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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD “JOSE ANTONIO PAEZ “ FACULTAD DE CIENCIAS JURIDICAS Y POLITICAS ESCUELA DE DERECHO CARRERA DERECHO
ANÁLISIS DE LA NORMA QUE PROHÍBE A LAS ASEGURADORAS NEGARSE A OTORGAR LA COBERTURA
INMEDIATA EN CASO DE EMERGENCIA A LOS ASEGURADOS QUE ACUDEN A LAS CLINICAS PRIVADAS
Institución: Escritorio Jurídico Daniel Cabrera
Autora: Mercedes Vásquez
CI: 7.555.770.
San Diego Agosto de 2012
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD “JOSE ANTONIO PAEZ” FACULTAD DE CIENCIAS JURIDICAS Y POLITICAS ESCUELA DE DERECHO CARRERA DERECHO
ANÁLISIS DE LA NORMA QUE PROHÍBE A LAS ASEGURADORAS NEGARSE A OTORGAR LA COBERTURA
INMEDIATA EN CASO DE EMERGENCIA A LOS ASEGURADOS QUE ACUDEN A LAS CLINICAS PRIVADAS
CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN
Tutor Académico: Abg. Carlos Méndez C.I. V- 12.870.062.
Tutor Metodológico Dr. Rubén Vivas C.I: V- 3.061.080.
Tutora Institucional Abg. Daniel Cabrera C.I. V- 17.808.717.
Autora: Mercedes Vásquez
C. I. V- 7.555.770.
San Diego, Agosto de 2012
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AGRADECIMIENTO
A Dios por brindarme la oportunidad y la dicha de la vida, al brindarme los
medios necesarios para continuar mi formación, y siendo un apoyo incondicional
para lograrlo ya que sin él no hubiera podido, por darme la oportunidad de vivir y
por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e iluminar mi
mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y
compañía durante todo el periodo de estudio.
A mis hijos Gina Mariel, Argenis Eduardo por ser mi fuerza y templanza, a mi
Sobrina Susana, mi inspiración, que me acompañaron a lo largo del camino,
brindándome la fuerza necesaria para continuar y momentos de ánimo así mismo
ayudándome en lo que fuera posible, dándome consejos y orientación, estoy muy
agradecida.
A Pablo Enrique por haber estado en los momentos difíciles y apoyarme
cuando más lo necesitaba al darme palabras de aliento Gracias.
A los docentes que me han acompañado durante el largo camino,
brindándome siempre su orientación con profesionalismo ético en la adquisición de
conocimientos y afianzando mi formación.
A mis amigos que nos apoyamos mutuamente en nuestra formación
profesional y que hasta ahora, seguimos siendo amigos: Amavis Osorno, Ana María
Machado, Wilmara López, Jazmín Ramos, Luis Méndez, Javier Figueroa, Jorge
Salas, a mi amigo Miguel Colombet por haberme ayudado a realizar este trabajo.
A la Universidad José Antonio Páez y en especial a la Facultad de Derecho,
por permitirme ser parte de una generación de triunfadores y gente productiva.
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INDICE GENERAL
AGRADECIMIENTO………………………………………………….. ……. IV ÍNDICE GENERAL……………………………………………………….... V RESUMEN INFORMATIVO………………………………………………. VII INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… 1 CAPÍTULO I LA INSTITUCIÓN 1.1 Nombre…………………………………………………………………….. 3 1.2 Ubicación...………………………………………………………………… 3 1.3 Descripción………………………………………………………………… 3 1.4 Organización………………………………………………………………. 3 1.5 Misión………………………………………………………… ……………. 5 1.6 Visión……………………………………………………………………… 5 1.7 Valores ……………………………………………………………………. 5 1.8 Actividades a Desarrollar en la Institución………………………………… 6 CAPÍTULO II EL PROBLEMA 2.1 El planteamiento del Problema…………………………………………….. 7 2.2 Formulación del Problema…………………………………………………. 9 2.3 Objetivo General........................................................................................... 9 2.4 Objetivos Específicos……………………………………………………… 10 2.5 Justificación………………………………………………………………. 10 2.6 Limitación del Estudio…………………………………………………….. 11 CAPÍTULO III MARCO REFERENCIAL CONCEPTUAL 3.1 Antecedentes de la Investigación………………………………………….. 12 3.2 Bases Teóricas……………………………………………………………… 13 3.3 Bases Legales……………………………………………………………… 28 3.4 Definición de Términos Básicos…………………………………………… 40
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CAPÍTULO IV FASE METODOLÓGICA 4.1 Tipo y diseño de Investigación……………………………………………. 41 4.2 Fases Metodológicas………………………………………………….. ……. 42 4.3 Procedimientos de la Investigación………………………………………. 44 4.4 Tiempo de la Investigación………………………………………………… 45 CAPÍTULO V RESULTADOS, CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES 5.1 Resultados…………………………………………………………………… 46 5.2 Conclusiones………………………………………………………………… 52 5.3 Recomendaciones…………………………………………………………… 53 5.4 Referencias Bibliográficas………………………………………………….. 54
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD “JOSE ANTONIO PAEZ” FACULTAD DE CIENCIAS JURIDICAS Y POLITICAS ESCUELA DE DERECHO CARRERA DERECHO
ANÁLISIS DE LA NORMA QUE PROHÍBE A LAS ASEGURADORAS NEGARSE A OTORGAR LA COBERTURA
INMEDIATA EN CASO DE EMERGENCIA A LOS ASEGURADOS QUE ACUDEN A LAS CLINICAS PRIVADAS
Autor: Mercedes Vásquez Tutor: Académico: Abg. Carlos Méndez Fecha: Agosto, 2012
RESÚMEN INFORMATIVO
Hablar de la norma que prohíbe a las aseguradoras negarse a otorgar la cobertura inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas privadas, evidencia que existen nuevas leyes y regulaciones, la cual algunas de ellas afectan directamente a los servicios de la salud, como la Ley del Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y Servicios (Indepabis), y La Ley de la Actividad Aseguradora. la controversia se encuentra en estos momentos en su punto más álgido, el artículo 40 de la Ley de la Actividad Aseguradora, dispuso de manera taxativa cuales son las actividades que les quedan expresamente prohibidas practicar a las Empresas de Seguros en su relación con el asegurado, beneficiario o tomador de la póliza. Entre estas prohibiciones se encuentra la dispuesta en el numeral 22 del mencionado Artículo 40,: “ ante el incumplimiento de dicha norma es menester precisar el ordenamiento jurídico aplicable en cada caso concreto.
Descriptores: Norma prohibitiva, clave de emergencia, empresa aseguradora, contrato de hospitalización cirugía y maternidad y clínicas privadas.
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INTRODUCCIÓN
La presente investigación se refiere al análisis de la norma que prohíbe a las
aseguradoras negarse a otorgar la cobertura inmediata en caso de emergencia a los
asegurados que acuden a las clínicas privadas. del estudio realizado se evidencia que
existen nuevas leyes y regulaciones, la cual algunas de ellas afectan directamente a
los servicios de la salud, como la Ley del Instituto para la Defensa de las Personas en
el Acceso a los Bienes y Servicios (Indepabis), y La Ley de la Actividad
Aseguradora.
En tal virtud es menester analizar la norma que prohíbe a las aseguradoras
negarse a otorgar la cobertura inmediata en caso de emergencia a los asegurados que
acuden a las clínicas privadas. La cual consistía en la confirmación que emitían las
empresas aseguradoras para el ingreso en la clínica prevista por el beneficiario para
su atención, en caso de ocurrir una emergencia médica. Una vez realizada la emisión
de esta clave, el asegurado tendría la autorización para ingresar y ser atendido por la
institución médica.
Con la entrada en vigencia la Ley de la Actividad aseguradora que estipula en
el articulo 40 numeral 22 la eliminación de las claves o autorizaciones de acceso al
servicio de salud privado en caso de emergencias, es necesario determinar el alcance
y las consecuencias jurídicas que acarrea el incumplimiento de la norma que prohíbe
a las aseguradoras de negarse a otorga la cobertura inmediata en caso de emergencia a
los asegurados que acuden a las clínicas privadas.
De igual manera precisar el ordenamiento jurídico aplicable en cada caso concreto de
incumplimiento de la norma antes referida.
La presente investigación se realizo por el interés, de conocer con certeza
Cuál es el alcance, las consecuencias jurídicas y el ordenamiento jurídico aplicable en
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caso del incumpliendo de dicha norma así, brindarle a los involucrados en la relación
jurídica una herramienta de información que permita que se actué conforme a
derecho.
El diseño de la investigación es bibliográfico y documental porque, permite
encontrar aportes teóricos, conceptuales y explicativos referentes al tema expuesto.
La estructura de este informe se desarrolla en cinco capítulos:
El Capítulo I, contiene la institución, la ubicación, descripción, misión, visión,
estructura organizativa y las actividades desarrolladas durante el periodo de las
pasantías. El Capítulo II, se basa en el problema, desarrollo del planteamiento del
problema y formulación, objetivo general y los específicos, justificación y los límites
de la investigación. En el Capítulo III, se desarrolla el marco referencial conceptual,
los antecedentes, las bases teóricas, las bases legales y la definición de términos
básicos. El Capítulo IV, desarrollara las fases metodológicas y el Capítulo V,
contiene los resultados pertinente, las conclusiones, recomendaciones y las
referencias bibliográficas.
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CAPITULO I
INSTITUCION
1.1Nombre
Escritorio Jurídico Daniel Cabrera
1.2 Ubicación
Centro Comercial Guácara Plaza, Segundo Nivel Oficina 17. Guácara
Estado Carabobo
1.3 Descripción
El Escritorio Jurídico Daniel Cabrera. Como su nombre lo indica, está
integrado por un grupo de profesionales, los cuales se enfocan en atender los
problemas jurídicos tanto nacionales como internacionales de sus clientes en
forma profesional, eficiente, certera, y responsable.
Reconocidos como una de la mas responsable firma especializada en
diferentes ramas del derecho la cual, los hace acreedores a grandes elogios entre
sus colegas. El bufete se caracteriza por ser representado con un equipo de
trabajo que se agrupa en los diferentes puntos de un proceso legal, aportando
conocimientos y técnicas que favorecerán los resultados finales del proceso.
1.4 Organización
El Escritorio Jurídico Daniel Cabrera. Está integrado por un grupo de
profesionales de calidad moral y principios éticos que proporcionan de manera
directa sus conocimientos, buscando en todo momento tener buena
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comunicación con los empresarios, ya que el escritorio, satisfacer sus
necesidades es lo más importante.
Director: encargado de los casos jurídicos en materia mercantil
Asesor Jurídico: encargado de asesorar al cliente y de asistir a al director en su
ausencia.
Asistente en materia Mercantil: asistir, archivar, organizar y contribuir con la
iniciación y finalización de los expediente de cada uno de los clientes
Personal Auxiliar de Oficina: asiste a la directora en la transcripción, envío y
formulación de los datos internos.
Estructura Organizativa del Escritorio Jurídico Daniel Cabrera
Fuente: Escritorio Jurídico Daniel Cabrera
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1.5 Misión
Prestar servicios profesionales en las diferentes ramas del derecho, de
manera responsable, honesta, eficiente, y con un alto grado de prestigio, equidad
y justicia, generando soluciones y alternativas confiables para nuestros clientes.
1.6 Visión
Ser un Escritorio Jurídico con prestigio y credibilidad que utiliza
políticas, procedimientos y sistemas de información eficientes, con gente
profesionalmente ética e inobjetable, que persigue reducir las deficiencias dentro
del marco legal, respetando los derechos de los ciudadanos y de la sociedad en
su conjunto.
