Relatório finalissimo Liliana · 2017. 1. 17. · síndrome vertiginoso, alcoolismo, adição e...

[130]

Apêndice 4

Resultados do registo do evento de queda

[131]

Resultados da consulta dos registos do evento de queda entre de 01-01-2012 a 01-09-2012 em doentes com mais de 65 anos (consultados registos a 04-10-2012) 1- Sexo

Gráfico 1 – Sexo dos clientes idosos que sofreram quedas

Resultados: Conforme podemos constatar pela observação do gráfico, 67% dos clientes

idosos que sofreram quedas neste período de internamento foram do sexo masculino,

sendo os restantes do sexo feminino.

2- Idade

Idades

0102030405060708090

100

Doentes

Idades

Gráfico 2 – Idades dos clientes idosos que sofreram quedas

Resultados: A média de idades dos clientes idosos que sofreram quedas é de 73,6%.

[132]

3- Turnos

Quedas

0

1

2

3

4

5

6

Manha Tarde Noite

Turnos

Quedas

Gráfico 3 – Turnos em que os clientes idosos sofreram quedas

Resultados: Constata-se que 4 das 6 quedas do cliente idoso ocorreram no turno da noite.

4- Lotação do serviço

92%

93%

94%

95%

96%

97%

98%

99%

100%

101%

Quedas

Lotação do serviço

Gráfico 4 – Lotação do serviço aquando do incidente de quedas da pessoa idosa

Resultados: Verifica-se que o serviço estava com lotação de 100% nos 3 casos de queda

e nos restantes 3 a 95%.

[133]

5- Número de Enfermeiros prestadores de cuidados

Gráfico 5 – Nº de Enfermeiros prestadores de cuidados aquando do incidente de quedas

Resultados: O número de enfermeiros em cada um dos turnos apresenta-se como rácio

de segurança para as necessidades em cuidados dos doentes.

6- Queda presenciada

Gráfico 6 – Quedas presenciadas/não presenciadas

Resultados: Verifica-se que nenhuma das quedas foi presenciada.

[134]

7- Motivo

Motivo

0

1

2

3

4

5

6

A B C D

Motivo

Gráfico 7 – Motivo de quedas

Resultados: Constata-se que 5 das 6 quedas nos clientes idosos foram motivadas pelo

estado de saúde do cliente (alteração do estado mental, da mobilidade, necessidades

fisiológicas, défices sensoriais, patologias especificas como Parkinson, demências,

síndrome vertiginoso, alcoolismo, adição e situações de pós operatório). Estas são

consideradas causas intrínsecas.

A- Estado de Saúde: quedas

relacionadas com o estado de

saúde do doente (alteração do

estado mental, da mobilidade,

necessidades fisiológicas, défices

sensoriais, patologias especificas

como Parkinson, demências,

síndrome vertiginoso, alcoolismo,

adição e situações de pós

operatório).

B-Resposta ao tratamento,

medicação ou anestesia

C-Factores ambientais ou físicos:

quedas relacionadas com as

condições adversas do ambiente e

equipamento (calçado e vestuário

inadequados, piso molhado,

iluminação insuficiente e

equipamento deteriorado,

inexistente ou mal utilizado)

[135]

8- Escala de Glasgow

Escala de Glasgow

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

14 15

Escala de Glasgow

Gráfico 8 – Avaliação da consciência da pessoa idosa que sofreu quedas através do instrumento de avaliação da Escala de Glasgow

Resultados: Verificamos que 4 dos 6 clientes idosos que sofreram quedas apresentavam

score 15 na escala de Glasgow e os restantes 14.

9- Origem

Origem

0

1

2

3

4

5

6

Deambulação Cama Cadeirão

Origem

Gráfico 9 – Origem da queda

Resultados: 4 das 6 quedas ocorreram no leito do doente.

[136]

10- Consequências do evento de queda

Consequencias

0

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5

Consequencias

Gráfico 10 – Consequências das quedas

Resultados: Verificamos que todas as quedas tiveram consequências, sendo que 4 delas

foram de grau ligeiro: consequências sintomáticas/sintomas ligeiros/perda de

funções/danos mínimos ou intermédios de curta duração sem intervenção ou com

intervenções mínima. 2 das quedas foram de grau moderado - consequências

sintomáticas/requer intervenção, aumento do período de internamento, ou causou danos

permanentes ou a longo prazo ou perda das funções.

1-Nenhum: consequência

assintomática/sem sintomas

detectados, não necessita de

tratamento

2-Ligeiro: consequências

sintomáticas/sintomas

ligeiros/perda de funções/danos

mínimos ou intermédios de curta

duração sem intervenção ou com

intervenções mínimas

3-Moderado: consequências

sintomáticas/requer intervenção,

aumento do período de

internamento, ou causou danos

permanentes ou a longo prazo ou

perda das funções

4-Grave: Consequência

sintomática/requer intervenção para

salvar a vida ou grande intervenção

médica/cirúrgica, encurta a

esperança de vida ou causa

grandes danos permanentes ou a

longo prazo ou perda de funções

5-Morte: No balanço das

probabilidades a morte foi causada

ou antecipada a curto prazo pelo

incidente

[137]

11- Intervenções

0

1

2

3

4

5

6

7

Intervenções de Enfermagem

Exame fisico

Avaliação dos sinais vitais

Comunicação ao médico

Ensino e orientação dodoenteAdequação do espaço fisico

Aplicação de gelo

Realização de penso

Contenção farmacológica

Contenção fisica

Observação médica

Outras

Gráfico 11 – Intervenções realizadas após quedas

Resultados: Observamos que após o registo de quedas foi avaliado a todos os clientes os

sinais vitais. Em 5 dos clientes foi feito um exame físico e, a aplicação de gelo. A

comunicação ao médico do evento de queda, o ensino e a orientação do cliente e a

observação médica foram realizados em 4 indivíduos. Foi feita adequação do espaço

físico em 3 doentes. Houve necessidade de realizar contenção física em 2 idosos, bem

como a realização de penso.

[138]

12- Avaliação prévia do risco de queda

Gráfico 12 – Avaliação do risco de queda previamente

Resultados: Constatou-se que em todos os clientes idosos que sofreram quedas neste

período tinha-se efetuado uma avaliação prévia através do instrumento de avaliação do

risco de queda preconizado para o hospital (Escala de Morse).

13- Grelha de avaliação do Risco de Queda

Gráfico 13 – Score da avaliação do risco de queda através da Escala de Morse

[139]

Resultados: Através do gráfico constata-se que 60% dos clientes idosos que sofreram

quedas neste período de tempo apresentavam, segundo o instrumento de avaliação do

risco de queda (Escala de Morse), alto risco de queda.

14- Reavaliação de complicações após 48h

Gráfico 14 – Reavaliação de complicações após 48h

Resultados: Constatamos que 5 das 6 quedas dos clientes idosos não foram reavaliados

após 48h.

Principais ilações: A média de idades dos clientes idosos que sofreram quedas durante esse período foi de 73,6%.A idade avançada aumenta o risco de quedas (Lakatos et al,

2009). Estas são um problema significativo, especialmente em clientes mais velhos

(Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2005).

Constatou-se que 4 das 6 quedas do cliente idoso ocorreram no turno da noite. Williams

et al. (2007) refere que no estudo que efetuou, 28% das quedas ocorreram durante o

turno da noite (das 22h ás 7h), bem como Schwendimann et al. (2006) que nos diz que os

idosos caíram mais no turno noturno (35 quedas, 42,7%) em comparação com turnos

diurno (30 quedas, 36,6%).

[140]

Verificou-se que nenhuma das quedas foi presenciada. Estes resultados vão ao encontro

do estudo realizado por Fonda et al. (2006), em que durante 2 anos que durou a sua

investigação num hospital em Melbourne, Austrália, verificou que da totalidade das

quedas ocorridas, 82% não foram observadas.

Cinco das seis quedas nos clientes idosos foram motivadas pelo estado de saúde do

cliente (alteração do estado mental, da mobilidade, necessidades fisiológicas, défices

sensoriais, patologias especificas como Parkinson, demências, síndrome vertiginoso,

alcoolismo, adição e situações de pós operatório). Estas são consideradas causas

intrínsecas. De acordo com Evans et al., (2001) os fatores de risco para quedas em

clientes hospitalizados mais comuns são os intrínsecos.

Das 6 quedas 4 ocorreram no leito do cliente, o que vai ao encontro do estudo de Williams

et al. (2007) que relata que o local do hospital onde ocorreram mais quedas foi nos

quartos dos clientes (76%), e na casa de banho (11%).

Verificámos que todas as quedas tiveram consequências, sendo que 4 delas foram de

grau ligeiro: consequências sintomáticas/sintomas ligeiros/perda de funções/danos

mínimos ou intermédios de curta duração sem intervenção ou com intervenções mínima.

Foram de grau moderado 2 das quedas – consequências sintomáticas/requer intervenção,

aumento do período de internamento, ou causou danos permanentes ou a longo prazo ou

perda das funções.

Observámos que após o registo de quedas foram avaliados a todos os clientes os sinais

vitais. Em 5 dos clientes foi feito um exame físico e, a aplicação de gelo. A comunicação

ao médico do evento de queda, o ensino, a orientação do cliente e a observação médica

foram realizados em 4 indivíduos. Foi feita adequação do espaço físico em 3 clientes.

