Relatório de Estágio Profissionalizante · De acordo com o enquadramento legal em vigor1,2, a...
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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Moderna
9 de maio de 2016 a 9 de agosto de 2016
Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca
Orientador: Dr.ª Ana Clara Saraiva Abrunhosa Rocha
_______________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
_______________________________________
setembro de 2016
ii
Declaração de Integridade
Eu, Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca, abaixo assinado, nº 201104938, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ___________de ______
Assinatura: ______________________________________
iii
Agradecimentos
Começo por agradecer à Dr.ª Ana Clara Rocha, orientadora do meu estágio, pelo apoio
prestado em todas as ocasiões, por me ter transmitido os seus conhecimentos, pela
compreensão demonstrada ao longo de todo o estágio e pela disponibilidade constante.
À Dr.ª Filipa, pelo acompanhamento e empenhamento demonstrados.
À Alexandra, ao Sr. Gil e ao Sr. António, pela simpatia, boa disposição e colaboração
permanentes.
Aos meus amigos e colegas de curso, pela paciência incessante, pelos conselhos
intermináveis e pela cumplicidade evidenciada.
À minha família, especialmente aos meus pais e irmãos, à minha madrinha e à minha avó,
pois sem eles nada disto seria possível. Agradeço-lhes pela paciência, pela força e por todos
os incentivos constantes ao longo deste percurso.
Finalmente, ao Professor Paulo Lobão, meu tutor, pelos conselhos que sempre me deu em
tempo útil, que certamente contribuirão para me tornar uma boa profissional.
iv
Resumo
Ao longo dos cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas fui
adquirindo os conhecimentos teóricos que pude pragmatizar no estágio curricular.
A Farmácia Comunitária constitui um ponto de referência na prestação de cuidados
de saúde à população, sendo um local de fácil acessibilidade, onde há uma relação de grande
proximidade com os utentes. Assim, constitui muitas vezes a primeira opção do utente, tendo
o farmacêutico uma enorme responsabilidade durante o ato de dispensa de medicamentos,
ao nível do aconselhamento fármaco-terapêutico e da fármaco-vigilância. O farmacêutico é
o principal interveniente no aconselhamento sobre o uso racional dos fármacos, interações
medicamentosas, contra-indicações e reações adversas.
Este relatório retrata sucintamente a experiência e competências que adquiri no
âmbito de farmácia comunitária, caraterizando o funcionamento desta e o papel do
Farmacêutico Comunitário, não só enquanto especialista do medicamento, mas também
enquanto agente de saúde pública. O meu estágio curricular em FC teve a duração de três
meses e foi desenvolvido na Farmácia Moderna (FM), situada na cidade de Peso da Régua.
v
Índice de abreviaturas
AINE – anti-inflamatório não esteroide
ANF -Associação Nacional de Farmácias
CCF - Centro de Conferência de Faturas
Cooprofar - Cooperativa dos Proprietários de Farmácia
CVF -capacidade vital forçada
DCI -Denominação Comum Internacional
DPOC-Doença pulmonar obstrutiva crónica
DT - Diretora técnica
FM- Farmácia Moderna
FGP -Formulário Galénico Português
FP- Farmacopeias Portuguesa
GOLD- Global Initiative for Obstructive Lung Diseases
LABA- agonistas adrenérgicos ß2 de longa duração
LAMA - anticolinérgicos de longa duração
MSRM - Medicamentos sujeitos a receita médica
MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
PEF- Peak Expiratory Flow
PNV - Plano Nacional de Vacinação
PVP - Preço de Venda ao Público
RCM -Resumo Características do Medicamento
SABA- agonistas adrenérgicos ß2 de curta duração
SAMA - anticolinérgicos de curta duração
SNS – Sistema Nacional de Saúde
TFG – Taxa de Filtração Glomerular
VEMS- volume expiratório máximo
vi
Índice de Figuras
Figura 1. Curva Espirométrica Normal (A) versus Curva Espirométrica Obstrutiva (B)…24
Figura 2. Metabolismo do ácido úrico…………………………………………………….30
Figura 3. Níveis de uricémia obtidos nos homens…………………………………………37
Figura 4. Níveis de uricémia obtidos nas mulheres………………………………………..37
Índice de tabelas
Tabela 1. Valores do PEF obtidos nos homens…………………………………………….29
Tabela 2. Valores do PEF obtidos nas mulheres…………………………………………..29
Tabela 3. Intervalo de valores conforme as cores da escala do debitómetro……………...29
Tabela 4. Níveis de uricémia obtidos nos homens…………………………………………37
Tabela 5. Níveis de uricémia obtidos nas mulheres……………………………………….37
vii
Índice Declaração de Integridade ................................................................................................................ii
Agradecimentos ................................................................................................................................ iii
Resumo .............................................................................................................................................. iv
Índice de abreviaturas ...................................................................................................................... v
Índice de Figuras .............................................................................................................................. vi
Índice de tabelas ............................................................................................................................... vi
Parte I ................................................................................................................................................ 1
1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ............................................................. 1
1.1. Propriedade e Direção Técnica ............................................................................................ 1
1.2. Localização, espaço de funcionamento e espaço exterior .................................................. 1
1.3. Organização e descrição do espaço interior ........................................................................ 2
1.4. Recursos humanos ................................................................................................................. 4
1.5.Sistema informático................................................................................................................ 5
2. Fontes de informação ................................................................................................................... 6
3. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento .................................................................. 6
3.1. Fornecedores e critérios de aquisição .................................................................................. 6
3.2. Rotação de stocks e pontos de encomenda ........................................................................... 7
3.3. Realização, receção e confirmação de encomendas ............................................................ 7
3.4. Armazenamento e controlo de prazos de validade ............................................................. 8
3.5. Devoluções .............................................................................................................................. 9
4. Dispensa de medicamentos e de outros produtos ...................................................................... 9
4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória .................................. 10
4.1.1. Prescrição médica ......................................................................................................... 10
4.1.2. Validação da prescrição médica .................................................................................. 12
4.1.4. Subsistemas de saúde e regime de comparticipação de medicamentos ................... 15
4.1.5. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência .................................... 16
4.1.6. Processamento de receituário e faturação .................................................................. 16
4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória ........................... 17
4.3. Dispensa de outros produtos de saúde ............................................................................... 18
5. Preparação de medicamentos manipulados e preparações extemporâneas.......................... 18
6. Outros serviços prestados na farmácia .................................................................................... 19
6.1. Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos ................................................... 19
6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV ................................. 20
6.3. Recolha de medicamentos ................................................................................................... 20
viii
6.4. Distribuição de medicamentos na Santa Casa da Misericórdia e lares .......................... 20
6.5. Ações promovidas pela Farmácia Moderna ..................................................................... 21
7. Conclusão .................................................................................................................................... 21
Parte II ............................................................................................................................................ 21
Caso de estudo 1 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ........................................................ 21
1. Introdução ................................................................................................................................... 21
2. Definição e sintomas ................................................................................................................... 22
3.Diagnóstico ................................................................................................................................... 22
4.Tratamento .................................................................................................................................. 25
5.Prevenção ..................................................................................................................................... 27
6.Intervenção farmacêutica ........................................................................................................... 27
7. Resultados ................................................................................................................................... 28
8.Conclusão ..................................................................................................................................... 29
Caso de estudo 2 – A importância de controlar o ácido úrico .................................................... 30
1.Introdução .................................................................................................................................... 30
2.Complicações decorrentes da elevação dos níveis de ácido úrico ........................................... 30
3.Epidemologia ............................................................................................................................... 30
4.Caraterísticas clínicas ................................................................................................................. 31
5.Diagnóstico da Gota .................................................................................................................... 32
6.Tratamento .................................................................................................................................. 33
6.1.Tratamento das Crises Agudas ........................................................................................... 33
6.2.Tratamento hipo-uricemiante ............................................................................................. 34
7.Prevenção da Gota ...................................................................................................................... 35
8.Intervenção Farmacêutica .......................................................................................................... 36
9.Resultados .................................................................................................................................... 37
10. Conclusão .................................................................................................................................. 38
Referências bibliográficas.............................................................................................................. 39
ANEXOS.......................................................................................................................................... 43
1
Parte I
1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia
1.1. Propriedade e Direção Técnica
De acordo com o enquadramento legal em vigor1,2, a propriedade da FM pertence à
Dr.ª Ana Clara Saraiva Abrunhosa Rocha. O cargo da direção técnica é também da sua
responsabilidade, assumindo, por isso, a responsabilidade pela promoção do uso racional do
medicamento e pela fármaco-vigilância.
1.2. Localização, espaço de funcionamento e espaço exterior
A FM está localizada na Rua dos Camilos nº 80, em zona central do Município de
Peso da Régua. Perto da farmácia situa-se o Museu do Douro, vários consultórios médicos,
a Santa Casa da Misericórdia, vários estabelecimentos de comércio, habitações, estação de
comboio e o cais onde todos os dias chegam cruzeiros, o que faz com que haja muitos turistas
a frequentar a farmácia. Esta diversidade de utentes foi bastante importante durante este
estágio, pois ao contactar com pessoas de realidades muito diferentes permitiu-me entender
como adaptar a prestação dos serviços farmacêuticos a cada utente. Ao longo do estágio fui
constatando que uma parte significativa do universo de utentes frequenta habitualmente a
farmácia. Assim sendo, é possível proporcionar um aconselhamento farmacêutico adequado
e mais direcionado.
O horário de funcionamento da FM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 24h,
ao sábado, das 9h às 13h, e ao domingo, das 14:30h às 19h, de acordo com o enquadramento
em vigor3,4. No dia de serviço permanente, que se verifica de 8 em 8 dias, a farmácia
encontra-se aberta até às 24 horas, sendo posteriormente o atendimento realizado através do
postigo atendimento noturno até às 8 horas do dia seguinte4,5. Relativamente ao espaço
físico, a Farmácia Moderna ocupa o piso térreo de um prédio habitacional e possui na entrada
uma porta de vidro automática, reunindo as condições necessárias de acessibilidade a todos
os utentes. A farmácia apresenta uma fachada com a inscrição “Farmácia Moderna” e o
símbolo “cruz verde” luminoso (Anexo 2). Apresenta ainda informações essenciais na porta
principal, como o nome da diretora técnica, tal como regulamentado5. É possível encontrar-
se ainda o horário de funcionamento, as farmácias de turno no município e um postigo para
o atendimento, de modo a que o serviço permanente seja feito em segurança.
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Do lado direito da porta encontra-se uma fachada envidraçada cuja montra é
remodelada e atualizada com produtos sazonais. Do lado esquerdo da porta encontram-se
uma janela e duas máquinas de preservativos disponíveis 24 horas por dia.
Durante o meu estágio, assisti à renovação da montra mais do que uma vez, por parte de
representantes de determinadas marcas.
1.3. Organização e descrição do espaço interior
A FM possui um ambiente profissional e calmo, permitindo uma comunicação fácil
e eficaz com os utentes, encontrando-se organizada de modo a otimizar o espaço existente.
(Anexo 3)
A FM possui uma sala de atendimento ao público, uma área de apoio ao atendimento,
um armazém, um laboratório, duas instalações sanitárias e um gabinete de atendimento
personalizado, cumprindo assim os requisitos das divisões mínimas obrigatórias de uma
farmácia comunitária6. Entre as divisões facultativas, a FM possui um gabinete da direção-
técnica, um gabinete destinado a serviços de podologia, fisioterapia e depilação (Anexo 4) e
um gabinete destinado a consultas de nutrição e de manutenção de aparelhos de audição
(Anexo 5).
Zona de atendimento ao público
Na zona de atendimento encontram-se três terminais de atendimento distanciados
entre si o suficiente para que o utente se sinta confortável e com privacidade para esclarecer
dúvidas durante a dispensa de medicamentos. Atrás do balcão existem duas vitrinas com
alguns MNSRM (Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica), um expositor com
medicamentos de uso veterinário e outro expositor com suplementos alimentares.
Na restante área de atendimento podemos encontrar vitrinas onde estão expostos
produtos de dermo-cosmética organizados por marcas e fins a que se destinam, assim como
artigos de puericultura, higiene oral, dietética, suplementos alimentares, entre outros.
Também se podem encontrar diversos expositores que contêm produtos sazonais: óculos de
sol e graduados, perfumes, calçado e produtos destinados a alimentação infantil, como papas
e leites. Nesta área os utentes podem circular livremente, ou sentar-se em cadeiras enquanto
aguardam pela sua vez. É importante referir que muitos destes produtos encontram-se
estrategicamente expostos e são sujeitos a rotatividade com o objetivo de captar a atenção
dos utentes quando entram no estabelecimento. Esta área possui ainda uma balança
eletrónica que permite a determinação do peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e
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índice de gordura, e o respetivo tensímetro acoplado para a determinação da pressão arterial
(PA).
Nesta zona, por diversas vezes, verifiquei as validades dos produtos, organizando-os de
modo a que os produtos de mais fácil acesso fossem os que possuíam um prazo de validade
mais curto. Isto permitiu-me conhecer melhor os produtos e a sua função/composição,
auxiliando num melhor atendimento e aconselhamento dos mesmos.
Área de apoio ao atendimento
Esta área possui um grande móvel com gavetas deslizantes destinado aos
medicamentos de marca ordenados alfabeticamente, sendo que as duas filas superiores
guardam os xaropes de marca ou genéricos, ampolas e granulados para solução oral. Os
comprimidos e cápsulas ocupam a maior parte das gavetas. As soluções injetáveis, os
colírios, os inaladores pressurizados e inaladores de pó seco, os cremes e as pomadas,
preparações retais, gotas nasais e otológicas e colírios ocupam poucas gavetas que estão
devidamente identificadas e também organizadas por ordem alfabética.
Os contracetivos (de marca e genéricos) estão guardados numa prateleira fora do
campo de visão do utente, assim como todos os medicamentos genéricos, que estão
organizados por ordem alfabética em diversas prateleiras no “back office”. Relativamente
aos estupefacientes e psicotrópicos, estes encontram-se guardados num local específico.
Existe também um frigorífico para conservação dos medicamentos que exigem temperaturas
entre os 2ºC e os 8ºC, como vacinas, colírios e insulinas. Este espaço encontra-se equipado
com um termo-higrómetro digital para um correto registo da temperatura e humidade
relativa.
Zona de apoio personalizado
O gabinete de apoio personalizado localiza-se próximo dos balcões de atendimento,
sendo um local de atendimento personalizado, permitindo ao utente expor as suas dúvidas
ao farmacêutico de forma mais confidencial (Anexo 6). Este local dispõe de todos os
equipamentos e consumíveis necessários para a realização de curativos e medição de vários
parâmetros bioquímicos e fisiológicos, como a medição da pressão arterial, da glicémia
capilar, triglicerídeos, colesterol total e ácido úrico, entre outros.
Procede-se ainda à administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de
Vacinação (PNV) e injetáveis, pelos funcionários devidamente habilitados.
Foi neste gabinete que passei grande parte do meu estágio, a realizar a medição da pressão
arterial, glicémia capilar e colesterol total, principalmente. Às quartas-feiras, por ser dia
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de feira no município, havia uma grande afluência à farmácia, o que se refletiu nas horas
passadas neste gabinete.
Gabinete de direção técnica
No gabinete de direção técnica executam-se todas as funções inerentes à direção
técnica da farmácia, funções de gestão, reuniões com delegados ou vendedores, conferência
de receituário, entre outras funções.
Armazém
A zona de armazém alberga não só medicamentos mas também produtos dietéticos,
dispositivos médicos, produtos para alimentação infantil e produtos de cosmética, entre
outros.