1.7 Valores
Ética Profesional
Responsabilidad
Eficacia
Eficiencia
Confidencialidad
Cumplimiento
Transparencia
Respeto
Solidaridad
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1.8 Actividades desarrolladas durante la pasantía:
• Cooperar en los casos Mercantiles del Estado Carabobo llevados por el
Escritorio Jurídico.
• Organizar el archivo, la división de procesos y los expedientes del Escritorio
Jurídico.
• Asistir al Escritorio Jurídico en la tramitación de procesos mercantiles en los
juzgados.
• Apoyar en la transcripción de procesos mercantiles y determinaciones de
casos realizados dentro del escritorio Jurídico.
• Colaborar en el seguimiento de expedientes del Escritorio Jurídico.
• Asistir en el cumplimiento de asesorías de seguros llevados por el escritorio
jurídico.
• Estudiar de los derechos fundamentales en los procesos contenidos en los
expedientes del año 2012.
• Inducir al estudio práctico y teórico de la Ley de la Actividad Aseguradora y
el ordenamiento jurídico aplicable en cada caso concreto.
• Desarrollar un análisis de la norma prohibitiva que contiene la actual Ley de
la Actividad Aseguradora.
• Atender clientes que se presentan en el escritorio jurídico.
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CAPITULO II
EL PROBLEMA
2.1 Planteamiento del Problema
La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo
garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará
políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los
servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el
deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las
medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios suscritos y ratificados por la República.
En Venezuela, las políticas públicas en materia de salud vienen enmarcadas en
la Constitución de la República. Así se estableció en la de 1961 y en la de 1999. En
esta última se consagra la salud pública como un derecho social fundamental, tal y
como se menciona en los artículos 83, 84 y 85. Se establece que el Estado gestionará
y financiará un sistema público nacional de salud, el cual será gratuito y
descentralizado. Asimismo, supervisará y regulará tanto las instituciones públicas
como las privadas.
Si bien la Constitución garantiza el tratamiento oportuno y una rehabilitación
de calidad, la realidad que viven los venezolanos en las instituciones públicas de
salud es otra muy distinta. Son innumerables los problemas por los que atraviesan los
centros de salud pública. Ante estas deficiencias, entran a jugar un papel fundamental
las instituciones privadas de salud.
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No es un secreto que la medicina privada en Venezuela, tomando en cuenta el
poder adquisitivo del ciudadano común, es costosa por lo que el medio más idóneo
de acceder a este servicio de salud privado es a través de la adquisición de pólizas de
seguros de cirugía, hospitalización y maternidad.
Según cifras de la Cámara de Aseguradores, cerca de la mitad de los
venezolanos, han optado por contratar seguros privados, con un crecimiento notable
en años recientes, en especial después de que el ejecutivo decidiera otorgar pólizas a
la Administración Pública.
Los servicios de salud autosustentable, funcionan gracias a los seguros
privados. De los 28 millones de venezolanos, 12 millones se encuentran protegidos
por estos seguros, de los cuales 8 millones lo constituyen empleados públicos y sus
familiares (financiamiento público) y 4 millones por particulares que pueden ser
empresas o individuos. El número de empleados públicos, se encuentra resguardado
por la Bolivariana de Seguros y por Seguros La Previsora.
En cuanto a la Ley de la Actividad Aseguradora, el control de las coberturas y
deducibles, eliminación de claves la cual consistía en la confirmación que emitía las
empresas aseguradoras para el ingreso en la clínica prevista por el beneficiario para
su atención, en caso de ocurrir una emergencia médica.
Ahora bien, por cuanto la controversia se encuentra en estos momentos en su
punto más álgido, el artículo 40 de la Ley de la Actividad Aseguradora, dispuso de
manera taxativa cuales son las actividades que les quedan expresamente prohibidas
practicar a las Empresas de Seguros en su relación con el asegurado, beneficiario o
tomador de la póliza. Entre estas prohibiciones se encuentra la dispuesta en el
numeral 22 del mencionado Artículo 40, el cual reza: “
(…omisis...)
Negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso.
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Siendo por tanto y en virtud de ello, de carácter obligatorio el atender al
asegurado de manera inmediata por parte de la Clínica, una vez que ingresa en
emergencia, sin condicionar la misma a la obtención de esta clave de acceso por parte
de la Empresa de Seguros. A pesar de ello, Algunas clínicas privadas y empresas
aseguradoras incumplen el citado artículo 40, numeral 22 de la Ley de la Actividad
Aseguradora.
Por lo dicho ut supra, el problema a desarrollar en esta investigación, es
identificar el alcance, las consecuencias jurídicas y el ordenamiento jurídico
aplicable que acarrea el incumplimiento de la norma que les prohíbe a las
aseguradoras negarle cobertura inmediata a los asegurados cuando acuden a las
clínicas privadas en caso de emergencia. Para ello, se ha establecido como objetivo
general el análisis de la norma que prohíbe a las aseguradoras negarse a otorgar la
cobertura inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas
privadas.
2.2 Formulación del Problema
La empresa aseguradora ante la norma que le prohíbe negarle a los asegurados
que acuden a las clínicas privadas cobertura inmediata en caso de emergencia, surge
la siguiente interrogante; ¿Cuál es el alcance, las consecuencias jurídicas y el
ordenamiento jurídico aplicable en caso del incumpliendo de dicha norma?
2.3 Objetivo General
Analizar la norma que prohíbe a las aseguradoras negarse a otorgar la
cobertura inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas
privadas.
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2.4 Objetivos Específicos
• Determinar el alcance y las consecuencias jurídicas que acarrea el
incumplimiento de la norma que prohíbe a las aseguradoras de negarse a otorga
la cobertura inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las
clínicas privadas.
• Describir el procedimiento que se debe seguir para el otorgamiento de la
cobertura inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las
clínicas privadas.
• Precisar el ordenamiento jurídico aplicable en cada caso concreto de
incumplimiento de la norma por parte de las aseguradoras.
2.5 Justificación
La presente investigación se realizo por el interés, que ante el
incumpliendo de la norma por parte de algunas aseguradoras que, prohíbe,
negarle a otorgar la cobertura inmediata en caso de emergencia a los asegurados
que acuden a los centros de salud privados, poder conocer con certeza, cuál es
el alcance, las consecuencias jurídicas y el ordenamiento jurídico aplicable en
caso de incumplimiento de la Ley de la Actividad Aseguradora así, brindarle a
los involucrados en la relación jurídica una herramienta de información que
permita que se actué conforme a derecho.
Otras razones que justifican la investigación están estrechamente vinculadas a
los beneficios que debe reportar el estudio. Resulta de interés para los sujetos de la
relación jurídica, quienes ante las escasas investigaciones sobre el tema objeto de la
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investigación están deseosos de conocer las consecuencias jurídicas frente al
incumplimiento de la norma.
Además, el resultado de la presente investigación debe ser de interés para
futuros estudios que aborden asuntos relacionados o profundicen en el tema, pues
resulta novedoso y de actualidad en la materia de Derecho de Seguro. De igual
manera, puede incidir beneficiosamente, en estudiantes y profesionales del derecho
que deseen dedicarse a la asesoría en materia de seguros.
2.6 Limitaciones del Estudio
Con respecto al presente estudio, las limitaciones no radican en el plano
geográfico, Institucional, o Tecnológico, sino doctrinario. Ya que el tema a tratar es
de lo más actual, la cual, debido a esto, hay poca o escaza información al respecto en
textos, libros o revistas especializadas en el tema. Otro de los inconvenientes que se
presenta es el corto tiempo.
Si bien el período de pasantía del estudiante comprende ciento setenta horas
como mínimo, durante ese lapso de tiempo se hace insuficiente ya que, además de,
las actividades que deberá realizar el pasante dentro de la institución,
simultáneamente le es imperante centrar la atención en otras cátedras cursadas en la
universidad. Sin embargo, considerando las estrategias proyectadas para realizar el
presente trabajo, y con esto perfeccionar la búsqueda de información, permitirá al
autor alcanzar los objetivos de la investigación
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CAPÍTULO III
MARCO REFERENCIAL CONCEPTUAL
2.1 Antecedentes de la Investigación
Hecha la revisión bibliográfica pertinente al estudio se hallaron algunos
trabajos relacionados con el área de investigación y que orientan las bases teóricas del
objeto del estudio.
Agobian (2008) Memoria de Grado Presentada ante la Universidad Católica
Andrés Bello presentado como requisito para optar al título de Magíster en Derecho
Mercantil llamado La Prima en El Contrato de Seguros en La Legislación
Venezolana, realiza un análisis sistemático de la prima en el contrato de seguro en la
legislación Venezolana.
La prima es uno de los elementos, pudiéramos decir, más importante dentro
del contrato de seguro tanto para la compañía aseguradora como para el asegurado, ya
que para la compañía aseguradora, la prima representa la razón de ser de su
contratación, mientras que para el que ha pagado debidamente la prima, constituye en
cierto modo su tranquilidad frente al temor del acaecimiento de los riesgos
asegurados.
A pesar de que las compañías financiadoras de primas, son un aliciente para
aquellas personas que carecen de medios económicos suficientes para contratar en un
momento determinado un seguro, éstas deberían estar sometidas a un adecuado
control por parte de la Superintendencia de Seguros, y no tan sólo a la supervisión y
vigilancia de éste organismo, a fin de evitar que incluyan dentro de sus documentos,
cláusulas abusivas, o que actúen en forma irregular.
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Además de darle valor y ser capaces de atender adecuadamente cada una de
las interacciones que tienen con los asegurados, a fin de evitar el riesgo de pérdida; a
través de un mal servicio por parte de las aseguradoras.
Arteaga-Caraballo (2008) Trabajo de Investigación Final, presentado ante la
Universidad Nacional Experimental Simón Rodríguez para aprobación de la Cátedra
de Seguros titulado, Diversas Clases de Seguros, la cual, indica que el ser humano
desde sus primeros pasos en la historia ha buscado cubrir sus necesidades de
seguridad, material, personal, y familiar. Con el pasar de los años esta búsqueda se ha
intensificado y especializado, es tanto así, que actualmente existe una diversidad de
clases de seguro, que pretenden garantizar la seguridad del hombre y sus semejantes,
así como sus pertenencias materiales. Si bien es cierto que existe esta variedad de
seguros, el asegurado debe a parte de buscar la contratación de estos, informarse de
cuáles son las situaciones que realmente cubren estos seguros, para poder disfrutar de
todas las ventajas que estos ofrecen y percibir la tranquilidad de contar con este
instrumento en sus vidas.
Concluyendo Arteaga-Caraballo que el servicio de seguro más ampliamente
demandado y ofrecido por las empresas de seguros, es el de las personas, como por
ejemplo, HCM ya que se trata del cuidado en la salud e integridad física del
asegurado y sus familiares, en caso de requerirlo, derivado que los organismos del
estado hasta ahora no ha podido dar respuesta eficiente a sus asegurados. Entre los
otros seguros de personas, los de vida también están a la orden del día. Las empresas
aseguradoras de alguna manera brindan una mayor tranquilidad y respaldo, ellas se
han vuelto con el correr de los años de gran necesidad para la colectividad.
3.2 Bases Teóricas.
Empresa Aseguradora
Una compañía de seguros o aseguradora es la empresa especializada en el
Contrato de Seguro, cuya actividad económica consiste en producir el servicio de
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seguridad cubriendo determinados riesgos económicos (riesgos asegurables) a las
unidades económicas de producción y consumo.
