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José Cliver Bandeira de Albuquerque

REPRODUTIBILIDADE EM GINECOLOGIA E

OBSTETRíCIA

Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto.

Porto

2010

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José Cliver Bandeira de Albuquerque

REPRODUTIBILIDADE EM GINECOLOGIA E OBSTETRíCIA

Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto.

Orientador:

Prof. Doutor João Francisco Montenegro de Andrade Lima Bernardes

Co-orientador:

Prof. Doutor Mário Jorge Diniz Ribeiro

Porto

2010

Dissertação apresentada para a obtenção do grau de Mestre em Evidência e Decisão em Saúde desenvolvida na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal.

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Índice Dedicatória……………………………………………………………………....................... iv Agradecimentos…………………………………………………………….......................... v Resumo………………………………………………………………………………………... vi Abstract………………………………………………………………………………………... x Índice de figuras…………………………………………………………….......................... xiii Índice de quadros……………………………………………………………........................ xiv Lista de abreviaturas, siglas, símbolos e sinais……………………………..................... xv Índice de anexos………………………………………………………………..................... xvi

Capítulo 1 Introdução…………………………………………………………………………………… 01 Capítulo 2 Revisão da literatura Reprodutibilidade: conceito e importância…………………………………...................... 03 Cardiotocograma: história e conceito…………………………………….......................... 08 Parâmetros fisiológicos na análise de cardiotocogramas: importância, conceitos e valores………………………………………………………………………………………….

13

Classificações de padrões a frequência cardíaca fetal.................................................. 21 Capítulo 3 Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto

Pergunta e objectivos………………………………………………………......................... 27 Material e métodos…………………………………………………………………………… 27 Tipo de estudo………………………………………………………………………………… 27 Seleção de participantes…………………………………………………........................... 27 Critérios de inclusão e exclusão……………………………………………………………. 28 Consentimento livre e esclarecido………………………………………………………… 28 Procedimentos……………………………………………………………............................ 28 Variáveis……………………………………………………………………………………… 30 Análise estatística…………………………………………………………………………….. 31 Capítulo 4 Resultados…………………………………………………………………………………….. 32 Capítulo 5 Discussão……………………………………………………………………………………… 37 Capítulo 6 Conclusões e recomendações……………………………………………………………… 41 Referências…………………………………………………………………………………... 42 Anexos

iv

Dedicatória

À minha esposa Socorrinho e ao meu filho José Maurício, com amor

v

Agradecimentos Ao Prof. Doutor João Bernardes pelo grande contributo para o meu crescimento profissional e pelo exemplo de seriedade e profissionalismo. Ao Prof. Doutor Mário Diniz Ribeiro pelos ensinamentos, palavras de incentivo e pela amizade. Ao Prof. Doutor Altamiro da Costa Pereira pela cordialidade que sempre tratou a mim e a todos os alunos do MEDS. À Dra. Joana Andréa da Silva Amaral pela grande ajuda na classificação dos traçados. À Patrícia Alves, Miguel Ângelo, Claudia, Bruno e a todos os funcionários que não mediram esforços para facilitar os nossos trabalhos. À Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Brasil, na pessoa da Magnífica Reitora Ana Deise Dórea pela autorização de afastamento temporário para realização do Mestrado. Ao Director do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Maceió, Brasil, Dr. Paulo Teixeira, pela compreensão e incentivo. Ao Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Maceió, Brasil pela ajuda inestimável das chefias e de todos os colegas. Ao Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de São João, Porto, Portugal, pela permissão para utilização de sua base de dados. Ao Serviço de Bioestatística e Informática Médica pela idealização e implantação do Mestrado em Evidência e Decisão em Saúde e pela simpatia e disponibilidade de todos os professores. À Prof. Doutora Leda Almeida pela amizade e pela inestimável ajuda prestada. À amiga Marta de Moura Costa pelo carinho e incentivo. Ao Prof. Doutor Alberto Aires Albuquerque pela amizade e confiança. Aos amigos do mestrado que com muito companheirismo e ajuda mútua conseguimos ultrapassar muitos obstáculos.

vi

Resumo

Título. Reprodutibilidade em Ginecologia e Obstetrícia

Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do

cardiotocograma intraparto.

Autor. José Cliver Bandeira de Albuquerque.

Instituição. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Contexto. O cardiotocograma é um exame largamente utilizado para avaliar o

bem-estar fetal no ante e intra-parto. Porém evidências sobre a sua

reprodutibilidade vêm sendo contestadas, portanto testes não reprodutíveis não

deverão ser implementados, pois estes orientam os profissionais de saúde na

tomada de decisão. Sendo assim achamos relevante a realização de mais um

estudo para a avaliação do grau de reprodutibilidade desse teste.

Objectivo. Determinar o grau de concordância inter-observador de padrões da

FCF na análise visual de cardiotocogramas orientada por uma nova

classificação.

vii

Tipo de estudo. Estudo de reprodutibilidade.

Local. Serviço de Obstetrícia do Hospital São João, Porto, Portugal e Serviço

de Bioestatística e Informática Médica da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto.

Amostra. Duzentos e cinquenta e nove segmentos contidos em sessenta e

cinco traçados de cardiotocogramas obtidos por um monitor fetal Hewlett-

Packard M1350 ou M1351e a partir de um sistema computadorizado (SisPorto),

contidos na base de dados do Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João

na Cidade do Porto, Portugal, os quais obedeciam aos critérios de inclusão e

exclusão, e divididos em segmentos dos 1º e 2º/10 min e dos penúltimos e

últimos/10 min, os quais foram avaliados por três diferentes observadores

seguindo os critérios de uma nova classificação e em uma única etapa.

Método estatístico. O tamanho da amostra foi estimado em 259 segmentos de

traçados de cardiotocogramas com duração mínima de 40 min., divididos em

segmentos de 10 min. cada. Foi utilizado o nível de significância de 5% e será

calculado o intervalo de confiança de 95% para cada variável estimada. O grau

de concordância foi avaliado pela proporção de concordância com intervalo de

confiança de 95%56 e pela estatística Kappa utilizada para avaliar a

concordância para além do acaso7.

Resultados. Na avaliação geral na totalidade de observadores conseguimos

demonstrar uma excelente concordância PC: 0,92 (IC95%: 0,90-0,94), K: 0,89

(IC95%: 0,84-0,94), assim como para cada padrão avaliado individualmente.

viii

Na divisão de segmentos conseguimos demonstrar na avaliação geral uma

excelente concordância tanto nos 1º e 2º/10 min. PC: 0,90 (IC95%: 0,88-0,92),

quanto nos penúltimos e últimos/10 min. PC: 0,91 (IC95%: 0,89-0,93). Para

cada padrão avaliado individualmente esta se mostrou de razoável a excelente.

Na avaliação da concordância geral aos pares de observadores demonstramos

um excelente resultado para todos os pares avaliados. Para cada padrão

avaliado individualmente esta se mostrou de razoável a perfeito.

Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador para os

pares avaliados mostrou-se excelente tanto nos 1º e 2º/10 min, quanto nos

penúltimos e últimos/10 min. Para cada padrão avaliado individualmente este

se mostrou de razoável a perfeito.

Observamos uma quase totalidade relativamente à concordância quando

realizamos o consenso entre os observadores e nenhum discordância entre os

três.

Quanto à distribuição da frequência de padrões verificamos na avaliação geral

um maior numero de padrão AD 96(37%), seguido pelos padrões B 58(22,4%)

e D 40(15,5%). Já quando dividimos os segmentos de 10 minutos, verificamos

nos 1º e 2º/10min. uma maior frequência do padrão B 40(30,8%), seguido pelos

padrões AD 32(24,6%) e D 30(23,1%) e nos penúltimos e últimos/10 min. o

padrão mais frequente AD 64(49,6%), seguido pelos padrões B 18(14%) e DE

16(12,4%), respectivamente.

Na avaliação de concordância para além do acaso, segundo o coeficiente de

Kappa e seus respectivos intervalos de confiança, verificamos uma excelente

ix

concordância total K: 0,89 (IC95%: 0,84-0,94) e entre os pares de

observadores(AxB, AxC, BxC) K: 0,88 (IC95%: 0,82-0,94), 0,91 (IC95%: 0,87-

0,96), 0,85 (IC95%:0,78-0,91) respectivamente. Quando divididos os

segmentos verificamos um excelente resultados para todos os pares nos 1º e

2º/10min. K: 0,88 (IC95%: 0,82-0,93), e para os penúltimos e últimos/10min. K:

0,88 (IC95%: 0,82-0,93).

Palavras Chave: Concordância, cardiotocograma, nova classificação,

intraparto.

x

Abstract

Title.Reproducibility in Gynecology and Obstetrics

inter-observer agreement in the evaluation of a new classification of the

intrapartum cardiotocogram.

Author. José Cliver Bandeira de Albuquerque.

Institution. Medicine Faculty of Porto University.

Context. Cardiotocografy is widely used to evaluate fetal well-being. However

evidences on its reproducibility have been contested. As test showed not

reproducible it must not be implemented, because they can mislead health

professionals in taking decision. We decided to perform one more study to

assess the reproducibility of a new cardiotocograma classification.

Objective. To determine inter-observer agreement in the visual analysis of FHR

patherns in cardiotocograms, guided by a new classification.

Design. Reproducibility study

Setting. Obstetrics Service São João Hospital, Porto, Portugal and

Bioestatistica and Medical Computer Science Service of Medicine Faculty of

Porto University.

Sample. Two hundred and fifty nine segments contained in 65 tracings of

cardiotocogramas obtained from a fetal monitor Hewlett-Packard M1350 or

M1351 for a computerized system (SisPorto), contained in the database of the

Obstetrics Service of the São João Hospital in the Porto City, Portugal, which

obeyed to the inclusion and exclusion criteria were divided in four segments of

ten minutes, then evaluated by three different observers according to a new

classification criteria and in an only one stage.

xi

Statistical methods. The sample size was 259 segments from 65 tracings of

cardiotocogramas an average 40 min., divided in 4 segments of 10 min. each.

The significance level of 5% was used and the 95% confidence interval for each

variable were calculated.

Results: In general evaluation we demonstrated an excellent agreement PA:

0,92 (95%CI: 0,90-0,94), K: 0,89 (95%CI: 0,84-0,94) as well as for each

individually evaluated patterns.

In the division of 10 min. segments we obtained an excellent agreement in 1º

and 2º/10 min. PA: 0,90 (95%CI: 0,88-0,92), similar to penultimate and last/10

min. PA: 0,91 (95%CI: 0,89-0,93). For each individually evaluated pattern it was

revealed from reasonable to excellent.

In evaluation of the general agreement regarding pairs of observers we

observed an excellent result for all the pairs. And for each individually evaluated

pattern it was revealed from reasonable to perfect.

