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REPACTUANDO AS RELAÇÕES ENTRE OPERADORAS, PRESTADORES, FORNECEDORES E CLIENTES EM PROL DA SUSTENTABILIDADE
Ferramentas de Gestão
Consultoria
&
Treinamento e-learning Tecnologia da
informação
1992
Segurança do paciente
2001
Gestao de prestador e operadora
2004
Tecnologia de informação
2010
@ learning
NOSSA EMPRESA: LINHA DO TEMPO
Tecnologia da informação Treinamento @ learning
Consultoria
Sustentabilidade Econômica Medicina de excelência
NOSSO NEGÓCIO
Nosso processo de negócio
Desenvolvi-mento técnico
Desenvolvi-mento de software
Teste de software
Marketing Disponibili-
zação de software
Treinamento em coleta de dados
Consultoria
Treinamento presencial e a distância, suporte e garantia da qualidade da codificação
CLIENTES IAGSaúde CONSULTORIA: Prestadores de serviço de saúde
+ 140 Acreditações/certificações + 110 Operadoras de saúde + 80
SISTEMA DE INFORMAÇÃO: SIGQuali - 25.000 usuários DRGBrasil - 1.967usuários ENSINO (E-LEARNING):
Especialistas +1000 Trabalhadores da saúde
+2600
Operadoras:192
Serviços próprios :43
192 operadoras 43 hospitais
Cenário do Sistema de Saúde
OS HOSPITAIS
ALGUMAS MANCHETES SOBRE O TEMA:
“Dívida de 800 milhões de dólares dos hospitais privados”
Medicina S/A
“Crise financeira ronda hospitais “’top de linha’”
Folha de São Paulo
“Nível de endividamento da rede privada equivale de oito a dez meses de faturamento”
Estado de Minas
AS OPERADORAS
OS MÉDICOS
Baixa remuneração
Sobrecarga de trabalho
Causas de óbito no Brasil, 2013
Grupo de Causas Nº de óbitos
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 52.058 Óbitos por
insegurança
assistencial-
hospitalar
127.339
a
434.112
XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 22.745
II. Neoplasias (tumores) 196.954
IX. Doenças do aparelho circulatório 339.672
X. Doenças do aparelho respiratório 137.832
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 151.683
Demais causas definidas 237.726
Total 1.138.670
11,1 a 38% dos
obitos
Fonte: MS/SVS/CGIAE - SIM
1 a 2,47 óbitos a cada 3 minutos.
VIETNÃ: 57.000 americanos mortos
1.221.893 MORTOS OFICIAIS
TSUNAMI NA ÁSIA 230.000 MORTOS
REPACTUANDO AS RELAÇÕES ENTRE OPERADORAS, PRESTADORES, FORNECEDORES E CLIENTES EM PROL DA
SUSTENTABILIDADE E QUALIDADE ASSISTENCIAL?
ESPERIÊNCIA BRASILEIRA DE MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO BASEADO NO DRGBRASIL
PRMEIROS DESAFIOS DESAFIO 1:CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO DESAFIO 2:ADAPTAR O DRG AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO DESAFIO 3:TORNAR O DRG ACESSIVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO DESAFIO 4:CAPACITAR OS TRABALHADORES DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO PARA GERENCIAR BASEADO NO DRG NOVOS DESAFIOS A PARTIR DA ANÁLISE DOS DADOS DO SISTEMA DE SAÚDE DESAFIO 5: MUDANÇA DO MODELO ASSISTENCIAL • INTERNAÇOES POTENCIALMENTE PREVINIVEIS, • REINTERNAÇOES EM 30 DIAS APOS A ALTA, • A PEMANENCIA ALEM DA NECESSARIA AO TRATAMENTO • A INSEGURANÇA ASSISTENCIAL DESAFIO 6: : MUDANÇA DO MODELO REMUNERATORIO EXPERIENCIAS DO SISTEMA DESAÚDE SUPLEMENTAR PARA A SUPERAÇÃO DOS DESAFIOS
O QUE É DRG
DRG - Diagnosis Related Groups - é uma metodologia de categorização de pacientes internados em hospitais, de acordo com a complexidade assistencial
Um DRG é a combinação de:
• Diagnóstico principal
• Comorbidades
• Idade
• Procedimentos cirúrgicos Cada DRG é um “produto assistencial” clínico ou cirúrgico que tem um consumo homogêneo de recursos
DRG BRASIL :1003 produtos assistenciais
Regiões onde a
metodologia DRG é
utilizada
USO DO DRG NO MUNDO
DESAFIO 1: CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO
DESAFIO 1: CONTRUIR UM DRG QUE USA OS CODIGOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS BRASILEIRO O DRGBRASIL
Adaptação do MS-DRG para a codificação brasileira de doenças – o enorme desafio:
69.000 códigos ICD10-CM x 32.000 códigos médicos brasileiros (setores privado e público compartilham o mesmo sistema de codificação)
86.000 códigos ICD10-PCS x 7.000 códigos brasileiros de procedimentos (setores privado e público têm sistemas de codificação diferentes)
Cada código brasileiro foi
avaliado não apenas pela
equivalência com o MS-
DRG mas também em
relação à necessidade de
levantamento de
especificações
(topografia, fisiologia, rota,
lateralidade e assim por
diante).