Actividad Aseguradora
La actividad aseguradora en Venezuela tiene sus raíces en lo establecido en la
Constitución Bolivariana de Venezuela en el capítulo VII de los Derechos
Económicos, articulo 112, establece que “todas las personas pueden dedicarse
libremente, sin más limitaciones que las prevista en esta la Constitución y las que
establecen las leyes, por razones de desarrollo humano, seguridad, sanidad,
protección del ambiente u otras de interés social”.
La Ley de la Actividad Aseguradora (Gaceta Oficial n° 5.990 extraordinario del 9 de
julio de 2010) en su artículo 2 define lo que es la actividad aseguradora y establece
que:
Es toda relación u operación relativas al contrato de seguro y al
reaseguro, en los términos en los términos establecidos en la ley
especial que regula la materia. De igual manera, forma parte de la
actividad aseguradora la intermediación, la inspección de riesgos, el
peritaje evaluador, al ajuste de pérdidas, los servicios de medicina
prepagada, las fianzas y el financiamiento de primas...
Este artículo define lo que es la actividad aseguradora y las actividades que
pueda realizar los seguros, entre ellas: la intermediación, la inspección de riesgos, el
peritaje evaluador, el ajuste de pérdidas, entre otros.
De lo antes descrito, se entiende por actividad aseguradora, aquella mediante
la cual existe la obligación de prestar un servicio o el pago de una cantidad de dinero,
en caso de que ocurra un acontecimiento futuro e incierto y que no dependa
exclusivamente de la voluntad del beneficiario, a cambio de una contraprestación en
dinero.
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El sector asegurador en Venezuela está compuesto por las empresas de
seguros, las de reaseguros, los agentes de seguros, los corredores de seguros, las
sociedades de corretaje de seguros y las de reaseguros, las oficinas de representación
o sucursales de empresas de reaseguros extranjeras, las sucursales de sociedades de
corretaje de reaseguros del exterior, los auditores externos, los actuarios
independientes, los inspectores de riesgos, los peritos avaluadores, los ajustadores de
perdidas, las asociaciones cooperativas que realicen operaciones de seguros.
Otras empresas que también forma parte del sector asegurador en Venezuela
son aquellas que se dedique a la medicina prepagada y las empresas cuyo objeto sea
el financiamiento de primas de seguro. Dicho sector asegurador están reguladas por la
Ley de la Actividad Aseguradora del 2010 y solo podrán ejercer la actividad
aseguradora previa autorización de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
Elementos estructurales del seguro
Para Morles Hernández (2008, 2387) la institución del seguro descansa en el
mecanismo de la transferencia de los riesgos a los cuales están expuestas las cosas y
las personas a una entidad profesional que se ocupa de asumirlos, sobre las bases
científicas y técnicas; y de indemnizar los daños a aquel que teniendo interés en evitar
el siniestro pague una prima por la transferencia. De esta observación resulta que los
elementos que componen la estructura del seguro son el interés, el daño y el riego.
Se llama interés la relación de contenido económico o susceptible de
valoración económica entre un sujeto y un bien. El ejemplo común es el de una ama
de casa, sobre la cual tiene interés el propietario, el arrendatario, el usufructuario, el
acreedor hipotecario, etc. El interés es importante en el campo del seguro, porque un
contrato de esta clase solo puede ser celebrado porque quien tenga un interés
asegurable.
El daño es la lesión total o parcial del interés existente que se produce cuando
se materializa el riesgo asegurado (siniestro), por su parte el riesgo es la probabilidad
de la ocurrencia de un hecho dañoso, la probabilidad que se encuentra entre la
imposibilidad, (el hecho no se puede verificar) y la certeza (la seguridad de que un
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hecho ocurrirá en momento determinado). Los incendios son hechos asegurables,
porque no se sabe si ocurrirán. La vida humana es asegurable, porque aun cuando se
sabe que terminara, no se sabe qué día va a terminar.
Breve historia de la regulación legal del seguro en Venezuela
En el año de 1862 con la promulgación del Código de Comercio, surgen las
primeras normas dirigidas al sector asegurador, siendo constituida para el año de
1886 la primera empresa de seguros venezolana denominada "Seguros Marítimos".
Sin embargo, el desarrollo del seguro y el reaseguro a nivel internacional,
tendría lugar luego de finalizada la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), donde se
consolida el mercado de Londres como alternativa para la colocación de los riesgos
en reaseguro, a través de la ordenación de los sindicatos que se ocupaban y se ocupan
de la actividad.
Venezuela no fue ajena a estos cambios, por el contrario, para el año de 1935
se inician las acciones en procura del establecimiento de un sistema que permitiese el
desarrollo de esta actividad de forma ordenada y progresiva, y se reconoce su
especialidad frente al resto de las actividades mercantiles, económicas o financieras,
al promulgarse la "Ley de Inspección y Vigilancia de las Empresas de Seguros", año
en el que también se dictó su Reglamento. En estos textos se innovó al crear una
dependencia dentro de la Dirección de Industria y Comercio del otrora Ministerio de
Fomento, que tuvo por nombre "Fiscalía de Empresas de Seguros".
En 1938 se promulga una nueva Ley titulada "Ley sobre Inspección y
Vigilancia de las Empresas de Seguros", dictándose su Reglamento en 1939, siendo
modificado este último en el año de 1948. Sin embargo, no es hasta 1958 cuando la
"Fiscalía de 2 Seguros" pasa a denominarse "Superintendencia de Seguros". En los
años 1976, 1994 y 1995, se realizaron reformas específicas a la normativa del sector
asegurador.
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La situación generada por la crisis bancaria de 1994, que afectó al sector
asegurador, evidenció las deficiencias de la normativa de seguros vigente desde 1975,
tal situación ameritó que se realizara una reforma muy puntual a la legislación de
seguros, caracterizada para entonces, por la improvisación y la inexistencia de normas
que abarcaran los cambios estructurales que debido a la evolución del sector y las
circunstancias económicas se requerían. Esta reforma de la Ley de Empresas de
Seguros y Reaseguros fue publicada en Gaceta Oficial No. 4.865 Extraordinaria de
fecha 8 de marzo de 1995.
En el año 2001, se dictó el Decreto Fuerza de Ley de Empresas de Seguros y
Reaseguros, publicado en la Gaceta Oficial N° 5.553 Extraordinario, del 12 de
noviembre de 2001, y reimpreso por "error material", en la Gaceta Oficial N° 5.561
Extraordinario, del 28 de noviembre de 2001. En dicha Ley se lograron incorporar
una serie de regulaciones que para uno sector los cambios eran positivos y para otros
no tanto.
Luego del ejercicio de un Recurso de Nulidad por Inconstitucionalidad con
medida cautelar, el Tribunal Supremo de Justicia decidió la admisión de tal Recurso y
el otorgamiento de una medida cautelar mediante la cual se suspenden los efectos de
la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros promulgada en el año 2001, quedando
vigente la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros del año 1995.
Con la promulgación de La Ley de la Actividad Aseguradora en la Gaceta
Oficial Nº 5.990 Extraordinario, de fecha 29 de julio 2010, reimpresa el 5 de
Agosto de 2010 en la Gaceta Oficial Nº 39.481 queda derogada la ley en Empresas
de Seguros y Reaseguros del año 1995.
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Concepto de contrato de seguro
La Ley del Contrato de Seguro lo define en su Artículo 5º en los siguientes
términos:"El contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a
cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se
produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del
beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño
producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u
otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento
denominado siniestro, cubierto por una póliza".
Ahora bien, cuando se emplea el término contrato de seguro, generalmente se
hace con la intención de designar el instrumento, documento o póliza, por medio del
cual quedan expresamente señaladas las cláusulas que regularán la relación
contractual entre el asegurador y el asegurado.
A través del desarrollo del seguro, diversas legislaciones al igual que
reconocidos juristas han emitido su concepto sobre qué es un contrato de seguro.
La Legislación Española en su Ley de Contrato de Seguro establece en su
artículo primero la definición legal del Contrato de Seguro: "El Contrato de Seguro es
aquél por el que el asegurado se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso
de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro
de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una
renta u otras prestaciones convenidas".
El contrato de Seguro es de carácter imperativo, a no ser que en ellas se
disponga expresamente otra cosa. No obstante, se entenderán válidas las cláusulas
contractuales que sean más beneficiosas para el tomador, el asegurado o el
beneficiario. Le es atribuible el carácter de contrato mercantil. Si sólo la empresa de
seguros es comerciante, el contrato será mercantil para ella.
19
Se aplican a los convenios mediante los cuales una persona se obliga a prestar
un servicio o a pagar una cantidad de dinero en caso de que ocurra un acontecimiento
futuro incierto y que no dependa exclusivamente de la voluntad del beneficiario a
cambio de una contraprestación, siempre que no exista una ley especial que los
regule.
En Venezuela el contrato de seguro en sus diversas modalidades está regulado
por la Ley del Contrato de Seguro, publicada en la Gaceta Oficial Nº 5.553
Extraordinario del 12-11-2001 y la cual derogó los Artículos comprendidos entre 548
al 611, ambos incluidos, del Título XVIII, Libro Primero del Código de Comercio
vigente a partir del 19-12-1919, reformado parcialmente por leyes del 30-07-1938,
17-08-1942, 19-09-1942 y 23-07-1955, publicado en la Gaceta Oficial Nº 475
Extraordinario del 21-12-55.
Y el organismo encargado de emitir las autorizaciones relativas a todo
contrato de seguros es La Superintendencia de la Actividad Aseguradora, según los
términos previstos en la Ley que rige la actividad aseguradora (Ley de la Actividad
Aseguradora).
Participantes en el contrato de seguro
La ley de contratos de seguros lo señala cuales son las partes del contrato de
seguro de la siguiente forma: la empresa de seguros o asegurador, es decir, la persona
que asume los riesgos. Sólo las empresas de seguros autorizadas de acuerdo con la ley
que rige la materia pueden actuar como asegurador. El tomador, o sea, la persona que
obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos, el asegurado, persona que en
sí misma, en sus bienes o en sus intereses económicos está expuesta al riesgo; y el
beneficiario, aquél en cuyo favor se ha establecido la indemnización que pagará la
empresa de seguros. El tomador, el asegurado o el beneficiario pueden ser o no la
misma persona.
20
Tipos de seguros
La Ley de contratos de seguros estipula las diferentes modalidades existentes
de seguros:
Seguro contra los Daños en General
Todo interés económico, directo o indirecto, en que no se produzca, puede ser
materia del seguro contra los daños. La ausencia de interés asegurable al momento de
la celebración del contrato produce la nulidad del mismo. En el mismo contrato
podrán estar incluidas coberturas para amparar diversos riesgos o tipos de seguros;
pero deberán cumplir con las disposiciones establecidas para cada seguro en
particular.
Seguro de Incendio.
Por seguro de incendio se entiende aquel mediante el cual la empresa
de seguros se obliga, dentro de los límites establecidos en la ley y en el contrato, a
indemnizar los daños materiales producidos a los bienes asegurados por causa de
fuego o rayo o por sus efectos inmediatos como el calor y el humo. Igualmente
responde por los daños, gastos, pérdidas o menoscabos que sean consecuencia de las
medidas adoptadas para evitar la propagación del incendio o para salvar los bienes
asegurados.
Seguro de Sustracción Ilegítima.
Por seguro de sustracción ilegítima se entiende aquel mediante el cual
la empresa de seguros se obliga, de dentro de los límites establecidos en la ley y en el
contrato, a indemnizar los daños causados por un tercero por el robo de la cosa
asegurada en cualquiera de sus modalidades. La cobertura también podrá comprender
el daño causado por comisión del delito de hurto.