When we divided the segments, the inter-observer for the evaluated pairs

agreement was excellent in 1º and 2º/10 min, similar to penultimate and last/10

min. And for each individually evaluated pattern it was reasonable to perfect.

Regarding the distribution of the patterns frequency we observed in general a

greater number of AD pattern (37%), followed for pattern B (22.4%) and D

(15.5%). When considered 10 min. four segments , we observed in 1º and

2º/10min. a higher frequency of pattern B (30.8%), followed by AD patterns

(24.6%) and D (23.1%).In penultimate and last/10 min. AD pattern was the most

frequent (49.6%), followed by patterns B (14%) and DE (12.4%).

In the evaluation of agreement , according to the Kappa coefficient and its

respective confidence intervals, we observed an excellent total agreement K:

xii

0,89 (95%CI: 0,84-0,94) and between the pairs of observers(AxB, AxC, BxC)

Kappa was 0,88 (95%CI: 0,82-0,94), 0,91 (95%CI: 0,87-0,96) and 0,85 (95%CI:

0,78-0,91) respectively. When considered four 10 min. segments we observed

excellent results for all the pairs in 1º and 2º/10min. K: 0,88 (95%CI: 0,82-0,93)

and for penultimate and last/10min. K: 0,88 (95%CI: 0,82-0,93).

Keywords: Agreement, cardiotocograma, new classification, intrapartum.

xiii

Índice de Figuras

Figura1: Padrão tipo A.....................................................................................23

Figura2: Padrão tipo B.....................................................................................23

Figura3: Padrão tipo D.....................................................................................24

Figura4: Padrão tipo AD...................................................................................24

Figura5: Padrão tipo LD...................................................................................25

Figura 6: Padrão tipo DE..................................................................................25

Figura 7: Padrão tipo BV..................................................................................26

xiv

Índice de Quadros

Quadro 1: Correlação entre variáveis cardiotocográficas

e prognóstico fetal…………………………………………..………….

19

Quadro 2: Classificação dos Estádios comportamentais( 1F, 2F, 3F, 4F) de

acordo com os parâmetros atribuídos( Movimentos oculares,

Movimentos corporais e Padrão da FCF).......................................

22

Quadro 3: Critérios classificatórios dos padrões cardiotcográficos…………… 22

Quadro 4: Concordância relativamente à totalidade, à parcialidade e à

discordância entre os observadores e expressa em números

totais e em percentual.....................................................................

30

Quadro 5: Concordância inter-observador geral e dos padrões

cardiotocográficos (A,B,C,D,AD,DE,LD,BV) e seus respectivos

intervalos de confiança 95% na avaliação global e dos

segmentos 1ºe 2º 10/min e penúltimos e últimos/10min para os

pares e todos os observadores em conjunto..................................

34

Quadro 6: Distribuição da Frequência de Padrões(A, B, C, D, AD, LD, DE,

BV) na avaliação geral, nos 1ºe2º/10min e Penúltimos e

últimos/10min, expressa em números totais e em percentual.......

35

Quadro 7: Classificação total e inter-observador (AxB, AxC, BxC) da força

de concordância segundo o coeficiente Kappa e seus respectivos

intervalos de confiança de 95%......................................................

36

Quadro 8: Classificação total e inter-observador (AxB, AxC, BxC) da força

de concordância segundo o coeficiente Kappa e seus respectivos

intervalos de confiança de 95% contidos nos 1º e 2º; penúltimos

e últimos 10/min..............................................................................

36

xv

Lista de abreviaturas, siglas, símbolos e sinais

< - menor

> - maior ou igual

® - Marca registrada

et al – E colaboradores (do latim, et alli)

cm/min – Centímetros por minuto

http:// - Protocolo de Transferência em HiperTexto (do inglês, HyperText

Transfer Protocol)

Inc - Corporação (do inglês, Incorporation ou incorporated)

FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obsterícia

NICHHDRP - National Institute of Child Health and Human Development

Research Planning

UP – Universidade do Porto

URL - Localizador Uniforme de Recursos (do inglês, Uniform Resource Locator)

www - Rede Mundial de Computadores (do inglês, World Wide Web)

FCF – Freqüência cardíaca fetal

VC – Variabilidade curta

CU – Contracções uterinas

MF – Movimentos Fetais

K – Kappa

CTG – Cardiotocograma

IC – Intervalo de confiança

CI – Confidence interval

PC – Proporção de concordância

PA – Proportion of agreement

xvi

Índice de Anexos

Anexo 1 - Ficha de dados para o registo de classificação de cada observador

no momento da análise.

Anexo 2 - Classificação de Consenso entre os 3 observadores contendo os

padrões classificatórios dos segmentos (1º,2º,penúltimos e últimos/10 min.)

para cada traçado.

Anexo 3 - Classificação do observador A contendo os padrões classificatórios

dos segmentos (1º, 2º, penúltimos e últimos/10 min.) para cada traçado.

Anexo 4 - Classificação do observador B contendo os padrões classificatórios


Anexo 5 - Classificação do observador C contendo os padrões classificatórios


Anexo 6 - Quadro de concordância entre os Observadores A e B para os

padrões cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os

mesmos.

Anexo 7 - Quadro de concordância entre os Observadores A e C para os


mesmos.

Anexo 8 - Quadro de concordância entre os Observadores B e C para os


mesmos.

Anexo 9 - Quadro de concordâncias entre o total de observadores para os

padrões cardiotocográficos(A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os

mesmos.

xvii

Anexo 10 - Documento de autorização de utilização dos traçados utilizados

como amostra do estudo.

Concordância inter-observador na avaliação de uma nova classificação do cardiotocograma intraparto

Introdução

___________________________________________________________________________________________

1

Capítulo 1

Introdução

Há muito pouco tempo era raro que a ética médica em geral e a moral estivessem em

desacordo entre si. Sem ter problemas de consciência, os médicos geralmente podiam

oferecer aos doentes tudo aquilo de que a ciência médica dispunha. Todavia, agora a situação

mudou de maneira profunda. A sociedade cada vez mais orientada e curiosa exige muitas

vezes do profissional de saúde uma postura mais condizente com a realidade, ou seja, que os

procedimentos e métodos diagnósticos disponíveis e utilizados sejam mais confiáveis. Essas

exigências levam os profissionais de saúde a terem uma postura mais cuidadosa relativamente

à utilização de métodos diagnósticos, tendo esses que periodicamente serem avaliados.

Considerando a Ginecologia e Obstetrícia como especialidades médicas básicas, considerando

a importância das mesmas na saúde pública mundial, considerando a dependência dos índices

positivos encontrados, na evolução técnico-científica a qual constantemente vivenciamos,

queremos com esse estudo questionar os índices de reprodutibilidade de uma nova

classificação diagnóstica e com isso darmos um contributo para melhoria de sua qualidade.

Acreditamos que inicialmente um dos parâmetros mais importantes a ser avaliado para

minimizar essas contradições é a reprodutibilidade, com a utilização de uma definição clara e

de um método de mensuração confiável. Definimos reprodutibilidade como o grau de

concordância entre observações repetidas1, que pode ser afectada pela variação de três

factores fundamentais: o observador, o observado e a observação.

Portanto não seria correcta a utilização de meios diagnósticos, intervenções clínico-cirúrgicas,

que podem afectar o diagnóstico, o tratamento, o prognostico ou até mesmo a sobrevida de


Introdução

___________________________________________________________________________________________

2

pacientes, orientados por meios não reprodutíveis, pondo em dúvida a segurança clínica, os

resultados das investigações científicas e o princípio de igualdade perante a lei.

O presente estudo buscou avaliar a reprodutibilidade de uma nova classificação

cardiotocográfica simplificada, desenvolvida no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do

Hospital São de João na Cidade do Porto-Portugal e baseada nas orientações da FIGO.

Avaliamos a variabilidade inter-observador na análise e classificação visual de

cardiotocogramas os quais acreditamos ser, em geral, o método de monitorização fetal mais

utilizado nos serviços de Obstetrícia2,3.

Na intenção de progredir com estudos de reprodutibilidade dentro da especialidade de

Ginecologia e Obstetrícia e tendo a consciência que todos os profissionais de saúde

necessitam ter uma idéia mais clara relativamente aos problemas causados pela sua falta, para

que com essas informações possam evoluir a especialidade, tentar reduzir problemas e

ponderar os custos que possam advir, deixamos em aberta a possibilidade de realização no

futuro de outros estudos com as mesmas intenções, mas dando enfoque a outros parâmetros

igualmente importantes.


Revisão da Literatura

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3

Capítulo 2


Reprodutibilidade: conceito e importância

A reprodutibilidade é definida como a capacidade de um método produzir os mesmos

resultados após a aplicação dos mesmos procedimentos, sob as mesmas circunstâncias4, ou

seja, estimar a estabilidade de uma medida quando a mesma é repetida em idênticas

condições.

Quanto ao observador é conceituada a reprodutibilidade como intra-observador quando a

mesma é avaliada a partir de medições realizadas por apenas um observador e inter-

observador quando mais de um observador está envolvido nas medições. Normalmente a

reprodutibilidade inter-observador tem uma variação maior e o método é considerado melhor

quando a variação de seus resultados é menor.

Quanto ao observado a avaliação de medidas ou instrumentos é relativamente simples, porém

esses métodos de avaliação são sensíveis a dois factores fundamentais:

Variação inerente ao procedimento, que depende de factores como a estabilidade e qualidade

do equipamento e dos reagentes ou substâncias utilizadas no diagnóstico;

Variação do observador, que depende da capacidade pessoal de ler ou interpretar a

informação. Essa capacidade pode variar entre distintos observadores (variação inter-

observador) e no mesmo observador, quando a leitura/interpretação é feita em duas ocasiões

diferentes (variação intra-observador).



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4

Quanto à observação ao se obter dados é possível a ocorrência de erros que podem estar

relacionados ao paciente, ao observador, ao instrumento e/ou circunstancias nas quais foram

feitas as medidas. Dois tipos de erros do observador podem comprometer um procedimento

diagnóstico: o erro aleatório e o sistemático.

O erro aleatório ocorre devido à imperfeita reprodutibilidade da aplicação do teste, podendo ser

estimada por métodos estatísticos. Esse erro afeta a credibilidade do diagnóstico5.

O erro sistemático (viés) resulta de falhas no método usado ou de flutuações sistemáticas nos

padrões de diagnóstico empregados pelo observador, depreciando directamente a

reprodutibilidade do teste.

A importância do treinamento dos observadores no campo dos estudos de reprodutibilidade é

objectivamente para minimizar tanto o erro aleatório quanto o erro sistemático e tem sido

universalmente estabelecida. Em estudo realizado por Ayres-de-Campos D., Bernardes J,

20036 foi sugerido que com o treinamento prévio dos observadores haveria um significante

aumento na avaliação da concordância relativamente à linha de base da FCF, mesmo sendo

este em parâmetro considerado com excelente reprodutibilidade.