DESAFIO 2: ADAPTAR O DRGBRASIL AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO O DRG Brasil Refinado
HHS. Centers for Medicare & Medicaid Services. Acute Care Hospital Inpatient Prospective Payment System. PAYMENT SYSTEM FACT SHEET SERIES, 2011.
1
2
3
MCC – complicações ou comorbidades maiores. Afetam significativamente a gravidade da doença ou o consumo de recursos.
ALTO NIVEL.
CC – complicações ou comorbidades que afetam a gravidade da doença ou o consumo de recursos.
MEDIO NIVEL
Não CC – sem complicações ou comorbidades que afetem a gravidade da doença ou o consumo de recursos.
BAIXO NIVEL
DESAFIO 2: ADAPTAR O DRGBRASIL AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO O DRG Brasil Refinado
MEDICAL SEVERITY DRG 3 NIVEIS DE GRAVIDADE
DRG 791 – Prematuridade
com grandes problemas
Recém-nascidos com peso de nascimento P071 (ICD10-CM) e/ou
idade gestacional P073 (ICD10-CM), e alto risco de condições
médicas
MS-DRG versão 33
(1 categoria) DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas
DRG Brasil Refinado
(6 subcategorias)
DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas A
DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas B
DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas C
DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas D
DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas E
DRG 791 – Prematuridade com grandes problemas F
DESAFIO 2: ADAPTAR O DRGBRASIL AO PERFIL DO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO O DRG Brasil Refinado
DESAFIO 3:TORNAR O DRGBRASIL ACESSÍVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
DESAFIO 3:TORNAR O DRGBRASIL ACESSÍVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
Internet
Integração de
dados
Serviços web
DRG Brasil Serviço ao
cliente
Bases de dados
R-DRG Brasil
Integração de
dados
Serviços web
Bases de dados
Cliente
Amazon
DESAFIO 3:TORNAR O DRGBRASIL ACESSÍVEL AO SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
DESAFIO 4:CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
DESAFIO 4:CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
• Curso de codificador DRGBrasil EAD • Educaçao continuada permanente do codificador EAD • Especialista DRG:governança clinica e Gestao da qualidade assistencia EAD • Carreira de analista de DRG reconhecida CBO
1 de dezembro de 2016
90 presidentes ,diretores e coordenadores de áreas
Projeto Nacional das Operadoras Usuárias do DRG Brasil
CO CRIAÇÃO PARA MUDAR O SISTEMA DE SAÚDE
DESAFIO 4: CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
Unimed Nordeste
RS
208.480 vidas
DRG Brasil
Unimed
Costa Oeste
49.899 vidas
Unimed Belém
277.141 vidas
Unimed
Uberaba
68.741 vidas
Unimed Cuiabá
200.441 vidas
Unimed FAMA
39.679 vidas Unimed
Fortaleza
336.280 vidas
Unimed Goiânia
322.671 vidas
Unimed Porto Alegre
731.901 vidas
Unimed Ponta
Grossa
59.929 vidas
Unimed VTRP
153.996 vidas
Unimed Volta
Redonda
57.660 vidas
Unimed Vitória
31.134 vidas Unimed Uberlândia
106.596 vidas
Unimed
Recife
204.930 vidas
Unimed
Americana
106.596 vidas
Unimed BH
1.486.795
vidas
Fio Saúde
15.290 vidas
CASU
25.013 vidas
COPASS
75.930 vidas
IPSEMG
332.305
vidas
DRG Brasil
6.155.153 beneficiários
12,92% dos beneficiários de todo o sistema de
Planos Privados do Brasil
Dinamarca
5.678.348 hab.
Singapura
5.535.000 hab.
Eslováquia
5.421.349 hab.
Noruega
5.189.435 hab.
Croácia
4.225.316 hab.
Irlanda
4.635.400 hab.
Nova Zelândia
4.621.680 hab.
Finlândia
5.489.007 hab.