Houve necessidade de realizar contenção física em 2 idosos, bem como a realização de

penso.

A análise de todos estes dados revelou-se extremamente importante, pois o enfermeiro

especialista na pessoa idosa deve recolher e analisar toda a informação de modo a

aumentar a segurança das práticas, nas dimensões ética e deontológica.

[142]

Apêndice 5

Questionário realizado aos enfermeiros

[143]

Questionário No âmbito do Mestrado em Enfermagem Médico-cirúrgica – vertente A Pessoa Idosa está a ser realizado um projeto na área da “Prevenção de quedas na pessoa idosa hospitalizada: parceria como intervenção de enfermagem para a promoção do cuidado de Si.”

Assim, peço a vossa colaboração para o preenchimento do seguinte questionário:

Parte I: Caracterização da amostra

1- Sexo Masculino □

Feminino □

2- Idade ____ 3- Nível mais elevado da sua formação em Enfermagem: • Bacharelato em Enfermagem ou equivalência □

• Licenciatura em Enfermagem □

• Mestrado □

• Doutoramento □

4- Categoria Profissional: • Enfermeiro □

• Enfermeiro Graduado □

• Especialista □

5- Experiência na prestação direta de cuidados de Enfermagem (nº de anos) _______ Parte II – Auto Percepção

6- Indique qual o grau de importância que atribui á avaliação do risco de queda: • Muito importante □

• Importante □

• Relativamente importante □

• Pouco importante □

• Nada importante □

7- Qual a importância que atribui à existência de uma norma de procedimento de Prevenção e Monitorização das quedas, como instrumento orientador das boas práticas?

• Muito importante □

• Importante □

• Relativamente importante □

• Pouco importante □

• Nada importante □

[144]

Parte III – Auto avaliação 8- Conhece e analisou a Norma nº3 – Prevenção e monitorização de quedas do CHLN?

Sim □

Não □

Se respondeu sim a esta questão deverá responder às questões 9 e 10

Se respondeu não a esta questão não deverá responder às questões 9 e 10

9- Na sua prática diária tem em conta as intervenções preconizadas na norma nº3 para doentes de Baixo e Médio Risco?

• Sempre □

• Quase sempre □

• Algumas vezes □

• Poucas vezes □

• Nunca □

10- Na sua prática diária tem em conta as intervenções preconizadas na norma nº3 para doentes de Elevado Risco?

• Sempre □




• Nunca □

11- Utiliza o instrumento de avaliação (Escala de Morse) para avaliar o risco de queda do doente nas primeiras 24horas do internamento?

• Sempre □




• Nunca □

12- Efetua uma reavaliação do risco de queda com uma periodicidade máxima de 7 em 7 dias? • Sempre □




• Nunca □

[145]

13- Efetua uma reavaliação do risco de queda sempre que a situação clínica do doente o justifique? • Sempre □




• Nunca □

14- Efetua uma reavaliação do risco de queda no momento da alta (excepto em caso de óbito)? • Sempre □




• Nunca □

15- Faz registo de todas as intervenções que realiza? • Sempre □




• Nunca □

16- Quando ocorre uma queda utiliza o impresso de registo de incidente de queda preconizado na instituição onde desempenha funções?

• Sempre □




• Nunca □

17- Necessita de formação na área da avaliação do risco de queda? Sim □

Não □

18- Necessita de formação na área da prevenção do risco de queda da pessoa idosa? Sim □

Não □

19- Indique sugestões para melhorar a intervenção na área da prevenção do risco de queda na pessoa idosa

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

[146]

Apêndice 6

Resultados dos questionários realizados aos enfermeiros

[147]

Resultados dos questionários realizados aos Enfermeiros

Parte I - Caracterização da Amostra

1.1- Sexo

O total de enfermeiros é 22, 17 do sexo feminino e 5 do sexo masculino.

1. 2 – Idade

[148]

A média de idades dos Enfermeiros que exercem funções no Serviço de Pneumologia II –

Unidade de Insuficiência Respiratória é de 32,18 anos. O mais velho com 51 e o mais novo com 24 anos.

1. 3 - Nível mais elevado de formação em Enfermagem

Todos os Enfermeiros que exercem funções neste serviço possuem licenciatura em

Enfermagem.

1.4 - Categoria profissional

[149]

Um enfermeiro tem a categoria profissional de enfermeiro especialista, sete de

enfermeiro graduado e 14 de enfermeiro.

1.5 - Número de anos de experiência profissional na prestação direta de

cuidados de enfermagem

A Média do número de anos de experiência profissional na prestação direta de

cuidados de Enfermagem é de 10,40 anos.

[150]

Parte II – Auto - Percepção

2.1 - Grau de importância que atribui à avaliação do risco de queda

12 Enfermeiros consideram que a avaliação do risco de queda é muito importante e

10 Enfermeiros consideram que é importante

2.2 – Grau de importância que atribui à existência de uma norma de

procedimento de prevenção e monitorização das quedas, como instrumento

orientador das boas práticas

[151]

12 Enfermeiros consideram importante a existência de uma norma de

procedimento de prevenção e monitorização das quedas, como instrumento

orientador das boas prática e 10 Enfermeiros consideram-na muito importante.

Parte III – Auto- avaliação

3.1 – Conhecimento e análise da Norma número 3 do CHLN – Prevenção e

monitorização de quedas

18 Enfermeiros responderam que conheciam e tinham analisado a Norma nº3 –

Prevenção e monitorização de quedas e 4 Enfermeiros responderam que não conheciam

a norma.

[152]

3.2 – Implementação na prática diária das intervenções preconizadas na

norma nº3 do CHLN em doentes com baixo e médio risco de queda

3 Enfermeiros responderam que na sua prática diária implementam sempre as

intervenções preconizadas na norma nº3 nos doentes de baixo e médio risco, 11

responderam quase sempre e 4 Enfermeiros responderam que algumas vezes

implementam as intervenções preconizadas na norma.

3.3 – Implementação na prática diária das intervenções preconizadas na

norma nº3 do CHLN em doentes com alto risco de queda

[153]

9 Enfermeiros referem que na sua prática diária têm quase sempre em conta as

intervenções preconizadas na norma nº3 para doentes de Elevado Risco, 5

referem que as têm sempre em conta e 4 referem tê-las em conta algumas vezes.

3.4 - Utilização do instrumento de avaliação de risco de queda (Escala de

Morse) nas primeiras 24h.

12 Enfermeiros referem que utilizam sempre o instrumento de avaliação (Escala de

Morse) para avaliar o risco de queda do doente nas primeiras 24h, 9 referem quase

sempre e 1 algumas vezes.

3.5- Reavaliação do risco de queda com uma periocidade máxima de 7 em 7

dias

[154]

8 Enfermeiros relatam que efetuam uma reavaliação do risco de queda com uma

periocidade máxima de 7 em 7 dias, 7 referem que efetuam sempre, bem como 7

referem que efetuam quase sempre.

3.6- Reavaliação do risco de queda sempre que a situação clínica do

doente o justifique

1 Enfermeiro menciona que poucas vezes efetua uma reavaliação do risco de

queda quando a situação clínica do cliente o justifique, 1 Enfermeiro menciona que

algumas vezes, 8 refere que sempre e 12 que quase sempre.

[155]

3.7- Reavaliação do risco de queda no momento da alta (excepto em caso

de óbito)

11 Enfermeiros mencionam que efetuam sempre uma reavaliação do risco de queda no

momento de alta, 8 referem quase sempre, 2 poucas vezes e 1 algumas vezes.

3.8- Registo de todas as intervenções que realiza

12 Enfermeiros mencionaram que fazem quase sempre registo de todas as

intervenções que realizam, 7 algumas vezes, 2 sempre e 1 poucas vezes.

[156]

3.9- Utilização do impresso de registo de incidente de queda preconizado

na instituição onde desempenha funções

19 Enfermeiros indicam que quando ocorre uma queda utiliza o impresso de registo

de incidente de queda preconizado na instituição e 3 referem quase sempre.

3.10- Necessidade de formação na área de avaliação do risco de queda

12 Enfermeiros consideram que necessitam de formação na área de avaliação do

risco de queda.

[157]

3.11- Necessidade de formação na área da prevenção do risco de queda da

pessoa idosa

18 Enfermeiros referem que necessitam de formação na área da prevenção do risco de

queda na pessoa idosa.

3.12- Sugestões para melhorar a intervenção na área da prevenção do risco

de queda na pessoa idosa - Incentivo a uma vida ativa;

- Adequação dos registos de Enfermagem á avaliação do risco de queda

(linguagem CIPE);

- Adequar Escala de Morse aos doentes dos Cuidados Intermédios;

- Contenção física;

- Contenção química;

- Auxiliares de marcha aos idosos com dependência na marcha;

- Uso de calçado antiderrapante adequado;

- Retirar precocemente todos os “fios” que atrapalhem a mobilidade/actividade do

doente.

