o sulco pancreatoduodenal com realce tardio pós-contraste e imagens císticas em permeio, associado a espessamento da parede duodenal. Apesar de rara, a pancreatite de sulco deve ser considerada no diagnóstico diferencial de lesões na cabeça pancreática e o diagnóstico apropriado pode ajudar a evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários. Palavras-chave: 3DQFUHDWLWH 3DQFUHDWLWH FU{QLFD 5HVVRQkQFLD PDJQpWLFD 7RPRJUDｿD FRPSXWDGRUL]DGD ABSTRACT Groove pancreatitis is a rare segmental type of chronic pancreatitis involving the duodenal wall near the lower papilla and the potential space (groove) between the pancreas and the duodenum. Differentiating on clinical and radiological grounds between groove pancreatitis and periampullary carcinomas can be extremely challenging. We report a case of a 28-year-old man, with a history of chronic alcohol consumption presented with abdominal pain and weight loss, and imaging tests compatible with groove pancreatitis. A literature review is also provided. Computed tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the abdomen reveled tissue occupying the pancreatoduodenal groove, which displays delayed enhancement on post-contrast phases, paraduodenal wall cysts and medial duodenal wall thickening. Although rare, the groove pancreatitis should be considered in the differential diagnosis of lesions in the pancreatic head and the proper diagnosis can help avoid unnecessary surgical procedures. Keywords: Pancreatitis. Chronic pancreatitis. Magnetic resonance. Computed tomography. Autor correspondente: Juliana Gomes Varela, Rua Monsenhor Dantas, 100, apartamento 1921, Jacarecanga, Fortaleza, Ceará. CEP: 60010-436. Telefone: +55 85 99925-8493. E-mail: [email protected] &RQﾀLWR GH LQWHUHVVHV 1mR Ki TXDOTXHU FRQﾀLWR GH LQWHUHVVHV SRU SDUWH GH TXDOTXHU XP GRV DXWRUHV Recebido em: 31 Mar 2017; Revisado em: 15 Mai 2017; Aceito em: 13 Jun 2017.
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Rev Med UFC. 2018;58(1):65-70.
doi: 10.20513/2447-6595.2018v58n1p65-70 65
RELATO DE CASO
Juliana Gomes Varela1. Lindenberg Barbosa Aguiar2.
1 Médica, residente de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Fortaleza, Ceará,
Brasil. 2 Médico Radiologista, Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Fortaleza, Ceará, Brasil.
RESUMO
Pancreatite de sulco pancreatoduodenal é uma forma rara de pancreatite crônica segmentar envolvendo a parede duodenal nas
imediações da papila menor e o espaço potencial (sulco) entre o pâncreas e o duodeno. O diagnóstico diferencial clínico e radiológico
masculino, 28 anos, com história de consumo crônico de álcool, clínica de dor abdominal e perda ponderal e diagnóstico de imagem
computadorizada e ressonância magnética abdominais mostram tecido ocupando o sulco pancreatoduodenal com realce tardio
pós-contraste e imagens císticas em permeio, associado a espessamento da parede duodenal. Apesar de rara, a pancreatite de sulco
deve ser considerada no diagnóstico diferencial de lesões na cabeça pancreática e o diagnóstico apropriado pode ajudar a evitar
procedimentos cirúrgicos desnecessários.
Palavras-chave:
ABSTRACT
Groove pancreatitis is a rare segmental type of chronic pancreatitis involving the duodenal wall near the lower papilla and the
potential space (groove) between the pancreas and the duodenum. Differentiating on clinical and radiological grounds between
groove pancreatitis and periampullary carcinomas can be extremely challenging. We report a case of a 28-year-old man, with a
history of chronic alcohol consumption presented with abdominal pain and weight loss, and imaging tests compatible with groove
pancreatitis. A literature review is also provided. Computed tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) of the
abdomen reveled tissue occupying the pancreatoduodenal groove, which displays delayed enhancement on post-contrast phases,
paraduodenal wall cysts and medial duodenal wall thickening. Although rare, the groove pancreatitis should be considered in the
differential diagnosis of lesions in the pancreatic head and the proper diagnosis can help avoid unnecessary surgical procedures.
Keywords: Pancreatitis. Chronic pancreatitis. Magnetic resonance. Computed tomography.
