REQUERIMENTODE PRESTAÇÕES DE DESEMPREGO

REGISTO DE ENTRADA

ANTES DE PREENCHER LEIA COM ATENÇÃO AS INFORMAÇÕESNÃO ESCREVA NAS ZONAS SOMBREADAS

OS DADOS RECOLHIDOS SERÃO OBJECTO DE REGISTO INFORMÁTICO NOS FICHEIROS DA SEGURANÇA SOCIALOS INTERESSADOS PODERÃO ACEDER À INFORMAÇÃO QUE LHES DIZ RESPEITO E PROCEDER À SUA CORRECÇÃOMod. RP5000/2000 - DGSSS Pág. 1/2

Continua no verso

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO1 -

TelefoneSITUAÇÃO PROFISSIONAL2 -

ENTIDADES PATRONAIS ONDE TRABALHOU NOS ÚLTIMOS 24 MESES PERÍODO(S) DE TRABALHO INSTITUIÇÕES DE SEGURANÇA SOCIAL___/___/_______ a ___/___/_______

Motivo

___/___/_______ a ___/___/__________/___/_______ a ___/___/_______

Entidade empregadora onde presta serviçoMorada da sedeLocal de trabalhoTelefone Fax

A PREENCHER APENAS NO CASO DE SUBSÍDIO DE DESEMPREGO/SUBSÍDIO SOCIAL DE DESEMPREGO

Data da cessação do contrato de trabalho

Se tem mais de 45 anos de idade, indique o número de anos de descontos nos últimos 20 anos

SITUAÇÃO PROFISSIONAL A TEMPO PARCIAL3 -A PREENCHER APENAS NO CASO DE SUBSÍDIO DE DESEMPREGO PARCIAL

DIA MÊS ANO

Data de admissãoao serviço DIA MÊS ANONúmero de horasde trabalho semanal Montante da remuneração mensal

CERTIFICAÇÃO DA ENTIDADE EMPREGADORAConfirmo as declarações referentes à situação profissional, a tempo parcial, do requerente.

Assinatura e carimbo

Se exerce actividade profissional por conta própria, indique a actividade e data de início________/____________.

Nome completo

Nº Beneficiário da Segurança SocialData de Nascimento

Morada(Rua, Av, Prç, Lugar) C. Postal -Localidade

DIA MÊS ANO

SOLIDARIEDADE E SEGURANÇA SOCIAL

COMPOSIÇÃO E RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR5 -NOME SITUAÇÃOESTADO CIVILDATA DENASCIMENTOPARENTESCO COMO BENEFICIÁRIO EMPREGADO OUTRA*DESEMP.

RENDIMENTO MENSALILÍQUIDO___________/___/______/___/______/___/______/___/___

( * ) P e n s i o n i s t a ; d o e n t e a r e c e b e r s u b s í d i o d e d o e n ç a ; p r é - r e f o r m a ; t r a b a l h a d o r i n d e p e n d e n t e ; e t c . TOTALDOSRENDIMENTOS6 - MODO DE PAGAMENTO DAS PRESTAÇÕESAs prestações podem ser pagas por depósito em conta bancária, salvo no caso de pagamento presencial, para o que deve enviar fotocópia de um cheque em branco da conta bancária, onde pretendaefectuar o depósito ou indicar oNúmero de Identificação Bancário (NIB):Na falta destes elementos ou indicação incorrecta do NIB, será utilizado outro meio de pagamento.

CERTIFICAÇÃO DO REQUERENTETomei conhecimento de que devo comunicar ao Serviço de Segurança Social, pelo qual estou abrangido, qualquer alteração da informação prestada no prazo de cinco dias úteis a partir da data da suaverificação.As declarações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.

Assinatura do beneficiário ou de outrem a seu rogo conforme Bilhete de Identidade

7 -

Mod. RP5000/2000 - DGSSS Pág. 2/2

AGREGADO FAMILIAR A CONSIDERAR

O REQUERIMENTO DEVE SER APRESENTADONO SERVIÇO DE SEGURANÇA SOCIAL QUE ABRANGE O BENEFICIÁRIO,NOPRAZO DE 90 *DIAS CONSECUTIVOS A CONTAR DA DATA DO DESEMPREGO .

INFORMAÇÕES

DOCUMENTOS A APRESENTAR

Beneficiário; Cônjuge; Descendentes ou equiparados e ascendentes ou equiparados ou afins, na dependência económica do beneficiário, em comunhãode mesa e habitação1. O agregado familiar é constituído por:

Ter rendimentos não superiores ao valor mensal da pensão social ou ao dobro desta se for casal2. Considera-se dependência económica:

SUBSÍDIO DE DESEMPREGO E SUBSÍDIO SOCIAL DE DESEMPREGODeclaração da entidade empregadora comprovativa da situação de desemprego - Modelo nº 346 INCMDeclaração do centro de emprego da área de residência do beneficiário comprovativa da avaliação da capacidade e da disponibilidade para o trabalhoCópia do documento de participação à entidade empregadora ou, se for caso disso, prova de interposição de acção judicial, no caso de rescisão do contratode trabalho promovida pelo trabalhadorDocumentos comprovativos dos rendimentos do agregado familiar (documentos fiscais(*) ou fotocópias dos recibos das remunerações),na situaçãode acesso ao Subsídio Social de Desemprego

SUBSÍDIO DE DESEMPREGO PARCIALFotocópia do contrato de trabalho (a entregar no prazo de 90 dias consecutivos, a contar da data do início do trabalho a tempo parcial)

LOCAL E PRAZO DE ENTREGA

AS FALSAS DECLARAÇÕES SÃO PUNIDAS NOS TERMOS DA LEI

Trabalhador - Nome da entidade empregadoraPensionista/aposentado ou requerente de pensão/aposentação - Nome da instituição

Se é:

A PREENCHER NO CASO DE ESTAR ABRANGIDO POR OUTRO SISTEMADE INSCRIÇÃO OBRIGATÓRIA (NACIONAL OU ESTRANGEIRO)4 -

Beneficiário ________ X

(*) O prazo para requerer é suspenso emdeterminadas situações, designadamente pormotivo de doença. Informe-se junto dos serviços da segurança social.

(*) Declaração do IRS,Mod. 3, Anexo B, B1 ou C, conforme a situação, no caso de exercício de actividade independente pelo beneficiário ou por outro elemento doagregado familiar.

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NOTA:Paramaior celeridade na atribuição das prestações pode apresentar fotocópia dos recibos de remunerações dos quatro meses civis,imediatamente anteriores à data do evento.