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Requerimento de Massachusetts para cobertura de saúde e dentária e ajuda para pagar os custos

COMO SOLICITAR

Pode apresentar a sua solicitação utilizando um dos métodos apresentados a seguir.

• Inicie sessão na sua conta em MAhealthconnector.org.

Caso ainda não tenha conta, pode criar uma conta on-line.

Pode obter uma cobertura mais rápida se apresentar a solicitação on-line em vez de a enviar

em papel por correio.

• Envie o requerimento devidamente preenchido para:

Health Insurance Processing Center (Centro de Processamento de Seguros de Saúde)

P.O. Box 4405

Taunton, MA 02780

• Envie o seu requerimento preenchido e assinado para o Fax 1-857-323-8300.

• Ligue-nos para o número 1-800-841-2900

TTY: 1-800-497-4648 para surdos, pessoas com dificuldades de audição ou mudos)

ou 1-877-MA ENROLL (877-623-6765).

• Visite um Centro de Registo MassHealth (MEC, sigla em inglês) para fazer a solicitação

pessoalmente. Para obter uma lista de endereços MEC, consulte o Folheto dos Associados para

ajuda na obtenção de cobertura de saúde e dentária e ajuda para pagar os custos.

UTILIZE ESTE REQUERIMENTO PARA CONHECER AS OPÇÕES DE COBERTURA A QUE SE PODE CANDIDATAR.

• Cobertura a custos baixos ou isenta de custos da MassHealth, do Children's Medical Security Plan

(CMSP, Plano de Segurança Médica para Crianças), do Health Connector, ou da Health Safety Net

(HSN). Pode ser elegível para um programa gratuito ou de custo baixo, mesmo que aufira

rendimentos até 97.000 dólares por ano (para um agregado familiar de quatro pessoas).

• Planos económicos de seguro médico privado com cobertura abrangente para o ajudarem a

manter-se saudável.

• Um crédito fiscal que o pode ajudar a pagar os prémios de cobertura de saúde imediatamente.

• Determinados eventos da vida permitem-lhe obter cobertura durante um período de inscrição

especial no Health Connector, mesmo que o período de inscrição aberta já tenha terminado.

Consulte o Suplemento D: Formulário para o Período de Inscrição Especial, para ver uma lista

desses eventos. Preencha o Suplemento D se algum destes eventos forem aplicáveis a si ou a

alguém constante no seu requerimento. Caso não tenha a certeza, deve preencher o suplemento.

Os afiliados da MassHealth não estão limitados a um período de inscrição especial.

QUEM PODE UTILIZAR ESTE REQUERIMENTO?

Este requerimento destina-se a pessoas que necessitam de cobertura de saúde ou dentária e

ajuda para pagar os custos, cujos rendimentos estejam dentro dos limites de rendimentos para um

tipo de cobertura, e que

• vivem em Massachusetts,

• não estão a viver nem prestes a ir viver num centro de cuidados de enfermagem; e

• têm menos de 65 anos de idade.

Este requerimento também pode ser utilizado por pessoas de qualquer idade que sejam

• pais de crianças com idade inferior a 19 anos;

• parentes adultos que vivem e cuidam de crianças menores de 19 anos quando nenhum dos seus

pais com eles coabita; ou

• sejam incapacitados e

• trabalhem 40 ou mais horas por mês ou estejam presentemente a trabalhar e tenham trabalhado

um mínimo de 240 horas nos seis meses imediatamente anteriores ao mês do requerimento; ou

• não estejam a trabalhar (apenas para pessoas com idades inferiores a 65 anos).

QUEM PODE UTILIZAR ESTE REQUERIMENTO?

(CONT.)

Se este requerimento não for para si, ligue-nos para 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648).

Este requerimento está disponível em espanhol. Ligue para o número acima para solicitar uma

cópia.

Candidate-se mesmo que você ou os seus descendentes já tenham cobertura de saúde, incluindo

as coberturas da Health Connector e MassHealth. Poderá ser elegível para receber uma cobertura

gratuita ou de baixo custo. Para tomarmos uma decisão sobre a sua elegibilidade, necessitamos

de informações sobre todos os membros do seu agregado familiar.

Se alguém o estiver a ajudar a preencher este requerimento, será necessário preencher um

formulário separado que confere a essa pessoa autorização para agir em seu nome. Consulte o

Formulário para Nomeação de Representante Autorizado no fim deste requerimento.

O QUE NECESSITA PARA APRESENTAR ESTE REQUERIMENTO

• Números da segurança social

• Números dos documentos para os imigrantes legais que necessitam de cobertura

• Informações sobre o empregador e sobre os rendimentos de todos os membros do seu agregado

familiar (por exemplo, recibos de vencimento, formulários W2, ou declarações de salários ou

impostos)

• Números das apólices para as coberturas de saúde atuais

• Informações sobre seguros de saúde relacionados com o trabalho disponíveis para o seu

agregado familiar

PORQUE SOLICITAMOS ESTAS INFORMAÇÕES?