Laboratório
É o local destinado à elaboração de medicamentos manipulados e preparações
extemporâneas. Neste local também se encontram os dossiês destinados a arquivar as Fichas
de Preparação de Medicamentos Manipulados, os Registos de Movimento das Matérias-
primas, as Fichas de Segurança das Matérias-primas, os Boletins Analíticos, os Registos de
Calibração dos Aparelhos de Medição e, ainda, material de consulta, como o Formulário
Galénico Português (FGP) e Farmacopeias Portuguesa (FP), assim como as fontes de
informação consideradas de acesso obrigatório no momento de cedência de medicamentos,
nomeadamente o Prontuário Terapêutico e o Martindale.
É também nesta área que se realizam os pedidos e receções de encomendas e
possíveis devoluções aos fornecedores, estando equipada com um computador, uma
impressora, um fax, um leitor ótico e um aparelho de impressão de código de barras.
No início do meu estágio, foi nesta área que passei mais tempo, familiarizando-me de perto
com os medicamentos. Assim, procedi à criação e receção de encomendas e posterior
organização e arrumação dos medicamentos, tendo sempre atenção aos prazos de validade.
1.4. Recursos humanos Na prática farmacêutica existem elementos fundamentais que se refletem na
satisfação dos utentes que diariamente frequentam a farmácia, tais como um bom ambiente,
o empenho, a cooperação, o dinamismo e a dedicação entre a equipa da farmácia.
Ao quadro de profissionais da FM pertencem a diretora técnica (DT) Dr.ª Ana Clara,
Dr. Carlos Granado, farmacêutico adjunto, Dr.ª Ana Filipa Mateus, farmacêutica adjunta,
Alexandra, António Pereira e Paulo Gil, técnicos de farmácia e Dália, auxiliar de limpeza.
Todos os colaboradores, assim como os estagiários, encontram-se devidamente identificados
por um cartão com nome e título profissional.
5
Tanto os farmacêuticos como os técnicos de farmácia são polivalentes estando aptos
para desempenhar qualquer tarefa, dentro das suas competências, permitindo uma grande
flexibilidade e rotatividade nas tarefas desempenhadas.
1.5.Sistema informático O sistema informático utilizado na FM é o Sifarma® 2000 da Glintt, empresa
pertencente à Associação Nacional de Farmácias (ANF). O Sifarma® 2000 foi desenvolvido
para a gestão diária de uma farmácia, no que respeita à entrada e saída de produtos e a todas
as tarefas relacionadas.
Este programa permite fazer a gestão do produto, de acordo com os stocks mínimos
e máximos definidos pela farmácia e, conforme as saídas, propõe encomendas para posterior
aprovação. Possibilita ainda a emissão de listas de controlo de prazos de validade, efetuar
devoluções de produtos e gerir os seus stocks, assim como regularizar as respetivas
devoluções. Ao nível da faturação permite corrigir o receituário, imprimir o resumo de lotes
e verbetes, gerir todo o receituário e proceder à sua regularização. O Sifarma® 2000 permite
ainda a consulta de informação científica acerca dos produtos dispensados (contraindicações,
reações adversas, interações medicamentosas e a posologia habitual), a consulta de preços e
vendas e a faturação mensal, entre outras informações, sendo fundamental na dispensa de
produtos aos utentes. Cada colaborador da farmácia possui um código de utilizador e
respetiva palavra-passe, de modo a garantir a segurança e certeza das operações, pois cada
alteração efetuada é registada (data, hora, utilizador).
A FM possui cinco terminais informáticos equipados com este software, sendo que
três se destinam ao atendimento ao público, um essencialmente à receção de encomendas e
consulta de informação de apoio ao atendimento e o restante encontra-se no gabinete da
diretora técnica para apoio a assuntos relacionados com a faturação, receituário e anulação
de vendas.
Na FM tive a oportunidade de contactar com o sistema informático logo desde o primeiro
dia, começando por dar entrada de encomendas. Aos poucos fui aprendendo as outras
funcionalidades, pois trata-se de um sistema bastante intuitivo. Considero que o único
aspeto negativo do sistema informático é a total dependência no exercício da atividade no
caso de uma eventual falha informática. Por exemplo, houve dias em que o sistema não
estava a conseguir inserir as receitas eletrónicas desmaterializadas, o que condicionou
muito o trabalho na FM.
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2. Fontes de informação As fontes de acessibilidade de informação são diversas, podendo ser consultadas
durante a prática farmacêutica. Assim é possível a consulta do site do INFARMED
(www.infarmed.pt), Prontuário Terapêutico online, CEDIME (Centro de Documentação e
Informação sobre Medicamentos) da ANF ou o CIM (Centro de Informação de
Medicamentos) da Ordem dos Farmacêuticos. A FM tem disponível para consulta regular as
diversas fontes de informação de acesso obrigatório5,7,8, como é o caso do Prontuário
Terapêutico, Farmacopeia Portuguesa IX e acesso ao RCM (Resumo Características do
Medicamento).
Durante o meu estágio foi-me permitido recorrer a estas fontes de informação, tanto em
papel, como online, de modo a consolidar conhecimentos.
3. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento
O farmacêutico, como gestor do medicamento, tem que conseguir gerir os aspetos
administrativos, técnicos e económicos de modo a garantir stocks que satisfaçam a procura
por parte dos utentes. O exigente e contínuo controlo desta área permite evitar ruturas de
stocks e, simultaneamente, evitar a acumulação de produtos, de forma a minimizar a
imobilização de capital e as perdas por prazos de validade expirados. O Sifarma® 2000 é
fundamental na gestão de stocks, pois cada produto contém uma ficha em que, para além de
outras informações, consta o valor de stock mínimo e máximo. Assim, à medida que vão
sendo vendidas unidades, é importante colocá-las na proposta de encomenda, evitando assim
a rutura de stock desse produto.
3.1. Fornecedores e critérios de aquisição
Na FM as encomendas de produtos são essencialmente realizadas diretamente aos
laboratórios ou aos armazenistas. As realizadas diretamente aos laboratórios são aquelas que
se realizam por nota de encomenda, por intermédio de delegados de informação médica dos
laboratórios em questão, de modo a adquirirem-se maiores quantidades de produtos,
obtendo-se certas bonificações e/ou descontos. Os laboratórios principais que trabalham com
a FM são a Aurovitas, Ratiopharm, Generis, Vichy®, Avène® e Lierac®.
As encomendas aos armazenistas permitem uma aquisição mais rápida e frequente. Os
principais fornecedores são a Alliance Healthcare e a Cooprofar (Cooperativa dos
Proprietários de Farmácia).
Os fornecedores são selecionados consoante um conjunto de características avaliadas
por esta entidade, nomeadamente a pontualidade da entrega, a periodicidade de encomendas,
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o tipo de produtos fornecidos, as condições de pagamento, a satisfação dos pedidos e o estado
de conservação dos produtos.
3.2. Rotação de stocks e pontos de encomenda
Cada produto existente na farmácia contém uma ficha de produto no Sifarma® que
contém várias informações nomeadamente o nome, o código, o fabricante, o stock mínimo
e máximo, o preço de custo, informações relativamente às compras e vendas do mesmo e
informação científica. O sistema vai assim detetando as vendas dos produtos através dos
níveis de stock, sendo que quando se atinge a quantidade mínima abaixo da qual é necessário
realizar uma encomenda, atinge-se o ponto de encomenda.
3.3. Realização, receção e confirmação de encomendas
Diariamente são realizadas encomendas aos fornecedores de modo a repor o stock
dos produtos vendidos e satisfazer o pedido dos produtos que não existam na farmácia.
Todos os dias chegam à FM duas encomendas diárias da Alliance Healthcare, uma à tarde e
outra à noite e uma encomenda da Cooprofar. É também possível realizar pedidos de
produtos específicos, como medicamentos que estão esgotados ou reservas de utentes, pelo
telefone para os armazenistas, ou via farmalink, e encomendas instantâneas, podendo assim
verificar a disponibilidade dos produtos e dando garantia ao utente da sua disponibilidade na
farmácia. Estes produtos são adicionados à encomenda diária seguinte ou são enviados numa
encomenda só com os produtos pedidos.
Quando, pontualmente, há falta de algum medicamento durante uma venda na
farmácia e o utente necessite dele com alguma urgência, algum colaborador da FM dirige-
se ao Armazém da OCP Portugal situado na rua paralela à FM para buscar o medicamento
em falta. Este tipo de encomendas faz-se via telefone e caso o armazém possua o(s)
medicamento(s) em questão, imediatamente o(s) disponibiliza(m) para a FM, sendo que,
diariamente, o limite máximo de idas à OCP Portugal é de 4 vezes.
Durante o meu estágio, foram diversas as vezes em que realizei encomendas via telefone
para o armazém da OCP Portugal e, posteriormente, fui buscar as encomendas. No entanto,
apenas visualizei como realizar encomendas diárias via farmalink.
Relativamente à receção e conferência de encomendas, esta é uma atividade de
extrema importância uma vez que permite assegurar que os produtos encomendados
correspondem ou não aos produtos entregues.
Quando se procede à receção de encomendas na farmácia esta deve-se fazer
acompanhar de uma fatura original e duplicado, enviada pelo fornecedor, iniciando-se a
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leitura ótica de todos os produtos ou inserção manual do seu código. Ao mesmo tempo, deve-
se confirmar o prazo de validade do produto e ter em atenção se no computador aparece o
stock negativo. Após a leitura dos produtos, atualizam-se os preços de custo no computador
e comparam-se o valor total da fatura com o valor apresentado. Os produtos sem PVP
incluem os MNSRM não comparticipados e outros produtos como os produtos de dermo-
cosmética, puericultura, uso veterinário e dispositivos médicos. Nestes casos é necessário
introduzir o preço de custo e a margem de lucro, sendo o PVP definido automaticamente
pelo sistema.
Antes de se terminar a receção, tem de se transferir os produtos que não foram
enviados e/ou os produtos esgotados para outro armazém, para que possam ser novamente
pedidos, a fim de evitar ruturas de stock. No caso da receção de benzodiazepinas,
psicotrópicos ou estupefacientes na encomenda é necessário introduzir o número da
requisição para finalizar a receção.
Desde a primeira semana de estágio que me foi permitido receber encomendas, podendo
familiarizar-me com os mais vendidos e ter uma maior perceção da relação nome comercial
– DCI. Tive a possibilidade de presenciar a reclamação diretamente ao fornecedor de
produtos em falta/ não pedidos, não faturados e com validade curta, de modo a regularizar-
se o problema.
3.4. Armazenamento e controlo de prazos de validade
Após a receção das encomendas, procede-se ao armazenamento, de modo que os
produtos com menor validade estejam mais acessíveis, facilitando o correto escoamento de
stock e uma maior segurança no atendimento. Os medicamentos que exigem maior urgência
para serem armazenados são os que necessitam de ser conservados a temperaturas entre os
2 e 8ºC (frigorífico). Os psicotrópicos são armazenados num armário específico, fora do
alcance do utente. Relativamente aos MSRM (medicamentos sujeitos a receita médica) e
MNSRM, estes são armazenados nos respetivos locais a uma temperatura inferior a 25ºC,
humidade inferior a 60%, luminosidade e ventilação adequadas. Os produtos de venda livre
são expostos em lineares, gondolas e expositores perto da área de atendimento ou atrás do
balcão, de modo a ficarem ao alcance da vista dos utentes.
Periodicamente, é feito o controlo de prazos de validade, procedendo-se à sua retirada
e colocação num contentor para posterior devolução ao respetivo fornecedor.
No meu estágio na FM tive a oportunidade de fazer algumas vezes o controlo de validades.
Isto permitiu-me ter um conhecimento não só sobre a importância deste controlo de
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validades, mas também para ter uma maior noção dos produtos vendidos na farmácia e dos
seus stocks.
3.5. Devoluções As devoluções na Farmácia realizam-se em três situações distintas, nomeadamente
encomenda diária ou programada (produtos que ficaram danificados durante o transporte,
quando não foram encomendados ou enviados por engano), prazos de validade a terminar
ou já terminados e produtos retirados do mercado.
As devoluções podem ser feitas aos armazenistas ou em alguns casos diretamente ao
representante do laboratório. Ao contrário de todos os outros motivos, a devolução por prazo
de validade próximo a expirar é um processo longo e que não é aceite para todos os produtos,
nomeadamente no caso de suplementos alimentares, matérias-primas ou produtos de
veterinária.
O Sifarma2000® constitui, mais uma vez, uma ferramenta fundamental neste
processo, pois emite uma nota de devolução constituída por três cópias. Duas dessas cópias
após serem rubricadas e carimbadas são enviadas juntamente com os produtos a devolver. A
terceira cópia fica arquivada na farmácia. Se o fornecedor aceitar a devolução, é emitida uma
nota de crédito à farmácia ou o envio do mesmo produto com o prazo de validade alargado,
dependendo do motivo da devolução. Se a devolução não for aceite, os produtos regressam
para a farmácia para serem incluídos nas quebras. A nota de crédito é conferida pela nota de
devolução e o valor creditado é descontado ao valor referido no resumo de faturas posterior.
É de salientar que as devoluções de estupefacientes e psicotrópicos são enviadas e
rececionadas separadamente dos outros produtos.
Na FM assisti várias vezes à devolução de produtos. Os motivos mais frequentes de
devolução de produtos na FM eram embalagens danificados e recipientes partidos que
acabavam por danificar outros produtos e medicamentos com prazos de validade a
terminar.
4. Dispensa de medicamentos e de outros produtos
A dispensa de medicamentos consiste no ato profissional em que o farmacêutico,
após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos
doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação
farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o seu uso correto8.
O papel do farmacêutico é de extrema importância pois este é quem contacta com o
medicamento antes do utente iniciar a toma da medicação. É fundamental sensibilizar para
o uso racional do medicamento e adoção de medida não farmacológicas. É essencial haver
10
uma comunicação oral adequada, reforçando os conselhos e informações com folhetos
informativos ou através do registo de indicações na embalagem dispensada, contribuindo
para a eficácia e segurança terapêutica.
4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória 4.1.1. Prescrição médica
A dispensa de MSRM é feita mediante a presença de uma receita médica, devendo
obedecer às disposições legais em vigor e, quando aplicável, atender ao Formulário Nacional
de Medicamentos e às normas de orientação clínica emitidas pela Direção Geral da Saúde,
em articulação com a Ordem dos Médicos e a Ordem dos Médicos Dentistas. 10
De acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos a receita médica os
medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou
indiretamente, caso sejam utilizados sem vigilância médica ou quando são utilizados com
frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam;
contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou
reacções adversas seja indispensável aprofundar; destinem-se a ser administrados por via
parentérica (injectável).11
A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a respetiva denominação
comum internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a
apresentação, a quantidade e a posologia. O utente possui o poder de opção por um
medicamento que cumpra a prescrição médica, exceto se o medicamento prescrito contiver
uma substância ativa para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para
a qual só exista original de marca e licenças, ou se o médico prescritor apresentar
justificações técnicas na receita que inibem o direito de opção do utente, nomeadamente:
Exceção a) art. 6º: Prescrição de um medicamento com margem ou índice terapêutico
estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED;
Exceção b) art. 6º - reação adversa prévia: Suspeita reportada ao INFARMED, de
intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas
identificado por outra denominação comercial;
Exceção c) art. 6.º – Continuidade de tratamento superior a 28 dias: Prescrição de
medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada
superior a 28 dias, devendo o prescritor mencionar.
No caso das exceções a) e b), o utente não tem direito de opção, enquanto no caso da exceção
c), o direito de opção do utente está limitado a medicamentos com preço inferior ao do
medicamento prescrito.