21
Seguro de Transporte Terrestre.
Se entiende por seguro de transporte terrestre, aquél mediante el cual la
empresa de seguros se obliga, dentro de los límites establecidos por la ley y en el
contrato, a indemnizar los daños materiales que puedan sufrir los bienes asegurados,
desde el momento que salen del lugar de origen hasta que lleguen a su destino final.
Seguro de Personas
El contrato de seguro de personas comprende los riesgos que puedan afectar a
la persona del asegurado, su existencia, integridad personal y salud, éste puede
celebrarse con referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas.
Dicho grupo deberá estar determinado por alguna característica común diferente al
propósito de asegurarse.
Seguro sobre la Vida.
Por seguro de vida se entiende aquel mediante el cual la empresa de
seguros se obliga, dentro de los límites establecidos por la ley y en el contrato, a
pagar una prestación en dinero por la suma establecida en la póliza, con motivo de la
eventual muerte o supervivencia del asegurado.
Seguro de Accidentes Personales.
Por el seguro de accidentes personales se entiende aquél mediante el
cual la empresa de seguros se obliga a pagar una cantidad de dinero cuando el
asegurado sufra una lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y
ajena a la intencionalidad del tomador o del asegurado, que produzca incapacidad,
invalidez temporal o permanente o muerte.
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Seguro Colectivo.
El seguro colectivo es aquel que se toma entre un grupo de personas
que tienen un nexo en común distinto al solo interés de asegurarse.
Seguro de Hospitalización Cirugía y Maternidad
En el HCM, como comúnmente es conocido este seguro, el asegurador se
obliga a cambio de una cierta cantidad de dinero (prima) a indemnizar al asegurado o
titular de la póliza por los gastos en que pudiera incurrir a consecuencia de
alteraciones en su salud.
Los Seguros de Hospitalización, Cirugía y Maternidad operan bajo dos
modalidades, el reembolso de los gastos en que ha incurrido el tomador de la póliza
por concepto de alguna enfermedad o necesidad médica o la prestación del servicio
de salud que requiera a través de un profesional de la medicina o de un centro médico
asistencial.
El Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, aparece definido por el
artículo 113 de la Ley del Contrato de Seguro en las siguientes términos: Se entiende
por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa
de seguro obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza riesgos de
incurrir en gastos derivados de las alteraciones salud del asegurado.
El propósito de las Pólizas de HCM es el de ayudar a cubrir los gastos
incurridos razonablemente, como consecuencia de una enfermedad o un accidente, de
acuerdo a las condiciones de cada póliza, estos gastos generalmente son:
- Gastos de Hospitalización (Habitación, alimentos, enfermería, sala de operaciones,
anestesia, oxígeno, transfusiones de sangre, rayos x, exámenes de laboratorio,
medicinas, material de curas, diagnósticos especiales, etc.)
- Intervenciones Quirúrgicas (Los costos de las operaciones, incluyendo los gastos
por visitas médicas periódicas para la recuperación)
- Maternidad (Los gastos incurridos como consecuencia del embarazo, período pre-
natal, así como la atención de la madre y el hijo en el centro hospitalario)
23
- Gastos Ambulatorios (Honorarios médicos y tratamientos para el diagnóstico de
enfermedades y su tratamiento, sin requerir hospitalización).
De igual manera y como punto central de la presente investigación, en caso de
que ocurra una alteración en la salud del Asegurado de aparición súbita, acompañada
de signos y síntomas que requieran atención médico-asistencial inmediata y que de no
hacerse, compromete la vida, la unción o su integridad corporal lo que se conoce
como una emergencia médica, ante tal eventualidad las empresas aseguradoras en
Venezuela, solicitan a las clínicas privadas afiliadas o concertadas dentro del
territorio nacional que se comuniquen con las compañías de aseguradoras con el fin
de que , los analistas de seguros, otorgaran la clave de emergencia dependiendo de
las condiciones de la póliza ( vigencia , coberturas y primas) que le permitirá a los
asegurados el ingreso al centro clínico y atención médica inmediata.
Claves de emergencia
Para la Cámara de Aseguradores de Venezuela, la prestación del servicio de
Claves de Emergencias, es un procedimiento prácticamente “Estándar” en el
mercado asegurador, tanto desde el punto de vista técnico como administrativo, este
mecanismo se creó para darle a las Clínicas una garantía, de asunción de gastos que
se generaran por la atención médica de las personas aseguradas por las Compañías de
Seguros.
Desde la legislación de 1975, pasando por la reforma de 1995 que regulaba, el
mercado asegurador representado por las empresas de seguros, éste se sirvió de los
vacíos legales existentes a través de prácticas tales como; que en el contrato de
seguro de cirugía hospitalización y maternidad condicionaban a claves o autorización
de acceso para otorgar o no cobertura inmediata a los asegurados que acudían a las
clínicas privadas ante una emergencia la cual consistía, en que, el operador de la
administración de la clínica antes de permitir el ingreso al centro clínico y atención
médica inmediata debía, comunicarse con la compañía de seguro para solicitar la
llamada “clave emergencia” de que da acceso al centro de salud privada la cual,
24
afectaban directamente a los débiles jurídicos representados por los tomadores de
seguros, los asegurados y los beneficiarios.
En el año 2010 entro en vigencia la Ley de la Actividad Aseguradora quedando
eliminadas las claves de emergencias para el acceso a las clínicas privadas;
específicamente en el artículo 40 numeral 23 de la mencionada Ley queda prohibido a
las empresas de seguros y las de reaseguros negarse a otorgar la cobertura inmediata
en casos de emergencia prevista en el contrato de seguro de hospitalización, cirugía y
maternidad, condicionada a la emisión de claves o autorizaciones de acceso.
Atención a niños, niñas y adolescentes
De acuerdo con el artículo 48 de la Ley Orgánica para la Protección del Niño,
Niña y Adolescente (LOPNNA), todo pequeño tiene derecho a recibir atención
gratuita en centros de salud pública.
El parágrafo segundo de dicho artículo establece: Todos los centros y servicios
de salud privados deben prestar atención médica inmediata a los niños y adolescentes
en los casos de emergencia en que peligre su vida, cuando la ausencia de atención
médica o la remisión del afectado a otro centro o servicio de salud, implique un
peligro inminente a su vida o daños graves irreversibles y evitables a su salud.
El parágrafo tercero del mencionado artículo apunta que no podrá negarse
asistencia médica a los infantes por razones injustificadas, tales como ausencia de
padres o responsables, carencia de documentos de identidad o de recursos
económicos.
En este sentido los centros de salud tienen el deber de atender a los niños, niñas y
adolescentes hasta lograr estabilizar su condición de salud. Una vez que el paciente
este fuera de peligro se podrá gestionar su ingreso a un centro de salud pública, en
caso de que sus padres o responsables no cuenten con las condiciones económicas
como para permanecer en el servicio de salud.
25
En caso de incumplimiento del artículo descrito ut supra, se podrá aplicar la
sanción correspondiente de conformidad con el Artículo 274 de la LOPNNA la cual
estipula; Omisión de Atención. El médico, enfermero o encargado de servicio de
salud que omita atender a un niño o adolescente en situación de emergencia, a la que
hace referencia el artículo 48 será penado con prisión de seis meses a dos años.
Asistencias a embarazadas
Una da las clausulas con las que cuenta la mayoría de las compañías aseguradoras
es la negación de la cobertura de partos cuando el bebé haya sido concebido después
de la adquisición de la póliza. Aunque esta clausula es legal, en el caso de que la
paciente pueda presentar una emergencia médica obstétrica y se dirija a un centro de
salud privado, los directivos de dicho salud deberán atender obligatoriamente a esa
ciudadana.
En ese sentido el artículo 15, literal J, de la Ley Orgánica sobre el Derecho de
las Mujeres a una Vida Libre de Violencia considera una forma de violencia el no
atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas. El incumplimiento de
dicha norma acarrea la responsabilidad civil es decir, habrá lugar a la indemnización
de conformidad con el artículo 61 de la Ley Orgánica Sobre el Derecho de las
Mujeres a una Vida Libre de Violencia la cual expresa:
“Todos los hechos de violencia previstos en esta Ley, acarrearán el pago de una
indemnización a la mujer objeto de violencia, o a sus herederos y /as en caso de que
la mujer haya fallecido como resultado de esos delitos, cuyo monto habrá de ser
fijado por el órgano jurisdiccional especializado competente, sin perjuicio de la
obligación de pago del tratamiento correspondiente”
En cuanto a la responsabilidad penal para el caso concreto de violencia
obstétrica, la mencionada ley no estipula sanción alguna pero, en su artículo 63 reza
se aplicaran supletoriamente las disposiciones del Código Penal y Código Orgánico
Procesal Penal, en cuanto no se opongan a las aquí previstas.
26
En los casos de homicidio intencional en todas sus calificaciones la competencia
corresponde a los jueces ordinarios conforme el procedimiento establecido en el
Código Orgánico Procesal Penal, sin embargo los Tribunales Penales Ordinarios
deberán observar los principios y propósitos de la Ley Orgánica Sobre el Derecho de
las Mujeres a una Vida Libre de Violencia.
Casos sonados ocurridos en Venezuela
El 14 de junio de 2010 el conocido ex grandeliga Oscar Azocar de 45 años de
edad Azocar fue trasladado por sus familiares en la clínica La Viña, ubicada en el
municipio Valencia del estado Carabobo. Tras sufrir una afección cardiaca, por lo que
falleció horas más tarde luego de no recibir la atención médica necesaria por parte del
cardiólogo de guardia,.
Ante la situación, los familiares del ex beisbolista interpusieron la denuncia ante
el Cuerpo de Investigaciones Científicas, Penales y Criminalísticas, por lo que se
inició la respectiva investigación coordinada por el Ministerio Público.
Posteriormente El Ministerio Público imputó al cardiólogo Enrique Jiménez por su
presunta responsabilidad en la muerte del ex grandeliga Oscar Azocar.
Durante el acto de imputación, el cual se realizó en la Fiscalía 10°de Carabobo,
el titular de ese despacho y el fiscal 30º nacional, Héctor Pimentel y Roberto Acosta
Garrido, respectivamente, imputaron a Jiménez por la presunta comisión del delito de
homicidio culposo, establecido en el artículo 409 del Código Penal , que establece
sanción de prisión de seis meses a cinco años para quienes por haber obrado con
imprudencia, negligencia o impericia en su profesión, arte o industria o por
inobservancia de los reglamentos, órdenes o instrucciones, haya ocasionado la muerte
de una persona.
Otra caso muy renombrado es aquel, que tras la repentina muerte de Hugo
Francisco Bolívar de 70 años de edad ocurrida el 14 de junio de 2011, a causa de un
27
shock séptico, al parecer por no haber sido atendido a tiempo, ya que se esperaba que
bajara la clave del seguro de hospitalización, cuatro representantes del Hospital de
Clínicas Las Delicias ubicada en la ciudad de Maracay Estado Aragua resultaron
detenidos, como parte de las investigaciones del caso.
Vilma Barrera, gerente general del centro asistencial; Jonathan Ramírez Molano,
subgerente administrativo; Benilde Rivas, directora médica y Carmen Navas,
subdirectora médica, son las personas aprehendidas, luego del lamentable percance en
el que falleció el ciudadano. Al no contar con la debida aprobación por parte de la
compañía de seguros, el paciente convulsionó y expiró,
Entre los cargos que se les imputan están la omisión de prestación del servicio, así
como tratos discriminatorios, en vista de que la víctima esperó durante un
aproximado de 4 horas para obtener la clave de ingreso de Seguros La Previsora.