Solicitamos informações sobre os rendimentos e outras para o informar sobre as coberturas para

que é elegível e se pode obter ajuda a título gratuito. Conforme exigido pela lei, mantemos todas

as informações que nos são facultadas privadas e seguras. Para consultar a Política de

Privacidade do Health Connector, aceda a Mahealthconnector.org. Para consultar a Política de

Privacidade da MassHealth, leia o Folheto dos Afiliados ou aceda a

www.mass.gov/eohhs/gov/laws-regs/privacy-security/masshealth/member-information/notice-of-

privacy-practices.html.

QUAIS AS ETAPAS SEGUINTES?

Receberá instruções sobre os próximos passos para completar o seu processo de elegibilidade.

Caso seja elegível para o plano MassHealth, pode escolher um plano acedendo a

www.mass.gov/masshealth e fazendo clique no botão “Enroll In a Health Plan” (Inscrever-se num

Plano de Saúde). Caso não receba notícias nossas, visite Mahealthconnector.org ou telefone para o

número 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648).

O preenchimento deste requerimento não implica a obrigatoriedade de aquisição de cobertura de

saúde.

OBTENHA AJUDA PARA ESTE REQUERIMENTO

Telefone: caso necessite de ajuda para este requerimento ou necessite de um intérprete, ligue

para o 1-800-741-2900 (TTY: 1-800-497-4648)

INSTRUÇÕES GERAIS

• Escreva com clareza e em letras maiúsculas, e responda a todas as perguntas. Há algumas secções em que

poderá receber instruções para ignorar algumas perguntas. Tirando estas exceções, as respostas incompletas ou

em branco poderão atrasar o processamento do seu requerimento.

• Pode descarregar páginas para pessoas adicionais em www.mass.gov/masshealth. Clique em “Apply for

MassHealth.” (Candidatar-se ao MassHealth). De seguida, sob “Applicants 64 Years of Age and Younger and

Families,” (Requerentes até 64 Anos de Idade e Famílias) clique em “Massachusetts Application for Health and

Dental Coverage and Help Paying Costs – Additional Persons.” (Requerimento de Massachusetts para cobertura

de saúde e dentária, e ajuda para pagar os custos – Pessoas Adicionais). Não se esqueça de nos informar qual o

parentesco de cada pessoa relativamente às outras. Necessitamos desta informação para determinar a

elegibilidade.

• Caso não tenha tantas pessoas no seu agregado familiar, não é necessário enviar páginas em branco para a

Etapa 2. Não se esqueça de indicar na Secção 1 o número de pessoas requerentes e de enviar todas as outras

secções, ainda que estas estejam total ou parcialmente em branco.

Requerimento de Massachusetts para cobertura de saúde e dentária e ajuda para pagar os custos

Etapa 1 Pessoa 1. Informações sobre si próprio. Escreva em maiúsculas

Necessitamos que uma das pessoas adultas do seu agregado familiar seja a pessoa de contacto para a candidatura.

1. Nome, segundo nome, apelido e sufixo 2. Data de nascimento

3. SSN (opcional se não requerer para si) 4. Qual é o seu endereço do correio eletrónico?

5. Endereço do domicílio 6. Nº do Apartamento ou suite

7. Cidade 8. Estado 9. Código Postal 10. Município

_ Sem endereço de domicílio. Nota: Se assinalar esta caixa, deverá indicar um endereço postal.

11. Endereço postal _ Assinale se for o mesmo que o endereço do domicílio. 12. Nº do Apartamento ou suite

13. Cidade 14. Estado 15. Código Postal

16. Município

17. Número de telefone 18. Outro número de telefone 19. Nº de pessoas no requerimento

20. Qual o seu idioma falado ou escrito preferido (caso não seja o inglês)?

21. Alguma das pessoas constantes deste requerimento está na prisão ou detida? __S i m __Não

Se respondeu sim, quem? Escreva o nome aqui:

APENAS PARA ASSISTENTES NA INSCRIÇÃO

Preencha esta secção se for assistente na inscrição e estiver a preencher este requerimento em nome de terceiros . Os

Navegadores devem preencher um Formulário de Nomeação do Navegador, caso ainda não o tenham feito . Os Assessores de

Candidatura Certificados devem preencher um Formulário de Nomeação de Assessor de Candidatura Certificado, caso ainda

não o tenham feito.

Assinale um _ _ Navegador __ Assessor de Candidatura Certificado

Nome, segundo nome, apelido e sufixo Endereço do correio eletrónico

Nome da Organização Número de identificação da organização

Número de telefone da organização

Assinatura do requerente

Página 1 ACA-3 (Rev. 04/16)

ACA-3 (Rev. 04/16) Página 2

ETAPA 2 Informações sobre o seu agregado familiar. Quem deverá incluir neste requerimento?

Descreva todas as pessoas do seu agregado familiar que coabitam consigo. Caso declare impostos, necessitamos de

informações sobre todas as pessoas constantes da sua declaração de impostos. Não necessita de declarar impostos para

obter o MassHealth.