11
O exercício, ou não, do direito de opção do utente, nos termos permitidos pela lei, é,
consoante o caso, demonstrado através da respetiva assinatura, ou de quem o represente, em
local próprio da receita médica, ou mediante a utilização do código do direito de opção, no
momento da dispensa.
Caso a receita não apresente exceções, é obrigatória a dispensa de um dos cinco
medicamentos mais baratos, salvo se o utente tiver preferência por um de preço superior. De
acordo com o enquadramento legal, as farmácias devem ter disponíveis para venda, no
mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem,
de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo.10
As receitas médicas podem ser prescritas manualmente ou com recurso a um sistema
eletrónico, incluindo as receitas materializadas e desmaterializadas.
A Portaria n.º 224/2015, de 17 de julho, alterada pela Portaria n.º 417/2015, de 4 de
dezembro, introduziu, no âmbito do regime da prescrição e dispensa de medicamentos, a
prescrição eletrónica com desmaterialização da receita. A partir de 1 de Abril de 2016, as
instituições do SNS devem garantir todas as condições necessárias para a efetivação da
prescrição médica eletrónica desmaterializada.12
A “Receita sem Papel”, ou “Desmaterialização Eletrónica da Receita”, é um novo
modelo eletrónico que inclui todo o ciclo da receita, desde da prescrição no médico, da
dispensa na farmácia e conferência das faturas no Centro de Conferência de Faturas (CCF),
visando a substituição gradual da receita em papel. O novo modelo eletrónico permite a
prescrição em simultâneo de diferentes tipologias de medicamentos, ou seja, a mesma receita
poderá incluir fármacos comparticipados com tratamentos não comparticipados, o que não
acontecia antes. No ato da dispensa nas farmácias, o utente poderá optar por dispensar todos
os produtos prescritos ou apenas parte deles, sendo possível levantar os restantes noutro
estabelecimento e/ou noutro dia. A desmaterialização da receita assenta num processo mais
eficaz e seguro de controlo de emissão e dispensa da receita, obrigando a um acesso
eletrónico autenticado, através de certificado digital qualificado no caso dos profissionais.
A Receita sem Papel inclui um “Código de acesso e dispensa” fornecido apenas ao utente,
para validação da dispensa dos medicamentos na farmácia de comunitária. O processo inclui
ainda um “Código de Direito de Opção”, destinado também à validação desse direito do
utente. A Receita sem Papel garante maior eficácia, eficiência e segurança ao circuito da
receita de medicamentos no SNS (Sistema Nacional de Sáude).13
12
O guia de tratamento, o número da prescrição, o código matriz, o código de acesso e
dispensa e o código do direito de opção podem ser remetidos, no momento da prescrição,
para o endereço de correio eletrónico do utente ou por SMS, mantendo-se a possibilidade
de, a pedido do utente, serem fornecidos em papel.10 (Anexo 8).
As receitas materializadas e manual, bem como cada linha de prescrição da receita
desmaterializada, vigoram, em regra, por 30 dias a partir da data de prescrição. A receita
materializada pode ser renovável, contendo até três vias, com a indicação «1.ª via», «2.ª via»
ou «3.ª via», que vigoram por seis meses. 10 Atualmente, as receitas manuais só podem ser
utilizadas mediante algumas exceções: prescrição no domicílio, caso de falência do sistema
eletrónico, profissionais com volume de prescrição até a um máximo de 40 receitas por mês
e outras situações excecionais, de inadaptação comprovada10.
No caso das receitas materializadas e manuais, só podem ser prescritas até um
máximo de quatro embalagens, sendo que só podem ser prescritas duas embalagens de cada
medicamento.
Relativamente à receita desmaterializada, cada linha de prescrição só pode incluir
um produto de saúde ou um medicamento, até um máximo de duas embalagens de cada.
Cada linha da receita desmaterializada vigora por seis meses, com um limite máximo de seis
embalagens por receita 10 no caso dos medicamentos usados em tratamentos prolongados,
como por exemplo, anti-hipertensores, antiepilépticos, insulinas, antidiabéticos orais e
glicagina, sedativos e tranquilizantes, antidepressivos e psicotónicos ou psicoestimulantes,
entre outros.14 Estes medicamentos podem coexistir com outros no caso das receitas
desmaterializadas.
A prescrição de medicamentos contendo uma substância classificada como
estupefaciente ou psicotrópica não pode constar de receita materializada ou por via manual,
onde sejam prescritos outros medicamentos ou produtos de saúde.10
Durante o período de estágio tive a oportunidade de contactar com os três tipos de receita
acima mencionados, assim como de presenciar as situações de exceções descritas.
4.1.2. Validação da prescrição médica
Antes de se proceder à dispensa é fundamental proceder-se a uma análise geral da
prescrição, de modo a despistarem-se possíveis erros que ponham em causa o correto
processamento da receita médica.
Durante a validação da receita eletrónica materializada deve-se ter em conta o
número da receita, local de prescrição, identificação do médico prescritor, nome e número
13
de utente ou de beneficiário de subsistema, entidade financeira responsável, identificação do
medicamento, se aplicável, o regime especial de comparticipação (presença de despachos),
presença ou não de exceções, data de prescrição, assinatura do prescritor, data de validade
da receita (Anexo 7).
No que respeita à receita manual, os critérios são semelhantes à referida
anteriormente, com a diferença do local de prescrição ser facultativo, da identificação do
médico prescritor ser apresentada na forma de vinheta e da obrigatoriedade da menção da
exceção e da alínea apropriada, não podendo ser admitida mais do que uma via10.
Relativamente à receita eletrónica desmaterializada (Anexo 8), para além do referido
anteriormente, há ainda a inclusão da hora da prescrição e das linhas de prescrição, que
contêm a menção do tipo de linha; o número da linha, identificada univocamente e
constituída pelo número da prescrição e pelo número de ordem da linha de prescrição, o tipo
de medicamento ou produto de saúde prescrito e data do termo da vigência da linha de
prescrição.
Durante o estágio consegui detetar alguns dos incumprimentos mencionados, como por
exemplo, as receitas com prazo de validade expirado e a falta de assinatura do médico
prescritor.
4.1.3. Interpretação, avaliação farmacêutica e dispensa
É relevante nesta fase avaliar se a medicação prescrita é adequada ao problema que
o utente apresenta. É importante questioná-lo e interpretar as suas queixas. É fundamental
esclarecer sobre a terapêutica, efeitos adversos e interações com outros medicamentos,
fazendo-se uma espécie de avaliação fármaco-terapêutica.
Um utente habitual possui já o seu registo no Sifarma®, sendo possível fazer um
acompanhamento mais próximo e pormenorizado.
O processamento informático da receita inicia-se com a leitura ótica de todos os
medicamentos, introdução do código informático referente à entidade que comparticipa e,
se necessário, a portaria. Depois de preencher os dados do utente, o sistema informático
imprime um recibo e o documento de faturação no verso da receita, que deve ser assinada
pelo utente como garantia da receção dos medicamentos, assinada e datada pelo
farmacêutico que faz a dispensa e nela aposto o carimbo da farmácia.
No caso de receitas eletrónicas materializadas o processo é idêntico, contudo, não é
necessário introduzir o código referente à entidade que comparticipa, uma vez que já se
encontra no sistema e é identificada logo que se faz a leitura ótica da receita.
14
No caso das receitas eletrónicas desmaterializadas, caso os utentes possuam o guia
de tratamento em papel, este não deve ser deixado na farmácia, pois é um documento pessoal
e intransmissível. Este, para além da denominação comum internacional (DCI) da substância
ativa, forma farmacêutica, dosagem, apresentação, quantidade e posologia, contém
informação sobre os preços de medicamentos comercializados que cumprem os critérios da
prescrição.
Na FM, as receitas aviadas são colocadas numa gaveta própria para serem
posteriormente organizadas de acordo com os regimes. De seguida, as receitas são ordenadas
por lotes, em que cada lote é composto por trinta receitas, procedendo-se à verificação da
data, carimbo e assinatura do responsável pelo aviamento. Numa fase posterior, o
farmacêutico responsável confere e corrige possíveis erros de faturação e eventuais erros de
aviamento.
Na FM é ainda possível realizarem-se as denominadas vendas suspensas que, como
o próprio nome indica, significa que a venda não é totalmente fechada no momento. Estes
casos aplicam-se quando o utente não quer levar a medicação toda que está na receita,
ficando esta guardada na farmácia até ao final do mês, tendo que ser então fechada; ou então
quando o utente precisa de uma medicação urgente mas ainda não possui prescrição médica,
sendo a receita entregue numa fase posterior. Esta situação apenas é aplicada a utentes
habituais com tratamentos crónicos ou prolongados, sendo então emitida uma fatura
simplificada, servindo esta como comprovativo de venda.
É possível ainda realizar-se venda a crédito a utentes com conta corrente, sendo
emitido um comprovativo que é assinado pelo utente e é guardado juntamente com a fatura
numa outra gaveta. Aquando da regularização, é emitido um recibo que é anexado à fatura.
Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes
Estupefacientes e psicotrópicos são substâncias químicas que atuam principalmente
no Sistema Nervoso Central (SNC), alterando as funções cerebrais e, temporariamente, a
perceção, o humor, o comportamento e a consciência, podendo facilmente desencadear
tolerância física e psíquica. Estes medicamentos são utilizados no combate das doenças do
foro mental, como a ansiedade, a depressão, a angústia, a insónia, a agitação, etc15.
A legislação atual tem como objetivo o controlo da utilização destes produtos,
evitando um uso para fins diferentes daqueles a que se destinam, um combate ao tráfico e o
estabelecimento de regras para fiscalização e penalização. 16
15
Durante a dispensa de estupefacientes e psicotrópicos, a farmácia procede ao registo
informático da seguinte informação: Identificação da prescrição através do número de
prescrição, identificação do médico e identificação do utente (morada, sexo, idade, número
de beneficiário do seu sistema de saúde e do cartão de cidadão), a indicação do medicamento
(nome, dosagem, forma farmacêutica, posologia, número de embalagens e sua dimensão) e,
no caso de não ser o próprio utente a dirigir-se à farmácia, deverão ser preenchidas as devidas
informações relativas ao adquirente. Na finalização da dispensa, são impressos os dados
referentes à dispensa dos medicamentos e os dados do adquirente na receita. Após isto, um
documento de psicotrópico é emitido e anexado à fotocópia da receita. No tratamento destas
receitas, o documento original é encaminhado para a entidade responsável pela
comparticipação, enquanto o duplicado fica arquivado na farmácia por um período de três
anos, ordenado por data de dispensa10.
Caso seja impossível a consulta da receita desmaterializada, por falência do sistema,
a farmácia deve proceder à dispensa, de acordo com os procedimentos definidos, sendo feita
a dispensa numa única farmácia e de uma única vez. Sempre que haja falência do sistema a
farmácia não pode dispensar os medicamentos contendo substâncias classificadas como
estupefacientes ou psicotrópicas.10
4.1.4. Subsistemas de saúde e regime de comparticipação de medicamentos
Um medicamento comparticipado traduz-se num medicamento que perante a
presença de receita médica o utente apenas paga uma parte do PVP (Preço de Venda ao
Público) sendo que o restante valor fica ao encargo da entidade de saúde. Para os cidadãos
portugueses a entidade responsável pela comparticipação dos MSRM é o SNS. Este sistema
subdivide-se em dois principais: Regime Geral e o Regime Especial. No regime geral de
comparticipação, o Estado paga uma percentagem do preço dos medicamentos (90%, 69%,
37%, 15%) consoante a sua classificação fármaco-terapêutica. O preço dos medicamentos
considerados imprescindíveis em termos de sustentação de vida é inteiramente suportado
pelo Estado. O regime especial aplica-se a situações específicas que abrangem determinadas
patologias ou grupos de doentes, nomeadamente os pensionistas cujo rendimento anual não
exceda 14 vezes o salário mínimo nacional, estando identificado pela letra “R” na prescrição
médica. A comparticipação do Estado nestes casos é de 95 % para o conjunto dos escalões,
para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou inferiores ao quinto
preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem.
16
Existem ainda receitas com comparticipação especial, relacionadas com
determinadas patologias que possuem a referência a uma portaria, despacho ou decreto17.
Existem ainda outros subsistemas que estabelecem um regime de complementaridade entre
entidades, beneficiando o utente de uma comparticipação adicional à estabelecida pelo SNS.
Para efetivar esta validação é necessário tirar uma cópia da receita, sendo o documento
original faturado no SNS e a fotocópia para o subsistema.
Durante o estágio tive a oportunidade de contactar com receitas prescritas com os
subsistemas acima mencionados, familiarizando-me assim com diversas entidades. Para
cada entidade existe um número correspondente, por exemplo: Regime Geral – 01; Regime
Especial – 48; Doenças Profissionais – 41; Diabetes Mellitus – DS; Regime Geral + SAMS
Quadros – O1; Regime Geral + SAMS – J1
4.1.5. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência
Um medicamento genérico é “medicamento com a mesma composição qualitativa e
quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bio equivalência com
o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade
apropriados”, sendo o Medicamento de Referência aquele que “foi autorizado com base em
documentação completa, incluindo resultados de ensaios farmacêuticos, pré-clínicos e
clínicos10.
O preço de referência corresponde ao valor sobre o qual incide a comparticipação do
preço dos medicamentos de cada um dos Grupos homogéneos, sendo que a cada grupo
homogéneo é atribuído um preço de referência sobre o qual o estado comparticipa. O preço
de referência para cada grupo homogéneo corresponde à média dos cinco PVP mais baixos
praticados no mercado18. Quando a comparticipação é maior que o PVP, o utente não paga
nada.
Durante o meu estágio fui constatando que existe ainda uma grande percentagem de utentes
que prefere os medicamentos de marca aos genéricos. Outra parte prefere os medicamentos
genéricos porque são mais baratos.
4.1.6. Processamento de receituário e faturação
Deve ser sempre feita uma reverificação das receitas médicas, pois no momento de dispensa
poderão escapar alguns pormenores. Após conferir o receituário depois e ser separado por
lotes de 30 receitas, é impresso um verbete de identificação do lote, apenas dos lotes que
estão completos, o qual é devidamente carimbado, assinado e datado pela diretora técnica.
17
Este contém a identificação da farmácia, a série, o mês e o ano a que se refere, o número de
receitas, o PVP dos medicamentos, o valor pago pelos utentes e valor a pagar pela entidade
que os comparticipa19. No último dia do mês fecha-se a faturação, sendo emitida uma
Relação Resumo de Lotes e a Fatura Mensal dos Medicamentos. Toda esta documentação e
os respetivos lotes ordenados e verbetes anexados são enviados para a ARS (Administração
Regional de Saúde Norte), faturação relativa aos sistemas ou subsistemas do SNS, ou ANF
(Associação Nacional de Farmácias), faturação relativa aos restantes sistemas de
comparticipação. O receituário é conferido pelo CCF que quando deteta alguma
irregularidade devolve a receita à farmácia juntamente com um documento que justifica o
motivo da devolução. A farmácia passa a ter a possibilidade de corrigir o erro e processar a
receita no mês em que é devolvida. No caso das receitas desmaterializadas, após dispensa
das receitas o sistema envia os dados para o centro de conferência de faturas, o que facilita
todo o processo de conferência de receituário.20 No entanto, as farmácias devem processar
as complementaridades das receitas sem papel através do envio mensal, às diversas
entidades, de um novo lote criado especificamente para o efeito. Este lote
“complementaridades” incluirá os talões de faturação das dispensas com menção ao número
de receita e o número de beneficiário (a indicar no talão ou através da cópia do cartão de
beneficiário, consoante o que estiver definido com cada entidade). As guias de tratamento
não podem ser enviadas devido ao seu caráter pessoal e intransmissível. Nos casos cujo
pedido de reembolso é solicitado nos centros de saúde, este far-se-á mediante a apresentação
da guia de tratamento, pelo utente, e da respetiva fatura emitida pela farmácia onde deve
estar indicado o número da receita.20
Durante o estágio, tive a oportunidade de organizar as receitas e os lotes dos diferentes
organismos, e de verificar todo o processo relativo ao receituário.