Quanto às variáveis avaliadas nos estudos de reprodutibilidade, estas são classificadas como:

categóricas (dicotômicas nominais ou ordinais) e contínuas.

Para variáveis categóricas é importante que sejam utilizadas as mesmas escalas de medidas e

o mesmo numero de categorias para que a reprodutibilidade seja avaliada.

Para variáveis categóricas dicotômicas ou nominais a proporção de concordância deve ser

avaliada, mas esta não é ajustada para variações para além do acaso. Para avaliar o grau de

concordância observado para além do acaso utilizaremos a estatística Kappa de Cohen7.

A estatística Kappa permite medir o grau de concordância não aleatória entre observadores ou

medidas repetidas da mesma variável categórica e depende da prevalência e do número de



___________________________________________________________________________________________

5

categorias das variáveis a serem analisadas. Uma grande prevalência resulta num alto nível de

concordância esperada para além do acaso, o que resultará num valor de k mais baixo. Por

sua vez, uma patologia de baixa prevalência dará origem valores de k mais altos. Poderemos

então cometer o erro de basear este índice na comparação de dois estudos com prevalências

distintas, portanto não é comparável entre diferentes populações8.

A escala para a quantificação da estatística Kappa de Cohen é normalmente graduada em:

pobre (0), ligeira (0-0,20), considerável (0,21-0,40), moderada (0,41-0,60), substancial (0,61-

0,80) e excelente (0,81-1,00) 9. Desta forma, os valores da Estatística k na escala de Cohen

variam de “0” a “1”, sendo que “0” representa não haver concordância além do puro acaso, e

“1” representa a concordância perfeita.

Porém um eventual valor de Kappa menor que zero, negativo, sugere que a concordância

encontrada foi menor de que aquela esperada para além do acaso, portanto discordância, mas

seu valor não tem interpretação como intensidade de discordância.

Para variáveis ordinais ambas as proporções de concordância e estatística Kappa devem ser

utilizadas, entretanto seus valores devem ser pesados linearmente ou exponencialmente10,

para que os valores encontrados aproximem-se ao verdadeiro valor.

Os dois padrões básicos que devem ser apresentados por um teste diagnóstico são a

reprodutibilidade e a validade, os quais são descritos na literatura médica como precisão e

acurácia11. A reprodutibilidade e validade nem sempre estão co-relacionadas, ou seja, um teste

com baixa reprodutibilidade naturalmente acarreta uma baixa validade, no entanto, um teste

com alta reprodutibilidade não assegura uma alta validade. Os resultados podem ser idênticos

ou próximos quando o teste é repetido, mas todos os resultados podem estar errados12.

A reprodutibilidade indica se os resultados dos testes podem ser repetidos pelo mesmo ou por

diferentes observadores. A validade faz referencia ao grau em que o teste é apropriado para



___________________________________________________________________________________________

6

estabelecer o verdadeiro valor daquilo que é realmente medido, observado ou interpretado. A

validade informa se os resultados representam a verdade ou o quanto se afasta dela12.

É muito importante que haja reprodutibilidade entre as medidas, pois a sua falta pode acarretar

conseqüências no âmbito científico, clínico ou até mesmo médico- legal.

No âmbito científico sua importância se dá porque se usarmos um procedimento não

reprodutível em uma pesquisa, ao repetirmos o mesmo procedimento, sob as mesmas

circunstâncias iremos obter diferentes resultados e conclusões, Portanto não faz sentido a

realização de um estudo nesse sentido sem saber se o procedimento utilizado é reprodutível.

No âmbito clínico a falta de reprodutibilidade em meios diagnósticos pode trazer prejuízos ao

paciente, pois não garantem obter um mesmo resultado em diferentes análises, mesmo que

estas sejam realizadas sob as mesmas circunstâncias.

No âmbito médico-legal haverá perda da igualdade legal se os processos analisados forem

baseados em informações não reprodutíveis.

Portanto algumas medidas podem ser tomadas no sentido de melhorar a reprodutibilidade em

métodos pouco reprodutíveis.

Como foi descrito anteriormente, o treinamento do observador ao melhorar os conhecimentos

do mesmo a respeito do método empregado poderá melhorar a sua reprodutibilidade e também

o nível de concordância, nomeadamente inter-observador.

A padronização das medidas, como por exemplo, a utilização de guidelines, tornando-as mais

simples e objectivas.

A automatização ou informatização dos métodos é outra medida importante. A utilização de

softwares que fazem a medição automatizada dos resultados auxilia aos observadores na

diminuição de viéses, consequentemente melhora a sua reprodutibilidade.



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7

As múltiplas opiniões independentes, arbitradas ou consensualizadas na obtenção de algumas

medidas podem também auxiliar como, por exemplo, a utilização da média de várias medições

realizadas por observadores independentes.

Devemos ressaltar a relevância dos Estudos de Reprodutibilidade, pois como já foi referido,

não poderemos e nem deveremos realizar Estudos de Validade ou Ensaios Clínicos, sem que

esse parâmetro seja anteriormente avaliado.



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8

Cardiotocograma: história e conceito

A avaliação do bem estar fetal era muito limitada até a segunda metade do século XX,

baseando-se, até então, em parâmetros como o crescimento do útero, os movimentos fetais

observado pela gestante e a ausculta dos batimentos cardiofetais. Sinais clínicos como a

diminuição e/ou parada dos movimentos fetais representavam um sério problema para o

diagnóstico. Normalmente se esperava algum tempo para se observar o crescimento uterino

antes de se decidir pela indução do parto. O diagnóstico de morte fetal era possível apenas

após exames tardios: uma radiografia apresentando o sinal de Spalding (acavalgamento dos

ossos do crânio), por exemplo.

O cardiotocograma (CTG) como modalidade de controle fetal se inicia entre os anos 1958 e

1963 com a escola de Montevidéu por trabalhos realizados por Álvarez e Caldeyro Barcia no

Uruguai13,14, Hon (1958)15, Hon & Hess (1960)16 nos Estados Unidos e na Europa com

Hammacher (1962)17 e Kublin (1967)18. Inicialmente era realizada no intra-parto com a

captação da Freqüência Cardíaca Fetal (FCF) por dispositivos internos (eletrodos inseridos no

couro cabeludo fetal) e as alterações pressóricas uterinas por meio de cateteres internos. Com

o aumento dos conhecimentos relativamente ao comportamento da FCF no estágio final da

gravidez e nos diversos estados de oxigenação fetal, o método ganhou novas dimensões com

a aquisição da tecnologia de captação dos sinais cardíacos fetais e útero-pressórico por

dispositivos transcutâneos19 e foi incorporado à Clínica Obstétrica com o objectivo de diminuir a

morbi-mortalidade ante e intra-parto.

A CTG é o registro eletrônico, contínuo e simultâneo da FCF, dos movimentos fetais (MF) e

das contrações uterinas (CU), tendo como base fisiopatológica as alterações do sistema

nervoso central fetal (simpático e parassimpático), relativamente ao nível de oxigenação,

podendo essas ser consideradas como marcadores da hipóxia fetal20. A sua finalidade principal



___________________________________________________________________________________________

9

é a detecção precoce da hipóxia, nomeadamente nas gestações consideradas de risco para o

óbito Perinatal e sequelas neurológicas graves, tanto no período gestacional (ante-parto),

quanto no parto (intra-parto), fazendo uma avaliação neuro-cardíaca funcional do feto21,22.

A CTG ante-parto tem importância para a avaliação do bem-estar fetal na gestação de risco

elevado, pois dois terços das mortes intra-uterinas ocorrem antes do inicio do trabalho de parto,

sendo a insuficiência placentária crônica a maior causa.

As condições maternas que mais freqüentemente acarretam estas condições de sofrimento

fetal crónico, que podem ou não levar ao crescimento intra-uterino restrito são: hipertensão

arterial crónica, doença hipertensiva específica da gravidez, descolamento prematuro da

placenta crónico, hemoglobinopatias, cardiopatias (cianóticas nomeadamente), penumopatias

(asma nomeadamente), nefropatias crónicas e colagenoses (lúpus eritematoso sistêmico,

nomeadamente).

O método também é utilizado na gravidez prolongada, má história obstétrica (natimorto ou óbito

neonatal anterior sem causa aparente), rotura prematura pré-termo das membranas, trabalho

de parto prematuro, diabetes mellitus (nomeadamente nas insulino-dependentes),

hipertireoidismo, gestação gemelar (nomeadamente nos fetos discordantes) e isoimunização

pelo fator Rh (moderada ou grave).

Além disso, deve-se monitorar o produto conceptual durante todo o transoperatório de cirurgias

maternas (especialmente as cardíacas e neurológicas).

O cardiotocograma intra-parto é realizado como acompanhamento da vitalidade fetal durante o

trabalho de parto onde o concepto está mais sujeito à deficiência de oxigênio, cuja ocorrência

pode provocar seu óbito intra-uterino ou neonatal ou, ainda, seguir-se de sequelas

neurológicas graves.



___________________________________________________________________________________________

10

A vigilância da oxigenação fetal é passo primordial para proporcionar o nascimento de

conceptos nas melhores condições de vitalidade. Daí a importância de se identificar a hipóxia

fetal durante o trabalho de parto em todas as gestantes com feto viável, com o objectivo

principal de atingir o melhor em segurança para a mãe e o filho, com um mínimo de

intervenções tocúrgicas.

Os parâmetros avaliados pelo método são: níveis de linha de base, variabilidade de linha de

base, acelerações transitórias e desacelerações. Tais parâmetros sofrem influências de

factores relacionados ao feto e a factores extrínsecos. Entre os factores relacionados ao feto

podemos destacar o “sono fetal“ como gerador de falsos positivos, sobretudo em gestações de

baixo risco o que podem elevar o risco de interpretações equivocas. Entre os factores

extrínsecos podemos citar os relacionados com a experiência profissional, o método de análise

de dados, os diferentes momentos em que os dados são analisados.

Com o objectivo de avaliar o cardiotocograma como um método diagnóstico aceitável na

detecção da hipóxia fetal, no ante e intra-parto, estudos sobre a validade interna (precisão e

reprodutibilidade) e validade externa (sensibilidade, especificidade e valores preditivos) foram

realizados23,6,24.

Quanto à validade interna sabemos que o cardiotocograma é superior à auscultação dos

batimentos cardio-fetais25, mas sabemos também que a leitura visual dos traçados é

influenciada pelo profissional que a faz e pelo momento em que é feita, tornando assim um

método em que a reprodutibilidade deva ser rigorosamente avaliada.