INCLUA • Você próprio e o seu cônjuge (se for casado/a) • Os seus filhos biológicos, adotivos, ou enteados menores de 19 anos

de idade

• O seu parceiro não casado que coabita consigo, se tiverem filhos juntos

que tenham menos de 19 anos de idade

• Os filhos do seu parceiro não casado que coabitam consigo e sejam

menores de 19 anos de idade, caso também inclua este parceiro

• Qualquer pessoa que incluir na sua declaração de impostos (ainda que

não coabite consigo)

• Qualquer pessoa que o seu parceiro não casado tenha incluído na sua

declaração de impostos (ainda que não coabite consigo), se também

incluir o parceiro não casado.

• Qualquer pessoa com menos de 19 anos de idade que coabite consigo

e de quem cuide

NÃO tem que incluir • O seu parceiro não casado, exceto se tiverem filhos juntos

• Os filhos do seu parceiro não casado, exceto se coabitarem consigo ou o

seu parceiro não casado os tiver incluído na sua declaração de impostos

• Os seus pais com quem coabita e que declaram os seus próprios impostos

e não o declaram a si como dependente para efeitos fiscais (caso tenha 19

ou mais anos de idade)

• Outros parentes adultos que não reclame como dependentes para efeitos

fiscais.

O montante da ajuda e o tipo de programa para que é elegível depende do número de pessoas no seu agregado familiar e dos seus

rendimentos. Estas informações ajudam-nos a garantir que todas as pessoas obtém a cobertura para a qual são elegíveis .

PREENCHA A ETAPA 2 PARA CADA PESSOA DO SEU AGREGADO FAMILIAR. Comece por si, e depois adicione outros adultos e crianças.

ETAPA 2 Pessoa 1. Esta secção destina-se a recolher informações adicionais sobre a pessoa

nomeada como contacto na página 1. Preencha esta secção para essa pessoa.

Preencha a Etapa 2 para si próprio e para todos os membros adicionais do seu agregado familiar que coabitam consigo, ou qualquer outra pessoa constante da mesma declaração de impostos, caso a apresente. Consulte a página 1 para obter informações adicionais sobre quem incluir. Caso não apresente a declaração de impostos, não se esqueça de incluir os membros do agregado familiar que coabitam consigo. 1. Nome, segundo nome, apelido e sufixo 2. Relação consigo EU PRÓPRIO

3. Data de nascimento (mm/dd/aaaa) 4. Sexo ___ Masculino ___ Feminino

5. Necessitamos do número da segurança social (SSN) para todas as pessoas que se candidatam à cobertura de saúde, se o

tiverem. O SSN é opcional para as pessoas que não se candidatam à cobertura de saúde, mas a indicação do mesmo pode

acelerar o processamento da solicitação. Utilizamos o SSN para verificarmos informações relativas a rendimentos e outras, a

fim de determinarmos quem é elegível para ajuda com os custos da cobertura de saúde. Caso alguém necessite de ajuda

para obter o SSN, deve ligar para a Administração da Segurança Social através do número 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-

0778 para pessoas surdas, com dificuldades de audição ou mudas), ou aceder a socialsecurity.gov. Para informações

adicionais, consulte o Folheto dos Associados.

Tem número da segurança social (SSN)? _Sim _Não

Se respondeu sim, indique o número (opcional se não for o requerente) _______-____-________ Se respondeu não, assinale um dos motivos a seguir. ___ Solicitação recente ___ Exceção para não cidadãos ___ Exceção religiosa O seu nome neste requerimento é o mesmo que consta no seu cartão da Segurança Social? _Sim _Não Se respondeu não, qual o nome que consta no seu cartão da Segurança Social?

Nome, segundo nome, apelido e sufixo

ETAPA 2 Pessoa 1 (continuação)

6. Se obtiver um Crédito Fiscal Antecipado pelo pagamento do Prémio de 2016, concorda em fazer uma declaração de impostos federais para o ano fiscal de 2016? _Sim _ N ã o

Pode não ter necessitado ou optado por não fazer uma declaração de impostos no passado, mas deverá fazer uma declaração de impostos federais relativa a todos os anos em que obtenha um Crédito Fiscal Antecipado. Deve assinalar "Sim" para ser elegível para o ConneData de validade do passaporte ou documento mm/dd/aaaa) ConnectorCare ou para os Créditos Fiscais Antecipados pelo Pagamento do Prémio, para ajudar a pagar o seu seguro de saúde. NÃO necessita de fazer uma declaração de impostos para obter benefícios do MassHealth.

Se respondeu sim, responda às perguntas a-d. Se respondeu não, ignore e vá para a pergunta d.

a. É considerado casado para efeitos de declaração de impostos _Sim _Não

Consulte a Publicação 501 do IRS ou um especialista em fiscalidade para obter informações sobre a declaração de impostos.