Autor correspondente: Juliana Gomes Varela, Rua Monsenhor Dantas, 100, apartamento 1921, Jacarecanga, Fortaleza, Ceará. CEP: 60010-436.Telefone: +55 85 99925-8493. E-mail: [email protected]
Recebido em: 31 Mar 2017; Revisado em: 15 Mai 2017; Aceito em: 13 Jun 2017.
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66 Pancreatite de sulco pancreatoduodenal
Rev Med UFC. 2018;58(1):65-70.
INTRODUÇÃO
Em 1982, Stolte et al.1
e descreveram a doença como uma forma especial de pancreatite
anatômico entre a cabeça do pâncreas, o duodeno e o colédoco.
A pancreatite de sulco é uma doença rara e os pacientes
acometidos são geralmente homens com 40-50 anos, com
relacionados à pancreatite crônica como episódios de dor
abdominal, náuseas e perda ponderal.2
O diagnóstico diferencial mais relevante da pancreatite de
sulco é o adenocarcinoma da cabeça pancreática.3 Os achados
da ressonância magnética (RM) e
(TC) podem dar pistas importantes para o diagnóstico,
desempenhando um papel crucial no manejo da doença.
clínico e de imagem de pancreatite de sulco.
um mês de dor abdominal epigástrica, anorexia, náuseas
e vômitos, perda ponderal de 28kg nos últimos dois anos e
história de consumo diário de álcool nos últimos 10 anos.
Houve internação prévia dois anos antes por pancreatite
aguda. Os exames laboratoriais durante o internamento
demonstravam níveis séricos de amilase variando entre 71U/L
a 225U/L e lipase entre 62U/L e 288U/L (referência: 40-140
U/L e 0-50 U/L, respectivamente). Na admissão, o nível sérico
de fosfatase alcalina (FA) era 348U/L e o de gamaglutamil
transferase (GGT) era 894U/L (referência: 50-100 U/L e 0-30
U/L, respectivamente).
A TC de abdome (Figura 1) mostrou tecido hipoatenuante
envolvendo o sulco pancreatoduodenal, segunda e terceira
porções do duodeno, com leve realce após a administração do
contraste endovenoso, mais evidente na fase tardia, associado
espessamento da parede medial do duodeno ao nível da segunda
porção (Figura 3). A cabeça e o processo uncinado pancreáticos
focais. Como achado adicional, havia necrose pancreática
delimitada no corpo e cauda pancreáticos (Figuras 2 e 3),
decorrente de episódio atual de pancreatite aguda.
A ressonância magnética (RM) de abdome mostrou tecido
amorfo envolvendo o sulco pancretoduodenal (Figura 4),
segunda e terceira porções do duodeno, com leve hipossinal em
T1 e leve hipersinal em T2 em relação ao tecido pancreático, e
leve realce pós-contraste mais evidente na fase tardia (Figura
5), com imagens císticas em permeio (Figura 6). Houve ainda
espessamento e realce anômalo da parede medial do duodeno.
A ressonância de vias biliares (Figura 7) mostrou vias biliares
de calibre normal, alargamento do espaço entre o lúmen
duodenal e o colédoco, com cistos paraduodenais localizados
no sulco pancreatoduodenal.
Figura 1. Imagens axiais de TC (a) pré-contraste, (b) fase arterial, (c) fase portal, (d) fase tardia.
A B
DCNota: mostram tecido hipoatenuante (seta branca), envolvendo o sulco pancretoduodenal - espaço potencial
entre o duodeno (*) e o pâncreas (**) - com leve realce mais evidente na fase tardia.
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67 Pancreatite de sulco pancreatoduodenal
Rev Med UFC. 2018;58(1):65-70.
Figura 2. Imagem axial de TC pós-contraste.
Nota: mostra imagem hipodensa arredondada sem realce evidente
pelo meio de contraste (seta branca), correspondendo a cisto
paraduodenal. Há ainda imagem cística bem delimitada com
pancreáticos, correspondendo à necrose pancreática delimitada (*).
Nota: mostra espessamento da parede medial do duodeno
(seta branca). Necrose pancreática delimitada como achado
Figura 3. Reformatação coronal de TC pós-contraste.
Figura 4. Imagens axiais de RM ponderadas em T1 (a) e T2 (b).
Nota: mostram tecido anormal no sulco pancreatoduodenal com hipossinal em T1 e leve hipersinal em T2 em relação ao tecido
pancreático. Necrose pancreatica delimitada (*) como achado adicional.