[158]

Apêndice 7

Grelha de avaliação dos registos de enfermagem

[159]

1º Fase do Modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Revelar-‐se

Dimensão: Identidade da pessoa idosa/contexto de vida (situação sócio-familiar) Registado Não

registado

Nome

Idade

Habilitações literárias

Profissão

Estado civil

Hobbies

Crenças Religiosas

Vive com

Pessoa de referência

Condições habitacionais

Situação familiar indicadora de problemas

Rede de apoio

Apoio domiciliário (enfermagem ou social)

Frequenta Centro de dia

Encontra-se Institucionalizado

Dimensão: avaliação da dimensão física e funcionalidade da pessoa idosa incidindo nos aspectos que interferem na avaliação do risco de queda

Registado Não registado

Avalia a existência de quedas anteriores

Avaliar a existência de alterações na acuidade auditiva e/ou visual do doente

Avaliar o estado de consciência/orientação

Atividade motora (dependente/ajuda parcial/ independente)

Avalia o que a pessoa idosa sabe das suas limitações

Dimensão: Contexto da doença Registado Não

registado

[160]

Motivo de internamento

Antecedentes Pessoais

Alergias

Medicação habitual

Hábitos e estilos de vida (nutricionais, alcoólicos, tabágicos, estupefacientes, actividade física)

Impacto da doença na sua vida

2º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Envolver-‐se

Indicador: Conhece o cliente idoso/cuidador face ao seu risco de queda


O Enfermeiro regista qual o risco de queda da pessoa idosa (tendo em conta o score da escala de Morse)

O enfermeiro informa a pessoa idosa sobre qual o seu risco de queda (tendo em conta o score da escala de Morse);

O enfermeiro informa o cuidador sobre o risco de queda da pessoa idosa (tendo em conta o score da escala de Morse);

3º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Possibilitar/Capacitar

Indicador: Partilha o poder/construção de uma acção conjunta


O Enfermeiro partilha informação com o cliente idoso acerca dos diferentes tipos de ajuda para prevenir quedas (ex. uso de sapatos com sola antiderrapante, uso de dispositivo de mobilização)

O Enfermeiro partilha informação com o cuidador acerca dos diferentes tipos de ajuda para prevenir quedas (ex. ex. uso de sapatos com sola antiderrapante, uso de dispositivo de mobilização)

O Enfermeiro informa a pessoa idosa sobre principais sinais e

[161]

sintomas que podem levar a uma queda (ex: desequilíbrio, tonturas)

O Enfermeiro informa o cuidador sobre principais sinais e sintomas que podem levar a uma queda (ex: desequilíbrio, tonturas)

4º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Comprometer-‐se Indicador: Desenvolver competências para atingir os objectivos comuns


A pessoa idosa utiliza os meios de apoio necessários para prevenção de quedas no internamento (ex. uso de sapatos com sola antiderrapante, uso de dispositivo de mobilização)

O cuidador conhece os meios necessários para prevenção de quedas da pessoa idosa no internamento (ex. uso de sapatos com sola antiderrapante, uso de dispositivo de mobilização)

A pessoa idosa conhece os principais sinais e sintomas que podem levar a uma queda (ex: desequilíbrio, tonturas)

O cuidador conhece os principais sinais e sintomas que podem levar a uma queda (ex: desequilíbrio, tonturas)

5º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Assumir o controlo de

Si/Assegurar o cuidado do outro

Indicador: Assumir ou assegurar o cuidado de Si


O Enf.º garante que a pessoa idosa e família são detentoras de informação que lhes permita prevenir quedas

A pessoa idosa demonstra conforto

[162]

e bem-estar

O Enf.º valida com a pessoa idosa e família o conhecimento de que se mantém como recurso, caso necessite

[163]

Apêndice 8

Análise da observação inicial dos registos de enfermagem

[164]

Resultados

Realizado nos dias 18 e 19 de Outubro; baseado na análise da colheita de dados e nos

registos dos diários de enfermagem.

1ª Fase: Revelar-se Dimensão: Identidade da pessoa idosa/contexto de vida (situação sócio-familiar)

0

2

4

6

8

10

12

Nome

Idade

Habilitações

Profissão

Estado

civil

Hobb

ies

Crenças R

eligiosas

Vive com

Pessoa de

Cond

ições

Situação familiar

Rede de apoio

Apoio do

miciliário

Frequenta Centro

Institu

cion

aliza

do

Registados

Não registados

Gráfico 1 – Identidade da pessoa idosa e contexto de vida

De acordo com o gráfico nº1 pudemos constatar que na 1º fase do modelo de Parceria –

Revelar-se, em relação á identidade da pessoa idosa e contexto de vida, a maior parte

dos indicadores estão registados, sendo que as principais falhas se encontram nos

indicadores estado civil, hobbies e condições habitacionais

[165]


Gráfico nº 2 – avaliação da dimensão física e funcionalidade da pessoa idosa incidindo nos aspectos que

interferem na avaliação do risco de queda

No que diz respeito á avaliação da dimensão física e funcionalidade da pessoa idosa

incidindo nos aspectos que interferem na avaliação do risco de queda, constatamos que é sempre avaliada a existência de quedas anteriores bem como o estado de

consciência/orientação. Dos 10 processos consultados só 1 não tinha registo da atividade

motora e 2 não apresentava registo da avaliação da existência de alterações na acuidade

auditiva e/ou visual. Apenas se verificou registo em 2 processos da avaliação do que a

pessoa idosa sabe das suas limitações.

Dimensão: Contexto da doença

[166]

Gráfico nº 3 – contexto da doença Em relação á dimensão contexto da doença observamos que todos os indicadores se

encontravam registados exceto 2: hábitos e estilos de vida (1 dos processos consultados

não apresentava nenhum registo) e impato da doença na vida (não havia nenhum registo

relativamente a este indicador).

2º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Envolver-se

Gráfico nº4- 2º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Envolver-se

[167]

Conforme pudemos constatar todos os enfermeiros registam qual o risco de queda da

pessoa idosa, mas apenas um informa a pessoa idosa sobre esse resultado e nenhum

informa o cuidador sobre qual o risco de queda da pessoa idosa hospitalizada.

3ª Fase do Modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Possibilitar/Capacitar

0

2

4

6

8

10

12

O Enfermeiropartilha

informação com ocliente idosoacerca dos

diferentes tipos deajuda para

prevenir quedas


informação com ocuidador acercados diferentestipos de ajudapara prevenir

quedas

O Enfermeiroinforma a pessoa

idosa sobreprincipais sinais esintomas quepodem levar auma queda

O Enfermeiroinforma o cuidadorsobre principaissinais e sintomasque podem levar a

uma queda

Registado

Não registado

Gráfico nº5 – 3ª Fase do Modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Possibilitar/Capacitar

Após a análise do gráfico notamos que apenas 1 enfermeiro partilha informação com o

cliente idoso acerca dos diferentes tipos de ajuda disponíveis para prevenir quedas;

[168]

nenhum enfermeiro partilha com o cuidador essa informação; não há registo de qualquer

enfermeiro que informe a pessoa idosa sobre os principais sinais e sintomas que podem

levar a uma queda, bem como nenhum enfermeiro informa o cuidador sobre esses

principais sinais e sintomas.

4ª Fase do Modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Comprometer-se

02468

1012

A pessoa idosautiliza os meios

de apoionecessários

para prevençãode quedas nointernamento

O cuidadorconhece os

meiosnecessários

para prevençãode quedas da

pessoa idosa nointernamento

A pessoa idosaconhece os

principais sinaise sintomas quepodem levar auma queda

O cuidadorconhece os

principais sinaise sintomas quepodem levar auma queda

Registados

Não registado

Gráfico nº 6 – 4ª Fase do Modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Comprometer-se

Em relação á 4ª fase do modelo de parceria só um enfermeiro regista que a pessoa idosa

utiliza os meios de apoio necessários para a prevenção de quedas no internamento; não

existe qualquer registo em relação ao conhecimento do cuidador sobre os meios

necessários para prevenção de quedas no idoso hospitalizado; verificamos também que

não existe qualquer registo em relação a se a pessoa idosa e o cuidador conhecem os

principais sinais e sintomas que podem levar a quedas.

5ª Fase do Modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Assumir o controlo de Si/assegurar

o cuidado do outro

Os indicadores referentes á ultima fase do Modelo de Parceria permitiram percepcionar

que a nível dos registos de enfermagem não lhes é dada qualquer visibilidade, sendo por

isso uma área a desenvolver com a equipa de enfermagem na aquisição de

competências.

[169]

Apêndice 9

Notas de campo

[170]

Observação das práticas

1

Data – Novembro de 2011

Turno – Manha

Interação – Prestação de cuidados de higiene e conforto

Objetivo – Observação da prestação de cuidados da enfermeira tendo em conta o Modelo

de Parceria de Gomes

Descrição da situação:

Enfª- Bom dia Sr.A.

SrªA- Bom dia Srª enf.

Enfª- Então como se sente?

SrªA- Mais ou menos… ainda me canso muito se faço qualquer esforço…

Enfª- Mas sente-se melhor desde ontem ou acha que está na mesma?

SrªA- Estou um bocadinho melhor… este cansaço é que não me larga!

Enfª- Mas parece-me que já no último internamento se cansava quando fazia algum esforço… não me parece que esteja pior.

SrªA- Pois… sabe é que não me consigo habituar a este cansaço…

Enfª- Sim, eu percebo que não seja fácil. Mas, como já conversamos várias vezes sobre esse assunto, com a doença que tem, vai sentir sempre algum cansaço quando faz uma

atividade que requer um certo esforço. Tem que tentar é fazer tudo com calma e controlar

esse cansaço.

SrªA- Isso é muito fácil falar! Mas só eu sei o que custa!

[171]

Enfª- Pois, eu compreendo que sim. Então e quer ir até á casa de banho tomar um duche?