4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória
A utilização de MNSRM é uma prática integrante do sistema de saúde, devendo
limitar-se a situações clínicas bem definidas e autolimitadas e de acordo com as
especificações estabelecidas com aqueles medicamentos. Recorre-se à dispensa de MNSRM
na farmácia comunitária frequentemente em casos de automedicação e indicação
farmacêutica. O farmacêutico deve analisar a história clínica que leva o utente a procurar a
automedicação (sinais e sintomas apresentados; a sua duração, persistência, recorrência e
intensidade; se possui alguma patologia e se faz alguma medicação; história familiar;
intolerâncias e se já foi tomada alguma atitude para resolver o problema), colocando algumas
18
questões que o ajudem a recolher toda a informação necessária para poder tomar uma
decisão: possibilidade da situação poder ser resolvida através de medidas não
farmacológicas; o benefício do recurso a MNSRM; ou, caso nenhuma das situações
anteriormente se verifique, encaminhar o doente para o médico. É do farmacêutico a última
decisão, após ponderar a real necessidade da medicação.
No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de verificar muitas situações de utentes que
antes de se dirigirem ao médico, iam primeiro pedir conselhos à farmácia com o intuito de
obtenção de algum medicamento para a melhoria do seu estado de saúde. Pude dar alguns
conselhos e ponderar algumas situações de dispensa, aconselhar o doente com o MNSRM
mais adequado, nos casos aplicáveis, esclarecendo dúvidas relacionadas com a terapêutica.
4.3. Dispensa de outros produtos de saúde
Embora alguns dos produtos que se podem adquirir na FM, se encontrem disponíveis
nas grandes superfícies, o papel da farmácia continua a ser fundamental, dado fornecer ao
utente o aconselhamento adequado e qualificado, com conhecimentos técnicos e científicos
que permitem um serviço de qualidade personalizado, isto porque, para além de especialista
do medicamento, o farmacêutico tem formação em várias áreas. A FM dispõe de
variadíssimos produtos para dispensa aos utentes desde produtos na área da cosmética,
fitoterapia, dispositivos médicos (como material ortopédico, testes de gravidez), produtos
alimentares e dietéticos, entre outros.
No decorrer do meu estágio foi me possível constatar que os utentes cada vez mais acedem
à FM com o intuito de adquirir produtos que não medicamentos, nomeadamente produtos
dermo-farmacêuticos e dietéticos.
5. Preparação de medicamentos manipulados e preparações extemporâneas
Muitos dos medicamentos disponíveis no mercado não estão adequados para todo o
tipo de utentes, sendo necessário personalizar a terapêutica, através dos medicamentos
manipulados. Um medicamento manipulado consiste em qualquer fórmula magistral ou
preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. 21
A prescrição de manipulados é da responsabilidade do médico, sendo que os
manipulados que aparecem na farmácia são fórmulas magistrais porque a prescrição é feita
em receitas normais, com indicação do doente para o qual se destina o medicamento. Estas
receitas contêm apenas o medicamento manipulado, estando muitas vezes presente a
indicação: “F.S.A.” (fazer segundo a arte).
19
As farmácias comunitárias devem garantir a produção e dispensa de medicamentos
manipulados de forma a assegurar o tratamento a todos os utentes. No entanto, nem todas as
farmácias disponibilizam este tipo de medicamentos, uma vez que não se justifica a sua
produção, devido ao número reduzido de medicamentos manipulados prescritos e face ao
investimento que acarreta. Na FM, não se preparam medicamentos manipulados, sendo que
sempre que é necessário, é a farmácia Lordelo de Vila Real que faz as preparações e
posteriormente enviam-nas pela OCP Portugal. Relativamente às preparações
extemporâneas, estas vulgarmente correspondem a pós para suspensão oral, de baixa
instabilidade, preparadas no ato da venda, mediante reconstituição com água purificada.
Durante o estágio tive a oportunidade de proceder apenas à preparação de preparações
extemporâneas de suspensões de antibióticos de amoxicilina e de amoxicilina com ácido
clavulânico, reforçando que a conservação deve ser feita no frigorífico e que se deve
proceder à agitação antes de usar uma vez que se trata de uma suspensão.
6. Outros serviços prestados na farmácia
A FM disponibiliza outros serviços realizados por outros profissionais,
nomeadamente podologia, fisioterapia, depilação e consultas de nutrição, manutenção dos
aparelhos auditivos (Casa Sonotone), sendo que estes profissionais se deslocam à FM, em
dias previamente estipulados. A FM disponibiliza ainda o serviço de organização
terapêutica, administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV e determinação
de parâmetros bioquímicos e fisiológicos.
6.1. Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos
Na FM, são realizadas as determinações da pressão arterial, triglicerídeos, colesterol
total e glicémia capilar. De um modo geral estas determinações são feitas com recurso a
aparelhos portáteis, nomeadamente o contour xt® para a glicémia, o Wellion® ou o
Accutrend plus® para o colesterol total e o Accutrend plus® para os triglicerídeos.
As outras determinações bioquímicas como ácido úrico, gama GT, bilirrubina, PSA
e hemoglobina são efetuadas com recurso a um reflotron plus®. Para tal começa-se por
recolher uma amostra de sangue capilar num tubo capilar, após a limpeza e punção do dedo
com uma lanceta. Introduz-se uma pipeta no capilar para o sangue cair na tira e, por fim,
introduz-se a tira no aparelho, aguardando-se pela leitura. Em pouco mais de 2 minutos a
máquina imprime um papel com o resultado da medição.
20
Está ainda disponibilizado aos utentes uma balança que determina o peso, altura e
índice de massa corporal (IMC) e a realização de testes de gravidez e testes de infeção
urinária.
Durante o período de estágio, realizei as determinações acima mencionadas, tendo sempre
o cuidado de rejeitar todo o material contaminado com sangue nos contentores apropriados.
Tendo em conta os resultados obtidos, tentava proporcionar ao utente um aconselhamento
farmacêutico direcionado para o problema e indicar medidas não farmacológicas a adotar,
assim como mudanças no estilo de vida. Procedi ainda à elaboração de fichas pessoais para
cada utente que frequentou a sala de testes. Estas fichas continham o nome, número de
telefone e os resultados da determinação dos parâmetros bioquímicos e ficavam guardadas
na sala de testes. Isto tornou-se uma mais-valia para as pessoas que se esqueciam
frequentemente do cartão da farmácia onde tinham o registo dos valores.
6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV
A FM proporciona aos utentes um serviço de primeiros socorros, tratamento de
feridas e administração de injetáveis e vacinas não incluídas no PNV. Este serviço é prestado
pelos colaboradores devidamente habilitados.
6.3. Recolha de medicamentos
A VALORMED® é uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade
da gestão e recolha dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, sejam
eles de uso humano ou uso veterinário, recolhidos através de farmácias comunitárias ou
através de Centros de Receção Veterinários, conduzindo a um processo de recolha e
tratamento seguros. Desta forma, evita-se que, por razões de saúde pública, estejam
"acessíveis" como qualquer outro resíduo urbano. A VALORMED® resultou da
colaboração entre a Indústria Farmacêutica, Distribuidores e Farmácias em face da sua
consciencialização para a especificidade do medicamento enquanto resíduo. Quando o
contentor do VALORMED® está cheio, este é fechado e pesado procedendo-se depois ao
preenchimento de uma ficha, sendo o contentor recolhido pelos distribuidores de
medicamentos22.
6.4. Distribuição de medicamentos na Santa Casa da Misericórdia e lares
A Santa Casa da Misericórdia do Peso da Régua e o lar de Santa Marta de Penaguião
todos os meses mandam para a FM as receitas dos seus utentes. Estas são aviadas e,
posteriormente, um colaborador da Farmácia vai entregar os medicamentos previamente
organizados e colocados em sacos separados para cada utente. No caso do Lar de Lobrigos
21
(freguesia pertencente a Santa Marta de Penaguião), há senhoras responsáveis pela
medicação e pelos utentes que vão aviando as receitas à medida que vão necessitando.
6.5. Ações promovidas pela Farmácia Moderna
Durante o meu estágio, a FM promoveu para todos os clientes, um rastreio de
densitometria óssea no dia 3 de Junho que contou com a colaboração de dois técnicos. Nos
dias 11 e 12 de Junho a FM participou na Expokids, um evento promovido pela Câmara
Municipal do Peso da Régua que decorreu no espaço exterior da Biblioteca do Município.
Neste evento, eu e a Drª Filipa fomos as representantes da FM, e foi interessante porque
pudemos expor os produtos mais direcionados para as crianças e desenvolver jogos e
atividades com elas. No dia 8 de Julho a FM contou com a presença de uma conselheira da
Lierac, em que as pessoas que marcaram uma hora tiveram direito a uma limpeza de pele e
informação detalhada sobre os produtos da marca.
7. Conclusão
Este estágio, que é o culminar de 5 anos de curso, permitiu-me contactar com a
realidade prática da farmácia comunitária. Tive a oportunidade de pôr em prática vários
conhecimentos teóricos e científicos adquiridos e de me familiarizar com todas as atividades
desenvolvidas diariamente na FM. Na farmácia comunitária prevalece o contacto com o
público, sendo enriquecedor o carinho com que algumas pessoas nos tratam e o respeito que
têm por nós.
Esta passagem pela FM tratou-se de uma experiência enriquecedora e fulcral para a
minha formação enquanto futura farmacêutica.
Parte II
Caso de estudo 1 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
1. Introdução A Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença de instalação lenta e
progressiva, com maior incidência a partir dos 40 anos de idade, sendo uma das principais
causas de mortalidade e morbilidade crónica.23
As doenças respiratórias crónicas afetam cerca de 40% da população portuguesa,
estimando-se uma prevalência de 10% para a asma, de 25% para a rinite e 14,2% para a
DPOC em pessoas a partir dos 40 anos. A prevalência de DPOC aumenta com a idade e com
a carga tabágica, tanto nos homens como nas mulheres. 24
22
A DPOC atinge mais o sexo masculino, no entanto, está a aumentar entre as mulheres,
consequência do aumento do consumo de tabaco no sexo feminino. 25
Estima-se que em 2030, a DPOC venha a ser a terceira causa de morte no mundo, logo a
seguir à doença isquémica cardíaca e à doença cerebrovascular.26
2. Definição e sintomas
A DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) é uma doença respiratória crónica
caracterizada por uma obstrução das vias aéreas. 27
A obstrução do fluxo aéreo deve-se a uma reação inflamatória anómala dos pulmões
à inalação de partículas ou gases nocivos, como o fumo do tabaco, de lareiras e de fogões a
lenha ou a carvão e alguns agentes químicos por exposição ocupacional. 28
A designação de DPOC inclui a bronquite crónica e o enfisema. A bronquite crónica
caracteriza-se por uma inflamação crónica dos brônquios, levando à presença de tosse e
expetoração na maior parte dos dias, durante 3 meses ao longo de um mínimo de 2 anos.
O enfisema pode surgir isoladamente ou como consequência da bronquite crónica,
caraterizando-se pela destruição progressiva das paredes dos alvéolos e diminuição da
elasticidade e densidade dos pulmões, levando ao colapso das vias aéreas vizinhas.25
A doença instala-se lenta e progressivamente, por isso, muitas vezes, o doente só
recorre ao médico numa fase avançada da doença, não valorizando os sintomas que
eventualmente possa apresentar.
Os sintomas característicos da DPOC podem ser tosse crónica que pode ou não ser
produtiva, dificuldade em respirar ao executar atividades diárias (dispneia), expetoração que
tende a aumentar com a progressão da doença, infeções respiratórias frequentes, cianose e
fadiga. 29
3.Diagnóstico
O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em doentes com história de exposição
a fatores de risco (poeiras, químicos ocupacionais, fumos domésticos), especialmente
fumadores ou ex-fumadores a partir dos 40 anos, que apresentem como sintomatologia tosse
crónica, expetoração e dispneia progressiva. É também importante ter em conta a história
familiar de casos de DPOC, sendo que raramente provêm de deficiência na proteína α 1-
antitripsina.30
Para confirmar o diagnóstico é necessário realizar um exame respiratório designado
espirometria, que mede o fluxo de ar nos pulmões, recorrendo a um espirómetro. Este exame
é muito relevante no diagnóstico precoce da doença.28
23
Em situações específicas podem ser necessários outros exames como radiografia ao
tórax e medição de gases no sangue arterial (que mede o nível de oxigénio no sangue).30
Existem vários tipos de espirómetros no mercado, desde os mais simples que só
medem o volume expiratório máximo (VEMS) e a capacidade vital forçada (CVF) e realizam
a curva de volume-tempo, aos mais sofisticados que efetuam os dois tipos de curvas e
calculam as percentagens dos valores normais previstos.
Para o diagnóstico de DPOC, é importante ter em conta 3 índices, designadamente:
-VEMS (volume expiratório máximo no primeiro segundo) ou FEV1 - volume máximo de
ar expirado no primeiro segundo da expiração forçada após inspiração máxima.
- CVF (capacidade vital forçada) ou FVC – Volume máximo de ar expirado durante uma
expiração tão rápida e completa quanto possível, partindo de uma inspiração máxima.
Os valores de VEMS e CVF são apresentados em litros ou mililitros e também como
percentagem do valor teórico previsto.
- VEMS/CVF – Em condições normais o valor da razão situa-se entre 0.7 e 0.8. Se a razão
for inferior a 0.7 significa que existe uma obstrução, exceto em idosos a partir dos 70 anos
cujos valores entre 0.65 e 0.70 podem ser considerados normais. Os valores previstos variam
com o sexo, altura, idade e etnia.
Para realizar a espirometria os pacientes devem completar três sopros que sejam
consistentes e dentro de uma variação de 5% entre eles.
Há 3 padrões básicos a serem reconhecidos:
Na curva normal, os valores de VEMS e CVF estão acima de 80% do previsto e a relação
VEMS/CVF acima de 0,7.
Na curva obstrutiva, o valor de VEMS está abaixo de 80% do previsto, CVF pode ser
normal ou reduzido e a relação VEMS/CVF menor que 0,7.
Na curva restritiva, o valor de VEMS está abaixo de 80% do previsto,
CVF está abaixo de 80% do previsto e a relação VEMS/CVF normal ou acima de 0,7
A espirometria pode mostrar um padrão restritivo, sugerindo que a dispneia do paciente seja
devido a uma doença restritiva (Fibrose pulmonar, deformações torácicas) e não DPOC.
Neste caso, o paciente deve ser encaminhado para outros testes de função pulmonar e
investigações.31
Com a evolução da DPOC, os valores de VEMS, CVF e índice VEMS/CVF vão
diminuindo. Embora a CVF diminua, verifica-se uma diminuição acentuada no VEMS, tal
como se pode constatar pela Figura 1.
24
No caso do resultado da espirometria demonstrar um padrão obstrutivo deve ser
sempre realizado o teste de reversibilidade brônquica.
A relação VEMS/CVF deve ser medida antes e 15-20 minutos após o broncodilatador
(agonista β2), sendo que este deve ser administrado por meio de um inalador de dose medida,
de preferência através de uma câmara de expansão.
Caso os broncodilatadores façam parte da terapêutica do paciente, é recomendado
suspender a toma de broncodilatadores de curta ação 6 horas antes do teste, os de longa
duração 12 horas antes e teofilina de ação prolongada 24 horas antes.