A B
A B
Figura 5. Imagens axiais de RM ponderadas em T1 com supressão de gordura (a) pré-contraste, (b) fase arterial, (c) fase portal,
(d) fase tardia.
Nota:
evidente na fase tardia, com imagens císticas em permeio (seta branca). Há ainda realce anormal e espessamento da parede medial
duodenal adjacente.
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68 Pancreatite de sulco pancreatoduodenal
Rev Med UFC. 2018;58(1):65-70.
Nota: mostram imagens arredondadas e ovalares com
hipersinal, localizadas no sulco pancreatoduodenal,
correspondendo a cistos paraduodenais.
Nota: mostra via biliar (seta preta) e vesícula biliar
(**) de aspecto normal. Destacam-se várias imagens
císticas (seta branca) mediais ao duodeno (*).
Figura 6. Imagens de RM ponderadas em T2, axiais
(a,b) e coronal (c).
Figura 7. Ressonância de vias biliares.
Figura 5. Imagens axiais de RM ponderadas em T1 com supressão de gordura (a) pré-contraste, (b) fase arterial, (c) fase portal,
(d) fase tardia.
Nota:
evidente na fase tardia, com imagens císticas em permeio (seta branca). Há ainda realce anormal e espessamento da parede medial
duodenal adjacente.
A endoscopia digestiva alta (EDA) mostrou bulbo duodenal
friável, com área de ulceração na segunda porção duodenal,
englobando a área da papila. Foi realizada biópsia da referida
lesão. O estudo histopatológico mostrou área de tecido de
malignidade. O marcador tumoral antígeno carboidrato (CA)
19-9 foi de 21,9 U/ml (referência: 0-37U/ml).
Os achados descritos são consistentes com o diagnóstico
de pancreatite de sulco/pancreatite paraduodenal. Durante
o internamento, a coleç
de corpo e cauda pancreáticos (necrose pancreática
delimitada) foi abordada cirurgicamente, sendo realizada
gastrocistoanastomose videolaparoscópica. Em relação à
pancreatite de sulco, a conduta foi conservadora.
C D
C
A
B
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69 Pancreatite de sulco pancreatoduodenal
Rev Med UFC. 2018;58(1):65-70.
DISCUSSÃO
Pancreatite de sulco pancreatoduodenal é uma forma rara
imediações da papila menor e o espaço potencial (sulco)
é
poupado ou ligeiramente comprometido. Embora descrita
há mais de 30 anos, a entidade ainda é desconhecida pela
maioria dos médicos e apenas alguns poucos casos foram
relatados.4 A pancreatite de sulco tem sido tradicionalmente
dividida em duas formas. A forma pura afeta somente o sulco
pancreatoduodenal e a forma segmentar é centrada no sulco,
porém se estende para a cabeça pancreática.
ainda obscura, mais provavelmente associado a heterotopia
pancreática no duodeno ou variações anatômicas na região
pancreático.5 A maioria dos pacientes tem uma história de
considerada fator precipitante para o desenvolvimento da
doença.6
Os pacientes acometidos são geralmente homens com 40-50 anos,
relacionados à pancreatite crônica como episódios recorrentes de
dor abdominal, náuseas e perda ponderal.2 Sintomas relacionados
com a redução da motilidade duodenal ou desordens no
esvaziamento gástrico devido estenose duodenal também podem
ocorrer.7 Icterícia obstrutiva pode ocorrer raramente, como
via biliar extra-hepática.8 A duração dos sintomas pode variar de
poucas semanas até mais de um ano.6
Enzimas pancreáticas estão discretamente elevadas. Os níveis
de bilirrubina podem estar elevados se houver envolvimento
do colédoco e pode haver aumento de GGT e FA, mesmo
na ausência de obstrução ductal. Marcadores tumorais, tais
como o antígeno carcinoembrionário (CEA) e o CA 19-9,
estão geralmente normais.9 A EDA pode mostrar uma mucosa 10
Os achados de imagem da TC podem variar entre suas formas.
até a presença de tecido com densidade de partes moles nessa
a mostrar realce tardio como resultado de seu componente
sulco pancreatoduodenal.11
A forma segmentar pode ser muito mais difícil de avaliar,
por um alargamento pseudotumoral da cabeça pancreática.