Quanto à validade externa, para ser considerado um bom método diagnóstico, o

cardiotocograma deveria ser capaz de discriminar entre fetos normais (especificidade), fetos



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11

potencialmente anormais (sensibilidade) e também identificar com um bom grau de segurança

os fetos saudáveis (valor preditivo negativo) e os não saudáveis (valor preditivo positivo). Foi

verificado que o principal problema é que apesar de ter uma alta especificidade e um valor

preditivo negativo superior a 90%, seus valores relativamente à sensibilidade e valor preditivo

positivo são baixos, chagando a cifras inferiores a 50%. Indicando-nos assim que quando um

traçado é normal o valor preditivo positivo é cerca de 99%, enquanto num traçado anormal

esse valor desce a 50%26.

Apesar de muitos esforços, na melhoria da qualidade dos equipamentos, no melhor

entendimento dos padrões de FCF e reavaliação da posição da monitorização entre o arsenal

para vigilância fetal, o cardiotocograma ainda não alcançou sua plena maturidade.

Estudos sugerem que o CTG mantem-se, ao âmbito mundial, como o método mais utilizado

para avaliar o bem-estar fetal ante-parto27-30.

A deficiência está na sua aplicação e validação. Diferenças na velocidade do papel, a falta de

padronização e incertezas de como, quando e quem monitorar nos leva a pensar que sua

aplicação necessita sempre de uma melhor avaliação.

Trimbos & Keirse (1978)31 verificaram através de um estudo sobre a concordância na

interpretação de 100 registros analisados por cinco observadores, que a interpretação de

laudos não é tão fácil nem tão reprodutível quanto seria desejada.

O mesmo tipo de estudo foi realizado por Lotgering, Wallenburg & Schouten (1982)32 ao avaliar

100 registros de CTG por 5 especialistas, concluíram que, pela baixa concordância entre

observadores, os resultados de estudos baseados em análise visual de registros não seriam

comparáveis e teriam pobre reprodutibilidade.



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12

Bernardes (1997)23 ao estudar o grau de concordância inter-observador, realizado com a

participação 3 especialistas com uma avaliação independente de 33 traçados de CTG,

divididos em 16 traçados ante-parto e 17 traçados intra-parto, concluiu que haveria um nível

aceitável apenas nos trechos com variabilidade normal, aceleração transitória e presença de

atividade uterina, enquanto que nos demais segmentos dos traçados teriam um baixo grau de

reprodutibilidade.

Nesse contexto acreditamos ser relevante a realização de um estudo orientado por uma nova

classificação no qual será avaliada a reprodutibilidade dos padrões da FCF inter-observador

relativamente à análise visual de traçados de carditocogramas como mais um parâmetro a ser

estudado no sentido de comprovar o valor do método.



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13

Parâmetros fisiológicos na análise de cardiotocogramas: importância, conceitos e

valores

A gestação, que se caracteriza por alterações fisiológicas e endócrinas com o objetivo de criar

um meio ideal para o desenvolvimento do concepto33, e o parto são períodos que supõem

alterações hemodinâmicas como o aumento da volemia e hemodiluição34, que têm importância

fundamental tanto para a mãe e nomeadamente para o feto. As alterações respiratórias

vivenciadas pelo o feto durante o trabalho de parto nos obrigam a conhecer e utilizar melhor

métodos que possam diminuir as taxas de morbi-mortalidade a partir do diagnóstico de

possíveis comprometimentos, dando-nos a possibilidade de actuação no momento adequado.

Torna-se assim impressindível, atualmente, para o profissional de saúde saber interpretar com

segurança um cardiotocograma, mediante a valorização dos parâmetros fundamentais da FCF

como: linha de base, variabilidade (curta e longa), acelerações transitória e desacelerações e

da dinâmica uterina como: tonus basal, intensidade, frequencia e duração das contacções. A

análise destes parâmetros permite gerar um prognóstico com a finalidade de detectar

precocemente problemas fetais, nomeadamente para as gestações de risco que podem levar

ao óbito fetal, ou mesmo indicar a possibilidade do aparecimento de seqüelas neurológicas

graves, tanto no período gestacional quanto durante o parto.

O CTG como uma técnica biofísica para a avaliação do bem-estar fetal avalia a higidez do

concepto e, indiretamente, fornece indicações sobre a integridade dos mecanismos do sistema

nervoso central35.

No entanto, um problema encontrado na análise de exames cardiotocográficos convencionais é

a diversidade de interpretação e nomenclatura empregada para expressar a vitalidade fetal36.

Com o objectivo de minimizar este problema, e a fim de normatizar a análise dos registos

cardiotocográfocos, algumas iniciativas de classificação foram realizadas pela comunidade



___________________________________________________________________________________________

14

médica internacional, nomeadamente a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia -

FIGO e O National Institute of Child Health and Human Development - NICHD que

determinaram um conjunto de valores para classificação dos parâmetros medidos pelo

cardiotocograma.

Em reunião de consenso com especialistas ocorrida na Suíça (1985) foram discutidas as

orientações para tentar normatizar o uso clínico da monitorização da FCF realizada pela FIGO

as quais foram publicadas em 198737. Foi então determinada como terminologia relativamente

à análise da FCF as seguintes:

Linha de base: É o nível médio da FCF quando esta é estável na ausência de acelerações e

desacelerações. Determina-se num período de 5 a 10 min. E exprime-se em

batimentos/min(bpm);

Variabilidade curta: É a variação fisiológica constante dos intervalos batimento a batimento

cardíaco fetal;

Variabilidade longa: São as oscilações da FCF em torno do seu nível médio e caracterizam-se

pela frequencia e amplitude das oscilações;

Acelerações: São os aumentos transitórios da FCF iguais ou superiores a 15bpm com duração

igual ou superior a 15 segundos;

Desacelerações: São os episódios transitórios de descida da FCF, abaixo da linha de base,

superiores a 15bpm durante 10 segundos ou mais.



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15

Em Bethesda, 1997 foram estabelecidas pelo National Institute of Child Health and Human

Development Research Planning38 novas definições estandartizadas relativamente ao registo

da FCF(NICHHDRP, 1997) que são:

Linha de base: É o valor da FCF nos períodos entre as contracções, na ausência de outros

estímulos como os movimentos fetais, acelerações e desacelerações. Os níveis normais

considerados estam entre 110-160 bpm, determinados num período de 5 a 10 min;

Variabilidade: É a oscilação da FCF relativamente à linha de base. Estas oscilações acorrem

com uma frequencia de 3 a 5 ciclos por minuto entre o valor mais alto e o mais baixo da FCF a

partir da linha de base em um segmento do traçado no decurso de 1 minuto. A variabilidade

deve ser considerada normal a partir da 32ª semaas de gestação39;

Acelerações: São os aumentos da FCF relativamente à linha de base com uma amplitude

maior ou igual a 15 bpm e uma duração de 15 segundos ou mais. As acelerações com duração

entre 2 e 10 min. são consideradas como prolongadas e com duração de mais que 10 min. são

consideradas como uma mudança da linha de base40;

Desacelerações: São as descidas transitórias da FCF relativamente à linha de base superiores

a 15 bpm e com duração de 15 ou mais minutos.

As classificações das desacelerações diferem dependendo da Escola a que é seguida. A

Escola de Montevidéo com Caldeyro-Barcia41 utiliza a classificação de dips I e II, seguindo

como relação temporal a dinâmica uterina. Já a Escola americana com Hon & Quilligan42 utiliza

como classificação desacelerações precoces, tardias ou variáveis.

A classificação de Bethesda, 199738(NICHHDRP, 1997), é dividida em:

Desacelerações precoces: São as descidas da FCF uniformes, repetidas e periódicas que se

iniciam em coincidência com o início da contracção uterina e se encerram com a sua

finalização.



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16

Desacelerações tardias: São as descida da FCF uniformes, repetidas e periódicas que se

iniciam do meio ao final da contracção uterina e alcançam seu valor máximo 20 segundos ou

mais do final da mesma.

Desacelerações variáveis: São as descidas periódicas e intermitentes da FCF que têem um

início e uma recuperação rápidas e também têem uma relação cronológica com as contracções

uterinas variável ou podem ocorrer independentemente das mesmas. Classicamente são

atribuidas a compressões funiculares mediadas pelos barorreceptores, através da captação de

mudanças da pressão arterial do feto por compressão da veia umbilical ou das artérias

uterinas.

Alguns autores classificam as desacelerações variáveis relativamente ao grau de gravidade.

Krebs (1983)43 em seu estudo classificou as desacelerações variáveis em típicas e atipicas.

Cabaniss (1995)44 classificou-as em: Ligeiras: São desacelerações com duração inferior a 30

segundos ou a frequencia cardíaca encontra-se acima de 80 bpm. Também incluimos os casos

em que a frequencia cardíaca é superior a 70-80 bpm com duração inferior a 60 segundos.

Estas têem forma de “V” e associam-se à acelerações transitórias primárias ou secundárias;

Moderadas: São desacelerações com frequencia cardíaca inferior a 70 bpm com duração

menor que 60 segundos , ou com frequencia de 70-80 bpm com duração superior a 60

segundos. Têem forma de “U” e associam-se à acelerações transitórias primárias ou

secundárias; Severas: São desacelerações com frequencia cardíaca inferior a 70 bpm com

duração superior a 60 segundos ou quando a diferença entre a linha de base e o pico da

desaceleração é superior a 60 bpm.

Desacelerações prolongadas: São as descidas da FCF abruptas relativamente a linha de base

com pelo menos 60-90 segundos de duração. São consideradas patológicas se perduram-se

por mais de duas contracções ou por mais de 3 min. Normalmente iniciam-se com a supressão



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17

do nó sinusal, provocada por um repentino aumento da actividade vagal em resposta a

estímulos externos ou por hipóxia levada por situações patológicas como: aumento da

actividade uterina, hipotensão materna, compressão funicular, descolamento da placenta,

rotura uterina, convulsão materna ou colapso cardiorrespiratório materno.

Quanto à dinâmica uterina De Miguel (1996)45 define-a a partir do tonus basal e das

características das contracções segundo a sua intensidade, duração e freqüência.

Tonus basal: É a pressão uterina aferida em repouso e esta oscila entre 8 e 12 mmHg;

Intensidade: É a amplitude entre o tonus uterino e o ápice da contracção e esta oscila entre 30

e 50 mmHg. No período expulsivo pode chegar a 70 mmHg;

Duração É o tempo percorrido entre o início ao final da contracção até o seu retorno ao tonus

basal. Normalmente esse período transcorre de 30 a 90 segundos;

Freqüencia: É o intervalo de tempo entre os ápices de contracções sucessivas. Normalmente

transcorrem de 3 a 5 contracções em 1 minuto para uma evolução normal do parto.