Además imputan al médico cirujano, Milton Gregorio Hernández, y un médico
internista. A ambos, lo señalan de haberse negado a intervenir quirúrgicamente a el
señor Hugo Bolívar.
Por otra parte fueron libradas dos órdenes de detención contra un directivo y el
operador de guardia de seguros La Previsora por el caso del fallecimiento de Hugo
Bolívar en el Hospital de Clínicas Las Delicias.
Posteriormente se conoció que el Ante las pruebas presentadas por el Ministerio
Público, fue pasado a juicio el médico cirujano Milton Gregorio Hernández, por
presuntamente negarse a intervenir quirúrgicamente a Hugo Bolívar.
En la audiencia preliminar, los fiscales 48 ° nacionales y 3° de ese estado
Aragua, Víctor Hugo Barreto y Fernando López, respectivamente, ratificaron la
acusación contra el profesional de la medicina por la presunta comisión del delito de
homicidio intencional a título de dolo eventual, previsto y sancionado en el Código
Penal.
La audiencia se llevó a cabo ante el Tribunal 8 de Control de Aragua,
instancia que admitió en su totalidad la acusación del Ministerio Público y mantuvo
28
la medida de coerción solicitada por los fiscales del caso, la cual consiste en arresto
domiciliario para el médico. Actualmente el caso está en proceso.
En la actualidad además, de los dos caso señalados por el autor, existen otros
que están siendo investigados por la autoridades competente, cabe destacar que
ninguno de los casos referidos en el presente trabajo, ha habido una sentencia firme
por parte de los tribunales que conocen la causa.
De lo antes descrito en el presente capitulo, sostiene la autora de esta
investigación, que es indispensable la eliminación del código o clave como requisito
para que el asegurado pueda ser atendido en los centros de salud, ya que esto va en
contra del derecho fundamental de la vida al demorarse la atención del paciente que
se encuentre en emergencia y que hasta no aprobarse la clave no es atendido. Razón
por la cual, la Ley de la Actividad Aseguradora es mucho más reguladora del
mercado, para certificar el cumplimiento de los beneficios correspondientes a los
tomadores pólizas.
La eliminación de la solicitud de claves de emergencia por parte de los
prestadores de servicios en las clínicas privadas para autorizar el ingreso y la
asistencia médica a los usuarios, tiene como objeto asegurar la atención inmediata de
los pacientes que acuden a los servicios de urgencias.
Sin embargo el tema de salud nacional es complejo, debido a los diversos
actores involucrados y esta versión de la normativa contiene múltiples artículos que
pretenden regular y controlar el rol de las compañías de seguros en la oferta de
servicios de salud, siendo las empresas de seguros solo uno de los muchos actores
que operan dentro del sistema de salud nacional, donde los principales protagonistas
son el Estado, así como los médicos, proveedores de salud y clínicas, quienes
actualmente no están siendo regulados con sus respectivas leyes especiales.
Por lo tanto, la regulación del tema de salud nacional debe estar en conjunto, y
aplicado a todos los sectores involucrados de manera coordinada, simultánea, y no
solo parcialmente al sector asegurado además, evitar así la dispersión de leyes
aplicables para establecer responsabilidades y sanciones cuando se incumpla la
29
norma especial que prohíbe a las aseguradoras negarse a otorga la cobertura
inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas
privadas.
3.3 Bases Legales
Constitución De La Republica Bolivariana De Venezuela (1999) Gaceta Oficial
5.453 del 24 de Marzo de 2000.
Artículo 112. Todas las personas pueden dedicarse libremente a la actividad
económica de su preferencia, sin más limitaciones que las previstas en esta
Constitución y las que establezcan las leyes, por razones de desarrollo humano,
seguridad, sanidad, protección del ambiente u otras de interés social. El Estado
promoverá la iniciativa privada, garantizando la creación y justa distribución de la
riqueza, así como la producción de bienes y servicios que satisfagan las necesidades
de la población, la libertad de trabajo, empresa, comercio, industria, sin perjuicio de
su facultad para dictar medidas para planificar, racionalizar y regular la economía e
impulsar el desarrollo integral del país.
Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo
garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará
políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los
servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el
deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las
medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Artículo 84. Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la
rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial,
descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por
los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y
solidaridad. El sistema público nacional de salud dará prioridad a la promoción de la
30
salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
rehabilitación de calidad.
Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser
privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la
toma de decisiones sobre la planificación, ejecución y control de la política específica
en las instituciones públicas de salud.
Artículo 85. El financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación
del Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la
seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley. El
Estado garantizará un presupuesto para la salud que permita cumplir con los objetivos
de la política sanitaria. En coordinación con las universidades y los centros de
investigación, se promoverá y desarrollará una política nacional de formación de
profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de producción de insumos
para la salud. El Estado regulará las instituciones públicas y privadas de salud.
Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia
Artículo 15 Se consideran formas de violencia de género en contra de las mujeres, las
siguientes:
Violencia psicológica: Es toda conducta activa u omisiva ejercida en deshonra,
descrédito o menosprecio al valor o dignidad personal, tratos humillantes y
vejatorios, vigilancia constante, aislamiento, marginalización, negligencia, abandono,
celotipia, comparaciones destructivas, amenazas y actos que conllevan a las mujeres
víctimas de violencia a disminuir su autoestima, a perjudicar o perturbar su sano
desarrollo, a la depresión e incluso al suicidio.
Acoso u hostigamiento: Es toda conducta abusiva y especialmente los
comportamientos, palabras, actos, gestos, escritos o mensajes electrónicos dirigidos a
perseguir, intimidar, chantajear, apremiar, importunar y vigilar a una mujer que pueda
atentar contra su estabilidad emocional, dignidad, prestigio, integridad física o
31
psíquica, o que puedan poner en peligro su empleo, promoción, reconocimiento en el
lugar de trabajo o fuera de él.
Amenaza: Es el anuncio verbal o con actos de la ejecución de un daño físico,
psicológico, sexual, laboral o patrimonial con el fin de intimidar a la mujer, tanto en
el contexto doméstico como fuera de él.
Violencia física: Es toda acción u omisión que directa o indirectamente está dirigida a
ocasionar un daño o sufrimiento físico a la mujer, tales como: Lesiones internas o
externas, heridas, hematomas, quemaduras, empujones o cualquier otro maltrato que
afecte su integridad física.
Violencia doméstica: Es toda conducta activa u omisiva, constante o no, de empleo de
fuerza física o violencia psicológica, intimidación, persecución o amenaza contra la
mujer por parte del cónyuge, el concubino, ex cónyuge, ex concubino, persona con
quien mantiene o mantuvo relación de afectividad, ascendientes, descendientes,
parientes colaterales, consanguíneos y afines.
Violencia sexual: Es toda conducta que amenace o vulnere el derecho de la mujer a
decidir voluntaria y libremente su sexualidad, comprendiendo ésta no sólo el acto
sexual, sino toda forma de contacto o acceso sexual, genital o no genital, tales como
actos lascivos, actos lascivos violentos, acceso carnal violento o la violación
propiamente dicha.
Acceso carnal violento: Es una forma de violencia sexual, en la cual el hombre
mediante violencias o amenazas, constriñe a la cónyuge, concubina, persona con
quien hace vida marital o mantenga unión estable de hecho o no, a un acto carnal por
vía vaginal, anal u oral, o introduzca objetos sea cual fuere su clase, por alguna de
estas vías.
Prostitución forzada: Se entiende por prostitución forzada la acción de obligar a una
mujer a realizar uno o más actos de naturaleza sexual por la fuerza o mediante la
amenaza de la fuerza, o mediante coacción como la causada por el temor a la
violencia, la intimidación, la opresión psicológica o el abuso del poder, esperando
32
obtener o haber obtenido ventajas o beneficios pecuniarios o de otro tipo, a cambio de
los actos de naturaleza sexual de la mujer.
Esclavitud sexual: Se entiende por esclavitud sexual la privación ilegítima de libertad
de la mujer, para su venta, compra, préstamo o trueque con la obligación de realizar
uno o más actos de naturaleza sexual.
Acoso sexual: Es la solicitud de cualquier acto o comportamiento de contenido
sexual, para sí o para un tercero, o el procurar cualquier tipo de acercamiento sexual
no deseado que realice un hombre prevaliéndose de una situación de superioridad
laboral, docente o análoga, o con ocasión de relaciones derivadas del ejercicio
profesional, y con la amenaza expresa o tácita de causarle a la mujer un daño
relacionado con las legítimas expectativas que ésta pueda tener en el ámbito de dicha
relación.
Violencia laboral: Es la discriminación hacia la mujer en los centros de trabajo:
públicos o privados que obstaculicen su acceso al empleo, ascenso o estabilidad en el
mismo, tales como exigir requisitos sobre el estado civil, la edad, la apariencia física
o buena presencia, o la solicitud de resultados de exámenes de laboratorios clínicos,
que supeditan la contratación, ascenso o la permanencia de la mujer en el empleo.
Constituye también discriminación de género en el ámbito laboral quebrantar el
derecho de igual salario por igual trabajo.
Violencia patrimonial y económica: Se considera violencia patrimonial y económica
toda conducta activa u omisiva que directa o indirectamente, en los ámbitos público y
privado, esté dirigida a ocasionar un daño a los bienes muebles o inmuebles en
menoscabo del patrimonio de las mujeres víctimas de violencia o a los bienes
comunes, así como la perturbación a la posesión o a la propiedad de sus bienes,
sustracción, destrucción, retención o distracción de objetos, documentos personales,
bienes y valores, derechos patrimoniales o recursos económicos destinados a
satisfacer sus necesidades; limitaciones económicas encaminadas a controlar sus
ingresos; o la privación de los medios económicos indispensables para vivir.
33
Violencia obstétrica: Se entiende por violencia obstétrica la apropiación del cuerpo y
procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un
trato deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los
procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir
libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad
de vida de las mujeres.
Esterilización forzada: Se entiende por esterilización forzada, realizar o causar
intencionalmente a la mujer, sin brindarle la debida información, sin su
consentimiento voluntario e informado y sin que la misma haya tenido justificación,
un tratamiento médico o quirúrgico u otro acto que tenga como resultado su
esterilización o la privación de su capacidad biológica y reproductiva.
Violencia mediática: Se entiende por violencia mediática la exposición, a través de
cualquier medio de difusión, de la mujer, niña o adolescente, que de manera directa o
indirecta explote, discrimine, deshonre, humille o que atente contra su dignidad con
fines económicos, sociales o de dominación.
Violencia institucional: Son las acciones u omisiones que realizan las autoridades,
funcionarios y funcionarias, profesionales, personal y agentes pertenecientes a
cualquier órgano, ente o institución pública, que tengan como fin retardar,
obstaculizar o impedir que las mujeres tengan acceso a las políticas públicas y ejerzan
los derechos previstos en esta Ley para asegurarles una vida libre de violencia.
Violencia simbólica: Son mensajes, valores, iconos, signos que transmiten y
reproducen relaciones de dominación, desigualdad y discriminación en las relaciones
sociales que se establecen entre las personas y naturalizan la subordinación de la
mujer en la sociedad.
Tráfico de mujeres, niñas y adolescentes: Son todos los actos que implican su
reclutamiento o transporte dentro o entre fronteras, empleando engaños, coerción o
fuerza, con el propósito de obtener un beneficio de tipo financiero u otro de orden
material de carácter ilícito.