SrªA- Sim, pode ser.

Enfª- Então vou buscar o andarilho.

SrªA- Ai Srª enfª eu preferia que me levassem na cadeira de rodas…

Enfª- Mas não consegue andar?

SrªA- Consigo… mas estou com pouca força nas pernas e tenho medo de cair…

Enfª- Desde a queda que deu em casa ficou sempre receosa, o que é normal. Mas tem que tentar continuar a movimentar-se pois quanto menos andar menos força vai ter nas

pernas… sabe, os músculos vão atrofiando… e não tem que ter medo de cair, eu vou

estar sempre ao pé de si.

SrªA - Quando caí em casa foi porque escorreguei na banheira e desde ai tenho tanto medo de ir tomar banho!

Enfª- Compreendo que sim. Mas não tem um tapete anti derrapante na banheira?

SrªA- Não tinha, mas o meu marido já foi comprar um.

Enfª- E estes são os chinelos que usa em casa?

SrªA- Sim.

Enfª- Mas olhe que não são os mais indicados. Deviam ter também sola anti derrapante, assim evita escorregar.

SrªA- Ai não? Então também vou dizer ao meu marido para comprar uns para mim e outros para ele. Sabe a nossa reforma é pequena, mas para nós os dois chega bem.

Estamos habituados a viver com pouco.

Enfª- Então posso ir buscar o andarilho para ver se consegue ir a andar até á casa de banho?

SrªA- Sim, se a SrªEnfª diz que fica sempre comigo podemos tentar.

[172]

A enfermeira traz o andarilho.

Enfª- Vamos lá! Coloque as mãos firmes no andarilho e faça força nas pernas. Vê como consegue tão bem!

SrªA- Realmente com este “ajudante” é mais fácil. Eu em casa vou-me agarrando ao que aparece…

Enfª- Pois, mas isso é perigoso, as “coisas” que aparecem podem não ter estabilidade…Vamos avaliar como é que vai evoluir ao longo do internamento e depois

vemos se é melhor tentar arranjar uma bengala ou até mesmo um andarilho como este

para levar para casa.

SrªA- Mas eu não sei se vamos ter dinheiro para comprar essas coisas SrªEnfª! Isso já deve ser muito caro!

Enfª- Temos que avaliar e se houver necessidade contacta-se a assistente social.

SrªA- Está bem. Então vamos lá tomar o banhinho para refrescar!

Análise e reflexão da situação:

Após a interação entre enfermeira e cliente considero que esta mostrou tentar

compreender o que a pessoa pensa, não desvalorizando o conhecimento que a pessoa

idosa tem de si, da sua doença e dos efeitos que implica algum esforço. De acordo com o

Modelo de Parceria de Gomes (2009) está implícito, no conceito de ver a pessoa idosa

como um ser de projeto de cuidados, o querer da pessoa e que esta é um ser de direitos.

Torna-se imprescindível conhecer o património individual da pessoa, o que ela é, o que

ela pensa e o que sente. A enfermeira já tinha uma relação de confiança, já a conhecia de

outros internamentos e já tinham conversado bastante sobre a sua doença e as

implicações desta na sua vida. Assim, segundo a 1ª fase do Modelo de Parceria, a

enfermeira revela conhecimentos sobre a pessoa idosa que está a cuidar.

Pode-se constatar que no decorrer desta intervenção a enfermeira demonstra

desenvolver os cuidados num ambiente seguro, no entanto para proteger a pessoa idosa

de danos não implica que haja um paternalismo. Ou seja, a enfermeira poderia ter dito

logo que a cadeira de rodas era mais cómoda, mais segura e mais rápida para a senhora,

contudo estava a por em causa a autonomia desta. Pressupõe-se que a enfermeira já

[173]

sabia quais eram as capacidades e limitações da Srª A e assim, sabendo que ela

conseguia andar encorajou-a e estimulou-a de modo a incentivá-la a fazer pequenos

progressos. Informou-a das vantagens de se movimentar, no entanto partilhou o poder

com a pessoa idosa, o que pressupõe logo a partida o respeito por esta, permitindo a

promoção da sua autonomia. Deste modo envolveu-se com a doente -2ª fase do Modelo de parceria. De acordo com a 3ª fase do Modelo de parceria – Capacitar/Possibilitar a enfermeira sensibilizou a cliente para a importância de se movimentar. Informou a Sr.ªA.

em função das suas preocupações e do seu bem estar e ainda mostrou disponibilidade

para a cliente esclarecer dúvidas. Depois de esclarecida a cliente aceitou ir a andar até á

casa de banho, contudo ficou combinado que estaria sempre ao lado dela. Houve aqui

uma negociação, a enfermeira sugeriu o cuidado a prestar mais adequado, sendo que

como a Sr.A mostrou alguma relutância estabeleceu-se um compromisso (4ª fase do Modelo de Parceria – Compromete-se). Nada foi imposto, foi feita uma negociação, dando poder de decisão de escolha á pessoa idosa. Assim, visto que a pessoa idosa tinha

capacidade de decisão, estava informada acerca da sua doença, das suas limitações e do

que fazer para conseguir ultrapassar as suas limitações, consegue assumir o Cuidado de Si – 5ª Fase do Modelo de parceria.

Observação das práticas

2

Data – Novembro de 2011

Turno – Manha

Interação – Auxiliar a pessoa idosa a conseguir ir até á casa de banho

Objetivo – Observação da prestação de cuidados da enfermeira tendo em conta o Modelo

de Parceria de Gomes

SrºJ- Srª Enfª. eu quero ir á casa de banho, mas estou com estes fios todos…

Enfª- Acabei de lhe colocar o antibiótico. Tem mesmo que ser agora ou pode aguardar um bocadinho até que o antibiótico acabe?

SrºJ- Tenho mesmo que ir já.

[174]

Enfª- Então vou-lhe buscar um suporte de soros com rodas e assim já consegue ir.

SrºJ- Está bem.

Enfermeira traz o suporte de soros e afasta o cadeirão e a mesa de apoio que estão junto

á cama.

Enfª- Aqui está. Onde estão os seus chinelos?

SrºJ- Não tenho, estou a usar os do hospital.

Enfª- Mas olhe que estes não são os mais indicados…

SrºJ- Sim, a sua colega ontem já me disse…

Enfª- E já pediu á sua esposa para lhe trazer os seus?

SrºJ- Ainda não… ontem esqueci-me. Isso também não é muito importante.

Enfª- Pode não parecer importante mas olhe que é Srº J. Se não tiver uns chinelos adequados pode escorregar e cair…

SrºJ- O que me preocupa neste momento é ficar bom desta infeção.

Enfª- Compreendo que sim (toca levemente no ombro do Sr. J) mas tem que estar prevenido para evitar outras complicações. Imagine que cai, já viu os problemas que

poderia ter?

SrºJ- Pois, isso é verdade… não convêm nada… e eu já tive mais força nas pernas… agora às vezes parece que me faltam as forças…

Enfª – E os seus óculos Srº J?

SrºJ- Ah, pois é…estão ai na mesinha de cabeceira, pode chegar-mos por favor? Sem eles não vejo quase nada…

Enfª- Por isso não se pode esquecer deles quando se vai levantar. E convêm colocá-los sempre num local perto de si para saber onde estão e conseguir chegar a eles.

SrºJ- Em casa faço isso, mas aqui…sabe…não estou no meu ambiente…

Levanta-se e vai a caminhar, sem aparente dificuldade até á casa de banho

[175]

Análise e reflexão da situação:

Para o enfermeiro construir uma relação de parceria com o cliente idoso não se pode

reger pelos estereótipos associados á idade, em que estes são vistos como (…) “pessoas

frágeis e incompetentes, com necessidades que é preciso suprir (…)” (Gomes, 2009, p.

152). Logo torna-se indispensável ver o cliente idoso com um ser de projeto de cuidados

para que seja possível construir com ele um processo de parceria. “Os enfermeiros são

desafiados a desenvolver os seus próprios valores sobre o envelhecimento como um

ponto de partida para trabalhar com pessoas idosas” (Gomes, 2009, pág. 97).

Através da observação desta situação foi possível percecionar que a enfermeira conhece

bem o cliente, sabe quais são os seus hábitos e quais as suas limitações. É importante

reconhecer a pessoa idosa como (…) “um ser complexo, na qual as várias dimensões

físicas, biológicas, espirituais, culturais, sociológicas, estão interligadas (…)” (Gomes,

2009, p. 155) e só depois de se conseguir ter todas essas dimensões em consideração é

que é possível ver a pessoa como um ser de projetos e de cuidados, necessário para a

construção de um processo de parceria. Assim, a enfermeira encontra-se bem situada na

fase de Revelar-se. A enfermeira mostrou disponibilidade e tempo para que a pessoa idosa transmitisse os seus sentimentos e esclarecesse as suas dúvidas. É notável

também que já existia uma relação de confiança entre enfermeiro e o cliente, esta é

essencial para que o cliente acarrete a informação e considere que esta possa a vir a ser

muito útil no seu dia a dia – 2ª fase do Modelo de Parceria – Envolver-se. É necessário que o enfermeiro realize intervenções no sentido de partilhar conhecimentos, informações,

de modo a que o cliente esteja esclarecido. Neste caso, além disso, a enfermeira

promoveu momentos que levaram a pessoa idosa a refletir um pouco acerca das

consequências que pode ter uma queda e de que é fundamental ter certas medidas de

prevenção. A enfermeira conhece as capacidades e as limitações do SrªJ. e conseguiu,

valorizando os conhecimentos que a pessoa tem, capacitá-lo de modo a melhorar o seu

projeto de vida – Capacitar.