Recentemente de acordo com o National Institute of Child Health and Human Development –

NIHCD (NIHCD, 2008)46foram reavaliados os parâmetros relativamente à nomenclatura,

interppretação e recomendações para a monitorização eletronica fetal intra-parto, com as

seguintes definições:

A FCF basal ou linha de base da FCF (FCFB): é um valor médio calculado em um intervalo

pré-estabelecido de tempo. Este intervalo está entre 110 e 160 bpm (batimentos por minuto).

Já Freeman et al. (1982)47 estabelecem o intervalo de 120 a 160bpm. O valor da linha de base

da FCF é estabelecido após 10 minutos de duração do exame. Da mesma forma, alterações

nesta linha de base só são consideradas se maiores que 10 minutos. Alterações de menor

duração são classificadas como alterações periódicas.



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18

Variabilidade de curto prazo da FCF (Short-Term Variability – STV): caracteriza a irregularidade

encontrada no intervalo entre os batimentos cardíacos, um a um (beat-to-beat). É representada

em milissegundos e é causada pela variação normal existente no ciclo cardíaco, como

conseqüência do processo constante de “puxa e empurra” dos sistemas nervosos simpático e

parassimpático.

Variabilidade de longo prazo da FCF (Long-Term Variability – LTV): medida em bpm,

representa a forma com que a onda da FCF está variando na CTG, geralmente medida a uma

freqüência de três a cinco ciclos por minuto. Presença e quantidade de acelerações da FCF

(ACEL): normalmente ocorrem no período denominado antepartum, no início do trabalho de

parto, ou ainda associadas a alguns tipos de desacelerações. Existem dois mecanismos

fisiológicos responsáveis pelas acelerações da FCF: as acelerações resultantes da

movimentação fetal ou das contrações uterinas, e as causadas pela oclusão do cordão

umbilical. Uma aceleração é o aumento abrupto da FCF visualizado e quantificado em

aumento> 15 bpm com duração de no mínimo 15 segundos. Uma aceleração prolongada está

contida num intervalo > 2 <10 min de duração. Uma aceleração que se prolongue mais de 10

min é considerada como mudança de linha de base. Antes das 32 semanas de gestação a

aceleração pode ser definida com um pico > 10 bpm e duração > 10 segundos.

Desacelerações da FCF, com seus tipos e número de ocorrências (DCEL): são alterações

periódicas da FCF, muito importantes para a determinação de sofrimento fetal ou mesmo de

doenças congênitas. São classificadas em quatro

diferentes tipos, de acordo com a forma e a relação temporal com as contrações uterinas:

Desacelerações precoces (early decelerations); Desacelerações tardias (late decelerations);

Desacelerações variáveis (variable decelerations), e Desacelerações prolongadas (prolonged

decelerations).



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19

Na interpretação dos padrões da FCF três categorias foram determinadas: Categoria I: Traçado da FCF normal e fortemente predictivel de normalidade do status

acidobásico fetal, assim a paciente deve ter um seguimento de rotina sem nenhuma medida

específica.

Categoria II: Traçado da FCF indeterminado e não pretictível de anormalidade do status

acidobásico fetal ou não há evidencias para classificá-lo como categoria I ou III. A paciente

requer avaliação e reavaliação e contínua vigilância, a depender das circunstâncias clínicas.

Categoria III: Traçado anormal e fortemente predictível da anormalidade do status acidobásico

fetal. A paciente requer uma avaliação imediata e a depender das circunstancias clínicas

devem ser tomadas condutas para e resolução imediata do padrão da FCF anormal.

O quadro abaixo mostra-nos a correlação entre os valores das variáveis encontradas na

análise do cardiotocograma e o prognóstico fetal (International Federation of Gynecology

and Obstetrics. Disponível em: www.figo.org48.

Quadro 1 Correlação entre variáveis cardiotocográficas e prognóstico fetal

(bpm= batimentos por minuto)

NORMAL SUSPEITO PATOLÓGICO

FCF basal(bpm) 110-150 100-110 ou 150-170 < 100 ou > 170

VARIABILIDADE(bpm) 5-25 5-10(>40min) ou >25 <5(>40min) ou

Sinusoidal

ACELERAÇÕES(n/min) >2 ausentes(>40min) Ausentes

DESACELERAÇÕES ausentes Ocasionais e pequenas Recidivantes ou

grandes Prolongadas ou tardias



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20

Diante do exposto, e seguindo as normatizações para o uso clínico da monitorização da FCF,

quer da FIGO quer da NICHHDRP, seguindo classificações mais simplificadas, os profissionais

de saúde envolvidos em manter o bem-estar fetal poderão aumentar a reprodutibilidade de

suas análises no sentido de minimizar perdas fetais e ou sequelas pós-parto.



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21

Classificações dos padrões da frequencia cardiaca fetal

Apesar de todas as novas classificações do CTG, estas continuam a mostrar-se complexas,

imperfeitas, mesmo quando se recorre a análise por computador49.

Por estes motivos resolvemos avaliar uma nova classificação, proposta em uma forma

simplificada na qual os padrões estam baseados na percentagem da variabilidade curta e na

presença e duração das acelerações e desacelerações(Quadro 3).

Relativamente aos padrões da FCF estes estam relacionados aos estadios comportamentais

que são um importante indicador da fisiologia fetal e de patologias associadas ao bem-estar

fetal.

Os estádios comportamentais (Quadro 2) são periodos bem definidos apresentados e denotam

a actividade neurológica fetal. Relacionam-se à três parâmetros: os movimentos corporais, os

movimentos oculares e a um padrão específico da frequência cardíaca fetal. Iniciam-se entre

as 28-32 semanas, mas tornam-se bem definidos a partir da 36 semanas em fetos normais,

não acorrendo em fetos com hipóxia severa, crescimento retardado, mal-formações do sistema

nervoso central ou morte cerebral50.



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22

Quadro 2 Classificação dos Estádios comportamentais( 1F, 2F, 3F, 4F) de acordo com os

parâmetros atribuídos( Movimentos oculares, Movimentos corporais e Padrão da FCF).

Movimentos Oculares Movimentos Corporais Padrão da FCF

Estádio 1F - - A

Estádio 2F + + B

Estádio 3F + - C

Estádio 4F + + D

Quadro 3 Critérios classificatórios dos padrões cardiotcográficos

Padrões% STV

anormalAcelerações Desacelerações

BV > 92%

A 60-92%

C < 60%

B

> 1 < 30 s

ou > 1 > 30 s

e < 50% da duração do

traçado

0 a 1 < 30 s

(esporádicas)

DE0 a 1 < 30 s

(esporádicas)

> 1 < 30 s

ou > 1 > 30 s

e < 50% da duração do

traçado

D > 50% da duração do

traçado

0 a 2 < 30 s

(esporádicas)

AD> 2 < 30 s

ou > 1 > 30 s

> 2 < 30 s

ou > 1 > 30 s

LD 0-100 %0 a 2 < 30 s

(esporádicas)

> 50% da duração do

traçado

Padrões CTG

< 92 %

0 a 1 < 30 s

(esporádicas)

Variáveis



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23

Os padrões relacinados ao estudo apresentado mesmo que sejam avaliados a partir de outros

parâmetros também se relacionam com os estadios comportamentais fetais

Padrão A: é um padrão estável e apresenta VL de baixa amplitude relativa( STV 60-92%) e

acelerações e desacelerações esporádicas curtas(0 a 1 > 30 seg. esporádicas) e está

associado ao estádio comportamental 1F - sono calmo ou NEM;

Figura 1 Padrão tipo A

Padrão B: Apresenta uma linha de base estável com variabilidade normal( STV < 92%) e

acelerações frequentes( >1<30 seg ou >1>30 seg e < 50% da duração do traçado) e está

associado ao estádio comportamental 2F – sono activo ou REM;

Figura 2 Padrão tipo B



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24

Padrão C: Apresenta um aumento relativo da variabilidade( STV<60%) e ausência ou presença

de acelerações e desacelerações esporádicas(0 a 1 < 30 seg.) e esta associado ao estádio

comportamental 3F – vigília calma – é o mais raro e com menor duração51.

Padrão D: Apresenta uma variabilidade curta (STV<92%) e acelerações prolongadas e

repetitivas (> 50% da duração do traçado) e desacelerações esporádicas (0 a 2 <30 seg) e está

associado ao estádio comportamental 4F – virgília activa;

Figura 3 Padrão tipo D

Os traçados acelerativos e desacelerativos (AD): Apresentam uma variabilidade curta(

STV<92% ), acelerações ( >2< 30 seg. ou >1>30 seg. ) e desacelerações ( >2<30 seg. ou

>1>30 seg. ) e geralmente estam presentes no final do primeiro ou durante o segundo período

do parto.

Figura 4 Padrão Tipo AD



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25

Os traçados com desacelerações prolongadas e repetitivas(LD): Apresentam uma

variabilidade curta ( STV 0 a 100%), acelerações esporádicas (0 a 2 <30 seg.) e

desacelerações (>50% do traçado) e geralmente estam presentes durante o segundo período

do parto;

Figura 5 Padrão tipo LD

Os traçados desacelerativos(DE): Apresentam variabilidade curta ( STV<92% ), acelerações

esporádicas ( 0 a 1<30 seg.) e desacelerações (>1<30 seg. ou >1>30 seg. e < 50% de duração

do traçado);

Figura 6 Padrão Tipo DE no segmento marcado com seta



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26

Os traçados variabilidade reduzida(BV): Apresentam variabilidade curta ( STV >92%) e

resultam na maioria das vezes de bloqueios cardíacos aurículo-ventriculares, sem nesses

casos apresentarem acelerações nem

desacelerações. Em casos raros de doença do nó sinusal ou de bigeminismo por extrassístoles

auriculares, com bloqueio aurículo-ventricular, podem haver acelerações e desacelerações

variáveis.

Figura 7 Padrão Tipo BV


Pergunta e Objectivo – Materiais e Métodos

27

Capítulo 3

Pergunta e objectivos

Serão os padrões da FCF no intra-parto reprodutíveis a partir da análise visual inter-observador

de cardiotocograma de acordo com a nova Classificação analisada?

Temos como objectivo principal determinar o grau de concordância inter-observador de

padrões da FCF no intra-parto a partir da análise visual de cardiotocogramas de acordo com a

Classificação analisada e secundariamente avaliar a concordância relativamente à totalidade, à

parcialidade e à discordância e também avaliar a frequência de padrões na avaliação geral e

dividida em segmentos de 10 min, ambas expressas em números totais e percentuais.

Material e Métodos

Tipo de estudo

Estudo de Reprodutibilidade.