34
Trata de mujeres, niñas y adolescentes: Es la captación, el transporte, el traslado, la
acogida o la recepción de mujeres, niñas y adolescentes, recurriendo a la amenaza o
al uso de la fuerza o de otras formas de coacción, al rapto, al fraude, al engaño, al
abuso de poder o de una situación de vulnerabilidad o la concesión o recepción de
pagos o beneficios para obtener el consentimiento de una persona que tenga autoridad
sobre mujeres, niñas o adolescentes, con fines de explotación, tales como
prostitución, explotación sexual, trabajos o servicios forzados, la esclavitud o
prácticas análogas a la esclavitud, la servidumbre o la extracción de órganos.
Artículo 61: Todos los hechos de violencia previstos en esta Ley acarrearán el pago
de una indemnización por parte del agresor a las mujeres víctimas de violencia o a sus
herederos y herederas en caso de que la mujer haya fallecido como resultado de esos
delitos, el monto de dicha indemnización habrá de ser fijado por el órgano
jurisdiccional especializado competente, sin perjuicio de la obligación del agresor de
pagar el tratamiento médico o psicológico que necesitare la víctima.
Ley Orgánica para la Protección del Niño, Niña y Adolescente (LOPNNA)
Artículo 48. Derecho a Atención Médica de Emergencia. Todos los niños y
adolescentes tienen derecho a recibir atención médica de emergencia.
Parágrafo Primero: Todos los centros y servicios de salud públicos deben prestar
atención médica inmediata a los niños y adolescentes en los casos de emergencia.
Parágrafo Segundo: Todos los centros y servicios de salud privados deben prestar
atención médica inmediata a los niños y adolescentes en los casos de emergencia en
que peligre su vida, cuando la ausencia de atención médica o la remisión del afectado
a otro centro o servicio de salud, implique un peligro inminente a su vida o daños
graves irreversibles y evitables a su salud.
Parágrafo Tercero: En los casos previstos en los parágrafos anteriores, no podrá
negarse la atención al niño o adolescente alegando razones injustificadas, tales como:
la ausencia de los padres, representantes o responsables, la carencia de documentos
de identidad o de recursos económicos del niño, adolescentes o su familia.
35
Artículo 274. Omisión de Atención. El médico, enfermero o encargado de servicio de
salud que omita atender a un niño o adolescente en situación de emergencia, a la que
hace referencia el artículo 48 será penado con prisión de seis meses a dos años.
Ley de la Actividad Aseguradora
Artículo 3. La actividad aseguradora es toda relación, operación o negocio jurídico
relativo al contrato de seguro y al de reaseguro, en los términos establecidos en la ley
especial que regula la materia. De igual manera, forman parte de la actividad
aseguradora los servicios de medicina prepagada, la intermediación, la inspección de
riesgos, el peritaje avaluador, el ajuste de pérdidas y el financiamiento de primas.
Son sujetos regulados por la presente Ley, y en consecuencia, sólo podrán realizar
actividad aseguradora en el territorio de la República Bolivariana de Venezuela,
previa autorización de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, las empresas
de seguros, las de reaseguros, las asociaciones cooperativas que realicen operaciones
de seguro, las empresas que se dediquen a la medicina prepagada, las empresas cuyo
objeto sea el financiamiento de primas de seguro, los agentes de seguros, los
corredores de seguros, las sociedades de corretaje de seguros y las de reaseguros, las
oficinas de representación o sucursales de empresas de reaseguros extranjeras, las
sucursales de sociedades de corretaje de reaseguros del exterior, los auditores
externos, los actuarios, los inspectores de riesgos, los peritos avaluadores y los
ajustadores de pérdidas.
Artículo 40
Otras prohibiciones
Queda prohibido a las empresas de seguros y las de reaseguros lo siguiente:
1. Otorgar préstamos, salvo que se trate de:
a) Préstamos concedidos dentro de programas de incentivos laborales, tales como
préstamos con garantía hipotecaria para la adquisición de vivienda principal.
b) Préstamos documentados o automáticos sobre pólizas de vida.
c) Préstamos otorgados a los intermediarios de seguros.
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2. Realizar cualquier operación de carácter crediticio para financiar directa o
indirectamente las primas de los contratos de seguros o de reaseguros que suscriban.
No se considera financiamiento de primas, la modalidad de pago de prima
fraccionada cuando ésta no contenga recargo.
3. Otorgar descuentos sobre las primas de los contratos de seguros, sin aprobación
previa de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
4. Realizar operaciones garantizadas directa o indirectamente con sus propias
acciones u obligaciones.
5. Asegurar bajo el régimen de coaseguro, los bienes o personas de los órganos y
entes del Poder Público Nacional, Estadal y Municipal previstos en la Constitución de
la República y la Ley Orgánica de Administración Pública, cuyo volumen anual de
primas de seguros represente un valor inferior a tres mil Unidades Tributarias (3.000
U.T.), ni cubrir los riesgos de hospitalización, cirugía y maternidad, seguros
colectivos de vida, de transporte de bienes en general y de vehículos terrestres.
6. Realizar operaciones de reaseguros o reafianzamiento con empresas reaseguradoras
no inscritas en el Registro que lleva la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
7. Efectuar operaciones de reaseguros o reafianzamiento con empresas
reaseguradoras que tengan una vinculación accionaria, jurídica, económica,
financiera, organizativa, administrativa o asociativa, o constituyan una unidad de
decisión o gestión de acuerdo con lo establecido en la presente Ley.
8. Condicionar la contratación de una póliza, servicio o plan de salud a la
contratación de otras pólizas, servicios o planes, así como el acceso a servicios
bancarios o financieros o la adquisición de otros bienes o servicios a la adquisición de
pólizas de seguros o contratos de medicina prepagada.
9. Suscribir pólizas de seguros sin cobro de la contraprestación dineraria o sus
equivalentes correspondientes.
10. Dar por terminado el contrato de seguros por el incumplimiento de los pagos de
las cuotas de financiamiento de primas de seguros.
37
11. Ofrecer planes de seguros con sorteos o permitir que la actividad aseguradora esté
asociada a planes de esta naturaleza.
12. Pagar comisiones, bonificaciones u otras remuneraciones de cualquier tipo,
independientemente de su denominación o forma, vinculadas a la intermediación de
seguros y reaseguros a personas naturales o jurídicas que no estén autorizadas para
realizar esta actividad de conformidad con lo establecido en la presente Ley.
13. Rechazar el pago de indemnizaciones o prestaciones con argumentos genéricos,
sin exponer claramente las razones de hecho y de derecho en que se basan para
considerar que el pago reclamado no es procedente, no bastando la simple indicación
de la cláusula del contrato de seguros o norma legal que a su juicio la exonera de su
responsabilidad.
14. Pagar a los proveedores de insumos o servicios de los contratos de seguros o
planes o servicios de salud, precios mayores a los ofertados para el público en
general, so pena de incurrir en las sanciones establecidas en la presente Ley u otras
disposiciones legales.
15. Asegurar o reasegurar directa o indirectamente sus propios bienes.
16. Celebrar contratos con empresas e instituciones, y en especial con aquéllas
regidas por la ley que regula la materia bancaria o por la ley que regula la materia del
mercado de valores, mediante los cuales se les concedan remuneraciones, ventajas o
beneficios por concepto de las pólizas que suscriban los clientes de estas
instituciones.
17. Realizar operaciones de banca seguros.
18. Anular los códigos de intermediación que han sido asignados a los intermediarios
de seguros e impedir que éstos sigan representando a los contratantes, tomadores,
asegurados o beneficiarios.
19. Distribuir dividendos o repartir utilidades que prevean sus estatutos, cuando:
a. Las obligaciones distintas a las derivadas de contratos de seguros y de reaseguros,
el capital y las reservas legales no estén respaldados razonablemente por los activos
38
de la empresa no afectos a la representación de las reservas técnicas; previa
verificación del balance de situación.
b. La empresa no se ajuste a las disposiciones de patrimonio propio no comprometido
y margen de solvencia.
c. Los activos aptos para representar las reservas técnicas no sean superiores a las
referidas reservas.
d. La empresa se encuentre sometida al régimen de inspección permanente o a
medidas prudenciales dictadas por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.
20. Realizar operaciones de captaciones de recursos distintas a las previstas en esta
Ley para sus operaciones de seguros, de reaseguros, fideicomiso y fianzas.
21. Efectuar ajustes de prima por alta siniestralidad durante el período para el cual ha
sido calculada la prima del seguro o de medicina prepagada.
22. Negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el
contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, condicionada a la
emisión de claves o autorizaciones de acceso.
23. Alegar las enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones
congénitas, como causal de rechazo de siniestros de hospitalización, cirugía y
maternidad.
24. Negarse a recibir los reclamos de terceros provenientes de siniestros amparados
por pólizas de seguro de responsabilidad civil.
25. Emitir contratos de fianza por montos superiores a su capital pagado.
26. Enajenar por cualquier título, las partes automotores y los vehículos que hayan
sido calificados como pérdida total o no recuperable, según el reporte que
mensualmente deben presentar las empresas de seguros al Registro Nacional de
Vehículos y de Conductores, de conformidad con lo dispuesto en la Ley de
Transporte Terrestre.
39
Artículo 161
Incursión en los supuestos de prohibición
Las empresas de seguros, de medicina prepagada o las de reaseguros que incurran en
los supuestos de prohibiciones previstos en los artículos 38, 39 y 40 de esta Ley,
serán sancionadas con multa de mil unidades tributarias (1.000 U.T.) a ocho mil
unidades tributarias (8.000 U.T.).
Ley de contratos de seguros
Articulo 5. El contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros,
a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se
produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del
beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño
producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u
otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento
denominado siniestro, cubierto por una póliza.
Las disposiciones del contrato de seguro se aplicarán a los convenios mediante los
cuales una persona se obliga a prestar un servicio o a pagar una cantidad de dinero en
caso de que ocurra un acontecimiento futuro e incierto y que no dependa
exclusivamente de la voluntad del beneficiario a cambio de una contraprestación,
siempre que no exista una ley especial que los regule
Artículo 57.Todo interés económico, directo o indirecto, en que no se produzca,
puede ser materia del seguro contra los daños. La ausencia de interés asegurable al
momento de la celebración del contrato produce la nulidad del mismo.
En el mismo contrato podrán estar incluidas coberturas para amparar diversos riesgos
o tipos de seguros; pero deberán cumplir con las disposiciones establecidas para cada
seguro en particular.
Código Penal
Artículo 409. El que por haber obrado con imprudencia o negligencia, o bien con
impericia en su profesión, arte o industria, o por inobservancia de los reglamentos,
40
órdenes o instrucciones, haya ocasionado la muerte de alguna persona, será castigado
con prisión de seis meses a cinco años.
En la aplicación de esta pena los Tribunales de Justicia apreciaran el grado de
culpabilidad del agente.
Si del hecho resulta la muerte de varias personas o la muerte de una sola y las
heridas de una o más, con tal que las heridas acarreen las consecuencias previstas en
el artículo 416, la pena de prisión podrá aumentar hasta ocho años.
Código Civil
Artículo 1191. Los dueños y los principales o directores son responsables del daño
causado por el hecho ilícito de sus sirvientes y dependientes, en el ejercicio de las
funciones en que los han empleado.
3.4 Definición de Términos Básicos
Norma prohibitiva: Impiden o niegan la posibilidad de hacer algo.
Riesgos asegurables: Riesgo susceptible de ser cubierto por una póliza de seguros por
cumplir los requisitos esenciales: ser incierto, posible, concreto, lícito, fortuito,
cuantificable y económico.
Prima de seguro: Es la cantidad de dinero que abona el asegurado (a veces
beneficiario) a la compañía de seguros, para poder contar con la cobertura de seguro
contratada.