Se respondeu sim, indique o nome e a data de nascimento do cônjuge _____________________________________

b. Planeia entregar uma declaração federal de impostos conjunta com o seu cônjuge para 2016? ___ S i m __ Não

Deve apresentar uma declaração federal de impostos conjunta com o seu cônjuge para obter determinados

programas, exceto se for vítima de violência doméstica ou abandono. Caso seja vítima de violência doméstica ou

cônjuge abandonado, deve responder "não" à pergunta 6a ("é considerado casado para efeitos de declaração de

impostos") e "não" à pergunta 6b ("planeia entregar uma declaração conjunta com o seu cônjuge"), mesmo que

não apresente a declaração assim. Só se deverá incluir a si próprio e aos seus dependentes neste

requerimento.

c. Vai incluir algum dependente na sua declaração de impostos federais para 2016? _ _ S i m __ Não

Deve reclamar uma dedução por isenção pessoal na sua declaração de impostos federais relativa a 2016 para

todas as pessoas constantes neste requerimento como dependentes inscritos na cobertura através do Massachusetts Health

Connector e cujo prémio de cobertura seja pago, em parte ou na sua totalidade, através de

pagamentos antecipados. Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) e a(s) data(s) de nascimento dos

dependentes.

d. Será indicado(a) como dependente na declaração de impostos federais de outra pessoa, relativa a 2016? _Sim _ Não.

Se for indicado como dependente por outra pessoa na declaração federal de impostos relativa a 2016, isso pode

afetar a sua capacidade para receber um crédito fiscal para pagar o prémio. Não responda sim a esta pergunta se for uma

criança com idade inferior a 21 anos que está a ser reclamada por um pai ou mãe sem custódia .

Se respondeu sim, indique o nome do declarante dos impostos._________

Data de nascimento do declarante dos impostos ______________________ Qual o seu grau de parentesco com o

declarante dos impostos? _______________________________________________________________________

O declarante dos impostos é casado e apresenta uma declaração conjunta? _ _ S i m _ _ Não

Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento. ________

Quem mais o declarante dos impostos reclama como dependente? ________________________________

7. Está a solicitar cobertura de saúde e dentária para SI PRÓPRIO? _ Sim _ Não

(Mesmo que tenha cobertura, poderá haver um programa com melhor cobertura ou a preços mais baixos.)

Se respondeu sim, responda a todas as perguntas abaixo. Se respondeu não, responda às Perguntas 14 and 15, e vá para Informações sobre Rendimentos na página 4.

8. É cidadão ou natural dos EUA? _ Sim _ Não

Se respondeu sim, é um cidadão naturalizado (não nascido nos EUA)? _ Sim _Não

Número de estrangeiro Número do certificado de naturalização ou cidadania

9. Se não é cidadão, tem um estatuto de emigração elegível? _ Sim _ Não

Consulte a página 22, "Estatutos de Emigração e Tipos de Documentos" para obter ajuda. Se respondeu não, ou não

tiver respondido, poderá obter um ou mais dos seguintes benefícios: MassHealth Standard (se estiver grávida),

MassHealth Limited, o Children's Medical Security Plan (CMSP, Plano de segurança médica para crianças), ou o Health

Safety Net (HSN). Vá para a Pergunta 10.

a. Se respondeu sim, tem um documento de imigração? _ Sim _ Não

Se juntar uma cópia do documento de imigração a este requerimento, isso ajuda-nos a acelerar o processamento

desta solicitação. Vamos tentar verificar o estatuto de imigração desta pessoa através da correspondência de

dados eletrónica. Indique todos os estatutos de imigração e/ou condições que lhe foram aplicáveis desde a sua

entrada nos EUA. Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel.


Data de atribuição do estatuto (mm/dd/aaaa) ________ (Para as vítimas de violência, indique a data de aprovação da petição.)

Página 3 ACPr3 (Rev. 04/16)

ETAPA 2 Pessoa 1(continuação) Estatuto de imigração ___________________ Tipo de documento de imigração __________________ Escolha um ou mais estatutos e tipos de documentos constantes da lista na página 22.· Número de ID do documento _____________________ Número de estrangeiro ____________________ Data de validade do passaporte ou documento mm/dd/aaaa) ____________________ País ___________________

b. Utilizou neste requerimento o mesmo nome que utilizou para obter o seu estatuto de imigração? _ S i m _ Não

Se respondeu não, que nome utilizou? Nome, segundo nome, apelido e sufixo ___________________________________________________________________

c. Chegou aos EUA depois de 22 de agosto de 1996? _ S i m _ Não

d. É veterano ou membro de serviço ativo do exército dos EUA, ou é cônjuge ou filho de um veterano honrado ou

membro ativo das forças armadas dos EUA? _ Sim _ Não

10. Vive com pelo menos uma criança de idade inferior a 19 anos, e é a principal pessoa a cuidar desta(s) criança(s)?

_ Sim _ Não. Nome(s) e data(s) de nascimento da(s) criança(s) 11 . Raça (opcional: assinale todas as opções aplicáveis) Hispano, latino ou de origem

espanhola Indígena norte-americano ou Nativo do Alasca

(prrencha a Etapa 3 e o Suplemento B) Coreano

Cubano Índio (de origem asiática) Nativo do Hawaii Mexicano, mexicoamericano ou

chicano Negro ou afroamericano Outro asiático

Porto-riquenho Chinês Outro ilhéu do Pacífico Outro hispano/latino/espanhol Filipino Samoano Guamês ou chamorro Vietnamita Japonês Branco ou caucásico Outro