Seleção de participantes

Foi selecionada uma amostra de 259 segmentos consecutivos contidos em 65 traçados

cardiotocográficos no intra-parto obtidos por um monitor fetal Hewlett-Packard M1350 ou

M1351e a partir de um sistema computadorizado (SisPorto), contidos na base de dados do

Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João na Cidade do Porto-Portugal, os quais

obedeciam aos critérios de inclusão e exclusão. O Sistema computadorizado SisPorto dar-nos



28

uma estimação da linha de base, detecta acelerações e desacelerações e analisa

variabilidades curta e longa, orientado pelas Guidelines da FIGO para monitorização fetal52,53.

Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos traçados de cardiotocografias no intra-parto obtidos a partir de um sistema

computadorizado (SisPorto), de 65 gestantes em trabalho de parto atendidas no Serviço de

Obstetrícia do Hospital São João na cidade do Porto, com duração de pelo menos 40 minutos,

com velocidade de 1cm/min. Foram excluídos os traçados com perdas superiores a 15%.

Consentimento livre e esclarecido

Foram utilizados os traçados para o estudo já devidamente consetidos segundo o documento

exposto no anexo 10.

Procedimentos

Foram analisados 259 segmentos contidos em 65 traçados cardiotocográficos de gestantes no

intra-parto atentidas no Serviço de Obstetrícia do Hospital de São João na Cidade do Porto,

Portugal.

Os traçados foram obitidos pelo monitor fetal Hewlett-Packard M1350 ou M1351, a partir do

sistema informático SisPorto seguindo os critérios de inclusão e exclusão. Estes foram

divididos segmentos de 10 minutos. Os 1º e 2º dez minutos informam-nos sobre o estado de

oxigenação fetal no inicio do segundo período do parto e os penúltimos e últimos 10 minutos

informam-nos o estado de oxigenação fetal imediatamente antes do nascimento. Analisamos

também cada padrão individualmente no sentido de observar variações entre os padrões.



29

Analisamos a concordância entre os pares de observadores tanto na totalidade quanto

divididos os segmentos na intenção de avaliar a performace de cada par de observadores.

Uma primeira sessão com os observadores foi realizada como sessão de treinamento, onde

foram estabelecidos por todos os critérios classificatórios a serem avaliados e foi feito um

treinamento com traçados que não iriam ser avaliados no estudo. Foi uma sessão de uma hora

e trinta minutos que se encerrou após todos os observadores estarem seguros quanto aos

critérios de classificação.Além disso, cada participante recebeu uma Ilustração com os tipos

das classificações utilizadas (Quadro 3).

Em estudo realizado por Ayres-de-Campos D., Bernardes J, (2003)6 foi sugerido que com o

treinamento prévio dos observadores haveria um significante aumento na avaliação da

concordância relativamente à linha de base da FCF, mesmo sendo este em parâmetro com

excelente reprodutibilidade, porisso resolvemos realizar o treinamento prévio dos observadores

no nosso estudo, acreditando na melhoria dos níveis de concordância inter-observador.

Inicialmente foi avaliada a concordância inter-observador de padrões que seguem a uma nova

classificação desenvolvida e baseada na percentagem da variabilidade curta e na presença e

duração das acelerações e desacelerações.

Seguidamente foi avaliado o número e a percentagem de concordância, relativamente à

totalidade, à parcialidade e à discordância (quadro 4) e também a frequência de padrões na

avaliação geral e dividida em segmentos de 10 min, após a realização de um consenso que

consistiu em aceitar como classificação verdadeira a da maioria (anexo 2).

.



30

Quadro 4:

Concordância relativamente à totalidade, à parcialidade e à discordância entre os observadores

e expressa em números totais e em percentual.

n %geral

Totalidade 227 87,6

Parcialidade 32 12,4

Discordância Total 0 0

Os traçados cardiotocográficos foram analisados por um grupo de dois obstetras (A e B) e uma

interna em obstetrícia (C) com diferentes graus de experiência, sendo que já familiarizados

com as classificações empregadas no estudo.

Os traçados cardiotocográficos analisados foram exatamente os mesmos para todos os

participantes e foram classificados em uma única etapa.

Foi criada uma ficha de dados (Anexo 1) para que os participantes registassem suas respostas

no momento da análise.

Variáveis

As variáveis analisadas foram categóricas e classificadas a partir do padrão da FCF como

padrão A, padrão B, padrão C, padrão D, padrão AD, padrão DE, padrão LD, padrão BV. Estes

padrões foram caracterizados a partir de dois parâmetros essenciais: A percentagem da

variabilidade curta e a presença e duração das acelerações e desacelerações.



31

Análise Estatística

Cálculo do tamanho da amostra:

Só foram avaliados os segmentos claramente identificados pelos três observadores (A, B,e C),

a partir da base de dados do Serviço de Obstetrícia do Hospital São João. Os dados foram

armazenados em uma planilha eletrônica de dados (Microsoft® Excel 97 SR-1), na qual, cada

linha correspondeu a um determinado traçado e cada coluna a um padrão classificatório em

cada segmento de 10 minutos.

O tamanho da amostra constituído por 259 segmentos consecutivos e para cada segmento 3

tentativas de concordância foi efectuada entre os observadores A, B, C( A com B, B com C, A

com C), que deram origem a 777 ensaios de concordância, permitindo assim, aceitar com

95%(p<0,05), valores de proporção de concordância superiores a 55% para uma hipótese de

valor de concordância esperadas da ordem dos 80% com base na fórmula 1,96+ √p.(1-p)/n 55.

Para Grant, o valor 0,5 não deve estar contido no intervalo de confiança de 95%, pois caso

esteja a concordância certamente será pobre.

Usando a estatística Kappa. (calculada pela fórmula: K= po – pe/1-pe) avaliamos a

concordância para além do acaso entre os observadores através de análise pareada,

comparando a proporção de concordância entre os observadores (po) com a percentagem de

concordância devido ao acaso (pe).

Os valores de Kappa considerados seguiram a escala para a quantificação graduada em:

pobre (0), ligeira (0-0,20), considerável (0,21-0,40), moderada (0,41-0,60), substancial (0,61-

0,80) e excelente (0,81-1,00)9.


Resultados

________________________________________________________________________________________

32

Capítulo 4

Resultados

A concordância inter-observador na avaliação dos padrões da frequência cardíaca fetal quando

avaliada na totalidade dos observadores, mostrou-se excelente: 0,92 (95%CI: 0,90-0,94) e

quando avaliada cada categoria individualmente, mostrou-se de razoável a perfeita.

Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador mostrou-se excelente tanto

nos 1º e 2º/10 min: 0,90 (95%CI: 0,88-0,92), quanto nos penúltimos e últimos/10 min: 0,91

(95%CI: 0,89-0,93) e quando avaliadas as categorias individualmente, mostrou-se de razoável

a excelente.

Ao avaliarmos a concordância geral aos pares de observadores verificamos para o par AxB

uma excelente resultado: 0,91 (95%CI: 0,88-0,94) e para cada categoria individualmente esta

mostrou-se de razoável a perfeita.

Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador para AxB mostrou-se

excelente tanto nos 1º e 2º/10 min: 0,91 (95%CI: 0,88-0,94), quanto nos penúltimos e

últimos/10 min: 0,83 (95%CI: 0,78-0,88) e quando avaliadas as categorias individualmente,

mostrou-se de razoável a excelente.

Quando avaliada a concordância geral entre os observadores AxC, mostrou-se excelente: 0,93

(95%CI: 0,90-0,96) e quando avaliada por categorias esta mostra-se de razoável a perfeita.

Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador para AxC mostrou-se

excelente tanto nos 1º e 2º/10 min: 0,92 (95%CI: 0,89-095), quanto nos penúltimos e últimos/10

min: 0,93 (95%CI: 0,90-0,96) e quando avaliadas as categorias individualmente, mostrou-se de

razoável a excelente.


Resultados

________________________________________________________________________________________

33

Quando avaliados os observadores B e C a concordância geral mostra-se excelente:

0,91(95%CI: 0,87-0,95) e quando avaliadas as categorias individualmente a concordância

mostrou-se de razoável a perfeita.

Quando dividimos os segmentos a concordância inter-observador para BxC mostrou-se

excelente tanto nos 1º e 2º/10 min: 0,89 (95%CI: 0,85-093), quanto nos penúltimos e últimos/10

min: 0,89 (95%CI: 0,85-093) e quando avaliadas as categorias individualmente, mostrou-se de

pobre a excelente(todos os resultados acima estam expostos no quadro 5.


Resultados

________________________________________________________________________________________

34

Quadro 5 Concordância inter-observador geral e dos padrões cardiotocográficos (A,B,C,D,AD,DE,LD,BV) e seus respectivos intervalos de confiança 95% na avaliação global e dos segmentos 1ºe 2º 10/min e penúltimos e últimos/10min para cada par e para todos os observadores(A, B e C) em conjunto


Resultados

________________________________________________________________________________________

35

Relativamente aos resultados das classificações obtidas entre os três observadores,

verificamos uma significativa concordância, mostrando-nos uma quase totalidade em números

totais e percentuais e nenhuma discordância (quadro 4)

Quanto à distribuição da frequência de padrões verificamos na avaliação geral um maior

numero de padrão AD 96(37%), seguido pelos padrões B 58(22,4%) e D 40(15,5%). Já quando

dividimos os segmentos de 10 minutos, verificamos nos 1º e 2º/10min. uma maior frequência

do padrão B 40(30,8%), seguido pelos padrões AD 32(24,6%) e D 30(23,1%) e nos penúltimos

e últimos/10 min. o padrão mais frequente AD 64(49,6%), seguido pelos padrões B 18(14%) e

DE 16(12,4%), respectivamente.(Quadro 6)

Quadro 6 Distribuição da Frequência de Padrões(A, B, C, D, AD, LD, DE, BV) na avaliação

geral, nos 1ºe2º/10min e Penúltimos e últimos/10min, expressa em números totais e em

percentual

Padrões Geral 1ºe2º/10min

Penúltimos e últimos/10min

n % n % n %

A 16 6,2 15 11,5 1 0,8

B 58 22,4 40 30,8 18 14

C

D 40 15,5 30 23,1 10 7,8

AD 96 37 32 24,6 64 49,6

LD 15 5,8 1 0,8 14 10,8

DE 22 8,5 6 4,6 16 12,4

BV 12 4,6 6 4,6 6 4,6


Resultados

________________________________________________________________________________________

36

Quando avaliada a força de concordância pelo acaso, segundo o coeficiente de Kappa e seus

respectivos intervalos de confiança, verificamos uma excelente concordância total e entre os

pares de observadores (Quadro 7)

Quadro 7 Classificação total e inter-observador (AxB, AxC, BxC) da força de concordância

segundo o coeficiente Kappa e seus respectivos intervalos de confiança de 95%.