Em pacientes com DPOC, a relação VEMS/CVF pós-broncodilatador permanece
abaixo de 0,7. Contudo, o VEMS pode melhorar significativamente após o broncodilatador,
e poder-se-á verificar a subida do VEMS em 12% ou 200 ml, sendo o teste de reversibilidade
positivo. De um modo geral, isto acontece na asma, uma vez que a broncoconstrição é em
parte reversível com o recurso a fármacos que dilatam os brônquios. Quanto maiores forem
estes aumentos, maiores as possibilidades que o paciente tenha asma, como diagnóstico
único, ou em associação com a DPOC. 31 O cálculo da reversibilidade ao broncodilator é
feito com recurso a uma fórmula, sendo o resultado obtido em percentagem.
A doença foi definida com base em critérios espirométricos através da utilização
do VEMS e da sua relação com a CVF após broncodilatador, pela Global Initiative for
Obstructive Lung Diseases (GOLD).23 (Anexo 9)
Nos doentes com DPOC, a monitorização da progressão da doença deve ser feita
através de uma espirometria, anualmente.33
A) B)
Figura 1 – Curva Espirométrica Normal (A) versus Curva Espirométrica Obstrutiva (B). (adaptado de [32]).
25
4.Tratamento
Os principais objetivos do tratamento da doença estável são aliviar os sintomas,
prevenir a progressão da doença, melhorar a capacidade de exercício, prevenir e tratar
complicações e exacerbações e reduzir a mortalidade. Nenhuma das terapêuticas existentes
da DPOC mostraram alterar o declínio a longo prazo da função pulmonar.34
O tratamento farmacológico da DPOC efetua-se em doentes sintomáticos, de
acordo com os grupos de gravidade definidos pelos sintomas, exacerbações e grau de
obstrução (Anexo 10), sendo a 1ª escolha recomendada: Grupo A: broncodilatadores
inalatórios de curta duração de ação, agonistas adrenérgicos ß2 (SABA) ou anticolinérgicos
(SAMA), em monoterapia, em SOS; Grupo B: broncodilatadores inalatórios de longa
duração de ação, agonistas adrenérgicos ß2 (LABA) ou anticolinérgicos (LAMA), em
monoterapia; Grupo C: associação de corticosteroides inalados (ICS) mais LABA ou
LAMA; Grupo D: associação de ICS mais LABA e/ou LAMA. 34
São preferíveis as formulações de broncodilatadores de longa duração de ação às
de curta duração de ação. Para melhorar a eficácia e ter menos efeitos secundários,
recomenda-se a combinação de broncodilatadores de diferentes classes farmacológicas em
vez do aumento da dose de um único broncodilatador. A terapêutica combinada com ICS e
LABA, no mesmo dispositivo, é mais eficaz do que a administração dos fármacos
isoladamente. Por ter um risco aumentado de pneumonia e a possibilidade de aumentar o
risco de fratura, o tratamento continuado com ICS não deve ser prescrito fora das suas
indicações.34
Caso haja presença de sintomas não controlados de forma adequada ou a existência
de exacerbações frequentes, com o tratamento farmacológico referido, pode optar-se por
escolhas alternativas ou outros tratamentos possíveis (2ª e 3ª opções do Anexo 11). Não se
recomenda o tratamento a longo prazo com corticosteroides sistémicos, devido aos inúmeros
efeitos adversos, dos quais se destaca a insuficiência respiratória em doentes com DPOC
muito grave. Caso estes doentes requeiram corticoides orais de manutenção deverão fazê-lo
na dose mais baixa possível e ser submetidos a terapêutica profilática para a osteoporose.
Os antibióticos só estão recomendados no tratamento das exacerbações infeciosas
bacterianas, não havendo evidência para recomendar a administração profilática de
antibióticos num doente com DPOC estável. 34
O tratamento com xantinas não é recomendado, exceto se não for possível dispor
de outros broncodilatadores de longa duração de ação. É necessário monitorizar os níveis
26
plasmáticos de Teofilina para determinar a dose eficaz e prevenir os efeitos adversos
associados a sobredosagem.
Por não terem sido adequadamente estudados na DPOC, os antagonistas dos
leucotrienos não são recomendados.
Não se recomenda a administração regular de mucolíticos e antitússicos.34
Os agonistas adrenérgicos β2 não modificam a hiper-reatividade brônquica nem
têm efeitos anti-inflamatórios clinicamente relevantes.
O salbutamol, a terbutalina, o clenbuterol são exemplos de agonistas β2 de curta duração e
o salmeterol, o formoterol e o procaterol são agonistas β2 de longa duração de ação.
O brometo de ipratrópio é um exemplo de um fármaco anticolinérgico, um composto de
amónio quaternário que, ao ser administrado por via inalatória, tem fraca absorção sistémica,
o que diminui os efeitos adversos comuns aos fármacos anticolinérgicos, quer sistémicas,
quer locais. Outro exemplo deste tipo de fármacos é o brometo de tiotrópio, que tem uma
ação broncodilatadora longa, apresentando semelhanças ao brometo de ipratrópio,
nomeadamente não aumentar a viscosidade do muco nem afetar a sua depuração. 35
As exacerbações agudas da DPOC caracterizam-se pelo agravamento dos sintomas
respiratórios nomeadamente aumento da dispneia, da tosse e da produção e/ou purulência da
expetoração. Cerca de metade das exacerbações agudas da DPOC resultam de etiologia
infeciosa bacteriana.
O tratamento das exacerbações agudas da DPOC deverá ser efetuado
administrando: SABA e/ou SAMA em doses mais elevadas e/ou mais frequentes. A
administração endovenosa de metilxantinas (teofilina ou aminofilina) é de 2ª linha e só deve
ser utilizada quando a resposta aos broncodilatadores de 1ª linha é insuficiente. Os
corticosteróides sistémicos devem ser usados nas dosagens de 30 a 40 mg de prednisolona
ou equivalente por dia, ao longo de 7 a 14 dias. O uso de antibióticos apenas quando as
exacerbações cursam com purulência da expetoração ou quando há necessidade de
ventilação mecânica, invasiva ou não-invasiva.
O tratamento não farmacológico inclui a reabilitação, a oxigenoterapia e cirurgia.
A prescrição de oxigenoterapia de longa duração é determinada pelos valores da gasometria
arterial, sendo recomendada na DPOC mais grave.
Relativamente à reabilitação respiratória, todos os doentes dos grupos B, C, D são
candidatos. 34
27
5.Prevenção
Algumas medidas para prevenir as exacerbações agudas da DPOC são a cessação
tabágica, a vacinação (anti-gripal e anti-pneumocócica), uso regular de broncodilatadores de
longa ação (LABA ou LAMA), uso regular de terapêutica de associação ICS/LABA ou
LAMA em doentes com obstrução grave ou muito grave e com exacerbações frequentes,
reabilitação respiratória e auto gestão da doença.
Todos os doentes de todos os grupos da DPOC devem efetuar exercício físico,
independentemente da sua gravidade e da eventual recomendação de reabilitação
respiratória.
Todos os indivíduos com DPOC devem fazer, anualmente, a vacina da gripe e a
vacina pneumocócica. 35
6.Intervenção farmacêutica
O farmacêutico tem um papel importante na informação e aconselhamento sobre a
doença, a terapêutica, a correta utilização dos dispositivos de inalação, a terapêutica não
farmacológica, aconselhamento sobre medidas de redução dos fatores de risco de DPOC,
promoção da vacinação, promoção da adesão à terapêutica e promoção da cessação tabágica.
Quando o farmacêutico dispensa um inalador é responsável pelo ensino e avaliação
da técnica de utilização do inalador e/ou da câmara de expansão, ao doente e à família,
principalmente em casos em que as capacidades do doente estejam diminuídas.
A avaliação da técnica deverá ser feita periodicamente, uma vez que muitas vezes
o facto de a técnica ser mal executada põe em causa a adesão à terapêutica.
No âmbito da intervenção farmacêutica, surgiu a ideia de realizar um rastreio da
DPOC na Farmácia Moderna. Em conversa com a diretora técnica chegámos à conclusão de
que seria uma boa ideia realizar este rastreio, uma vez que, sendo a DPOC uma doença sub-
diagnosticada, permitiria sensibilizar e informar as pessoas que menos sabem acerca desta
doença.
Para realizar a espirometria, o único equipamento disponível na farmácia foi um
debitómetro (Anexo 12), que é o equipamento utilizado no diagnóstico de Asma. Mesmo
assim, a Dra. Ana Clara aconselhou-me a realizar o rastreio da DPOC, ao invés de um
rastreio da Asma, uma vez que a maioria das pessoas que frequentam a farmácia têm mais
de 40 anos, sendo um dos fatores de risco para a DPOC.
Assim, foi apenas possível medir o Peak Expiratory Flow – PEF (Débito
Expiratório Máximo Instantâneo), quando seria desejável medir o VEMS e o CVF.
28
O rastreio foi realizado no dia 14 de junho de 2016 na sala de testes da Farmácia Moderna.
Antes de cada medição, cada pessoa preencheu um pequeno questionário (Anexo 13).
Para a realização do teste, o doente deve manusear o debitómetro na posição de pé sem
obstruir o indicador de escala de valores. Deverá certificar-se de que o indicador se encontra
na posição 0 da escala de valores. O doente deve inspirar profundamente, colocar o bocal do
aparelho na boca, apertar os lábios à volta da peça bocal e expirar rapidamente e com o
máximo de força possível. O bocal não deverá estar obstruído com a língua. Esta operação
deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor mais elevado. 36
Em pessoas mais idosas, por vezes, foi mais complicado realizar o teste, mas depois de eu
própria exemplificar, conseguiram executar o mesmo.
Antes de cada medição substituí a cânula usada por uma nova, de forma a cumprir todas as
regras de higiene.
No final de cada medição, questionei as pessoas se tinham ficado com alguma dúvida,
registei os valores num papel que lhes forneci e por, último, entreguei a cada pessoa um
panfleto informativo que elaborei recorrendo a um pequeno resumo, com base na
bibliografia pesquisada. (Anexo 14)
7. Resultados
Este rastreio teve uma boa adesão, 25 mulheres e 10 homens, num total de 35 pessoas.
Como referi anteriormente, apenas foi possível medir o PEF, sendo que nos homens apenas
se verificou um valor mais preocupante e nas mulheres verificaram-se 9 valores na zona de
perigo. Apesar de um dos fatores de risco mais relevante para o desenvolvimento de DPOC
estar relacionado com o facto de as pessoas serem fumadoras ou ex-fumadoras, foi curioso
constatar que estes valores se observaram nas pessoas menos expostas a fatores de risco.
Todos os fumadores ou ex-fumadores participantes no rastreio encontram-se na zona de
precaução ou normalidade da escala do aparelho.
No caso das pessoas que se encontraram na zona de risco registei num papel o valor
encontrado, para que pudessem mostrar ao médico quando tivessem consulta.
29
8.Conclusão
Para poder concluir se algum dos participantes no rastreio tinha DPOC teria que se
realizar uma espirometria e, caso esta apresentasse um padrão obstrutivo, realizar uma outra
espirometria após broncodilatador.
No entanto, gostei muito de ter realizado este rastreio, pois as pessoas mostraram-se
bastante sensibilizadas com a iniciativa e tive a oportunidade de constatar que ficaram mais
esclarecidas acerca da DPOC, que era o objetivo principal.
IDADE PEF
(L/MIN) Fumador/Ex-
fumador 21 510 NÃO 39 380 NÃO 44 295 NÃO 45 460 NÃO 46 280 NÃO 48 270 SIM 48 510 SIM 49 260 SIM 53 490 SIM 54 300 NÃO 55 360 SIM 56 340 SIM 57 190 NÃO 61 400 NÃO 61 230 NÃO 62 440 NÃO 62 220 NÃO 62 420 NÃO 64 200 NÃO 65 360 NÃO 67 200 NÃO 75 210 NÃO 76 180 NÃO 79 110 NÃO 80 130 NÃO
IDADE PEF
(L/MIN) Fumador/Ex-
Fumador 37 410 NÃO 48 720 SIM 53 390 NÃO 55 610 SIM 60 280 NÃO 64 210 SIM 64 440 NÃO 67 600 SIM 67 440 SIM 78 470 SIM
Normal 430-900 Precaução 230-430
Perigo 60-230
Tabela 1 – Valores do PEF obtidos nos homens
Tabela 3 – Intervalo de valores conforme as cores da escala do debitómetro
Tabela 2 – Valores do PEF obtidos nas mulheres
30
Caso de estudo 2 – A importância de controlar o ácido úrico
1.Introdução O ácido úrico é um produto do metabolismo das purinas, sendo estas constituintes de
todas as células do organismo e da maioria dos produtos alimentares. Cerca de dois terços
da produção de ácido úrico é excretada através do rim, sendo a restante parte eliminada pelo
intestino.37
As concentrações normais de ácido úrico no sangue (uricémia) são <6 mg/dl na
mulher e < 7 mg/dl no homem.38
A hiperuricemia pode ser consequência do
aumento de produção de ácido úrico, da
diminuição da sua excreção, ou de ambos. A
hiperprodução pode dever-se a causas
genéticas (défices enzimáticos no
metabolismo de ácido úrico, aumento da
actividade das enzimas envolvidas na sua
síntese), ao excesso de ingestão alimentos
ricos em purinas, neoplasias e quimioterapia.
A hipoexcreção, geralmente resulta de
complicações renais (insuficiência renal
crónica, uso de medicamentos que interferem
com a excreção renal de ácido úrico ou
idiopática). 37
2.Complicações decorrentes da elevação dos níveis de ácido úrico
Quando os níveis de ácido úrico no sangue se encontram cronicamente elevados pode
verificar-se a ocorrência de gota, perante condições favoráveis como diminuição da
temperatura local ou pH. A gota resulta da deposição de cristais de monourato de sódio
(forma de acumulação de ácido úrico) nas articulações. 40
3.Epidemologia
A Gota predomina nos homens (dois a sete por cada mulher), ocorrendo geralmente
a partir dos 40 - 60 anos no sexo masculino e dos 60 no sexo feminino. A maioria dos
indivíduos com hiperuricemia não desenvolve Gota. Cerca de 7% da população adulta
apresenta hiperuricemia, contudo apenas 1/7 destes indivíduos desenvolve crises de Gota. 37
Fig.2- Metabolismo do ácido úrico, adaptado de [39]
31
Os períodos de crise podem ser desencadeados por fatores como o sexo masculino, a
pós-menopausa, a obesidade, a insuficiência renal, utilização de alguns fármacos (como os
diuréticos tiazídicos que interferem com a excreção renal de ácido úrico), a ingestão de
alimentos ricos em purinas (marisco, carnes vermelhas) e de bebidas alcoólicas,
especialmente cerveja e bebidas brancas e comorbilidades (incluindo síndrome metabólica,
obesidade, hipertensão arterial, diabetes, psoríase…) 40
Por outro lado, existem crises de gota em doentes com uricemia normal, ainda que
possam resultar de hiperuricemia intermitente.
A diminuição acentuada da uricemia também pode culminar numa crise aguda de gota, o
que se verifica por vezes quando se inicia terapêutica hipouricemiante.37
4.Caraterísticas clínicas A gota evolui inicialmente com uma fase aguda e intermitente, ou seja, com crises
de inflamação articular (artrite) intercaladas com períodos assintomáticos.