Existe uma negociação em que o cliente compreende o que a enfermeira lhe está a

transmitir e compromete-se a para a próxima ter em conta as suas sugestões.

[177]

Apêndice 10

Estudo de caso

[178]

Estudo de caso

Decorrente da minha prestação de cuidados diretos á pessoa idosa senti necessidade de

elaborar vários estudos de caso de modo a que me permitissem um diagnóstico de

enfermagem rigoroso e um planeamento de um conjunto de intervenções adequadas à

sua situação clínica.

Assim procurei efetuar uma avaliação multidimensional, com recurso a instrumentos de

avaliação direcionados á especificidade de cada cliente idoso a que eu prestei cuidados.

1- Objetivos 1.1-Objetivo geral

Desenvolver competências como enfermeira Especialista na avaliação multidimensional

da pessoa idosa e, na implementação de estratégias de intervenção de enfermagem ao

nível da prevenção, tratamento e recuperação que, em parceria com a pessoa

idosa/família contemplem as suas necessidades em saúde, o seu contexto de vida, o seu

projeto de vida, bem como, visem a sua dignidade e qualidade de vida.

1.2- Objetivos específicos

• Conhecer a pessoa idosa e família, com elevado risco de queda;

• Conhecer o contexto de vida e situação de cuidados da pessoa idosa e família;

• Efetuar uma avaliação multidimensional da pessoa idosa;

• Efetuar o levantamento dos problemas identificados;

• Efetuar uma fundamentação teórica que suporte e explicite a situação de doença e

de cuidados à pessoa idosa;

• Efetuar uma prescrição de enfermagem individualizada, validá-la com o cliente,

avaliá-la e, se necessário, reformulá-la após avaliação.

2- Metodologia: Foi efetuada uma entrevista estruturada, a observação física, a aplicação de

instrumentos de avaliação (escalas) e a consulta dos processos hospitalares, como

forma de analisar os problemas e necessidades e adequar as intervenções às

mesmas e ao seu contexto de vida particular;

[179]

3- Modelo da Parceria de Cuidados

3.1- 1º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) - Revelar-se Nesta fase inicial é fundamental conhecer a identidade da pessoa idosa, os seus

valores, o sentido de vida desta pessoa, bem como as suas necessidades. Para tal

é necessário conseguir momentos de diálogo, mostrando disponibilidade e

estimulando o idoso a participar, partilhando o seu património singular nas suas

várias dimensões: físicas, biológicas, culturais, sociológicas e espirituais.

Assim procedi á:

• Identificação da pessoa idosa, família e contexto de vida;

• Genograma;

• Ecomapa;

• Informação clínica;

• Observação física.

Identificação da Pessoa idosa, família e contexto de vida

• Identificação pessoal

- Sexo feminino;

- Data de nascimento: 15-06-1930, 82 anos;

- Viúva há cerca de 5 meses (marido faleceu com Neoplasia do pulmão);

- Não sabe ler nem escrever;

- Foi vendedora de peixe durante “mais de 40 anos e depois empregada doméstica ”

(SIC);

- Reformada há “mais de 20 anos” (SIC);

- Nascida em Lisboa;

- Reside em Benfica – Lisboa.

• Identificação sócio familiar

- Teve três filhos, um dos quais faleceu há 18 anos por Enfarte agudo do miocárdio;

- 1 Deles vive fora de Lisboa (Barreiro) e com o qual não tem muito contacto;

[180]

- O outro vive perto da Srª L. e tem contacto praticamente diário. No entanto, a Srª L.

refere que este filho só ultimamente se aproximou dela e que foi por uma questão de

interesse, pois ele pede-lhe ajuda económica.

- Situação familiar indicadora de problemas; por possível situação de abuso financeiro.

- Na perspetiva da Srª L. a sua família, apresenta um APGAR familiar de o, o que sugere

uma família severamente disfuncional.

- Apresenta, segundo a Escala geriátrica de depressão, um score de 20, o que representa

uma depressão ligeira.

Passa a maior parte do dia a ver televisão e quando está bom tempo passa as tardes na

varanda a “ver o movimento”(SIC).

Por vezes vai passar o serão a casa da vizinha. Não mantém contacto com os filhos,

exceto um, e que, segundo ela não lhe dá muita atenção.

- Refere ser católica, mas não praticante.

• Genograma

[181]

• Ecomapa

• Informação Clínica

Diagnóstico principal: Insuficiência Respiratória Global

Antecedentes Pessoais e cirúrgicos:

- Síndrome apneia obstrutiva do sono (SAOS);

- Síndrome de Obesidade hipoventilatória (SOH);

- Diabetes Mellitus não insulino dependente (DMNID);

- Obesidade;

- Hipertensão (HTA);

- Arritmia;

- Dislipidémia;

- Insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

[182]

Vigilância de saúde:

- Refere não possuir médico de família;

- Seguida em consulta de Pneumologia e de cardiologia no HPV;

- Subsistema: Segurança social

Intervenções cirúrgicas: não;

Vigilância de saúde: sim;

Alergias: desconhece;

Medicação habitual: aldactone; ácido acetilsalicílico 500mg; metformina

1000mg;moduretic; varfine

Estilos de vida/comportamentos aditivos:

Tabaco – não;

Álcool – não;

Droga - não.

• Observação física

Comunicação:

Audição - diminuída bilateral;

Visão - diminuída bilateral (usa óculos);

Fala – normal.

Estado de consciência:

Estado - consciente;

Orientação – orientada no espaço, pessoa e tempo.

Realizada avaliação cognitiva, através do instrumento de avaliação de Mini Mental State

(Anexo 2): score de 24 – não apresenta déficit cognitivo.

[183]

Auto conhecimento: emoção

Calma

Atividade motora

Apresenta dificuldades na marcha, no levante e nas transferências; apresenta

desequilíbrio acentuado. Não possui nenhum auxiliar de marcha.

Refere que desde o início do ano já caiu 3 vezes, mas “felizmente sem me ter magoado

muito” (SIC).Segundo a Srª L. apresenta desequilíbrio pelo que se segura aos objectos

mais próximos para se movimentar (ex. armários, cadeiras). O que acontece é que estes

por vezes estão distantes e ao tentar chegar a eles cai, ou então quando se segura neles

como não são fixos escorregam e também cai.

Apresenta um score de 100 na escala de Morse, pelo que tem um elevado risco de

queda. De acordo com a escala de Tinetti , que avalia a marcha e o equilíbrio, apresenta

um score 18, o que indica um risco de quedas 5 vezes maior.

Segundo a escala da força muscular de Council apresenta um score 4 – movimentos

ativos contra a gravidade e resistência, força menor que o esperado.

Não efetua nenhum tipo de atividade física.

Faz as atividades domésticas em casa e sai cerca de 2 vezes por semana para fazer

compras ali no bairro. Vive no 4º andar, mas o prédio tem elevador.

Apresenta um score de 95 na escala de Barthel, o que significa que tem uma

dependência muito leve nas atividades de vida diárias.

De acordo com o índice de Lawton-Brody apresenta um score 12, ou seja é independente

nas actividades instrumentais de vida.

Tegumentos

Características da pele: corada e hidratada;

Alterações da integridade cutânea: não

Características da mucosa: coradas e hidratadas;

Alterações da integridade das mucosas: não.

Respiração

Cliente há cerca de 2 meses, por história de cansaço a mínimos esforços, começa a ser

seguida na consulta de Pneumologia, sendo diagnosticado SAOS e SOH, tendo iniciado

[184]

Cpap com indicação para realizar enquanto estivesse a dormir. Cliente refere que

percebeu a necessidade do uso do Cpap, no entanto por má adaptação só colocou nas

três primeiras noites e depois desistiu.

Encontra-se eupneica em repouso e apresenta uma dispneia funcional, Grau III, de

acordo com a Escala da dispneia do Medical Research Council (Anexo 3) – anda mais

lentamente que as pessoas da mesma idade devido à dispneia, ou necessidade de parar

para respirar quando anda no seu passo normal.

Apresenta esporádicos acessos de tosse produtiva com eliminação de expectoração

mucosa em moderada quantidade.

Circulação – sem edemas

Alimentação

Pesa 96kg e mede 1,55m, pelo que possui um IMC de 40 (Obesidade) e um perímetro

abdominal de 98cm.

Refere ter perdido cerca de 3kg desde há 3 meses, altura em que por se sentir mais

cansada começou a ter alguns cuidados.

Efetua 3 refeições diárias autonomamente, não apresenta qualquer dificuldade na

deglutição e mastigação, embora não possua a dentição completa.

Apresenta um score de 25,5 no Mini Nutricional Assessment (Anexo 4), pelo que o seu

estado nutricional é normal.

Efetua as compras para a casa sozinha, saindo cerca de 2 vezes por semana. Quando

precisa de alguma coisa extra pede ajuda a um casal vizinho que lhe dá muita

assistência. Decide e planeia as refeições e confeccioná-las autonomamente.