Pares Kappa* IC95% Força de Concordância

AxB 0,88 (0,82-0,94) Excelente

AxC 0,91 (0,87-0,96) Excelente

BxC 0,85 (0,78-0,91) Excelente

Total 0,89 (0,84-0,94) Excelente

*Landis e Koch (1977) E quando dividimos em segmentos, verificamos no 1º e 2º/10 min. uma força de concordância

ao acaso excelente no total e para cada par de observadores. Nos penúltimos e ultimos/10 min.

verificamos uma discreta alteração na concordância relativamente a par de observadores AxB,

mostando-se de substancial a excelente. (Quadro 8).

Quadro 8 Classificação total e inter-observador (AxB, AxC, BxC) da força de concordância

segundo o coeficiente Kappa e seus respectivos intervalos de confiança de 95% contidos nos

1º e 2º; penúltimos e últimos 10/min.

Pares 1ºe2º/10min Penúltimos e últimos/10min

Kappa* IC95% FC** Kappa* IC95% FC**

AxB 0,88 (0,82-0,93) Excelente 0,76 (0,69-0,83) Substancial

AxC 0,89 (0,84-0,94) Excelente 0,92 (0,87-0,97) Excelente

BxC 0,86 (0,80-0,92) Excelente 0,84 (0,78-0,91) Excelente

Total 0,88 (0,82-0,93) Excelente 0,88 (0,82-0,93) Excelente

*Landis e Koch (1977) **FC: força de concordância


Discussão

________________________________________________________________________________________

37

Capítulo 5

Discussão

A avaliação do bem-estar fetal no momento actual é realizada de diversas formas. A mais

antiga resumia-se à anamnese obstétrica e ao exame físico das grávidas, portanto um maior

risco de ocorrer o óbito fetal intraparto56. Habitualmente 20 a 40% das mortes podem resultar

da insuficiência uteroplacentária57, que se caracteriza por uma redução do fluxo sanguíneo ou

dificuldade de trocas de nutrientes e/ou oxigênio no espaço interviloso. Nesse contexto é

imperioso o diagnóstico precoce e correcto do feto com um aumentado risco de morbi-

mortalidade, decorrentes de insuficiência uteroplacentária. Enquanto as gestações de alto risco

estão de facto associadas à maior morbi-mortalidade peri natal, a definição de risco é

imprecisa, levando a possíveis diagnósticos incorretos58.

O presente estudo foi realizado com o objectivo de avaliar pela primeira vez o grau de

reprodutibilidade de uma nova classificação simplificada de cardiotocogramas, obtida a partir

de dois parâmetros essenciais: a percentagem da variabilidade curta e a presença e duração

das acelerações e desacelerações. Na verdade, os estudos de validade da CTG intraparto

continuam a evidenciar resultados maus e contraditórios, sendo necessário melhorá-los. Este

problema voltou ainda há pouco tempo a verificar-se em estudo de validade da CTG intraparto,

onde foram observados resultados que mostraram baixa sensibildade de 0,57 (95% CI, 0,20-

0,88) e alta especificidade de 0,97 (95% CI, 0,92-0,99), tendo estes valores apenas melhorado

com a inclusão da análise do segmento ST do eletrocardiograma fetal, para atingirem uma

sensibilidade de 1,00 (95% CI, 0,56-1,00) e uma especificidade de 0,94(95% CI, 0,89-0,97) 49.


Discussão

________________________________________________________________________________________

38

Tivemos o propósito de observar o desempenho da nova classificação quanto à sua

reprodutibilidade, tendo em vista uma eventual futura utilização dentro da rotina de avaliação

fetal mantida no serviço de Obstetrícia do Hospital de São João, na cidade do Porto, Portugal e

na de outros hospitais. Além dos padrões classificatórios de A a D já descritos na literatura59,

incluímos padrões como AD, DE, LD e BV de acordo com os critérios descritos no trabalho.

Os dados foram colhidos pelo sistema informático de análise de cardiotocogramas SisPorto®

2.01, tendo sido estimada a variabilidade curta, a linha de base, as acelerações e as

desacelerações. Ulteriormente realizou-se uma sessão de treino com os observadores que

participaram no estudo tendo em vista a classificação por análise visual dos traçados obtidos.

Sendo certamente verdade que os bons resultados de reprodutibilidade que obtivemos com a

nova classificação, se deveram, pelo menos em parte, ao facto dos traçados terem sido

previamente analisados pelo SisPorto, para indicação da FCF basal, da variabilidade curta e

das acelerações e desacelerações, também cremos que será certo que para tal terão

contribuído a simplicidade e a objectividade da classificação proposta, bem como o treino dos

observadores que participaram na análise visual dos traçados, tal como já se verificou em

estudos anteriores6. De facto, podiamos ter realizado exclusivamente análise visual, mas

utilizámos o sistema computadorizado SisPorto no nosso estudo, para avaliação da FCF basal

e identificação das acelerações e desacelerações, pois os traçados analisados na amostra

tinham sido obtidos através deste sistema, e insistimos que acreditamos que os resultados não

teriam sido muitos distantes dos encontrados se o sistema não tivesse sido utilizado, pois em

estudo realizado por Ayres-de-Campos D; Bernardes J (2004)62 foi verificado um excelente

grau de concordância entre o sistema computadorizado SisPorto® e um consenso de clínicos

na análise visual da linha de base.


Discussão

________________________________________________________________________________________

39

De facto, conseguimos obter com este estudo mais alto níveis de concordância inter-

observador, quando comparados com outro que avaliou outras características da FCF23.

Em estudo efectuado analisando 43 cardiotocogramas intraparto com objectivo de avaliar a

proporção de concordância entre os resultados e a classificação cardiotocográfica em normal,

suspeita ou patológica, outros autores obtiveram níveis de proporções de concordância da

ordem de PC: 0,79 (0,65-0,94) e K: 0,51 (0,21-0,81), ou de PC: 0,91 (0,78-1,00) e K: 0,75

(0,49-1,00), quando avaliada antes ou depois de optimizada e reajustada a linha de base da

FCF 60 . Outro estudo realizado para avaliar a reprodutibilidade na estimação da linha de base,

seguindo os parâmetros da FIGO outros autores obtiveram na avaliação de cardiotocogramas

intraparto uma PC de 0,80 (0,69-0,91) e um K de 0,81. 61

Os resultados do nosso estudo são bons, mesmo quando comparados com um estudo

realizado mais recentemente, avaliando 50 traçados cardiotocográficos, no anteparto, de

gestantes a termo, também obtidos pelo sistema computadorizado de análise de

cardiotocogramas SisPorto® 2.01, e divididos em segmentos consecutivos de 10 min,

classificados como A,B,C ou D 55. De facto, apesar do estudo citado ter sido realizado no

anteparto e o nosso no intaparto conseguimos obter concordância interobservador

comparáveis, com PC de 0,94 (0,92-0,96) e K de 0,74 (0,64-0,94), comparados com e PC de

0,92 (0,90-0,94) e K de 0,89 (0,82-0,94), respectivamente.

Justificando a ausência do padrão C durante as nossas análises seguimos a confirmação que o

mesmo é o padrão é o mais raro e com menor duração segundo estudo realizado por Swartjes

et al (1990)51. Ainda observamos que no estudo já citado, realizado por Gonçalves e

colaboradores em 2007 54, onde foram avaliados 50 traçados cardiotocográficos no anteparto o

padrão C só foi verificado uma vez. Acresce que nosso estudo foi realizado no intraparto, onde


Discussão

________________________________________________________________________________________

40

todas as alterações inerentes a esse período tornam menos provaveis estadios

comportamentais sem movimentação fetal.

Relativamente aos padrões avaliados obtivemos uma maior frequência do padrão AD na

avaliação geral e nos penúltimos e últimos/10min. explicada talvez pelas alterações

hemodinâmicas materno-fetais ocorridas pelo aumento da freqüência e intensidade das

contracções, seguramente pela privação de trocas gasosas que leva o feto a liberação de

catecolaminas. Já para os 1º e 2º/10min, verificámos uma maior freqüência do padrão B que é

um padrão fisiológico de sono fetal activo ainda não alterado pelo aumento da frequência e

intensidade das contracções verificados imediatamente antes do nascimento.

Esperamos que com a classificação proposta que é bastante simples e reprodutível venha no

futuro a servir como ferramenta de muita utilidade clínica. Para tal deveremos efectuar futuros

estudos de validade para tentarmos demonstrar a partir dos dados obtidos, resultados mais

promissores e que se possam aproximar dos resultados obtidos pela associação entre a CTG e

a análise do segmento ST do eletrocardiograma fetal (STAN)49.


Conclusões e Recomendações

___________________________________________________________________________________________

41

Capítulo 6

Conclusões e Recomendações

Para a nova classificação avaliada o grau de concordância inter-observador mostrou-se

excelente quando avaliado na sua totalidade e também quando dividimos em segmentos.

Encontramos excelentes resultados quando avaliamos a concordância inter-observador para

cada categoria individualmente.

Verificamos também excelentes resultados quando avaliamos o grau de concordância por

pares de observadores.

Relativamente à força de concordância para além do acaso observada pelo índice de Kappa

verificamos uma excelente concordância na totalidade e entre os pares de observadores e nos

1º e 2º, penúltimos e últimos/10 min.

Quanto aos padrões verificamos uma maior presença do padrão B nos 1º e 2º/10 min. e do

padrão AD nos penúltimos e últimos/10min.

Os excelentes e promissores resultados encontrados no estudo efectuado não se esgotam com

a análise e interpretação por nós realizada. Outros parâmetros relativamente a essa

classificação poderão ser explorados a partir deste material e novos aspectos poderão ser

motivo de futuras investigações.


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Reproductive Biology 2004; 117: 174-178.