Os períodos de crise iniciam-se, geralmente, de madrugada, caracterizando-se pelo início
rápido (6 a 12 horas) de sinais inflamatórios exuberantes (dor súbita, aumento da temperatura
local, rubor e tumefação) na articulação envolvida. Nas fases iniciais da doença,
normalmente apenas uma articulação é afetada, sendo a localização mais típica nos membros
inferiores, particularmente no 1º dedo do pé (podagra), tornozelos e joelhos. As articulações
dos membros superiores (mãos, punhos e cotovelos) podem ser atingidas mais raramente e
numa fase mais avançada. Durante a crise, os doentes podem igualmente referir sintomas
inflamatórios gerais (sistémicos) como febre. 40
Habitualmente, as crises de Gota melhoram ao fim de uma a duas semanas, mesmo
sem medicação. Contudo, o início de terapêutica adequada tem como fim encurtar a sua
duração.41
Se a hiperuricemia não for corrigida, as crises tendem a atingir mais articulações e a
ser mais frequentes e prolongadas, diminuindo os períodos assintomáticos. Assim, instala-
se uma fase de artrite gotosa crónica, em que as articulações envolvidas estão quase sempre
doridas e inflamadas. Pode também haver deformação articular consequência da destruição
da estrutura da articulação devido à permanência do processo inflamatório, resultando em
dor e incapacidade persistentes.
Quando os níveis de ácido úrico se mantêm cronicamente elevados, pode haver
acumulação de cristais de monourato de sódio na pele e tecidos moles peri-articulares,
originando os tofos gotosos. Estes localizam-se, geralmente, nas extremidades (mãos, pés e
32
pavilhões auriculares, sob o tendão de Aquiles), onde as condições locais e as temperaturas
mais baixas favorecem a cristalização de ácido úrico, contribuindo para a incapacidade
caraterística da doença.40
Se for instituída terapêutica hipouricemiante eficaz, os tofos gotosos podem estagnar,
diminuir ou até mesmo desaparecer. 37 Se a hiperuricemia não for corrigida, os tofos gotosos
podem atingir grandes dimensões e agravar a incapacidade articular, infetar e comprimir
nervos ou vasos.40
Os doentes com Gota cujo princípio etiopatogénico é a hiperprodução de ácido úrico
desenvolvem, muitas vezes, litíase renal, devido à hiperexcreção de ácido úrico. Podem
também desenvolver litíase cálcica, possivelmente pela deposição de cálcio em núcleos de
cristais de monourato. 37
As consequências renais (litíase renal e insuficiência renal) podem ser graves a ponto
de aumentar o risco de morte, devido à maior probabilidade de desenvolver insuficiência
renal crónica irreversível. 38
5.Diagnóstico da Gota As concentrações sanguíneas de ácido úrico não constituem por si só o diagnóstico
de gota, uma vez que nem todos os indivíduos com hiperuricemia desenvolverão gota. Por
outro lado, muitos doentes, durante as crises, apresentam níveis de ácido úrico baixos. No
entanto, são importantes na monitorização da evolução clínica de uma gota crónica,
auxiliando no ajuste da dose de medicação de acordo com os valores de ácido úrico e com
evolução da sintomatologia.
Os exames complementares têm um papel limitado, contudo são muitas vezes úteis
para o diagnóstico diferencial com outras patologias. Por exemplo, o exame microbiológico
do líquido sinovial permite a distinção entre uma crise de gota e uma artrite infeciosa.40
Nas crises agudas pode surgir leucocitose com neutrofilia, pelo que não serve este critério
para excluir gota relativamente a artrite séptica. A velocidade de sedimentação eritrocitária
é normalmente muito baixa (<5 mm/h), contrariamente à das restantes artropatias,
nomeadamente a artrite séptica.37
O diagnóstico definitivo de gota é feito pela identificação de cristais de monourato
de sódio no líquido sinovial ou em aspirado de tofos gotosos. Assim, as recomendações
internacionais sugerem a procura sistemática de cristais de monourato de sódio no líquido
sinovial obtido a partir de articulações inflamadas em doentes ainda sem diagnóstico.
33
Recomenda-se ainda, a identificação destes cristais no líquido sinovial durante períodos
assintomáticos, o que possibilita o diagnóstico.40
A avaliação do líquido articular deve ser feita quanto às características macroscópicas
(cor, limpidez, viscosidade) e microscópicas (contagem de células, presença e tipo de
cristais, exame bacteriológico direto e cultural e características bioquímicas). Na crise aguda
de gota o líquido sinovial tem características inflamatórias (baixa viscosidade, leucocitose
que pode ser superior a 50000/mm3, neutrofilia geralmente acima de 70%) e é estéril. Feita
a observação ao microscópio de luz polarizada verificam-se cristais de monourato, que têm
a forma de agulhas e são fortemente birrefringentes, sendo estas características
patognomónicas de gota.37
O diagnóstico presuntivo pode ser feito com base na clínica em doentes com
hiperuricemia, sinais e sintomas característicos (presença de artrite e tofos) e resposta prévia
favorável a fármacos eficazes na gota.
Os achados radiográficos não permitem o diagnóstico de gota inicial ou aguda, pois
normalmente são inespecíficos em fases iniciais da doença.40
Durante a crise aguda, a tumefacção dos tecidos moles circundantes constitui a única
alteração evidente aos Raios X.37
Em situações de gota crónica, podem ser documentadas erosões com margens
escleróticas. A ecografia articular pode identificar inflamação (derrame articular ou Doppler
positivo), lesões de doença evoluída (erosões intra-articulares e tofos) ou sinais ecográficos
sugestivos de acumulação de cristais (sinal de duplo contorno). Apesar de permitirem
visualizar tofos gotosos e erosões ósseas, a Tomografia Computorizada e a Ressonância
Magnética não são habitualmente necessárias.40
6.Tratamento
6.1.Tratamento das Crises Agudas
Embora as crises de gota sejam auto-limitadas ao fim de cerca de 1 a 2 semanas, a
terapêutica da crise deve ser instituída para aliviar de forma rápida os seus sinais e sintomas. 40
Os indivíduos hipoexcretores podem ser medicados com uricosúricos, aumentando a
excreção de uratos, enquanto que os hiperexcretores devem ser medicados com terapêutica
inibidora da síntese de ácido úrico, prevenindo assim o risco de litíase renal.
Após o diagnóstico de uma crise aguda de Gota, o tratamento deve iniciar-se pelas medidas
gerais para diminuição da dor, nomeadamente repouso do membro e aplicação de gelo
34
localmente (com proteção da pele, durante 20 minutos, três vezes por dia, por reduzir a
inflamação e duração da crise).
Os hipouricemiantes não devem ser iniciados na crise aguda, uma vez que a variação
da uricemia pode prolongar a cristalização e reagravar a crise.37
A colquicina é um tratamento eficaz e de primeira linha, pois se usado numa fase precoce
induz remissão clínica em menos de 48 horas.
Nos insuficientes renais com taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 50 ml/min,
deve reduzir-se a dose a metade e se for inferior a 10 ml/min a colchicina não deve ser
administrada. 37
Os anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) são uma excelente alternativa, tendo
resultados sobreponíveis aos da colchicina nas doses adequadas (ex. indometacina: 100-125
mg/dia). Podem utilizar-se inibidores selectivos da cox-2 para diminuir o risco de
complicações digestivas.40
Dos esquemas terapêuticos propostos, é aceite que se deve iniciar com a dose
terapêutica máxima, até à resolução da crise, seguida de redução rápida da dose em 2-3
dias.37
Os corticosteroides estão apenas indicados para tratamentos locais (infiltração intra-
articular em articulações com derrame articular e sinais inflamatórios exuberantes).38 É
também aceitável que se utilizem doses baixas de prednisolona em caso de intolerância ou
contraindicação a algum dos outros fármacos.40
6.2.Tratamento hipo-uricemiante
A diminuição da hiperuricemia através de fármacos hipouricemiantes é crucial para
prevenir futuras crises de artrite e alterar a evolução natural da doença, evitando a destruição
articular e incapacidade.40
Os uricosúricos (benzebromarona, Probenacid, Sulfimpirazona), atualmente pouco
usados, diminuem a reabsorção renal do ácido úrico no túbulo contornado proximal do rim,
aumentando a uricosúria, pelo que surge o risco de cristalização nas vias urinárias e litíase
renal. Assim, a dose de uricosúrico deve ser aumentada gradualmente ao longo de 2-6
semanas, a ingestão de água deve ser sempre superior a 2L/dia e preferencialmente
alcalinizada com bicarbonato de sódio. Estão contra-indicados nos casos de hiperuricosúria,
de lítiase renal e de insuficiência renal. 37
Os uricolíticos, em particular a Urato-Oxidase (Uricase) é uma enzima presente na
maioria dos animais, mas não no Homem, que degrada o urato em alantoína, uma molécula
35
mais solúvel, sendo por isso, mais facilmente excretada na urina. A Uricase (extraída de um
fungo designado Aspergillus flavus) tem sido usada em alguns países no tratamento da
hiperuricemia grave e refratária, geralmente associado a doenças malignas. Por se tratar de
uma enzima reconhecida pelo organismo como estranha, a uricase vai originar resposta
imunológica, o que provoca a perda da sua eficácia a longo prazo, podendo mesmo
desencadear reacções alérgicas. 41
O alopurinol é um inibidor de síntese, análogo das purinas, que inibe a enzima
xantina-oxídase, impedindo a formação de ácido úrico. 38
O tratamento com alopurinol deve ser apenas iniciado após o desaparecimento da
crise de artrite aguda, mas se o doente já se encontrava a tomar alopurinol previamente este
não deve ser interrompido durante a crise. Quando se inicia alopurinol deve ser também
administrado um anti-inflamatório não esteróide, a colquicina ou corticosteróide em doses
baixas durante 6 meses, pois durante o início da terapêutica hipouricemiante há maior risco
de novas crises. Geralmente, o tratamento é para toda a vida e o valor de ácido úrico a atingir
no sangue é de menos de 6 mg/dL e, nos doentes com tofos gotosos, o valor é de menos de
5 mg/dL.
Em Portugal, existe apenas disponível o alopurinol, aguardando-se a aprovação e
comercialização de um novo medicamento, o febuxostato.40
O tratamento de reabilitação aplica-se sempre que existam sequelas associadas à inflamação
e destruição articular progressiva. O tratamento cirúrgico consiste na correção ou
substituição de articulações lesadas pela doença. Assim, quando os tofos são volumosos e
causam perturbação funcional ou estética, podem ser retirados recorrendo à cirurgia. 41
7.Prevenção da Gota
A prevenção das crises de gota é mais eficaz se for feita a correção da hiperuricemia
com alopurinol a fim de atingir menos de 6 mg/dL e, nos doentes com tofos gotosos, menos
de 5 mg/dL.40
Os alimentos mais ricos em precursores do ácido úrico (purinas) e que devem ser
ingeridos com precaução são a carne de porco e de caça, vísceras de animais, charcutaria,
conservas de peixe, mariscos, café, chá, chocolate e bebidas alcoólicas (cerveja e bebidas
brancas). Devem evitar-se fatores precipitantes das crises, nomeadamente esforços intensos,
exposição ao calor, infeções, abusos alimentares e alcoólicos.
Deve ser iniciado um programa de exercício físico adaptado às capacidades do doente, para
controlo do peso e melhoria da mobilidade muscular e articular.
36
A menos que haja contra-indicação médica, é benéfica a ingestão abundante de água (2 a 3
litros por dia). 41
Alguns medicamentos, como os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida) são
conhecidos por aumentar o ácido úrico e devem por isso ser evitados ou substituídos. Por
outro lado, alguns medicamentos utilizados para a hipertensão arterial e para as dislipidémias
ajudam na descida do ácido úrico sanguíneo. Assim, fármacos como o losartan na
hipertensão e o fenofibrato no excesso de triglicéridos poderão representar uma mais-valia
na terapêutica hipouricemiante nos doentes com gota.
É fundamental a educação e sensibilização dos doentes para a mudança nos estilos
de vida e adesão aos tratamentos hipouricemiantes, para prevenir crises de gotas e as suas
possíveis consequências.40
8.Intervenção Farmacêutica Os utentes preocupam-se cada vez mais em visitar a farmácia a fim de controlar a
glicémia, o colesterol e a pressão arterial. Ao longo do estágio fui constatando que eram
raras as vezes em que os utentes pediam para fazer a medição do ácido úrico. Assim, surgiu
a ideia de desenvolver este tema, uma vez que que há muitos utentes que estão pouco ou
nada esclarecidos acerca do mesmo.
Após expor a ideia de realizar um rastreio de ácido úrico à Dra. Ana Clara, ela
mostrou-se desde logo disponível para colaborar no que fosse necessário. É importante
referir que na farmácia a realização do teste do ácido úrico tem o custo de 3,5 euros, pelo
que foi muito importante o apoio da DT para a realização do rastreio.
O aparelho utilizado para as medições foi o Reflotron® plus. A técnica consiste em
realizar uma punção capilar com uma lanceta no dedo da pessoa, encher um capilar com o
sangue, introduzir uma pipeta no capilar para o sangue cair na tira e, por fim, introduzir a
tira no aparelho. Em pouco mais de 2 minutos a máquina imprime um papel com o resultado
da medição.
Antes de cada medição, registei o nome e idade de cada pessoa e, no final, entreguei
a folha proveniente da máquina com o valor obtido e um panfleto que elaborei, baseando-
me na bibliografia pesquisada (Anexo 15).
37
9.Resultados
Este rastreio teve uma boa adesão, 13 mulheres e 7 homens, sendo que 3 mulheres e
3 homens apresentaram valores acima do normal. De realçar que a senhora cujo valor obtido
foi 10 mg/dl, bastante acima do limite (6mg/dl), antes da realização da medição, referiu que
tinha conhecimento dos níveis altos, mas que a médica não lhe prescreveu medicação. Ficou,
assim, alertada e disse-me que ia marcar consulta para breve.
O teste também foi feito a um senhor doente com gota, mas cujos níveis estavam
perfeitamente controlados com a medicação.
0
2
4
6
8
10
0 20 40 60 80 100
Co
nce
ntr
ação
de
ácid
o
úri
co (
mg/
dl)
Idade
0
2
4
6
8
10
12
0 20 40 60 80 100Co
nce
ntr
ação
de
ácid
o ú
rico
(m
g/d
l)
Idade
IDADE [ácido úrico]
(mg/dl) 49 4,34 68 5,27 74 8,65 77 7,04 77 8,35 80 5,62
81 6,44
IDADE [ácido úrico]
(mg/dl) 27 3,52 41 3,37 53 3,11 54 5,42 55 3,16 62 2,98 62 7,94 65 2,72 73 2,79 74 2,45 74 10 75 6,23 77 3,43
Figura 4 – Níveis de uricémia obtidos nas mulheres
Tabela 5 – Níveis de uricémia obtidos nas mulheres
Tabela 4 – Níveis de uricémia obtidos nos homens
Figura 3 – Níveis de uricémia obtidos nos homens
38
10. Conclusão
De um modo geral, em conversa com os utentes participantes no rastreio, apercebi-me que
têm cuidado na alimentação, o que é importante na prevenção da Gota. As pessoas aderiram,
pois não se pagava e muitas quiseram aproveitar a oportunidade, pois já não faziam análises
há algum tempo e foi uma maneira de terem noção dos valores da uricémia.
Como estava mais familiarizada a executar a medição de colesterol, glicémia e pressão
arterial, este rastreio foi bastante enriquecedor, dado que me permitiu aprender a manusear
a máquina e perceber até que ponto as pessoas tinham conhecimento do que é o ácido úrico
e dos fatores desencadeadores do aumento dos seus níveis.
Dos valores obtidos acima do limite, apenas uma senhora sabia que já apresentava níveis
altos. Assim, este rastreio alertou as pessoas, sendo que, muito provavelmente, estas irão
estar mais atentas à alimentação e vão querer visitar mais vezes a farmácia para controlar os
valores.
