RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO · PDF fileA simples menção ou...
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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR COORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR AO(À) DOUTOR(A) Prezado(a) Doutor(a) A Prefeitura Municipal de Campinas prevê, em seus Estatutos, a possibilidade de afastamento de seus servidores das atividades laborativas, para acompanhamento de seus familiares diretos enfermos, desde que sua presença ao lado destes seja imprescindível. A simples menção ou declaração de que há um enfermo na família, mesmo com a descrição da afecção deste familiar, não garante ao servidor o uso deste direito. É preciso que o médico ateste esta necessidade de presença com a descrição das atividades que serão exercidas pelo servidor afastado na assistência ao familiar enfermo. Nesse sentido, solicitamos a gentileza de preencher o relatório que segue para que possamos, enquanto perícia, proceder à análise da adequação desta solicitação aos nossos Estatutos. Antecipadamente grato. ESTADO EM QUE SE ENCONTRA O FAMILIAR ENFERMO (ACAMADO EM CASA, INTERNADO, PARALISADO, PARCIALMENTE IMÓVEL, ETC.:) CLASSE GENÉRICA DA AFECÇÃO (NEUROLÓGICA, OSTEOMUSCULAR, RENAL, ETC.) NOME DO FAMILIAR DO SERVIDOR: CSSST - NOME IDENTIFICAÇÃO NOME DO SERVIDOR: GRAU DE PARENTESCO: IDADE: QUAL ASSISTÊNCIA DEVERÁ SER PRESTADA PELO SERVIDOR AFASTADO, QUE TORNA IMPRESCINDÍVEL SUA PRESENÇA JUNTO AO ENFERMO? PERÍODO DE AFASTAMENTO: NÚMERO DE DIAS: DATA DE INÍCIO: ALGUMA OUTRA OBSERVAÇÃO PERTINENTE IMPORTANTE?: TEL.: ESPECIALIDADE: CRM: NOME DO MÉDICO: CARIMBO / ASSINATURA: FO224/AGO/01/RH - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 26472 Campinas, de de ESTE RELATÓRIO É DE USO E EMISSÃO EXCLUSIVA PELA CSSST, DEVENDO SER ASSINADO POR UM DE SEUS MÉDICOS.
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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDORCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO
RELATÓRIO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
AO(À) DOUTOR(A)
Prezado(a) Doutor(a)
A Prefeitura Municipal de Campinas prevê, em seus Estatutos, a possibilidade de afastamento de seus servidores das atividades laborativas, para acompanhamento de seus familiares diretos enfermos, desde que sua presença ao lado destes seja imprescindível.
A simples menção ou declaração de que há um enfermo na família, mesmo com a descrição da afecção deste familiar, não garante ao servidor o uso deste direito.
É preciso que o médico ateste esta necessidade de presença com a descrição das atividades que serão exercidas pelo servidor afastado na assistência ao familiar enfermo.
Nesse sentido, solicitamos a gentileza de preencher o relatório que segue para que possamos, enquanto perícia,proceder à análise da adequação desta solicitação aos nossos Estatutos.
Antecipadamente grato.
ESTADO EM QUE SE ENCONTRA O FAMILIAR ENFERMO (ACAMADO EM CASA, INTERNADO, PARALISADO, PARCIALMENTE IMÓVEL, ETC.:)
CLASSE GENÉRICA DA AFECÇÃO (NEUROLÓGICA, OSTEOMUSCULAR, RENAL, ETC.)
NOME DO FAMILIAR DO SERVIDOR:
CSSST - NOME IDENTIFICAÇÃO
NOME DO SERVIDOR: GRAU DE PARENTESCO:
IDADE:
QUAL ASSISTÊNCIA DEVERÁ SER PRESTADA PELO SERVIDOR AFASTADO, QUE TORNA IMPRESCINDÍVEL SUA PRESENÇA JUNTO AO ENFERMO?
PERÍODO DE AFASTAMENTO:
NÚMERO DE DIAS:DATA DE INÍCIO:
ALGUMA OUTRA OBSERVAÇÃO PERTINENTE IMPORTANTE?:
TEL.:
ESPECIALIDADE:
CRM:
NOME DO MÉDICO:
CARIMBO / ASSINATURA:
FO224/AGO/01/RH - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 26472
Campinas, de de
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