Nega hábitos alcoólicos e refere ingerir aproximadamente 1 litro de água por dia. É

autónoma na toma da terapêutica oral, pelo que conhece os medicamentos, os seus

efeitos, horários e cumpre as suas tomas. Desconhece alergias alimentares e

medicamentosas.

[185]

Eliminação

É continente tanto a nível vesical como intestinal. Sem alterações queixas urinárias ou

intestinais.

Sono e repouso

Dorme bem, sem necessidade de ansiolíticos.

Auto cuidado

É a própria que escolhe e cuida da sua roupa; usa roupa adequada à época do ano.

É autónoma nos cuidados de higiene, que realiza diariamente.

2ª Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Envolver-se

• Conhece o cliente idoso/cuidador face ao seu risco de queda

A cliente refere já ter tido várias quedas, mas sem consequências graves. Apresenta um

elevado risco de quedas.

Foi estabelecida uma relação de confiança com a pessoa idosa, após vários momentos

de escuta, aproveitando para partilhar informação, nomeadamente em relação á

prevenção de quedas; foi imprescindível mostrar disponibilidade, sentando-me junto á

cliente, ouvindo-a, compreendendo-a e procurando ir ao encontro das suas necessidades.

Foi essencial que eu mostrasse total disponibilidade para a ouvir e partilhar com ela

sentimentos e experiências em relação a casos semelhantes de pessoas idosas que já

tiveram quedas no domicílio.

Assim, a cliente conseguiu comunicar que não valorizava muito as quedas que já sofreu

porque nenhuma teve grandes danos aparentes. Foi identificado essa falta de

conhecimentos em relação ás consequências que uma queda pode ter na pessoa idosa e

a não consciência das suas limitações. Perante este problema foi sugerido a utilização de

[186]

uma bengala para poder se apoiar e assim prevenir quedas e todas as possíveis

consequências que daí possam advir.

No que diz respeito ao filho, inicialmente este não estabeleceu uma relação com a equipa

de Enfermagem, não nos procurava, não apresentava dúvidas e quando lhe era feita

alguma pergunta respondia sempre que não sabia. Foi necessário despender de algum

tempo para conversar com ele, explicar-lhe os riscos e as consequências possíveis das

quedas, para que este começasse a confiar e referisse que não tinha conhecimento que a

mãe havia já caído algumas vezes. Este fato veio confirmar que este filho não era muito

presente e ele, perante este confronto, também admitiu isso. Assim, conseguimos que ele

contasse que nos últimos anos não via muito a mãe porque existiam conflitos entre esta e

a mulher e ele preferiu afastar-se. Agora estava arrependido pelo que estava a tentar

aproximar-se. No entanto, segundo a SrªL. esta aproximação era só porque estavam com

dificuldades económicas.

3ª Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) Possibilitar/Capacitar Após estabelecido um diálogo, ouvindo a pessoa idosa e valorizando os conhecimentos

que esta detém da situação, bem como a partilha das experiências de quedas anteriores

foi identificado o motivo destas, que terá sido o desequilíbrio acentuado da cliente. Foi

fundamental promover a reflexão deste assunto com a Srª L. e o seu filho, aguardando e

respeitando o tempo destes, não impondo soluções. Sugeri a necessidade da utilização

de um dispositivo de mobilização, que neste caso poderia ser uma bengala. Após vários

momentos de diálogo consegui perceber que a Srª L. não tinha vontade de usar a bengala

pois considerava que ao admitir essa necessidade estava a mostrar aos outros a sua

vulnerabilidade devido á evolução do envelhecimento. Foram necessários vários

momentos de escuta e partilha para se conseguir desmistificar esses medos e

preconceitos de modo a que a senhora conseguisse atingir o cuidado de Si. Assim, a

senhora foi capaz de dizer o que sentia, participando e solicitando informação, decidindo

que o melhor caminho para si seria começar a utilizar a bengala.

4ª Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Comprometer-se

Nesta fase foi feito um esforço para que a cliente conseguisse atingir os objetivos

definidos, de modo a que possa prosseguir na sua trajectória de vida. Senti necessidade

[187]

de realizar um plano de cuidados após a avaliação multidimensional realizada a pessoa

idosa.

Para a elaboração de um plano de cuidados é necessário, após a realização da colheita

de dados inicial, com levantamento de problemas do indivíduo, a construção de

diagnósticos e intervenções de Enfermagem, com vista a atingir resultados sensíveis aos

nossos cuidados.

Este plano foi realizado com linguagem CIPE, visto ser esta a utilizada no serviço.

4-Plano de cuidados

4.1- Diagnóstico de Enfermagem: Risco de queda Intervenções de Enfermagem Concretização de

intervenção

Fundamentação

Baixar plano da cama Utilização do comando para

baixar o plano da cama no nível

mais baixo

Permite, caso o indivíduo caía da

cama, minimizar danos

Envolver membro da família Estabelecida uma relação de

parceria com o indivíduo e

família (filho)

Para que o indivíduo e família

possam ter o direito de participar

no seu próprio projeto de saúde e

serem parceiros ativos nos

cuidados, é indispensável haver

uma partilha e reciprocidade

entre enfermeiro, indivíduo e

família

Gerir (ambiente físico) do indivíduo Mantida a zona envolvente do

indivíduo o mais livre de

obstáculos possível

Permite evitar quedas por não

ser necessário contornar elevado

número de obstáculos

Monitorizar risco de queda Utilizada Escala de Morse como

instrumento de avaliação do

risco de queda (score inicial

100- elevado risco de queda)

A vigilância do risco de queda

com recurso ao instrumento da

Escala de Morse permite avalia

os indivíduos de baixo, médio e

alto risco.

Promover (uso de sapatos com sola

antiderrapante) no indivíduo

Pedido à família que providencie

sapatos com sola antiderrapante

Possibilita prevenir quedas por

escorregamento

Providenciar uso de meios auxiliares de

marcha – bengala

Pedido à família que providencie

uma bengala

Previne quedas por desequilíbrio

e auxilia na marcha

Informar sobre necessidade de consulta

de oftalmologia

Informada sobre a necessidade

de adequar os óculos às suas

necessidades

Uma boa visão permite

prevenção de que quedas

Providenciar uma iluminação adequada Verificar e possibilitar a

iluminação adequada ao espaço

Uma iluminação adequada

possibilita uma boa observação

de todo o espaço envolvente

[188]

Proximidade da campainha Confirmar com o indivíduo o uso

correto da campainha

Possibilita ajuda rápida

Providenciar panfletos de educação Distribuído panfleto de

prevenção de quedas da pessoa

idosa

Complementa ensinos sobre a

prevenção de quedas na pessoa

idosa

4.2- Diagnóstico de Enfermagem: Ventilação espontânea, comprometida

Intervenções de Enfermagem Concretização de

intervenção

Fundamentação

Monitorizar sinais vitais Registada tensão arterial,

temperatura timpânica,

frequência cardíaca, frequência

respiratória, saturação periférica

de O2 e dor

A análise do registo contínuo dos

SV contribui para a avaliação

hemodinâmica do indivíduo,

permitindo fazer ajustes na

terapêutica farmacológica e

ventilatória;

A dor surge habitualmente

associada à utilização de

interfaces, pelo que a

monitorização deste sinal

possibilita pequenos ajustes do

interface à face do indivíduo ou

mesmo a seleção de outro

interface.

Vigiar (respiração) do indivíduo Avaliado tipo de respiração,

amplitude, localização e ruídos

pulmonares

A vigilância da respiração

complementa a avaliação do

indivíduo relativamente à sua

adaptação ventilatória e à

necessidade de alteração de

parâmetros.

Adequar (interface da VNI) ao indivíduo Escolhido o tipo de interface de

forma a adequar o modelo e o

tamanho do mesmo à face do

indivíduo

Tem que ter em conta a carga

horária garantindo a tolerância e

o controlo de fugas, o conforto e

a adaptação ventilatória do

indivíduo;

Outro aspeto a ter em conta é a

fisionomia do indivíduo, o seu

estado de pele e nutricional

Supervisionar a adaptação do indivíduo

ao ventilador

Verificado se o individuo é

autónomo na colocação do

interface, no ligar/desligar do

ventilador, na gestão da

oxigenoterapia e na

higienização do interface

A continuidade da VNI no

domicílio pressupõe a

capacidade de utilização do

material e equipamento por parte

do indivíduo.

Envolver membro da família Estabelececida uma relação de Para que o indivíduo e família

[189]

parceria com o indivíduo e

família

possam ter o direito de participar

no seu próprio projeto de saúde e

serem parceiros ativos nos

cuidados, é indispensável haver

uma partilha e reciprocidade

entre enfermeiro e doente

Monitorizar (parâmetros ventilatórios) do

indivíduo

Verificado se os parâmetros

prescritos estão colocados no

ventilador

Para a eficácia da VNI o

indivíduo tem que estar bem

adaptado

Monitorizar respiração Registada frequência

respiratória

Contribuir para a avaliação

clínica do indivíduo permitindo

efetuar ajustes na terapêutica

farmacológica, ventilatória e

oxigenoterapia

Vigiar pele Observada coloração e

hidratação e integridade

cutânea da face, especialmente

as zonas de contacto desta com

a interface

A integridade cutânea das zonas

de contacto com o interface

permite a continuidade da VNI

com conforto

Resultado de Enfermagem:

Ventilação espontânea melhorada: indivíduo com estabilidade ventilatória e

hemodinâmica, com necessidade de suporte ventilatória com frequência e duração

variáveis em função do seu estado clínico.