Emergencia médica: Es una situación crítica de riesgo vital inminente en la que la
vida puede estar en peligro por la importancia o gravedad de la condición si no se
toman medidas inmediatas.
Impericia: Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o
habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos
mínimos o básicos necesarios para el correcto desempeño de la profesión médica.
Siniestros: es un acontecimiento que origina daños concretos que se encuentran
garantizados en la póliza hasta determinada cuantía, restituir, total o parcialmente, al
Asegurado o a sus beneficiarios, el capital garantizado en el contrato del seguro.
41
CAPITULO IV
FASE METODOLOGICA
4.1 Tipo y Diseño de la Investigación
Para establecer el tipo de investigación a realizar, es necesario en primer lugar
definir la modalidad y el nivel de la misma.
Debemos tener en cuenta que el nivel de la investigación va a estar dirigido al
grado de profundidad, las diferentes exigencias y dificultades metodológicas a la que
conlleva la ejecución de la investigación. Bajo este contexto esta en presencia de un
nivel de investigación descriptivo, calificativo o explicativo.
Según las características propias que presenta cada nivel y haciendo un ajuste
al problema planteado en la presente investigación, se puede considerar claramente
que el estudio objeto de esta investigación se ajusta al nivel de tipo descriptivo, ya
que se caracteriza por la descripción de hechos a partir de un modelo teórico
previamente definido.
Ramírez (2006), define el diseño de investigación documental o bibliográfica
“como una variante de la investigación científica, exhaustiva, sistemática y rigurosa
utilizando técnicas muy precisas de la documentación existente”. Así mismo para
Bernal (2006), el diseño bibliográfico consiste en un análisis de la información escrita
sobre un determinado tema, con el propósito de establecer relaciones, diferencias,
etapas, posturas o estado actual del conocimiento respecto del tema objeto de estudio.
El diseño de esta investigación es de tipo bibliográfico ya que está basada en
textos documentales como Rengel (2004), Carneluti (1982), Bello (1991), Grisanti
(2006), material bibliográfico y teórico que le da sustento al presente trabajo de
42
Investigación, toda vez que del mismo se extrae toda la información que sea necesaria
para el estudio y abordaje del mismo.
4.2 Fases Metodológicas
Según Sabino (2006). La fase metodológica de la investigación documental,
es el estudio de problemas con el propósito de ampliar y profundizar el conocimiento
de su naturaleza, con apoyo, principalmente, en trabajos previos, información y datos
divulgados por medios impresos, audiovisuales o electrónicos. La originalidad del
estudio del estudio se refleja en el enfoque, criterios, conceptualizaciones,
reflexiones, conclusiones, recomendaciones entre otros.
El tipo de trabajo documental utilizado en este estudio es el de revisiones
criticas del estado de conocimiento: integración y evaluación de la información
teórica y empírica existente sobre un problema, focalizando ya sea en el progreso de
la investigación actual y posibles vías para su solución, en el análisis de la
consistencia interna y externa de las teorías y conceptualizaciones para señalar sus
fallas o demostrar la superioridad de unas sobre otras, o en ambos aspectos.
4.2.1 Fase I: Determinar el alcance y las consecuencias jurídicas que
acarrea el incumplimiento de la norma que prohíbe a las aseguradoras de
negarse a otorga la cobertura inmediata en caso de emergencia a los
asegurados que acuden a las clínicas privadas.
La primera fase será desarrollada con el fin de conseguir en la
doctrina, libros, sentencias, material electrónico, leyes, entre otras fuentes de
información, el conocimiento necesario referente a determinar el alcance y las
consecuencias jurídicas que acarrea el incumplimiento de la norma que
prohíbe a las aseguradoras de negarse a otorga la cobertura inmediata en caso
de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas privadas.
43
4.2.2 Fase II: Describir el procedimiento que se debe seguir para el
otorgamiento de la cobertura inmediata en caso de emergencia a los
asegurados que acuden a las clínicas privadas.
La segunda fase será desarrollada una vez determinado el alcance y las
consecuencias jurídicas que acarrea el incumplimiento de la norma que
prohíbe a las aseguradoras de negarse a otorga la cobertura inmediata en caso
de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas privadas. Y, en base
al conocimiento adquirido describir con, el apoyo de la legislación patria y
opiniones de especialistas en materia de seguros en Venezuela, el
procedimiento que se debe seguir para el otorgamiento de la cobertura
inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas
privadas.
4.2.3 Fase III Precisar el ordenamiento jurídico aplicable en cada caso
concreto de incumplimiento de la norma por parte de las aseguradoras.
En esta última fase, una vez descrito el procedimiento que se debe
seguir para el otorgamiento de la cobertura inmediata en caso de emergencia,
en la fase anterior y en base al conocimiento adquirido en la investigación
realizada, se procederá precisar el ordenamiento jurídico aplicable en cada
caso concreto de incumplimiento de la norma por parte de las aseguradoras
con la utilización del la Ley Orgánica de La Actividad Aseguradora, el
Código Penal, la Ley Orgánica Para La Protección de Niños, Niñas y
Adolescentes y Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida
Libre de Violencia.
44
4.3 Procedimientos de la Investigación
Para la realización de esta investigación se propuso y cumplió en forma
sistemática las fases siguientes:
1. Fase de recopilación, revisión y recolección de la literatura: comprende la
selección, ubicación y recopilación de la información. Esta fase se realizó sobre la
fase de criterios de pertinencia y actualidad referentes al tema de estudio.
Comprendió también el estudio documental, jurisprudencial y bibliográfico desde el
punto de vista jurídico abarcando situaciones relacionadas con el tema planteado.
2. Fase de organización y actualización de datos, revisiones, críticas del estado
del conocimiento: consistió en la integración, organización y evaluación de la
información teórica y empírica existente sobre el problema, que constituye el proceso
de la clasificación de la información obtenida.
3. Fase de análisis y organización del esquema de trabajo: análisis de
semejanzas, diferencias y tendencias sobre características del problema en estudio en
el contexto de realidades socio-jurídicas históricas diversas, con fundamento e
información publicada.
4. Fase de redacción y elaboración: comprendió la aplicación sistemática y
razonada de la información asimilada que desarrollada monográficamente permitió
obtener la composición de la investigación, incluyendo las conclusiones y
recomendaciones a que hubiere lugar, teniendo en cuenta los resultados obtenidos.
45
4.5 Tiempo de la investigacion
Cronograma de Actividades
Actividades Enero
2012
Febrero
2012
Marzo
2012
Abril
2012
Total
en Meses
Planificación de la Investigación 1
Recolección de la Información
2
Análisis e Interpretación de la
Información Recabada
Redacción y Entrega Preliminar del
Proyecto
Entrega del Informe Final 1
Defensa 1
Total 9
46
CAPITULO V
RESULTADOS, CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES
5.1 Resultados
En el quinto capítulo se desarrollaran el análisis de los resultados, donde a
través de tres objetivos específicos, considerando las estrategias proyectadas en las
fases metodológicas, se le dará respuesta a la interrogante planteada en la formulación
del problema objeto de estudio.
En ese sentido, se desarrollara cada objetivo especifico, sustentado en las
bases teóricas señaladas en el capitulo cinco y en las normas constitucionales y
legales, que soportan la presente investigación, por último, se plasmaran las
conclusiones relacionadas al tema, así como también las recomendaciones que
puedan surgir en relación al mismo.
El alcance y las consecuencias jurídicas que acarrea el incumplimiento de la
norma que prohíbe a las aseguradoras de negarse a otorga la cobertura
inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas
privadas.
Con respecto al primer objetivo de investigación, referido a la determinación
del alcance y las consecuencias jurídicas que acarrea el incumplimiento de la norma
que prohíbe a las aseguradoras de negarse a otorga la cobertura inmediata en caso de
emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas privadas , se logro mediante la
aplicación de técnicas de observación directa de bibliografías, utilizando para ello
registro de observación documental, leyes patrias que permitió un análisis e
interpretación de las fuentes documentales, los cuales se desarrollaron en el Marco
Teórico que sustenta esta investigación.
47
Se realizó un análisis e interpretación de las disposiciones normativas contenidas en
la Ley de La Actividad Aseguradora la del artículo 40, numeral 23 de la Ley de la
Actividad Aseguradora, qué la cual, arrojo como resultado que; las consecuencias
jurídicas y el Ordenamiento jurídico aplicable en caso del incumplimiento de la
norma que prohíbe a las aseguradoras de negarse a otorga la cobertura inmediata en
caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas privadas, va a depender
de, quien sea la persona afectada y el daño sufrido por la violación de dicha norma.
Si los afectado son niños, niñas y adolescentes la norma aplicable es lo
estipulado en el artículo 48 de Ley Orgánica para la Protección del Niño, Niña y
Adolescente (LOPNNA), en caso de incumplimiento de dicha norma se podrá
sancionar a el médico, enfermero o encargado de servicio de salud que omita atender
a un niño o adolescente en situación de emergencia con pena de prisión de seis meses
a dos años de conformidad con el Artículo 274 de la LOPNNA.
Cuando es un adulto que requiere atención de emergencia, la misma, está
regulada por la Ley de La Actividad Aseguradora, la cual prohíbe en su artículo 40,
numeral 23, la solicitud de claves de seguros en casos donde peligre la vida del
paciente también está contenida en el artículo 26 de la Ley del Ejercicio de la
Medicina, la cual obliga a los médicos a atender a pacientes que presenten
emergencias de salud. Si el personal de las clínicas que por solicitar claves
niegue el ingreso de las personas que asistan a estos centros por emergencia puede ser
sancionado al incurrir en delitos de lesiones personales y homicidio culposo, previsto
y sancionados en el Código Penal.
Cuando se trate de una mujer embarazada, se aplicara el artículo 15, literal J
Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, el de
incumplimiento de esta norma se establecerá la responsabilidad civil y habrá lugar a
la indemnización. Cuando se trate de determinar la responsabilidad penal se aplicaran
las disposiciones del Código Penal y del Código Orgánico Procesal Penal.
48
Por otra parte podrá establecerse responsabilidad civil al señalar el artículo 1191
que los dueños, directores, administradores y personal médico que nieguen atención
de emergencia serán responsables civilmente.
Además el Indepabis como la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
tienen la potestad de sancionar pecuniariamente o con cierre del establecimiento a las
empresas aseguradoras y a los servicios de salud privados en los casos establecidos en
Ley.
El procedimiento que se debe seguir para el otorgamiento de la cobertura
inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas
privadas.
Para dar cumplimiento al segundo objetivo específico de la investigación,
referido a la descripción del procedimiento a seguir para el otorgamiento de la cobertura
inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a clínicas privadas. Se hizo
necesaria la aplicación de la técnica de observación directa de documentos, utilizando
para ello el registro de observación documental y electrónica.
De tal observación directa de registros documentales y electrónicos se obtuvo la
descripción del procedimiento antes señalado:
En el contrato de seguro de cirugía hospitalización y maternidad
condicionaban a claves o autorización de acceso para otorgar o no cobertura
inmediata a los asegurados que acudían a las clínicas privadas ante una emergencia
la cual consistía, en que, el operador de la administración de la clínica antes de
permitir el ingreso al centro clínico y atención médica inmediata debía, comunicarse
con la compañía de seguro para solicitar la llamada “clave emergencia” de que da
acceso al centro de salud privada la cual, afectaban directamente a los débiles
jurídicos representados por los tomadores de seguros, los asegurados y los
beneficiarios.