12. É residente em Massachusetts, ou pensa vir a residir em Massachusetts, mesmo que não tenha um endereço fixo? Sim _ Não

13. Tem alguma lesão, doença, ou incapacidade (incluindo incapacidade mental) que já dura, ou se espera venha a durar

pelo menos 12 meses? Se for legalmente cego, responda sim. _ Sim _ Não

14. Necessita de alojamento razoável devido a uma incapacidade ou lesão? _ S im _ Não

Se respondeu sim, preencha o resto deste requerimento, incluindo o Suplemento C:Alojamento.

15. Está grávida? _ Sim _ Não

Se respondeu sim, de quantos bebés está à espera? ______ , e qual é a data de parto prevista?

16. Já alguma fez esteve num lar para crianças? _ Sim _ Não

a. Se respondeu sim, em que estado esteve num lar para crianças?__________

b. Já recebeu cuidados de saúde através de um programa Medicaid estatal _ Sim _ Não

17. Tem cancro da mama ou do colo do útero? (Opcional) _ Sim _ Não

O MassHealth dispõe de regras de cobertura especiais para pessoas que necessitem de tratamentos do cancro da mama ou colo do útero.

18. É seropositivo? (Opcional) _ Sim _ Não

O MassHealth tem regras de cobertura especiais para as pessoas seropositivas.

INFORMAÇÕES SOBRE RENDIMENTOS

Tem algum rendimento? _ Sim _ Não

Se respondeu sim, vá para Emprego Atual 1 para os rendimentos do emprego. Vá para Emprego por conta própria para os

rendimentos do emprego por conta própria. Para todos os outros rendimentos, vá para Outros Rendimentos. Se algum dos

rendimentos não for estável de mês para mês, indique o rendimento médio para o período de tempo (por semana, por mês,

etc.).

Se respondeu não, vá para a Pessoa 2 se tiver pessoas a adicionar. Se esta solicitação não for para si, vá para a Etapa 3.


EMPREGO ATUAL 1

19. Nome e morada do empregador

20. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Anualmente

_ Semanalmente _ Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.)

21. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA __________ 22. Este emprego é um workshop protegido? _ Sim _ Não

23. O seu emprego é temporário? _ Sim _ Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário civil trabalha?

_Jan. _ Fev. _Março _Abril _ Maio _Junho _ Julho _ Agosto _ Set. _Out. _ Nov. _Dez.

EMPREGO ATUAL 2 I Se tiver mais empregos e necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel.


25. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ ______________ _ Semanalmente _ Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.)

26. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA __________ 27. Este emprego é um workshop protegido? _ Sim _ Não

28. O seu emprego é temporário? _ Sim _ Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário civil trabalha?

_ Jan. _ Fev. _ Março _ Abril _ Maio _ Junho _ Julho _ Agosto _ Set. _ Out. _ Nov. _ Dez.

TRABALHO POR CONTA PRÓPRIA I Se trabalhar por conta própria, responda às perguntas seguintes.

Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel.

29. Trabalha por conta própria? _ Sim _ Não

a. Se respondeu sim, que tipo de trabalho faz? ____________________________________

b. Em média, qual é o seu rendimento líquido (lucro após pagamento das despesas de exploração) que tem deste trabalho por

conta própria por mês, ou, qual o prejuízo que tem por mês neste trabalho por conta própria? $ ____ /mês de lucro OU

$ ___/mês _____ de prejuízo?

c. Quantas horas trabalha por semana? _______________________

OUTROS RENDIMENTOS

30. Assinale todas as opções aplicáveis, e indique o montante e a frequência com que o recebe. Se receber um pagamento único, indique o

mês em que o recebeu. NOTA: Não necessita de fornecer informações sobre apoio a crianças, pagamentos não tributáveis dos

veteranos, ou Prestações Suplementares da Segurança Social (SSI).

__ Prestações de seguro social $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Desemprego $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Reforma/Aposentação $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Rendimentos de Capital $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Juros, dividendos e outros rendimentos de investimentos $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Rendimentos líquidos de rendas e ragalias $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Rendimentos líquidos da agricultura, pecuária ou pesca $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Pensões de Alimentos $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Outros rendimentos tributáveis $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ Tipo: _____________


ETAPA 2 Pessoa 1(continuação)

DEDUÇÕES

31. Assinale todas as opções aplicáveis. Indique o montante e a frequência com que o recebe. Se adquirir determinados bens passíveis de dedução na declaração federal de impostos, e nos fornecer essas informações, o custo da cobertura de seguro poderá descer um pouco. NOTA: Não deverá incluir custos que já indicou nas suas respostas às perguntas sobre os rendimentos do trabalho por conta própria, ou rendimentos de rendas, direitos autorais, ou rendimentos


líquidos relativos às atividades de agricultura e pescas.