4.3- Diagnóstico de Enfermagem: Dispneia, atual Intervenções de Enfermagem Concretização de

intervenção

Fundamentação

Monitorizar SV Registada tensão arterial,

temperatura timpânica,

frequência cardíaca., frequência

respiratória, saturação periférica

de O2 e dor

A análise do registo contínuo dos

SV contribui para a avaliação

hemodinâmica do indivíduo,

permitindo fazer ajustes na

terapêutica farmacológica e

ventilatória;

A dor surge habitualmente

associada à utilização de

interfaces, pelo que a

monitorização deste sinal

possibilita pequenos ajustes do

interface à face do indivíduo ou

mesmo a seleção de outro

interface.

Vigiar (respiração) do indivíduo Avaliado tipo de respiração,

amplitude, localização e ruídos

pulmonares

A vigilância da respiração

complementa a avaliação do

indivíduo relativamente à sua

[190]

adaptação ventilatória e à

necessidade de alteração de

parâmetros.

Vigiar expetoração Observada e registada a

quantidade, cor, aspeto e cheiro

da expetoração

Possibilita perceber a evolução

da situação clínica e ajustar

terapêutica, técnicas de

reabilitação respiratória, bem

como outras intervenções de

Enfermagem

Vigiar indivíduo a tossir Observado e registado o tipo, a

intensidade, frequência e

eficácia da tosse

Permite definir estratégias de

intervenção dirigidas ao estado

clínico do indivíduo

Identificar (fatores desencadeantes) da

dispneia em repouso, funcional e

ortopneia

Observado e registado fatores

que desencadeiam dispneia em

repouso, funcional e ortopneia

(fatores endógenos e exógenos)

Permite adaptar a atividade às

suas capacidades, possibilitando

ao mesmo a adequação na

gestão da atividade.

Monitorizar (SpO2) do indivíduo Avaliada a saturação periférica

de O2

A saturação periférica de O2

pretendida está de acordo com a

patologia e situação clínica do

indivíduo

Monitorizar (respiração) Registada frequência

respiratória

Contribui para a avaliação clínica

do indivíduo permitindo efetuar

ajustes na terapêutica

farmacológica, ventilatória e

oxigenoterapia

Monitorizar dispneia (Medical Research

Council dyspnea Questionnaire)

Aplicado o instrumento de

avaliação da dispneia –

apresenta dispneia funcional

grau III

As atividades a serem realizadas

pelo indivíduo devem ser

adaptadas também, em função

do seu grau de dispneia, a par

com outras avaliações;

A análise comparativa do score é

um indicador auxiliar para a

definição do plano terapêutico

Resultado de Enfermagem: dispneia melhorada

4.4- Diagnóstico de Enfermagem: Conhecimento sobre a saúde, diminuído


intervenção

Fundamentação

Ensinar o indivíduo Explicadas estratégias

interventivas ao indivíduo sobre:

prevenção do risco de queda,

VNI e Diabetes

Garante-se a continuidade dos

cuidados quando o indivíduo

e/ou cuidador consegue efetuar

de forma autónoma a atividade

[191]

alvo de ensino.

Identificar o alvo de ensino Confirmado que o indivíduo tem

capacidades cognitivas para

apreender e executar o/s

ensino/s;

A continuidade de cuidados só é

possível quando o indivíduo tem

capacidade e conhecimentos

para dar continuidade ao plano

de cuidados, ou na

impossibilidade deste, deve

identificar-se um cuidador que

seja competente para assegurar

a continuidade de cuidados

Explicar sobre estado de saúde Informado o indivíduo acerca do

seu estado de saúde e as

intervenções de enfermagens

realizadas ou a realizar

A informação transmitida acerca

do estado de saúde e dos

tratamentos, minimiza a

ansiedade e promove a

colaboração do indivíduo,

assegurando o envolvimento no

processo terapêutico bem como

a continuidade de cuidados

Resultado de Enfermagem: Conhecimento para a saúde efetivo – indivíduo demonstra

competências na área de ensino, nomeadamente sabe quais são as principais medidas

de prevenção de quedas, que lhe permite ser autónomo a nível de conhecimentos e

realização de práticas de saúde.

4.5- Diagnóstico de Enfermagem: Mobilidade, comprometida


intervenção

Fundamentação

Estimular a mobilidade (ativa) Incentivado a andar pelo

corredor

Quando incentivado e com

conhecimento das suas

capacidades fica capacitado de

manter uma mobilidade ativa

Gerir (ambiente físico) do indivíduo Mantida a zona envolvente do

indivíduo o mais livre de

obstáculos possível

Permite evitar quedas por não

ser necessário contornar elevado

número de obstáculos

Solicitar (apoio de) Encaminhado o individuo para

Enfermeiro de reabilitação e /ou

fisioterapeuta

O encaminhamento irá permitir

uma complementaridade na

intervenção de forma a otimizar

os cuidados prestados e

consequentemente o resultado

obtido

Supervisionar técnica de marcha Verificada que a capacidade

para marcha em segurança se

A confirmação da técnica de

marcha em confiança é essencial

[192]

encontra mantida para prevenir quedas no

indivíduo

Vigiar (força muscular) do indivíduo

(Council)

Aplicado o instrumento de

avaliação da força muscular –

apresenta dispneia funcional

grau III

As atividades a serem realizadas

pelo indivíduo devem ser

adaptadas em função da sua

força muscular, a par com outras

avaliações;

A análise comparativa do score é

um indicador auxiliar para a

definição do plano terapêutico

Resultado de Enfermagem: Mobilidade melhorada – indivíduo demonstra mobilidade

melhorada que lhe permite prevenir risco de quedas.

4.6- Diagnóstico de Enfermagem: Desenvolver (parceria) com família para continuidade

de cuidados, comprometida


intervenção

Fundamentação

Envolver prestador de cuidados Estabelecida uma relação de

parceria com o filho

Para que a família possa ter o

direito de participar e ser parceira

ativa nos cuidados, é

indispensável haver uma partilha

e reciprocidade entre enfermeiro,

indivíduo e família

Avaliar a capacidade do prestador de

cuidados

Avaliada capacidade do filho de

apoiar a mãe quando

necessário

O apoio familiar torna-se

imprescindível para uma eficaz

continuidade de cuidados

Resultado de Enfermagem: Atual desenvolvimento de parceria com a família para

continuidade de cuidados

4.7- Diagnóstico de Enfermagem: Solidão, atual


intervenção

Fundamentação

Aumentar atividade executada pela

própria durante o dia

Realizado um plano de

atividades a executar durante o

dia, aquando da alta

De modo a incentivar o aumento

da atividade diária o

planeamento destas permite uma

maior adesão

[193]

Envolver membro da família Estabelecida uma relação de

parceria com o filho

Para que a família possa ter o

direito de participar e ser parceira

ativa nos cuidados, é

indispensável haver uma partilha

e reciprocidade entre enfermeiro,

indivíduo e família

Solicitar (apoio de) Encaminhado o indivíduo para

psicóloga

O encaminhamento irá permitir

uma complementaridade na

intervenção de forma a otimizar

os cuidados prestados e

consequentemente o resultado

obtido

Resultado de Enfermagem: Solidão diminuída

5ª Fase: Assumir o controlo de Si próprio/assegurar o cuidado do outro

Na última fase do modelo de parceria pretende-se que o cliente consiga ter controlo sobre

p seu projeto de vida e saúde, que se mantenha informado e com capacidade de decisão

acerca do que é melhor para ele e lhe traz mais conforto e bem-estar; ou quando a família

adquire a capacidade para ajudar e cuidar do cliente, tendo em conta, as decisões

partilhadas com o mesmo (GOMES, 2009).

Foram identificadas algumas lacunas que em conjunto com a Sr.ª L. e o seu filho foram

negociadas estratégias para se atingirem objetivos comuns, tendo existido partilha de

poder nessas decisões. Foi também partilhada informação assim como foram validados

os conhecimentos decorrentes da experiência tanto da Sr.ª L. como dos seus cuidadores

permitindo desta forma que a mesma possa prosseguir com o seu projeto de vida e

saúde.

A Sr.ª L. e o seu filho demonstram competências na área de ensino, nomeadamente

sabem quais são as principais medidas de prevenção de quedas. Pretende-se no

momento anterior á alta avaliar os progressos efetuados pela Sr.ª L. e o seu filho, com o

objetivo de verificar se o assumir o cuidado de Si ou o assegurar o cuidado do Outro foi

atingido e no caso de não o ser, delinear novas estratégias em parceria com a Sr.ª L. e

seu filho para que se atinja esse objetivo.

[195]

Apêndice 11

Formação em serviço 1ª

[209]

Apêndice 12

Visita domiciliária

[210]

Experiência de Visita domiciliária:

Na medida em que muitos dos idosos que tem alto risco de quedas é por já terem quedas

anteriores senti necessidade de perceber se essas quedas foram no domicílio e porquê.

Embora o meu projeto incida sobretudo nas quedas da pessoa idosa a nível hospitalar,

considerei importante realizar uma visita ao domicílio para poder encontrar estratégias

interventivas aquando da alta de modo a conseguir prevenir quedas no domicílio.

Assim, fui assistir durante um dia às consultas de Geriatria onde fazem uma avaliação

multidimensional do idoso, nomeadamente ao nível da manutenção de um ambiente

seguro.

