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Relatório de Visita Domiciliar
Bolsa de Apoio Acadêmico e Extensão I e Auxílio Alu guel
PROCESSO DE SELEÇÃO – ANO 2013 1. Identificação
1.1 Nome do aluno:
1.2 Curso: Ano: Período:
1.3 Endereço
Rua:
Bairro: Cidade: Estado:
1.4 Pessoa entrevistada:
Data da entrevista:
2. Situação habitacional
2.1 Residência:
a) ( ) própria
( ) alugada – R$ _____ ( ) cedida ( ) financiada – R$ ______
b) ( ) individual ( ) geminada ( ) coletiva
c) ( ) madeira ( ) tijolos ( ) mista ( ) outros
d) ( ) telha ( ) zinco ( ) tábua ( ) outros
e) ( ) chão batido ( ) tábua ( ) cimento ( ) tijolos ( ) cerâmica
f) nº cômodos: ____ quais: ____________________________________________
g) quintal: ( ) terra ( ) cimento ( ) outros
h) muro: ( ) sim ( ) não
( ) tijolos ( ) balaústre ( ) tábua ( ) placas ( ) outros
i) pintura: ( ) bom estado de conservação ( ) precário estado de conservação
j) garagem: ( ) sim ( ) não
l) área de serviço: ( ) sim ( ) não
Observação:
2
2.2 Localização da residência
( ) centro ( ) bairro ( ) periferia
2.3 Infra-estrutura do bairro
a) coleta de lixo ( ) sim ( ) não
b) rede de esgoto ( ) sim ( ) não
C) pavimentação asfáltica ( ) sim ( ) não
d) iluminação pública ( ) sim ( ) não
e) transporte coletivo ( ) sim ( ) não
f) equipamentos sociais (posto de saúde, escolas, etc...) ( ) sim ( ) não
Quais:
2.4 Utensílios domésticos
a) sala ( ) sofá ( ) mesa de centro ( ) televisão ( ) dvd
( ) vídeo-cassete ( ) vídeo-game ( ) aparelho de som ( ) outros
b) cozinha ( ) fogão ( ) armários ( ) mesa ( ) cadeira ( ) lava-louças
( ) geladeira ( ) filtro ( ) microondas ( ) freezer ( ) outros
c) quarto ( ) cama ( ) guarda-roupa ( ) escrivaninha ( ) outros
d) banheiro ( ) vaso sanitário ( ) fossa
azulejado ( ) sim ( ) não
box ( ) sim ( ) não
armários ( ) sim ( ) não
2.4 Composição familiar
Número de filhos: ___________ solteiros: ____ casados: _______
Número de pessoas que habitam na mesma casa: _____________________
Nome Parentesco Estado Civil Idade Escolaridade Ocupação Renda
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Possui bens? ( ) sim ( ) não
Quais:
Possui bens que geram renda? ( ) sim ( ) não Valor Mensal: R$
Tem outra fonte de renda? ( ) sim ( ) não Valor da Renda: R$
Filhos em idade escolar que freqüenta a Escola?
Criança (s) que freqüenta (m) creche ou ligadas a Projeto de Assistência Social? ( ) creche ( ) projeto Algum membro da família recebe bolsa de estudo ou de Assistência Social?
2.2 Renda familiar mensal em torno de ____ salários mínimos.
2.2 Situação Social/Saúde: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Parecer do técnico:
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Data: ___ /____ /______.
Responsável pelo preenchimento Nome: RG: CPF: Instituição: Nº Registro no Conselho de Classe:
____________________________________ Assinatura e Carimbo