49
Ahora bien, con la entrada en vigencia de la ley de la actividad aseguradora la
cual en el artículo 40 numeral 23 prohíbe expresamente a las empresas aseguradoras,
negarse a otorgar cobertura inmediata a las personas que, requieren atención médica
de emergencia, razón por la cual, la clínicas privadas no deben exigir claves de
emergencia como requisito para ingresar a los paciente, sino que, están obligados a
prestarle atención médica inmediata cuando peligre la vida del paciente.
Aún en el caso que la persona urgida de atención medica que no esté ampara
por un seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), los centros de salud
privada también están obligadas a atender la emergencia, estabilizar al paciente y una
vez fuera de peligro es que podrán realizar el traslado a un centro de salud publica
adecuada para su recuperación.
Precisar el ordenamiento jurídico aplicable en cada caso concreto de
incumplimiento de la norma por parte de las aseguradoras.
Para el logro del tercer objetivo específico de la investigación, referido a
la precisión del ordenamiento jurídico aplicable en cada caso concreto de
incumplimiento de la norma por parte de las aseguradoras, se hizo necesaria la
aplicación de la técnica de observación directa de documentos, bibliografías,
utilizando para ello el registro de observación documental.
A través de este registro, se realizó un análisis e interpretación de las
disposiciones contenidas en la Ley de la Actividad Aseguradora, Ley Orgánica
sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, Ley Orgánica
para la Protección del Niño, Niña y Adolescente (LOPNNA), Código Penal y el
Código Civil.
De tal análisis, se obtuvo que los instrumentos normativos antes
mencionados puedan ser aplicados, a las empresas aseguradoras y a las clínicas
privadas cuando, ante el incumplimiento del artículo 40 numeral 22 de la Ley de
50
la Actividad Aseguradora, lesionen o afecten en cualquier forma los derechos de
los asegurados que necesiten atención médica inmediata en caso de emergencia.
A través de la sala situacional de salud, las instituciones del Estado reciben
denuncias relativas a la negación de empresas de seguros y reaseguros de aprobar
claves de emergencia para recibir atención médica en centros de salud privados.
Esta Sala Situacional de Salud está ubicada en la Superintendencia de la
Actividad Aseguradora y tiene como objetivo principal ofrecer una respuesta
oportuna a las quejas relacionadas con la limitación o negación del derecho al acceso
a los sistemas de salud. Su funcionamiento es interinstitucional establecido entre la
Superintendencia de la Actividad Aseguradora (SUDEASEG), la Defensoría del
Pueblo y el Instituto para la Defensa de las Personas en el Acceso a los Bienes y
Servicios (Indepabis).
La Superintendencia de la Actividad Aseguradora tiene entre otras tantas
funciones, ejercer la potestad regulatoria para el control, vigilancia previa,
concomitante y posterior, supervisión, autorización, inspección, verificación y
fiscalización de la actividad aseguradora, en los términos establecidos en la Ley y su
Reglamento.
Garantizar a las personas el libre acceso a los productos, bienes y servicios objeto
de la presente Ley y proteger los derechos e intereses de los tomadores, asegurados,
beneficiarios o contratantes respecto de los sujetos regulados.
Por otra parte el Indepabis y la Superintendencia de la Actividad Aseguradora
tienen la potestad sancionatoria en los casos establecidos en la Ley de La Actividad
Aseguradora
En relación a lo antes dicho, las empresas de seguros, de medicina prepagada, o
las de reaseguros que incurran en el supuesto de prohibición del artículo 40, numeral
23 de la Ley de la Actividad Aseguradora, serán sancionadas con multa de mil
Unidades Tributarias (1000. U.T) a ocho mil Unidades Tributarias (8000. U.T) de
conformidad con el artículo 161 de la mencionada ley.
51
Rafael Aguiar (2011, http://www.ciudadccs.info), presidente la Asociación
Venezolana de Derecho Medico, afirma que, la atención de emergencia de adultos
está regulada por la Ley de La Actividad Aseguradora, la cual prohíbe en su artículo
40, numeral 23, la solicitud de claves de seguros en casos donde peligre la vida del
paciente.
Dicha premisa también está contenida en el artículo 26 de la Ley del Ejercicio de
la Medicina, la cual obliga a los médicos a atender a pacientes que presenten
emergencias de salud.
Por su parte Luisa Ortega Díaz (2011, http://www.sudeseg.gob.ve) Fiscal
General de la República, señalo que el personal de las clínicas que por solicitar
claves niegue el ingreso de las personas que asistan a estos centros por emergencia
puede ser sancionado al incurrir en delitos de lesiones personales y homicidio
culposo, previsto y sancionados en el Código Penal.
Como es el caso de que la persona fallezca, el artículo 409 del Código Penal
establece: El que por haber obrado con imprudencia o negligencia, o bien con
impericia en su profesión, arte o industria, o por inobservancia de los reglamentos,
ordenes o instrucciones, haya ocasionado la muerte de alguna persona, será castigado
con prisión de seis meses a cinco años. Si del hecho resulta la muerte de más de una
persona o resultan heridos otros ciudadanos, la pena será de 8 años.
Además podrá establecerse responsabilidad civil al señalar el artículo 1191 que
los dueños, directores, administradores y personal médico que nieguen atención de
emergencia serán responsables civilmente.
52
5.2 Conclusiones
En atención a los objetivos propuestos, así como en los resultados obtenidos
de la investigación, se presentan a continuación las siguientes conclusiones:
Las consecuencias jurídicas y el Ordenamiento jurídico aplicable en caso del
incumplimiento de la norma que prohíbe a las aseguradoras de negarse a otorga la
cobertura inmediata en caso de emergencia a los asegurados que acuden a las clínicas
privadas, va a depender de, quien sea la persona afectada y el daño sufrido por la
violación de dicha norma.
En caso que los afectados sean niños, niñas y adolescentes será aplicable Ley
Orgánica para la Protección del Niño, Niña y Adolescente (LOPNNA) la cual,
estipula en su artículo 48 que los centros de salud tienen el deber de atender a los
niños, niñas y adolescentes hasta lograr estabilizar su condición de salud. En caso de
incumplimiento de dicha norma, se podrá sancionar a el médico, enfermero o
encargado de servicio de salud que omita atender a un niño o adolescente en situación
de emergencia con pena de prisión de seis meses a dos años de conformidad con el
Artículo 274 de la LOPNNA.
Cuando la afectada es una mujer embarazada, en el artículo 15, literal J de la
Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia
considera una forma de violencia el no atender oportuna y eficazmente las
emergencias obstétricas. El incumplimiento de dicha norma acarrea la
responsabilidad civil es decir, habrá lugar a la indemnización. En cuanto a la
responsabilidad penal para el caso concreto de violencia obstétrica, la mencionada
ley no estipula sanción alguna pero, en su artículo 63 reza se aplicaran
supletoriamente las disposiciones del Código Penal y Código Orgánico Procesal
Penal.
Si es un adulto que requiere atención de emergencia, la misma, está regulada por
la Ley de La Actividad Aseguradora, la cual prohíbe en su artículo 40, numeral 23, la
solicitud de claves de seguros en casos donde peligre la vida del paciente. también
está contenida en el artículo 26 de la Ley del Ejercicio de la Medicina, la cual obliga
53
a los médicos a atender a pacientes que presenten emergencias de salud. Si el
personal de las clínicas que por solicitar claves niegue el ingreso de las personas que
asistan a estos centros por emergencia puede ser sancionado al incurrir en delitos de
lesiones personales y homicidio culposo, previsto y sancionados en el Código Penal.
Además podrá establecerse responsabilidad civil al señalar el artículo 1191 que
los dueños, directores, administradores y personal médico que nieguen atención de
emergencia serán responsables civilmente.
Adicional a lo antes mencionado, tanto el Indepabis como la Superintendencia de
la Actividad Aseguradora tienen la potestad de sancionar a las empresas aseguradoras
y a los servicios de salud privados en los casos establecidos en Ley.
Finalmente la personas naturales (médicos, enfermeros, personal administrativo
de las aseguradoras y las clínicas privadas) o jurídicas (aseguradoras y clínicas) que
incumpla la prohibición del artículo 40, numeral 23 de la Ley de la Actividad
Aseguradora incurren en responsabilidad penal, civil y administrativa según sean los
casos.
5.3 Recomendaciones
Recordar que la obligación de garantizar la atención médica a los pacientes es de
las clínicas y los médicos, todo ello de conformidad a lo establecido en la Ley del
Ejercicio de la Medicina, independientemente estén o no aseguradas las personas que
acuden a los servicios de emergencias así, evitar las sanciones correspondientes
establecidas en el ordenamiento jurídico.
Sin embargo, es imperativo que todos los actores participen (Estado, empresas
aseguradoras, clínicas privadas y asegurados) se incorporen en la búsqueda de
soluciones a los problemas planteados y que la regulación de la Ley de la Actividad
Aseguradora llegue a abarcar a todos y no solo a las empresas de seguros, al igual
que las cargas y obligaciones sean para todos los actores.
54
Aplicar de manera más eficaz y eficiente las políticas públicas de salud por parte
del Estado venezolano, contenidas y consagradas en la Constitución Nacional.
Considerando que el marco legal y las políticas públicas están consagrados en la
Constitución vigente, deben aplicarse leyes idóneas de acuerdo a lo establecido en los
artículos 83, 84 y 85 así, garantizar que los servicios de salud público del país
funcionen a cabalidad. Con esto evitar, el gran congestionamiento que padecen los
centros de emergencias de las clínicas privadas.
Desde el punto de vista de las Universidades, se les sugiere adaptar sus programas
de estudios, para reforzar los conocimientos en materia de Derecho de Seguros. Los
ejemplos que se puedan dar en las aulas de clases deben ser acordes a la situación real
que deberá enfrentar el futuro profesional, en el campo laboral. Por lo tanto, sería
recomendable que a través de seminarios, los estudiantes de los últimos semestres
ofrezcan sus servicios de asistencia y asesoría en el área de seguros como un aporte a
la comunidad que no se encuentran en posibilidad de pagar los honorarios
profesionales.
55
5.4 Referencias Bibliográficas AGOBIAN VIETTRI, Henry: “El Contrato de Seguros en La Legislación Venezolana” Tesis de Grado Universidad Católica Andrés Bello, Caracas, 2.008. Código Civil Venezolano. Gaceta Oficial Nº 2.990. Ext., 26-07-82 Editorial La Torre, Caracas. Código Penal Venezolano. Gaceta Oficial No. 5.768 (EXTRAORDINARIA). Abril 13, 2005. Constitución de La República Bolivariana de Venezuela. (2000). Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela. Nº 5.453. Marzo 24 de 2000.
Ley de la Actividad Aseguradora (2010). Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela N° 5.990 Julio de 2010.
Ley del Contrato de Seguro (2001) Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela N° 5.553 Extraordinario Noviembre de 2001.
La Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela N° 5859 diciembre 2007.
LÓPEZ SEVILLA, Mariana “Guía Para Diseñar un Plan de Fidelización de Clientes Para las Empresas de Seguros en Venezuela”, Universidad Católica Andrés Bello, Caracas 2007. MORLES HERNÁNDEZ, Alfredo: “Curso de Derecho Mercantil”, Los Contratos Mercantiles; Universidad Católica Andrés Bello, Caracas 2008. Normas para La Elaboración y Presentación de los Anteproyectos, Proyectos y Trabajos de Grado. (2007). Universidad “José Antonio Páez”. San Diego, Estado Carabobo. Venezuela.
http://www.sudeseg.gob.ve/enla_3.php http://mercadoasegurado.blogspot.com/ http://www.camaraseg.org/
http://www.ciudadccs.info