__ Pensão de Alimentos paga $ __________ Com que frequência? __________ __ Juros de empréstimos a estudantes $ __________ Com que frequência? __________ __ Outras deduções fiscais (determinadas despesas de exploração, contribuições dos reservistas para contas do IRA, artistas ou servidores públicos contratados, contribuições para rendimentos de reforma tributáveis; parte dedutível do imposto sobre o trabalho por conta própria, despesas de educação, contribuições para contas de poupança-saúde (dedução), despesas de mudanças, penalizações por levantamanto antecipado de poupanças, seguros de saúde no trabalho por conta própria, plano de reforma do trabalho por conta própria, e formação e outros custos relacionados com o ensino). Não inclua nenhum tipo de dedução que não esteja mencionado acima.

Tipo ____________________________ $ _____________ Com que frequência? _________________

RENDIMENTO ANUAL

32. Qual é o seu rendimento total esperado para o presente ano calendário?

33. Qual é o seu rendimento total esperado para o própximo ano calendário, se diferente?

OBRIGADO! É tudo quanto precisamos de saber sobre si. Vá para a Etapa 2 Pessoa 2 para adicionar outro membro do agregado familiar, se necessário. Caso contrário, vá para o Etapa 3 Membro(s) do Agregado Familiar dos Índios Americanos ou Nativos do Alasca (AI/AN).

ETAPA 2 Pessoa 2

Preencha a Etapa 2 para cada um dos membros adicionais do seu agregado familiar que coabite consigo, e para

cada uma das pessoas constantes da sua declaração federal dos impostos, caso a faça. Consulte a página 1 para

obter informações adicionais sobre quem incluir. Caso não faça a declaração de impostos, lembre-se de adicionar os

membros do seu agregado familiar que coabitam consigo.

1. Nome, segundo nome, apelido e sufixo

2. Relação com a Pessoa 1 Esta pessoa coabita com a Pessoa 1? _ Sim _Não

Se respondeu não, indique o endereço.

3. Data de nascimento (mm/dd/aaaa) 4. Sexo _ Masculino _ Feminino

5. Necessitamos de um número da segurança social (SSN) para cada uma das pessoas que solicita a cobertura de saúde, se o

tiver. O SSN é opcional para as pessoas que não solicitam a cobertura de saúde, mas se nos facultar o SSN pode acelerar o

processamento da solicitação. Utilizamos o SSN para verificar informações relativas aos rendimentos e outras, a fim de

determinar quem é elegível para ajuda nos custos com a cobertura de saúde. Caso alguém necessite de ajuda para obter o

SSN, deve ligar para a Administração da Segurança Social através do número 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778), ou

aceder a socialsecurity.gov. Para informações adicionais, consulte o Folheto dos Associados.

Esta pessoa tem um número da segurança social (SSN)? _ Sim _ Não

Se respondeu sim, indique o número (opcional se não se candidatar) _ _ __

Se respondeu não, assinale um dos motivos a seguir. _ Solicitação recente _ Exceção para não cidadãos _Exceção religiosa

6. Se esta pessoa obtiver um Crédito Fiscal Antecipado para pagamento do Prémio de 2016, esta pessoa concorda em fazer

uma declaração federal dos impostos para o ano fiscal de 2016? _ Sim _ Não

Ele ou ela pode não ter tido a necessidade, ou optado por não fazer a declaração de impostos no passado, mas esta pessoa

deverá fazer uma declaração federal dos impostos para todos os anos em que ele ou ela receba um Crédito Fiscal

Antecipado para pagamento do Prémio. Deve assinalar "Sim" para ser elegível para o ConnectorCare ou Crédito Fiscal

Antecipado para ajudar a pagar o seguro de saúde desta pessoa. Esta pessoa NÃO necessita de fazer a declaração dos

impostos para obter benefícios do MassHealth.


a. Esta pessoa é considerada casada para efeitos da apresentação da declaração dos impostos? _ Sim _Não

Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento.________


b. Esta pessoa planeia fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com um cônjuge em 2016? _ Sim _ Não

Esta pessoa deverá fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com o seu cônjuge para 2016 para obter determinados programas, exceto se for vítima de violência doméstica ou abandono. Se esta pessoa for vítima de violência doméstica ou um cônjuge abandonado, deverá responder "não" à pergunta 6a (se esta pessoa é considerada casada para efeitos da declaração dos impostos") e "não" à pergunta 6b ("esta pessoa planeia fazer a declaração dos impostos com o cônjuge"), mesmo que a pessoa não faça a declaração desse modo. Esta pessoa apenas necessitará de se incluir a si própria e aos seus dependentes nesta solicitação.

c Esta pessoa irá reclamar dependentes na sua declaração federal dos impostos para 2016? _ Sim _Não

Esta pesoa irá reclamar uma dedução de isenção pessoal na sua declaração federal dos impostos para 2016 para os indivíduos listados nesta solicitação como dependentes inscritos em cobertura através do Massachusetts Health Connector com prémio de cobertura pago total ou parcialmente por pagamentos antecipados. Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) e data(s) de nascimento do(s) dependente(s).

d. Esta pessoa irá ser reclamada como dependente na declaração federal dos impostos de outra pessoa para 2016? _ Sim _ Não Se esta pessoa for reclamada por alguém como dependente na declaração federal dos impostos para 2016, isso pode afetar a capacidade de esta pessoa receber um crédito fiscal para pagar o prémio. Não responda sim a esta pergunta se esta pessoa for uma criança com idade inferior a 21 anos que está a ser reclamada por um pai ou mãe sem custódia.