Concordância Inter-Observador na avaliação de uma nova classificação do Cardiotocograma Intraparto

Anexos

ANEXOS


Anexos

Anexo 1

Ficha de dados para o registo de classificação de cada observador no

momento da análise


Anexos

1ºs 2ºs últimos

Penúltim

os

10 min 10 min 10 min 10 min

E0001162

E0001257

E0001279

E0001309

E0001330

E0001333

E0001356

E0001371

E0001376

E0001385

E0001388

E0001399

E0001403

E0001419

E0001429

E0001430

E0001433

E0001436

E0001438

E0001444

E0002094

E0002099

E0002105

E0002111

E0002123

E9001009

E9001014

E9001019

E9001063

E9001069

E9001121

E9001138

E9001155

E9001157

E9001168

E9001191

E9001195

E9001222

E9001225

E9001227

E9001236

E9001241

E9002030

E9002056

E9002060

E9002067

E9002075

E9002086

S0001270

S0001274

S0001312

S0001401

S0001449

S0001464

S0001465

S7001071

S8001053

S9001023

S9001090

S9001171

S9001214

S9001231

S9002018

S9002037

S9002044

S9002053

S9002081

S9002090

Nome do Avaliador:

CTG

nº

Padrão CTG


Anexos

Anexo 2

Classificação de Consenso entre os 3 observadores contendo os padrões

classificatórios dos segmentos (1º,2º,penúltimos e últimos/10 min.) para cada

traçado


Anexos

1ºs 2ºs últimos

penúltim

os


E0001162 A AD AD DE

E0001257 DE DE AD AD

E0001279 LD B AD AD

E0001309 B B B B

E0001330 D B B B

E0001333 B D LD AD

E0001356 AD AD DE AD

E0001371 XXX XXX XXX XXX

E0001376 B B B B

E0001385 D AD AD AD

E0001388 AD AD AD LD

E0001399 B AD AD LD

E0001403 A AD AD AD

E0001419 B B AD AD

E0001429 AD DE AD DE

E0001430 AD A AD AD

E0001433 AD AD AD AD

E0001436 A A AD DE

E0001438 B AD AD AD

E0001444 A B AD B

E0002094 AD AD A AD

E0002099 B B LD B

E0002105 DE AD LD AD

E0002111 D AD DE AD

E0002123 D D AD AD


E9001014 D D AD DE


E9001063 B AD AD D

E9001069 B D AD D

E9001121 D D AD AD

E9001138 B D AD AD

E9001155 B B AD D

E9001157 BV BV BV BV

E9001168 B D DE LD

E9001191 AD AD LD AD

E9001195 DE A LD DE

E9001222 B B DE B

E9001225 A AD AD B

E9001227 D D AD B

E9001236 A B LD DE

E9001241 A B AD B

E9002030 B B DE B

E9002056 D D DE D

E9002060 AD A B AD

E9002067 A A DE AD

E9002075 A B DE B


S0001270 AD AD DE D

S0001274 AD B AD AD

S0001312 AD B LD DE

S0001401 B D LD LD

S0001449 AD D D AD

S0001464 AD AD AD AD

S0001465 BV BV BV BV

S7001071 B D D B

S8001053 D D D XX

S9001023 B DE AD B

S9001090 B B AD D

S9001171 B AD AD AD

S9001214 B B AD AD

S9001231 D AD LD AD

S9002018 D D AD AD

S9002037 D B AD B

S9002044 B D AD AD

S9002053 B D AD D

S9002081 A D LD AD

S9002090 D AD AD AD

TABELA CONSENSO

CTG

nº

Padrão CTG


Anexos

Anexo 3

Classificação do observador A contendo os padrões classificatórios dos

segmentos (1º, 2º, penúltimos e últimos/10 min.) para cada traçado


Anexos

1ºs 2ºs últimos

Penúltim

os


E0001162 A AD AD DE


E0001279 LD B AD AD

E0001309 B B B B

E0001330 D B B B

E0001333 B D LD AD



E0001376 B B B B

E0001385 D D AD AD


E0001399 B AD AD LD

E0001403 A AD AD AD

E0001419 B B AD AD


E0001430 AD A AD AD


E0001436 A A AD DE

E0001438 B AD AD AD

E0001444 A A AD B

E0002094 B AD A AD

E0002099 B B LD B


E0002111 D AD DE AD

E0002123 D D AD AD


E9001014 D D AD A


E9001063 B AD AD D

E9001069 B D AD D

E9001121 D D AD B

E9001138 B D AD AD

E9001155 B B AD D

E9001157 D D DE DE

E9001168 B B DE LD


E9001195 DE A LD DE

E9001222 B B DE B

E9001225 A AD AD B

E9001227 D D AD B

E9001236 A B LD DE

E9001241 A B AD B

E9002030 B B D B

E9002056 D D DE D

E9002060 AD A B AD

E9002067 A A DE AD

E9002075 A B DE B


S0001270 AD AD DE D

S0001274 AD B AD AD

S0001312 AD B DE DE

S0001401 B D LD LD

S0001449 AD D D AD


S0001465 D D D D

S7001071 B D D B

S8001053 B D D XX

S9001023 B DE AD B

S9001090 B B AD D

S9001171 B AD AD AD

S9001214 B B AD AD

S9001231 D AD LD AD

S9002018 D D AD AD

S9002037 D B AD B

S9002044 B D AD AD

S9002053 B D AD D

S9002081 A D LD AD

S9002090 D AD AD AD

Nome do Avaliador: A

CTG

nº

Padrão CTG


Anexos

Anexo 4

Classificação do observador B contendo os padrões classificatórios dos



Anexos

1ºs 2ºs últimos

penúltim

os


E0001162 A AD AD DE


E0001279 LD B AD AD

E0001309 B B B B

E0001330 D B B B

E0001333 B B LD AD



E0001376 B B B B

E0001385 D AD AD AD

E0001388 AD AD AD DE

E0001399 B AD AD DE

E0001403 A AD AD AD

E0001419 B B AD AD


E0001430 AD A AD AD


E0001436 A A AD DE

E0001438 B AD AD AD

E0001444 A B AD B

E0002094 AD AD A AD

E0002099 B B LD B


E0002111 D AD DE AD



E9001014 D D AD DE


E9001063 D AD AD D

E9001069 B D AD D

E9001121 D D AD AD

E9001138 B D AD AD

E9001155 B B AD D


E9001168 B D DE LD


E9001195 DE A LD DE

E9001222 B B DE AD

E9001225 DE AD AD B

E9001227 D D AD B

E9001236 A B LD DE

E9001241 A B B AD

E9002030 B B D B

E9002056 D D DE D

E9002060 AD A B AD

E9002067 A DE AD AD

E9002075 A B DE B


S0001270 AD AD DE D

S0001274 AD B AD AD

S0001312 AD B LD DE

S0001401 B D LD LD

S0001449 AD D D AD

S0001464 AD AD LD AD


S7001071 B D D B

S8001053 D D D XX

S9001023 B DE AD AD

S9001090 B B AD D

S9001171 B AD AD AD

S9001214 B B LD AD

S9001231 D AD LD AD

S9002018 D D AD AD

S9002037 D B AD B

S9002044 B D AD AD

S9002053 B D AD D

S9002081 A D LD AD


Nome do Avaliador: B

CTG

nº

Padrão CTG


Anexos

Anexo 5

Classificação do observador C contendo os padrões classificatórios dos



Anexos

1ºs 2ºs últimos

Penúltim

os


E0001162 A AD AD DE

E0001257 AD DE AD AD

E0001279 LD B AD AD

E0001309 B B B B

E0001330 D B B B

E0001333 B D LD AD



E0001376 B B B B

E0001385 D AD AD AD


E0001399 B B AD LD

E0001403 A AD AD AD

E0001419 B B AD AD


E0001430 AD A AD AD


E0001436 A A AD DE

E0001438 B AD AD AD

E0001444 A B AD B

E0002094 AD AD A AD

E0002099 B B LD B

E0002105 LD AD LD AD

E0002111 D AD DE AD

E0002123 D D AD AD


E9001014 D D AD DE


E9001063 B AD AD D

E9001069 AD D AD AD

E9001121 D D AD AD

E9001138 B D AD AD

E9001155 B B AD D


E9001168 B D DE LD


E9001195 AD A LD DE

E9001222 B B DE B

E9001225 A AD AD B

E9001227 D D AD B

E9001236 A B LD LD

E9001241 A B AD B

E9002030 B B D B

E9002056 D D LD D

E9002060 AD A B AD

E9002067 A A DE AD

E9002075 A B DE B


S0001270 AD AD DE B

S0001274 AD B AD AD

S0001312 AD B LD DE

S0001401 B A LD LD

S0001449 AD D D AD



S7001071 B D D B

S8001053 D D D XX

S9001023 B DE AD B

S9001090 B B AD D

S9001171 B AD AD AD

S9001214 B B AD AD

S9001231 D AD LD AD

S9002018 D D AD AD

S9002037 D B AD B

S9002044 B D AD AD

S9002053 B D AD D

S9002081 A D LD AD

S9002090 D AD AD AD

Nome do Avaliador: C

CTG

nº

Padrão CTG


Anexos

Anexo 6

Quadro de concordância entre os Observadores A e B para os padrões

cardiotocográficos (A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos


Anexos

Quadro de concordância entre os Observadores A e B para os padrões


A

Padrões A B C D DE AD LD BV TOTAL

B A 14 0 0 0 0 0 0 0 14

B 1 54 0 1 0 1 0 0 57

C 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D 0 3 0 35 0 0 0 0 38

DE 3 0 0 0 18 0 2 0 23

AD 0 5 0 4 1 90 0 0 100

LD 0 0 0 0 1 2 12 0 15

BV 0 0 0 0 0 0 0 12 12

TOTAL 18 62 0 40 20 93 14 12 259


Anexos

Anexo 7

Quadro de concordância entre os Observadores A e C para os padrões



Anexos

Quadro de concordância entre os Observadores A e C para os padrões


A

A B C D DE AD LD BV TOTAL

C A 16 1 0 0 1 0 0 0 18

B 0 55 0 2 0 3 0 0 60

C 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D 1 1 0 36 0 1 0 0 39

DE 0 0 0 0 15 2 4 0 21

AD 0 1 0 0 0 94 0 0 95

LD 0 0 0 0 0 0 14 0 14

BV 0 0 0 0 0 0 0 12 12

TOTAL 17 58 0 38 16 100 18 12 259


Anexos

Anexo 8

Quadro de concordância entre os Observadores B e C para os padrões



Anexos

Quadro de concordância entre os Observadores B e C para os padrões


B


C A 14 0 0 0 0 0 0 0 14

B 0 54 0 1 0 2 0 0 57

C 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D 1 2 0 35 0 0 0 0 38

DE 2 0 0 0 15 2 4 0 23

AD 0 4 0 3 1 92 0 0 100

LD 0 0 0 0 0 2 13 0 15

BV 0 0 0 0 0 0 0 12 12

TOTAL 17 60 0 39 16 98 17 12 259


Anexos

Anexo 9

Quadro de concordâncias entre o total de observadores para os padrões

cardiotocográficos(A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos


Anexos

Quadro de concordâncias entre o total de observadores para os padrões

cardiotocográficos(A, B, C, D, DE, AD, LD, BV) e o total entre os mesmos

TOTAL


TOTAL A 44 1 0 0 1 0 0 0 46

B 1 163 0 4 0 6 0 0 174

C 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D 2 6 0 106 0 1 0 0 115

DE 5 0 0 0 48 4 10 0 67

AD 0 10 0 7 2 276 0 0 295

LD 0 0 0 0 1 4 39 0 44

BV 0 0 0 0 0 0 0 36 36

TOTAL 52 180 0 117 52 291 49 36 777


Anexos

Anexo 10

Documento de autorização de utilização dos traçados utilizados como amostra do estudo


Anexos


Anexos

1

REPRODUTIBILIDADE EM GINECOLOGIA E … · cardiotocograma intraparto ... cinco traçados de...

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