Esta forma é muito comumente confundida com neoplasia da
cabeça do pâncreas, e diferenciar as duas entidades com base
em imagens pode ser difícil.11
Entre os achados de imagem descritos na RM, a característica
mais encontrada foi uma massa hipointensa em relação
ao tecido pancreático em T1 e isointensa ou ligeiramente
hiperintensa em T2, localizada no sulco pancreatoduodenal,
associada a espessamento parietal duodenal.12 O estudo
dinâmico demonstra realce mínimo e esparso nas fases
arterial e portal com aumento do realce na fase tardia devido à 4,12
O envolvimento do pâncreas na forma segmentar é visualizado
na RM sob a forma de perda da intensidade do sinal em T1
duodenal medial está envolvida em ambas as formas da
pancreatite de sulco, com espessamento parietal e múltiplos
pancreatoduodenal, podendo haver também hipersinal em T2
e hiper-realce da parede.4,3
A ressonância de vias biliares pode revelar alargamento do
espaço entre o lúmen duodenal e porção distal do colédoco,
com cistos intramurais no duodeno e paraduodenais. Pode
haver estenose segmentar longa e suave do colédoco distal, em 9
O diagnóstico diferencial mais relevante, particularmente da
forma segmentar, é o adenocarcinoma da cabeça do pâncreas.
A distinção pré-operatória entre estas entidades é considerada
difícil. Kalb et al.13
pancreatite de sulco, são elas: (a) espessamento parietal focal
da segunda porção duodenal, (b) hiper-realce anormal da
segunda porção duodenal e (c) alterações císticas na região
do ducto pancreático acessório. A série de casos mostrou
raramente possuíam o diagnóstico de adenocarcinoma de
cabeça de pâncreas. Outros diagnósticos diferenciais incluem
tumor duodenal e colangiocarcinoma do colédoco distal.3
Outra característica para diferenciar a pancreatite de sulco
do carcinoma de cabeça pancreática é a aparência normal
estar deslocados, mas não mostram sinais de obstrução ou
encarceramento. Em contraste, o carcinoma pancreático com
extensão ao tecido peripancreático ou parede duodenal, tem
comportamento invasivo em relação aos vasos adjacentes.7
A pancreatite paraduodenal pode ser tratada através de
medidas conservadoras, incluindo repouso no leito, jejum,
analgesia e nutrição parenteral. Ocasionalmente, é resistente
ao tratamento clínico e segue um curso prolongado, de
fase tardia da doença. à
cirurgia são geralmente7
O tratamento cirúrgico também pode ser realizado com o
objetivo de descartar malignidade. A cirurgia de escolha é uma
pancreatoduodenectomia usando o procedimento de Whipple
ou uma pancreatoduodenectomia com preservação do piloro.6
diagnóstico de pancreatite de sulco pancreatoduodenal
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70 Pancreatite de sulco pancreatoduodenal
Rev Med UFC. 2018;58(1):65-70.
incluem a localização típica do tecido anormal no sulco
pancreatoduodenal, a presença de alterações císticas, o realce
pós-contraste predominantemente tardio, o espessamento e
realce anormal da parede duodenal medial e a ausência de
invasão dos vasos peripancreáticos. Além disso, não houve
dilatação de vias biliares intra ou extra-hepáticas, sugerindo
natureza benigna do processo.
REFERÊNCIAS
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1982;29(5):198-208.
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4. Castell-Monsalve FJ, Sousa-Martin JM, Carranza-Carranza A.
2008;33(3):342-8.
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Journal of the Pancreas. 2007;8(5):592-7.
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pancreatic carcinoma. Am J Surg. 1992;163(3):312-16.
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Paraduodenal pancreatitis. Clin Radiol. 2014;69(3):299-306.
10. Mohl W, Hero-Gross R, Feifel G, Zeitz M. Groove pancreatitis:
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duodenum. Dig Dis Sci. 2001;46(5):1034-8.
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1998;22(4):651-5.
13. Kalb B, Martin DR, Sarmiento JM, Erickson SH, Gober D,
Tapper EB, et al. Paraduodenal pancreatitis: clinical performance
of MR imaging in distinguishing from carcinoma. Radiology.
2013;269(2):475-81.
Como citar:
Varela JG, Aguiar LB. Pancreatite de sulco pancreatoduodenal: forma incomum de pancreatite crônica. Rev Med UFC. 2018 jan-mar;58(1):65-70.
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