Se respondeu sim, indique o nome do declarante dos impostos __________

Data de nascimento do declarante dos impostos ______________

Qual a relação desta pessoa com o declarante dos impostos? _____________________________

O declarante dos impostos é casado e preenche uma declaração conjunta? _Sim _Não

Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento.______

Quem mais o declarante dos impostos reclama como dependentes?

7. Esta pessoa está a requerer cobertura de saúde ou dentária? _Sim _Não

(Mesmo que esta pessoa tenha cobertura, poderá haver um programa com melhor cobertura ou a preços mais baixos.) Se respondeu sim, responda a todas as perguntas abaixo. Se respondeu não, responda às Perguntas 14 e 15, e vá para Informações sobre Rendimentos na página 8.

8. Esta pessoa é cidadão dos EUA ou cidadão naturalizado? _Sim _Não

Se respondeu sim, esta pessoa é um cidadão naturalizado (não nascido nos EUA)? _Sim _Não

Número de estrangeiro ___________ Número do certificado de naturalização ou cidadania __________________

9. Se esta pessoa não é cidadão, tem estatuto de imigração elegível? _Sim _ Não

Consulte a página 22, "Estatutos de Emigração e Tipos de Documentos" para obter ajuda. Se respondeu não, ou não tiver

respondido, esta pessoa pode obter um ou mais dos seguintes benefícios: MassHealth Standard (se estiver grávida),

MassHealth Limited, Children's Medical Security Plan (CMSP), ou Health Safety Net (HSN). Vá para a Pergunta 10.

a. Se respondeu sim, esta pessoa tem um documento de imigração? _ S i m _ N ã o

Para nos ajudar a processar esta solicitação mais rápido, junte uma cópia do documento de imigração desta pessoa à

solicitação. Vamos tentar verificar o estatuto de emigração desta pessoa através da correspondência de dados eletrónica.

Indique todos os estatutos e/ou condições que lhe forem aplicáveis desde que esta pessoa entrou nos EUA. Se necessitar

de mais espaço, anexe outra folha de papel.

Data de atribuição do estatuto (mm/dd/aaaa) (Para as vítimas de violência, indique a data de aprovação da petição.)

Estatuto de imigração _______Tipo de documento de imigração ___________

Escolha um ou mais estatutos e tipos de documentos a partir da lista na página 22.

Número de ID do documento Número de estrangeiro _

Data de validade do passaporte ou documento (mm/dd/aaaa) -------- País _

b. Esta pessoa utilizou o mesmo nome nesta solicitação que utilizou para obter o estatuto de imigração? _ Sim _ Não

Se respondeu não, que nome utilizou esta pessoa? Primeiro, segundo nome, apelido e sufixo _

c. Esta pessoa chegou aos EUA após 22 de agosto de 1996? _Sim _Não Etapa 2 Pessoa 2 (continuação)

d. Esta pessoa é um veterano honrado ou membro de serviço ativo do exército dos EUA, ou é cônjuge ou filho de um veterano honrado ou membro ativo das forças armadas dos EUA? _Sim _Não


10. Esta pessoa vive com pelo menos uma criança de idade inferior a 19 anos, e é a principal cuidadora da(s) criança(s)? _ Sim _ Não. Nome(s) e data(s) de nascimento da(s) criança(s)

11. Raça (opc ional : ass inale todas as opções apl icáveis) Hispano, latino ou de origem

espanhola Indígena norte-americano ou Nativo do

Alasca (prrencha o Etapa 3 e o Suplemento B)

Coreano

Cubano Índio (de origem asiática) Nativo do Hawaii Mexicano, mexicoamericano

ou chicano Negro ou afroamericano Outro asiático

Porto-riquenho Chinês Outro ilhéu do Pacífico Outro hispano/latino/espanhol Filipino Samoano Guamês ou chamorro Vietmanmita Japonês Branco ou caucásico Outro

12. Esta pessoa é um residente de Massachusetts que tenciona residir em Massachusetts, mesmo que não tenha um endereço fixo? _Sim _ Não

13. Esta pessoa tem alguma lesão, doença, ou incapacidade (incluindo incapacidade mental) que já dura, ou se espera venha a durar pelo menos 12 meses? Se for legalmente cego, responda sim. _ S i m _ Não

14. Esta pessoa necessita de alojamento razoável devido a uma incapacidade ou lesão? _ S i m _ Não

Se respondeu sim, preencha o resto deste requerimento, incluindo o Suplemento C: Alojamento.