39
Referências bibliográficas 1- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Lei n.º 16/2013, de 8 de fevereiro.
Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 10 de Agosto de 2016].
2- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 109/2014, de 10 de
julho. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 10 de Agosto de 2016].
3- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 172/2012, de 1 de
agosto. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 11 de agosto de 2016].
4- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 14/2013, de 11 de janeiro.
Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].
5- Decreto-Lei 171/2012, de 1 de Agosto. 2012 – Regime jurídico das farmácias de oficina
6- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de
novembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].
7- INFARMED: Legislação, Deliberação 414/CD/2007, de 29 de outubro. Acessível em:
http://www.infarmed.pt. [acedido em 13 de agosto de 2016].
8- Santos HJ, Cunha IN, Coelho PV, Cruz P, Botelho R, Faria G, Marques C, Gomes A
(2009). Boas Práticas de Farmácia para a farmácia comunitária (BPF). 3ª Edição.
Conselho Nacional da Qualidade, Ordem dos Farmacêuticos.
9-INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Deliberação 1497/2004, de 7 de
dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 18 de Agosto de 2016].
10- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 224/2015, de 27 de
julho. Acessível em : http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de agosto de 2016]
11- Ministério da Saúde, Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. Diário da República, 1ª
Série, n.º 167.
12-Ministério da Saúde, Despacho n.º 2935-B/2016, de 25 de Fevereiro. Diário da
República, 2.ª série, n.º 39.
40
13- Ministério da saúde: Receita sem papel. Acessível em http://www. http://spms.min-
saude.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016]
14- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria n.º 1471/2004, de 21 de
Dezembro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].
15- Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República, 1ª
Série – A, n.º18.
16- INFARMED: Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em:
http://www.infarmed.pt. [acedido em 12 de agosto de 2016].
17- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13
de maio. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 22 de agosto de 2016].
18- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Decreto-Lei 106-A/2010, de 1 de
outubro. Acessível em: http://www.infarmed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016].
19- INFARMED: Legislação Farmacêutica Compilada, Portaria 24/2014, 31 de janeiro.
Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em 23 de agosto de 2016].
20- INFARMED: Circular Informativa conjunta N.º3/2016/ACSS/INFARMED/SPMS.
Acessível em : http://www.infarmed.pt. [acedido em 20 de agosto de 2016]
21- Ministério da Saúde, Portaria n.º594/2004, de 22 de abril. Diário da República, 1ª Série,
n.º95.
22- ValorMed: Quem somos. Acessível em: http://www.valormed.pt. [acedido em 23 de
agosto de 2016].
23.Bousquet, J., & Khaltaev, N, (2007). Global surveillance, prevention and control of
chronic respiratory diseases. 1st ed. World Health Organization, Geneva.
24.Direção Geral da Saúde: Programa Nacional para as Doenças Respiratórias. Acessível
em: http://www.dgs.pt. [acedido em 1 de Junho de 2016].
41
25.Sociedade Portuguesa de Pneumologia: Patologias Respiratórias. Acessível em:
http://www.sppneumologia.pt. [acedido em 1 de Junho de 2016].
26.Theakston, F, (2008). World Health Statistics. 1st ed. World Health Organization,
Geneva.
27.The lung Association: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Acessível em:
http://www.lung.ca . [acedido em 2 de Junho de 2016].
28.Para que não lhe falte o ar: DPOC e seu diagnóstico. Acessível em:
http://www.paraquenaolhefalteoar.com . [acedido em 2 de Junho de 2016].
29.American Lung Association: COPD Symptoms. Acessível em: http://www.lung.org .
[acedido em 3 de Junho de 2016].
30.American Lung Association: How is COPD diagnosed. Acessível em
http://www.lung.org . [Acedido em 3 de Junho de 2016].
31.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Spirometry for Health Care
providers. Acessível em http://www.goldcopd.org . [Acedido em 3 de Junho de 2016].
32.Decramer, M., Vogelmeier, C., Agusti, A. G., Bourbeau, J., Anzueto, A., & Chen, R.
(2016). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. 1st ed. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease, Leuven.
33. DPOC.pt: Provas de função respiratória e DPOC. Acessível em http://www.dpoc.pt .
[acedido em 4 de Junho de 2016]
34.DGS, Norma nº 028/2011 de 30/09/2011 - Diagnóstico e Tratamento da Doença
Pulmonar Obstrutiva Crónica. 2013
35.INFARMED: Prontuário terapêutico. Acessível em http://www.infarmed.pt. [acedido em
7 de Junho de 2016]
36.Direção-Geral da Saúde, Manual de Boas Práticas na Asma. 2007
37.Miguel, C., & Mediavilla, M. J. (2011). Abordagem actual da gota. Acta médica
Portuguesa; 24: 791-798.
42
38.Cardoso, A., Branco, J. C., Silva, J. A. P., Cruz, M., & Costa, M. M, (2005). Regras de
Ouro em Reumatologia. 1st ed. Direção Geral da Saúde, Lisboa.
39.FMDUP: Ácido úrico. Acessível em https://gotafmdup2011.wordpress.com . [acedido
em 14 de Junho de 2016]
40.Sociedade Portuguesa de Reumatologia: Gota. Acessível em
http://www.spreumatologia.pt. [acedido em 15 de Julho de 2016].
41.Instituto Português de Reumatologia: Tratamentos. Acessível em http://www.ipr.pt.
[acedido em 16 de Julho de 2016].
42.Medical express : material de diagnóstico. Acessível em http://www.medicalexpress.net.
[acedido em 17 de Julho de 2016].
43
ANEXOS
44
Anexo 1- Índice cronológico das atividades desenvolvidas durante o estágio
Anexo 2- Exterior da Farmácia Moderna e símbolo “cruz verde” luminoso.
MAIO JUNHO Funcionalidades do programa informático Receção e armazenamento de encomendas
Armazenamento de medicamentos e produtos Rastreio DPOC
Recepção de encomendas Atendimento ao público Avaliação dos parâmetros bioquímicos Formação Avène ® e A-Derma ®
Controlo de validades Conferência de receituário JULHO Avaliação dos parâmetros bioquímicos
Atendimento ao público AGOSTO Formação Voltaren ® Rastreio ácido úrico
Receção e armazenamento de encomendas Atendimento ao público Avaliação dos parâmetros bioquímicos Avaliação dos parâmetros bioquímicos
45
Anexo 3- Espaço interior da farmácia
46
Anexo 4 - Gabinete destinado a serviços de podologia, fisioterapia e depilação
Anexo 5 - Gabinete destinado a consultas de nutrição e de manutenção de aparelhos de audição
47
Anexo 6 – Gabinete de apoio personalizado
Anexo 7 – Receita eletrónica materializada
48
Anexo 8 – Guia de tratamento em papel de uma receita eletrónica desmaterializada
49
Anexo 9- Classificação da gravidade de acordo com a avaliação espirométrica, adaptado de [9]
I : DPOC Ligeira
- VEMS/CVF < 0,7
- VEMS > 80% do
previsto
O paciente pode não se aperceber
que a sua função pulmonar está
anormal
II : DPOC Moderada
- VEMS/CVF < 0,7
- 50% < VEMS < 80% do
previsto
Tosse crónica, produção de
expetoração e dispneia em situação
de esforço.
III : DPOC Grave
- VEMS/CVF < 0,7
- 30% < VEMS < 50% do
previsto
Falta de ar frequentemente limita as
atividades diárias do paciente.
Exacerbações agudas dos sintomas.
IV : DPOC Muito
Grave
- VEMS/CVF < 0,7
- VEMS < 30% do
previsto OU VEMS <
50% do previsto associado
à insuficiência respiratória
crónica
A qualidade de vida está
apreciavelmente alterada e as
exacerbações podem levar ao risco
de vida.
50
Anexo 10- Avaliação combinada da DPOC com base em sintomas, classificação espirométrica e risco futuro de exacerbações, adaptado de [12].
DOENTE
CARACTERÍSTICA
CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA
EXARCEBAÇÕES POR ANO
A Baixo Risco Poucos Sintomas
GOLD 1-2 ≤ 1
B Baixo Risco Mais Sintomas
GOLD 1-2 ≤ 1
C Alto Risco Poucos Sintomas
GOLD 3-4 ≥ 2
D Alto Risco Mais Sintomas
GOLD 3-4 ≥ 2
Anexo 11 - Tratamento farmacológico inicial, adaptado de [12]
DOENTE Primeira linha Segunda linha Alternativas
A SABA (SOS)
ou SAMA (SOS) LABA
ou LAMA ou SABA e SAMA
Teofilina
B
LABA ou LAMA LAMA e LABA SABA e/ou SAMA Teofilina
C
ICS + LABA ou LAMA
LAMA e LABA SABA e/ou SAMA Teofilina
D
ICS + LABA e/ou LAMA
ICS + LABA e LAMA ou LAMA
e LABA
Carbocisteína SABA e/ou SAMA
Teofilina
Anexo 12 – Debitómetro utilizado no rastreio da DPOC, adaptado de [42]
51
Anexo 13 – Questionário sobre fatores de risco da DPOC
Nome: _______________________________________________Sexo:____ Idade:____
SIM NÃO
1.Tem mais de 40 anos?
2.É ou foi fumador?
3.Tem tosse na maior parte dos dias?
4.Tem expetoração na maior parte dos dias?
5. Cansa-se facilmente?
Se respondeu SIM a 3 ou mais questões, este rastreio é para si!
RASTREIO DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÓNICA (DPOC)
52
Anexo 14 – Panfleto informativo sobre a DPOC
53
Anexo 15- Panfleto informativo sobre o ácido úrico
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”, Cluj Napoca, Roménia
Janeiro de 2016 a Abril de 2016
Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca
Rita Carmo Martins
Farmacêutico chefe: Dr. Flavius Neag
______________________
Orientador: Dra. Irina Dicu
______________________
Julho de 2016
ii
Declaração de Integridade
Eu, Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca, abaixo assinado, nº 201104938, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________de____
Assinatura: ______________________________________
iii
Declaração de Integridade
Eu, Rita Carmo Martins, abaixo assinado, nº 201102487, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ____________de____
Assinatura: ______________________________________
iv
Aknowledgements
To all the collaborator’s team of the Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă”, a
big thank you. Specially directed to Dr. Flavius Neag, the chief of the pharmacy and
to Dr. Irina Dicu, the Coordinator Pharmacist of the Cytostatic Module and our
internship supervisor.
A special thank you to Professor Simona Mirel and to Mrs. Adriana Rosu that made
our internship a great experience and helped us with all of the bureaucratic
documents and accommodation.
Thank you to Mrs. Lucilia Rocha, who helped us with all the mobility process from
the beginning until the end.
And finally, thank you to Professor Paulo who was always available to answer
questions during our internship, making the whole process easier.
v
INDEX
Aknowledgements ................................................................................................ iv
Figures index ........................................................................................................ vi
Annex index .......................................................................................................... vi
Introduction .......................................................................................................... 1
Romania and Cluj Napoca ................................................................................... 2
The health system ................................................................................................ 2
The hospital .......................................................................................................... 3
The pharmacy ....................................................................................................... 4
Pharmacy’s team............................................................................................... 5
The Oficina ........................................................................................................ 5
Cytostatics preparation room .......................................................................... 7
Before entering the cytostatics preparation room ......................................... 7
Oncological programs and guidelines, the begin of a treatment ..................... 9
Types of chemotherapy drugs .......................................................................... 10
Visiting patients .................................................................................................. 12
Final Considerations .......................................................................................... 13
Bibliography ....................................................................................................... 14
ANNEX ................................................................................................................. 15
vi
Figures index
Figure 1 - Structure and organization of the pharmacy…………………………………........5
Figure 2 – Prescription in paper……………………………………………………….............7
Figure 3 - Chemo Scheme, Ovarian Cancer………………………………………………....8
Figure 4. Label of adult Cytostatic and prescription……………………………………….....9
Figure 5. Label of Pediatric Cytostatic and prescription……………………………………...9
Annex index Annex I – Statistic data of estimated incidence and mortality of cancer in both sexes
in Romania……………………………………………………………………….15
1
Introduction
From the 12th of January until the 12th of April of 2016 we entered in a new
adventure in Cluj Napoca, Romania. We started this challenge with an open mind
and a great enthusiasm.
During 3 months we did a hospitalar internship in The Oncology Institute “Prof. Dr.
Ion Chiricuţă”. We could realize how the health system and the pharmaceutical
profession work in Romania.
It was a great opportunity to apply what we have learned for five years of studies to
the professional world and to the specific areas of the profession, more specifically
to the oncologic area.
2
Romania and Cluj Napoca Romania is a country with 237,500km situated in the southeast Europe and
surrounded by Ukraine, Republic of Moldova, Black Sea, Bulgaria, Serbia and
Hungary. The country is divided in 9 parts and the largest city is its capital Bucharest,
which has around 2.5 million habitants.1 According to recent data all the country has
almost 20 million habitants being 48.5% of them male and 51.5% female.2 It has
been a member of North Atlantic Treaty Organization (NATO) since 2004, a member
of European Union (EU) since 2007 and one of the countries out of European
Schengen Area. It has an upper-middle-income economy and the main language is
Romanian. It was part of the roman empire and it is a country with Hungarian,
German, Austrian and soviet influence. Its history is also strongly marked by the
communist regime which led the country from 1947 to 1989. 3
The city of Cluj is the second biggest city in the country and it is located in central
Romania, in Transylvania. 1 It has almost 340,000 habitants and 12 universities, 6
private and 6 public, and it presents one third of the 12 top universities in the country.
The "Iuliu Hațieganu" University of Medicine and Pharmacy (UMF) is the university
with the highest number of foreign students (2188), which is approximately one third
of the total students. The city of Cluj was the European Youth Capital in 2015 and it
is one of the candidates to the European Capital of Culture in 2021. 4 This city is full
of history, culture, diverse activities and young people.
The health system Romania had a dictatorship during a long period. After the fall of the regime in 1989
all the country felt rapid and big changes. 1 Demography and birth rate declined,
emigration and mortality increased.5 Nowadays the Romania health status is poor
compared with the other European countries, even when compared with one of the
border countries, Hungary. The average life in Romania, having as reference the
EU, is six years shorter. The Infant and maternal mortality rates put Romania in the
first place of the European Region.
Until 1989, Romania had a centralized and tax-based system, which after 1998, was
transformed into a decentralized and pluralistic social health insurance
administrated and regulated by the National Health Insurance Fund with contractual
relationships between purchasers, the health insurance funds and health care
providers. Nowadays, primary care services are paid according to the age weighted
per capita budgets (85%) and fee for service (15%); acute care hospitals receive
3
prospective payments consisting of a mix of case-based payment and fee for
service; and long-term care hospitals are paid mostly through budgets. There is a
constant concern with continuing the decentralization process and the development
of the public and private sector establishing also a good connection between the
health and social care systems. 5
Usually, in the oncological institute, patients who have health insurance do not pay
the medication in the hospital. They only have to pay the price difference between
the original drug and the generic one.
The Children of 18 years and under, individuals of 26 years and under if in higher
education; war veterans/widows and invalids, disabled people without income,
pregnant women and those who have recently given birth (if they do not earn income
or their income is lower than the national gross minimum wage) are insured without
having to pay any contribution for medical consultations, prescriptions, and basic
hospital care. Everyone else pays contributions out of their salary.
Primary medical assistance is usually provided by family doctors but can also be
provided by General Practitioners (GPs). 6
The hospital The Oncology Institute "Prof. Dr. Ion Chiricuta" (IOCN) was established in 1929 by
Professor Dr. Iuliu Moldovan. It was one of the first hospitals for cancer treatment in
Europe and also one of the first centers concerned with cancer research and
prevention. This place where all the health professionals work as a team, receive
tens of thousands of patients every year. 1
The institute has 6 laboratories:
� Medical analysis;
� Radiology and Medical Imaging;
� Nuclear Medicine;
� Anatomical pathology;
� Functional Genomics, Proteomics and Experimental Pathology;
� Radiotherapy, Tumor and Radiobiology.