De entre os vários idosos que foram observados na consulta, uma delas, Srª M., referiu

história de uma queda recente em casa, no quarto, e que não sabia explicar porque é que

tinha ocorrido. Foi considerado um caso de risco pelo que mereceu uma marcação de

visita domiciliária por enfermeira e assistente social.

A Sr.ª é uma idosa de 82 anos, orientada e bastante comunicativa; é autónoma nas

atividades básicas e instrumentais de vida diária.

Assim, dia 12-01 fomos até a casa da Sr.ª M. Vive no 4º andar de um prédio antigo, com

elevador. Ao entrar em casa apercebemo-nos logo da imensidão de objetos que

apresenta, o que torna os locais de passagem repletos de obstáculos.

Fomos muito bem recebidas, e encaminhadas para a sala da casa, onde a Sr.ª M. nos

contou as principais vivências do seu passado, sendo que este continua ainda muito

presente. Foi dada oportunidade, mostrando disponibilidade, para ela poder partilhar as

suas vivências de modo a ser possível conhecer a sua identidade e os seus valores.

Através da promoção de uma escuta ativa, promovendo a afetividade, demonstrando

carinho e simpatia e mostrando respeito pela pessoa foi possível que esta tivesse vontade

de conversar, solicitasse informação e participasse no seu projeto de vida. Após cerca de

2 horas de diálogo a Sr.ª M. foi-nos mostrar todas as divisões da sua casa.

Foi feita uma lista do que deveria ser mudado:

Sala/ Corredor /Quarto

Fios de telefone a deixarem de passar pelo chão e debaixo de tapetes;

[211]

Retirar alguns obstáculos em todos os locais de passagem;

Tomar duche no polivan;

Para tomar duche usar uma cadeira de plástico, fina e resistente com cerca

de 40cm;

Colocar um tapete anti-derrapante dentro e fora do polivan;

Colocar barras de apoio em ambos os lados da sanita;

Não usar chinelos largos ou sapatos com solas lisas;

Não caminhar em casa apenas com meias;

Eliminar os tapetes de casa ou garantir que estão fixos ao chão com fitas

antiderrapantes;

Foram comunicadas algumas dessas alterações directamente a Sr.ªM., no entanto terá

que ser efetuado um trabalho continuado para que ela possa e queira alterar alguns

desses aspectos.

Tendo ela capacidade para decidir torna-se bastante difícil modificar alguns

comportamentos, pois estes estão diretamente ligados às suas rotinas do dia a dia. Por

exemplo todos os objectos espalhados pela casa têm para ela um significado muito

especial, pelo que ela disse logo que não os ia poder colocar num sítio onde não os visse

diariamente, pois eram esses objectos que a faziam recordar todo o seu passado e

mantê-la viva e com vontade de continuar a viver.

Em relação a alguns aspetos mais práticos de alterações foi pedido á filha para ir á

próxima consulta de modo a poderem ser expostas as necessidades de modificações.

Considero que esta experiência foi bastante importante para o desenvolvimento do meu

projeto, bem como para a minha prestação de cuidados diária á pessoa idosa. O

ambiente em que a pessoa idosa vive revela-se essencial para a prevenção de quedas, e

muitas vezes nós, os profissionais de saúde, e os próprios idosos não tem essa perceção.

O tempo de internamento proporciona momentos em que é possível conhecer a pessoa

idosa e o seu ambiente de modo a partilhar conhecimentos relacionados com a prevenção

de quedas tanto a nível hospitalar como no domicílio.

[213]

Apêndice 13

Proposta de alterações aos registos informáticos da CIPE

[214]

Proposta de intervenções relacionadas com o diagnóstico de risco de queda

1- Monitorizar risco de queda (Escala de Morse) Perguntas Avaliações

História de quedas (últimos 3

meses)

Não

Sim

Diagnóstico Secundário Não

Sim

Ajuda na mobilização Nenhuma

Com ajuda

Acamado/Repouso no leito

Bengala

Andarilho

Canadiana

Apoia-se no mobiliário

Terapêutica Endovenosa Não

Sim

Marcha Normal

Acamado/repouso no leito

Cadeira de rodas

Lenta

Alterada

Cambaleante

Estado mental Orientado/Tem consciência das

suas limitações

Desorientado/Confuso

Não tem consciência das suas

limitações

[215]

2- Explicar medidas de prevenção de quedas: - Técnicas de levante/transferência;

- Importância de manter as grades elevadas;

- Rever com o indivíduo/cuidador os episódios anteriores de quedas e identificar

estratégias de prevenção futura;

- Disponibilizar o folheto informativo.

3- Aplicar dispositivo: grades da cama elevadas;

4- Providenciar dispositivo de mobilização: - andarilho;

- cadeira de rodas;

- canadianas;

- tripé;

- bengala;

5- Treinar com o doente a utilização de: - luz;

- campainha;

- dispositivo de eliminação (urinol/arrastadeira);

Em relação á colheita de dados, acrescentar:

Atividade motora:

História de quedas anteriores:

Se sim,

Avaliar detalhadamente as circunstâncias em que ocorreram quedas anteriores

[217]

Apêndice 14

Análise da observação final dos registos de enfermagem

[218]

Resultados Realizado nos dias 24 e 25 de Janeiro; baseado na análise da colheita de dados e nos

registos dos diários de enfermagem.

1ª Fase: Revelar-‐se

Dimensão: Identidade da pessoa idosa/contexto de vida (situação sócio-familiar)

0

2

4

6

8

10

12

Nom

e

Idade

Habilitações

Profissão

Estado

civil

Hob

bies

Cren

ças

Vive com

Pessoa de

Cond

içõe

s

Situação familiar

Rede

de apoio

Apoio do

miciliário

Freq

uenta Ce

ntro

Institucionalizado

Registados

Não registados

Gráfico 1 – Identidade da pessoa idosa e contexto de vida

De acordo com o gráfico nº1 pudemos constatar que na 1ª fase do modelo de Parceria –

Revelar-se, em relação á identidade da pessoa idosa e contexto de vida, a maior parte

dos indicadores estão registados, sendo que a principal falhas se encontram no indicador

estado civil.

[219]


0

2

4

6

8

10

12

Avalia a existên

cia de

qued

as anteriores

Avaliar a existência de

alterações na acuidade

auditiva e/ou visual do

doen

te

Avaliar o estado

de

consciên

cia/orientação

Atividade motora

(dep

ende

nte/ajud

aparcial/ in

depe

nden

te)

Avalia o que

a pessoa

idosa sabe

das suas

limitaçõe

sRegistado

Não registado

Gráfico nº 2 – avaliação da dimensão física e funcionalidade da pessoa idosa incidindo nos aspectos que

interferem na avaliação do risco de queda

No que diz respeito á avaliação da dimensão física e funcionalidade da pessoa idosa

incidindo nos aspectos que interferem na avaliação do risco de queda, constatamos que é sempre avaliada a existência de quedas anteriores, o estado de consciência/orientação e

a atividade motora. Dos 10 processos consultados só 1 não tinha registo da avaliação da

existência de alterações na acuidade auditiva e/ou visual. Apenas se verificou registo em

4 processos da avaliação do que a pessoa idosa sabe das suas limitações.

[220]

Dimensão: Contexto da doença

0

2

4

6

8

10

12

Motivo de

internam

ento

Antecede

ntes

Pessoais

Alergias

Med

icação

habitual

Hábitos e estilo

sde

vida

(nutricion

ais,

Impacto da

doen

ça na sua

vida

Registado

Não registado

Gráfico nº 3 – contexto da doença

Em relação á dimensão contexto da doença observamos que todos os indicadores se

encontravam registados, excepto o impacto da doença na vida da pessoa idosa, sendo

que na fase inicial não havia nenhum registo e agora existiam 2.

2º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Envolver-se

0

2

4

6

8

10

12

O Enfermeiroregista qual orisco de quedada pessoa idosa

O enfermeiroinforma a pessoaidosa sobre qualo seu risco de

queda

O enfermeiroinforma o

cuidador sobre orisco de quedada pessoa idosa

Registado

Não registado

Gráfico nº4- 2º Fase do modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Envolver-se

[221]

Conforme pudemos constatar todos os enfermeiros registam qual o risco de queda da

pessoa idosa, sendo que 7 deles registam que informam a pessoa idosa sobre esse

resultado (melhoria franca em relação á avaliação inicial que apenas 1 informava) e 5

enfermeiros informam o cuidador sobre qual o risco de queda da pessoa idosa

hospitalizada (na avaliação anterior nenhum informava).

3ª Fase do Modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Possibilitar/Capacitar

0123456789


informaçãocom o clienteidoso acercados diferentestipos de ajudapara prevenir

quedas


informaçãocom o cuidadoracerca dos

diferentes tiposde ajuda para

prevenirquedas

O Enfermeiroinforma a

pessoa idosasobre

principaissinais e

sintomas quepodem levar auma queda

O Enfermeiroinforma o

cuidador sobreprincipaissinais e

sintomas quepodem levar auma queda

Registado

Não registado

Gráfico nº5 – 3ª Fase do Modelo de Parceria (Gomes, 2009) – Possibilitar/Capacitar

Após a análise do gráfico notamos que 7 enfermeiros partilham informação com

Relatório finalissimo Liliana · 2017. 1. 17. · síndrome vertiginoso, alcoolismo, adição e...

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