Experiencia do Sistema Unimed no uso do DRG Brasil
DESAFIO 4:CAPACITAR O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO
NOVOS DESAFIOS E OPORTUNIDADES ANÁLISE DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
NOVOS DESAFIOS E OPORTUNIDADES ANÁLISE DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
O QUE OS NÚMEROS MOSTRAM?
DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO DA PEMANENCIA HOSPITALAR ALÉM DA NECESSÁRIA AO
TRATAMENTO
23,65% custo previnivel
11%
152%
DESAFIO 5 :REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DE INSEGURANÇA
17,89% custo previnivel
DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DAS INTERNAÇÕES POTENCIALMENTE EVITÁVEIS
DESAFIO 5 : REDUZIR O DESPERDICIO E AS CONSEQUÊNCIAS ASSISTENCIAIS DAS
REINTERNAÇÕES HOSPITALARES
20.492 diárias = 14,1 %
Reduzir Desperdicio
Do Sistema de Saúde
54%
Dinuir a permanência além do necessário ao
tratamento
Aumentar a segurança
assistencial
Reduzir as readmissões hosp
italares
Reduzir internações
potencialmente evitáveis
4 ALVOS E 1 META ECONÔMICA Mudança baseada em Valor
DRGBRASIL PROSPECTIVO AUTORIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO
Autorizador: Informações necessárias
• Operadora
• Prestador: Médico/hospital
• Número da carteira usuário
• Diagnósticos-CID
• Procedimentos
DRGBRASIL PROSPECTIVO AUTORIZAÇÃO DA INTERNAÇÃO
DRGBRASIL PROSPECTIVO PRORROGAÇÃO DA INTERNAÇÃO
GBRASIL PROSPECTIVO Identifica na admissão:
• Tempo de internação necessário ao tratamento baseado no DRGBrasil • Pacientes com alto risco de readmissão por algoritmo do NHS (National Health
System, Reino Unido), integrado , adaptado e validado para o Brasil
• Pacientes Idosos frágeis pelo OASIS (Outcome and Assessment Information Set,
Medicare, Estados Unidos).
• Pacientes com Internaçoes potencialmente evitáveis
DRGBRASIL PROSPECTIVO PROGRAMA DE ALTA SEGURA
Hospital Nova Lima
• ALTO RISCO DE
REINTERNAÇAO
• IDOSOS FRAGEIS
• INTERNAÇOES
POTENCIALMENTE
EVITAVEIS
• PERMAMANÊNCIA ALÉM DA
NECESSÁRIA AO
TRATAMENTO
DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES
1- Transparencia e qualificação da informação 2- Desempenho como porta de entrada do processo de melhoria do sistema de saúde 3-O paciente como centro do sistema de saúde 4-Compartilhamento dos ganhos econômicos oriundos da melhoria da qualidade do sistema de saúde
DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento , transparencia e qualificação da informação
DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento , transparencia e qualificação da informação
DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação
DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação
DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação
DR. A
DESAFIO 6: :COMO ENVOLVER OS MÉDICOS E PRESTADORES Compartilhamento e transparencia da informação
INTERNAÇÕES
SENSÍVEIS AO CUIDADO
PRIMÁRIO – HOSPITAL
TIRADENTES
Índice de cesárea –
Hospital Tiradentes
MORTALIDADE EM DRG
DE BAIXO RISCO
CLÍNICO – Hospital
Tiradentes
INTERNAÇÕES
SENSÍVEIS AO CUIDADO
PRIMÁRIO – HOSPITAL
TIRADENTES
PERMANÊNCIA
HOSPITALAR – HOSPITAL
TIRADENTES
DESAFIO:COMO ENVOLVER MEDICOS E PRESTADORES COMPARTILHAMENTO DA INFORMAÇAO DESEMPENHO
Dr José Borges
Dra Maria Alves
Dr Vitor Seara
Dra Carolina Vidigal
Dr Marcus Angelos
Dr Sergio Barbosa
Dra Vilma Abreu
Dra Paula Daibert
Dra Débora Borges
Dra Daniela Pedrosa
DESAFIO:COMO ENVOLVER MEDICOS E PRESTADORES COMPARTILHAMENTO DA INFORMAÇAO DESEMPENHO
EXPERIÊNCIAS BRASILEIRAS DE MUDANÇA DE MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO
OS MODELOS DE COMPRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
Fee for service
Bundle payment model
• Modelo 1
É o modelo clássico com pagamento por pacotes de DRG para o hospital e pagamento do médico
em separado.
• Modelo 2
Episódio de internação baseado no DRG e a assistência por 90 dias após a alta hospitalar.
• Modelo 3
Pacote que cobre apenas a assistência após a alta.