It also has 12 clinical sections 1:
� Intensive care unit,
� Surgery I
� Surgery I ORL
4
� Surgery II,
� Surgery II gynecology
� Surgery II urology
� Medical Oncology
� Hematology
� Onco-pediatrics
� Radiotherapy I
� Radiotherapy II
� Radiotherapy III
The pharmacy The pharmacy of the Oncology Institute “Prof. Dr. Ion Chiricuţă” has:
� Entrance
� Three storage places (Depozit) � Place where the purified water and other solvents are stored (Distilare)
� Economic office of the pharmacy where all the financial decisions are taken
(Calculatoare)
� Place where the prescription of the oral drug, for adjuvant therapy and
secondary effects, is validated and dispensed to the diverse areas of the
hospital (Oficina)
� Living room with lockers (Vestiar) � Place where the cytostatic drugs are validated and the labels are printed, and
another room where these drugs are prepared and dispensed (Modul citostatice)
� Toilet (Gs)
� Magistral preparation laboratory (Receptura)
� Pharmaceutical chief office (Farm. Sef) � Administrative service (Ghiseu), the place where the suppliers are contacted
and are made orders of medication
5
Figure 1 - Structure and organization of the pharmacy
Pharmacy’s team The pharmacy team is formed by ten assistants, three pharmacists and two
pharmacy techniques.
In Romania the course of pharmaceutical sciences is 5 years as in Portugal. At the
end it is possible to make a specialization of 2 or 3 years and a final exam. After this
period, if the pharmacists want, they can make a graduation of 5 years. At the end,
they need to do another test which will give them the degree of “farmacist primar”.
In this pharmacy there are two “farmacist primar”: the pharmacist chief who is
specialized in laboratory and our coordinator who is specialized in clinical pharmacy.
The Oficina The oficina is the place where are the drugs used as adjunctive therapy in cancer
patients. Most of them are oral drugs or injection therapy used in the prophylaxis or
side effects, but they can also be syrup, patches, suppositories or others.
6
In this place, it is made the
written validation of
prescriptions by the doctors.
The drugs are put into a bag and
dispensed to the different areas
such as: surgery,
chemotherapy, radiotherapy,
pediatrics, urology, urgency and
ambulatory.
Until this moment the
prescription is not done in a
database (as we can see in the
figure 2), but in a few weeks it
will be computerized. It will be
an advantage because the
technique assistants spend
some time confirming all the
prescriptions and dispensed
drugs, which can lead to
mistakes.
In this pharmacy area was explained to us, that to dispense expensive medication,
the doctors need to make a special request. This prescription need to be approved
by the financial hospital committee. Medication such as monoclonal antibodies
needs also a request, but it is only dispensed if the patient doesn’t response to other
therapies.
We spent much time of our internship in this part of the pharmacy. It was important
to us because it allowed us to learn some Romanian words, remembered our
pharmacy knowledge, and to make a friendly relation with the other pharmacy
assistants. Most of the daily surgery and radiotherapy prescriptions were validated
and dispensed by us.
Figure 2 – Prescription in paper
7
Cytostatics preparation room This is an important area of the oncological hospital where all this kind of drugs is
prepared. It has 3 areas, the place where the drugs, used to prepare the cytostatic
treatment, are stored in fridges, the area where the cytostatic drugs are mixed
according to the prescription and a changing room. The main room, where the drugs
are mixed, is equipped with a vertical laminar flow flux with HEPA filters. The
medicines are prepared by 3 medical nurses and 2 pharmaceutical nurses, correctly
dressed and they change the schedule in order to minimize the risk of drug
exposure.
For the preparation, the nurse takes the exact quantity of the drug with a syringe
and mixes everything inside the glucose bottle. All the procedure is done inside a
hotte, with sterilized material and with an oxygen mask for protection. When
prepared, the medication is put into a bag with a label. The bag need to be black, if
the substance is light-sensible. In this case, the bag should be marked with two
labels instead of one, as in the transparent bags. The bags are closed in the end
and are put into a specific thermic bag depending of the respective hospital area. At
the end they are distributed according to the different hospital areas by nurses or
assistants.
In this area, the role of the pharmacist consists in confirm all the medication mixed
by the nurses.
In this hospital area our function was to find the medicines prescript by the doctors,
in the fridges, and give them to the nurses (through a special window) for the
preparation of the cytostatics.
We also prepared a solution of 80mg of doxorubicine in glucose 5% to understand
all the procedures.
Before entering the cytostatics preparation room The medication is validated in other room. In this place, one nurse and one
pharmaceutical assistant validate and print the labels which are sent to the place
where the drugs are picked and the cytostatics are prepared.
The prescription has some important information about the patient, as we can see
in the figure 3:
8
�
�
�
� Name (Prenume - Mariuca) and surname (Nume – Perta)
� Patient’s number (NID- 201411918), which is the identification number of the
patient in the institute. With this number it is possible to access to all patient’s
information.
� Prescription’s number (Numar_Fisa_Chimioterapie – 2016009097/1) – this
number allows the access of the dayly medication of this patient and it’s used
to validate the drugs.
� Cancer’s localization ( localizare - 06,3 Ovar )
� Protocol’s designation (Schema - Caelyx (50 mg/mp), which means
Doxurubice (50mg/mp).
� Date of birth ( data nasterii - 02/07/1953) and Age (Ani) - 62
� Sex (sex – F) height (inaltime – 161 cm), weight (greutate – 58 Kg), body
� surface area (supraf – 1.61 mp);
� Creatinine value ( Cr. 0.88)
� Date of the beginning (debut – 06/04/2016 - miercuri) and end (fin –
06/04/2016 - miercuri) of the treatment
Figure 3 - Chemo Scheme, Ovarian Cancer
9
� Number of the cycle (Ciclul - 1), the duration of the cycle (ZileCiclu - 21) and
the date of the next cycle (DataCicluUrmator – 27/04/2016).
The validation is done in the computer, after being inserted the number assigned to
the patient and printed one label or two depending on the type as mentioned before.
The label presents the identification numbers, prescription’s date, the patient’s
name, the name of the drug, the dose of it, protocol’s name, the doctor’s name and
the patient’s room (figure 4).
The procedure to print the pediatric label is a little different. The prescription is not
in the database system, in the computer, and it is necessary to insert the data in a
specific program. This program was invented by Flavius Neag, the pharmacy chief,
and simplifies the procedure. These labels have identification numbers,
prescription’s date, the patient’s name, the name of the drug, the dose of it, the
solvent, the doctor and the preparation’s time. After being printed, they are sent to
the room where the cytostatics are mixed (figure 5).
Oncological programs and guidelines, the begin of a treatment In our internship we learnt that it is really important do not start any chemotherapy
regimen before analyzing the blood count, creatinine values, glucose values, among
others. Each protocol consists of one or more associated drugs with different
mechanisms of action in order to achieve additive action. All the prescriptions should
have the name of the drugs and the number of days in the treatment cycle (21 or
28). The day of administration and the doses should also be expressed, usually in
mg/mp.
Figure 4. Label of Adult Cytostatic and prescription
Figure 5. Label of Pediatric Cytostatic and prescription
10
These values are important references for the beginning of the treatment and as an
information for the nurses and pharmacists. We saw an example of a lady with
breast cancer stage IIB, with metastases and nodules spread all over the body, but
with a higher value of glucose than expected. As a consequence of this value her
medication could not be mixed using glucose as a solvent. We also discussed that
sometimes these values can be changed as a consequence of the cancer or as side
effects of the drugs.
We also saw the international rules and guidelines about how to classify a cancer
stage. It is very important to make a histological diagnosis and classify the exact
stage of the patient. This classification is made using a staging system TNM. It
classifies the cancer in three ways based in cancer growth and spread: size of the
primary tumor (T), absence or presence of regional lymph node involvement (N) and
metastases (M). When these three classifications are determined, a stage of 0, I, II,
III, or IV is the next classification. The stage 0 means in situ, stage I early cancer,
after that, as the stage starts to increase, the cancer becomes more dangerous. The
last stage is the stage IV and means that the patient is in the most advanced stage
of the disease, so the possibility of healing is reduced. Some cancers can have
different staging systems. With this information it is easier for the doctors, nurses
and pharmacists to know which kind of treatment should be administrated. 8
We also analyzed some international oncological study programs which included
this institute. One of them had only 20 persons with the same type of cancer, but
the others had a higher number of person and a random type of cancer. We also
noticed and discussed with our coordinator the mistakes of these programs, for
example, one patient died and his information remained valid in the program.
Usually, the pharmacists don’t need to have this kind of knowledge, but our
coordinator has it, because she is a “farmacist primar” specialized in clinical
pharmacy. She is able to discuss the oncological protocols with the doctors, and as
she is the responsible for all the clinical trials, she can have access to the entire
patient’s clinical information.
Types of chemotherapy drugs Chemotherapy drugs are classified according how they work, their chemical
structure, and their relationship to another drug. It is important to know the action
mechanism of the drug in order to prevent and predict side effects. If more than one
11
drug is used, this information will also help to know exactly when each of the drugs
should be given.9
Alkylating agents Alkylating agents act directly damaging the DNA to keep the cell from reproducing.
These drugs are used to treat different cancers, such as leukemia, lymphoma,
Hodgkin disease, multiple myeloma, and sarcoma, cancers of the lung, breast, and
ovary.
The platinum drugs (cisplatin, carboplatin, and oxalaplatin) are often grouped with
alkylating agents because their mechanism of action is similar.9
Antimetabolites Antimetabolites interfere with DNA and RNA growth by substituting the normal
building blocks of RNA and DNA. They are used to treat leukemias, cancers of the
breast, ovary, and the intestinal tract.
Examples of antimetabolites include: 5-fluorouracil (5-FU), Capecitabine,
Cytarabine, Gemcitabine, Methotrexate and Anti-tumor antibiotics. These drugs are
different from the common antibiotics. Their action consists of changing the DNA
inside cancer cells to keep them from growing and multiplying.9
Anthracyclines Anthracyclines are anti-tumor antibiotics that interfere with enzymes involved in
DNA replication.
Examples of anthracyclines include: Daunorubicin, Doxorubicin, Epirubicin. These
drugs can permanently damage the heart if given in high doses, so lifetime dose
limits are often placed on these drugs.9
Other anti-tumor antibiotics Anti-tumor antibiotics that are not anthracyclines include: Actinomycin-D Bleomycin,
Mitomycin-C, Topoisomerase inhibitors. These drugs interfere with enzymes called
topoisomerases, which are used to treat certain leukemias, lung, ovarian, and
gastrointestinal cancer. 9
Topoisomerase I inhibitors include: TopotecanIrinotecan (CPT-11).
Topoisomerase II inhibitors include: Etoposide (VP-16) and Teniposide.
Topoisomerase II inhibitors can increase the risk of a second cancer – acute
myelogenous leukemia (AML) – as early as 2 to 3 years after the drug is given.
Mitotic inhibitors
12
They are often plant alkaloids and other compounds derived from natural products.
Their mechanism consists in stopping mitosis in the M phase of the cell cycle.
However the mechanism can damage cells in all phases by keeping enzymes from
making proteins needed for cell reproduction.
Examples of mitotic inhibitors include: Taxanes: paclitaxel and docetaxel. Vinca
alkaloids: vinblastine, vincristine, and vinorelbine
They are used in breast and lung cancer, myelomas, lymphomas, and leukemias.
These drugs may cause nerve damage, which can limit the amount that can be
given.9
Corticosteroids Corticosteroids are hormone-like drugs. When these drugs are used as part of
cancer treatment, they are considered chemotherapy drugs.
Examples of corticosteroids include: Prednisone and Dexamethasone. These drugs
are also used to help prevent nausea and vomiting caused by chemotherapy and
are useful before chemotherapy to prevent allergic reactions too.9
Visiting patients
We made a visit to several patients with a doctor (Anka), who told us about the
general oncological treatment, the types of cancer more common in Romania
(annex I) and the most commonly used drugs and side effects. For example, she let
us touch and check an inflammation by stafilacocus present on the leg of a patient
and let us also examine and touch the nodules present in another patient's neck.
She told us that when the patient has no cure, the main concern is to achieve the
best possible quality of life and realize how many hours the patient is wake up and
can have a normal activity. Everyday several visits are made to the same patient
because the disease progression can be fast and it is important to check it.
She formulated treatment hypotheses and proposed us to choose the most
appropriate for a particular patient, according to the side effects.
After this, she explained us which drugs are used in the prophylaxis of side effects,
such as corticosteroids to prevent skin rash and antibiotics in cases of fever (high
or low) to prevent infections, and whenever a patient is treated with cisplatin, taking
an anti-emetic is always necessary because the drug has a very strong emetic
activity as a side effect.
13
For example, cefort® is an antibiotic used to prevent infections, osetron® and
domperidone® are useful anti-emetic drugs due to the large emetic activity of
anticancer drugs; the dexamethasone is a corticosteroid and Loratadine is an
antihistamine both useful in skin rash.
Final Considerations The most of people in Portugal have a wrong idea about Romania, but we think that
it is an interesting country and we really liked to live there.
The pharmacy’s chief told us that the pharmacy already has the order to start the
works, which is to extend the area of cytostatics.
He also told us that the computerized prescription will be implemented soon.
Despite the less developed health system and the operation of the pharmacy,
everything works proactively.
Only a few people were able to speak English, but the rest of the team has always
tried to communicate and integrate into the group.
We were very well treated and integrated into the group
We recall the knowledge we had on cytostatics, as well as adjunctive therapy.
We realize that in this hospital it is not only the area of cytostatics which is important,
but everything that is done in the pharmacy.
With this experience we also met a lot of countries, new people and different cultures
which gave us the opportunity to grow up not only as pharmacist but as human
being. No doubt it was an enriching experience that we would repeat with pleasure.
14
Bibliography
1- Infoplease: Romania. Accessible in http://www.infoplease.com.[accessed in
23th of marçh of 2016]
2- Countrymeters: Romanian Population. Accessible in:
http://countrymeters.info. [accessed in 23th of marçh of 2016]
3- Romania Natural and Cultural : Romania’s History, Accessible in:
http://romaniatourism.com. [accessed in 24th of marçh of 2016]
4- Servus Cluj Napoca 2021: Education. Accessible in:
http://www.clujnapoca2021.ro. [accessed in 25th of marçh of 2016]
5- Vlădescu, Cristian, Scîntee, Gabriela, Olsavszky, Victor, Allin,
Sara and Mladovsky, Philipa (2008) Romania: health system review. Health
Systems in Transition, 10 (3). pp. 1-172. ISSN 1817-6119
6- Just landed : public healthcare system. Accessible in:
https://www.justlanded.com. [accessed in 26th of marçh of 2016]
7- ONCOLOGY INSTITUTE “PROF. DR. ION CHIRICUŢĂ”: IOCN Description.
Accessible in http://www.iocn.ro/ [accessed in 24th of march of 2016]
8- National Cancer Institute. Staging. Accessible in : http://www.cancer.gov. [
accessed in 27th of march of 2016]
9- American Cancer Society : Chemotherapy Drugs: How They Work.
Accessible in http://www.cancer.org/ [accessed in 28 of march of 2016]
10- European Cancer Observatory: Romania Data in both sexes. Accessible in
http://eco.iarc.fr/ [accessed in 30th of march of 2016]
15
ANNEX
Annex I – Statistic data of estimated incidence and mortality of cancer in both sexes in Romania[10].