Nestes 3 modelos o pagamento é retrospectivo. As despesas totais para o episódio de pagamento
empacotado é comparado as despesas determinadas pelo CMS para o pacote (preço alvo) e o
prestador tem ressarcimento pelo Medicare para os gastos que estão além do preço-alvo a partir de
justificativas
• Modelo 4
Pagamento prospectivo de pacotes DRG incluindo o pagamento do hospital, médico e outros
profissionais
Não há possibilidade de ressarcimento de despesas extras, é um pacote DRG
Orçamento Global ajustado ao case mix Pay for value P4P
Referência urgência-emergência 21.000 atendimentos/mês no PA 260 leitos 30 leitos UTI adulto (mais 10 em expansão) 1.500 internações/mês
Referência gestação de alto risco e neonatal crítico 112 leitos 30 leitos UTI neonatal 10 leitos UTI adulto 1.000 internações/mês
Governança clínica hospitalar
Unimed BH
1,4022 30.068 92% 3,0 3,80 26,7%
26.726 1,4510 91% 3,3 4,18 26,7%
31.069 1,4510 91% 3,3 3,59
No de altas Casemix Taxa ocupação PM* prevista PM realizada Ineficiência
9,0%
*PM – permanência média
• Foram evitadas 15.591 diárias fúteis. • Ganho anual R$ 5.611.980,45
2015
2016
Governança clínica hospitalar
Unimed BH
Contratualização da rede Hospitalar
Pay for Value/P4P
Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil
Contratualização da rede Hospitalar
Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Porto Alegre
Caracteristica : Diária reflete os custos hospitalares Orçamento anual de produçao para os hospitais Balanço Quadrimestral • Hospital supera o teto orçamentario,: devolve 15% do excedente • Hospital não atinja o teto orçamentario: bônus 15% do que faltou para o teto
INDICADOR* PESO TOTAL DE PONTOS
Razão do tempo de permanência (peso por indicador, sendo 5 indicadores)
2 10
Mortalidade em DRG de baixo risco 2 2
Readmissão não planejada em até 30 dias após a alta, pacientes ≥ 65 anos, nos DRGs de risco
2 2
Condição adquirida (peso por indicador, sendo 10 indicadores) 2 20
Admissões evitáveis – condições sensíveis à atenção primária, infecção do trato urinário e pneumonia comunitária
2 4
Taxa de Parto Cesáreo – global 1 1
Razão de Parto Cesáreo – grau de risco materno 1 1
TOTAL - 45
Pay for Value
Contratualização da rede Hospitalar
Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Porto Alegre
PERCENTUAL DE ALCANCE DA
PONTUAÇÃO
PERCENTUAL DE BONIFICAÇÃO EM RELAÇÃO
AO VALOR DAS CONTAS FATURADAS
91-100% % a maior
81-90% % a maior
71-80% % a maior
61-70% 0%
51-60% % deflator
41-50% % deflator
≤ 40% % deflator
Contratualização da rede Hospitalar
Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Porto Alegre
Pay for value
Contratualização da rede Hospitalar
Pay for Value
Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil
DRG
Mortalidade
Reinternação
Tempo de permanência alem do necessário
Identificação do paciente
Prevenção de úlcera de pressão
Prevenção de queda
Cirurgia segura
Pay for value
Avaliação
do prestador
durante 1 ano
Selo válido
por 1 ano Incentivo de até 3% do faturamento bruto
anual referente
à Unimed-BH
Possibilidade de antecipação de 50% do incentivo,
de acordo com a avaliação parcial (6 meses).
Pay for value
DRG 189-Edema agudo dos pulmões Adesão: voluntária Bonificação pela redução de permananência controlada por reinternação. Parametro inicial:O desempenho da organização comparada com ela mesma
Contratualização da rede Hospitalar
Mudando Sistema de Sáude e remuneração baseado no DRGBrasil UNIMED Goiania
P 4 P
V P (QT QS)
DESPERDÍCIO
= * +
V = Assistência de excelencia
P = Protocolos baseado em evidências
QT = Qualidade Técnica
QS = Qualidade dos Serviços
O DESAFIO TRANSFORMAR O SISTEMA DE SAÚDE
A OPORTUNIDADE
GARANTIR SUSTENTABILIDADE PELA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA
AS CONDIÇÕES NECESSÁRIAS AS MUDANÇAS MODELO ASSISTENCIAL E REMUNERATÓRIO
• Liderança Capaz de Gerenciar mudanças de cultura e de processos
• Visão sistemica da Cadeia Produtiva da Saúde
• Capacidade de aprender com os erros
A tecnologia é condição necessária mas absolutamente insuficiente