15. Esta pessoa está grávida? _Sim _ Não

Se respondeu sim, de quantos bebés está à espera? e qual é a data de parto prevista?

16. Esta pessoa já alguma vez esteve num lar para crianças? _Sim _Não

a. Se respondeu sim, em que estado esteve esta pessoa no lar para crianças? ___________________________

b. Esta pessoa recebeu cuidados de saúde através de um programa Medicaid estatal? _Sim _Não

17. Esta pessoa tem cancro da mama ou do colo do útero? (Opcional) _Sim _Não


18. Esta pessoa é seropositiva? (Opcional) _Sim _ Não

O MassHealth dispõe de regras de cobertura especiais para as pessoas seropositivas.


Esta pessoa tem rendimentos? _Sim _ Não

Se respondeu sim, vá para Emprego Atual 1 para rendimentos do trabalho. Vá para Emprego por conta própria para

rendimentos do trabalho por conta própria.. Para todos os outros rendimentos, vá para Outros Rendimentos. Se algum dos

rendimentos não for estável de mês para mês, indique o rendimento médio para o período de tempo (por semana, por mês, etc.).

Se respondeu não, vá para a Pessoa 3 se tiver pessoas a adicionar. Caso esta seja a última pessoa a adicionar, vá para a Etapa 3.

EMPREGO ATUAL 1


20. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Anualmente

__ Semanalmente __ Quinzenalmente __ Duas vezes por mês _ _ Mensalmente __ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.)

21. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA ____ 22. Este emprego é um workshop protegido? _Sim_ Não

23. O emprego desta pessoa é temporário? _Sim _Não.

Se respondeu sim, em que meses do calendário esta pessoa trabalha?

_Jan. _ Fev. _ Março _Abril _Maio _ Junho _Julho _Agosto _Set. _ Out. _Nov. _Dez.

ETAPA 2 Pessoa 2 (continução)



25. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ ________ _Semanalmente _Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.)

26. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA ______ 27. Este emprego é um workshop protegido? __ Sim __ Não 28. O emprego desta pessoa é temporário? .. _Sim _ Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário esta pessoa trabalha? _Jan. _ Fev. _ Março _Abril _ Maio _Junho _ Julho _ Agosto _ Set. _ Out. _ Nov. _Dez. TRABALHO POR CONTA PRÓPRIA I Se trabalhar por conta própria, responda às perguntas seguintes. Se necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel.

29. Esta pessoa trabalha por conta própria? _Sim _Não

a. Se respondeu sim, qual o tipo de trabalho desta pessoa? _

b. Em média, qual é o rendimento líquido (lucro após pagamento das despesas operacionais) desta pessoa do trabalho por conta

própria por mês, ou, qual é o prejuízo desta pessoa do trabalho por conta própria por mês? $ _) de lucro por mês OU

$ / de prejuízo por mês?

c. Quantas horas por semana trabalha esta pessoa? _

OUTROS RENDIMENTOS

30. Assinale todas as opções aplicáveis, e indique o montante e a frequência com que o recebe. Se receber um pagamento único, indique o mês em que o recebeu. NOTA: Não necessita de fornecer informações sobre apoio a crianças, pagamentos não tributáveis dos veteranos, ou Prestações Suplementares de Segurança Social (SSI).

__ Prestações de seguro social $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ __ Desemprego $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ __ Reforma/Aposentação $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ __ Rendimentos de Capital $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ __ Juros, dividendos e outros rendimentos de investimentos $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ __ Rendimentos líquidos de rendas e ragalias $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ __ Rendimentos líquidos da agricultura, pecuária ou pesca $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ __ Pensões de Alimentos $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ __ Outros rendimentos tributáveis $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ Tipo: _____________

DEDUÇÕES

31. Assinale todas as opções aplicáveis. Indique o montante e a frequência com que esta pessoa o recebe.

Se esta pessoa efetuar pagamentos por certos bens que podem ser deduzidos na declaração federal dos impostos e nos der essas

informações, isso pode baixar um pouco os custos de cobertura da saúde. NOTA: Não inclua os custos já considerados nas

respostas às perguntas sobre rendimentos do trabalho por conta própria, rendimentos líquidos de rendas ou direitos

autorais, ou rendimentos líquidos de atividades de pecuária ou pesca.

_ Pensão de alimentos paga $ _________ Com que frequência? _________ _ Juros de empréstimos a estudantes $

_ Com que frequência? ___________

_ Outras deduções fiscais (determinadas despesas operacionais, contribuições de reservistas para o IRA, artistas, servidores públicos

contratados, contribuições para rendimentos de reforma tributáveis, parte dedutível do imposto sobre o trabalho por conta própria,

despesas de educação, contribuições para contas de poupança de saúde (deduções), despesas de mudança, penalização por

levantamento antecipado de poupanças, seguro de saúde do trabalho por conta própria, plano de reforma do trabalho

por conta própria e formação e outros custos relacionados com o ensino).

Não inclua nenhum tipo de dedução que não esteja mencionado nesta secção.

Tipo _____ $ ___________________ Com que frequência?__________


ETAPA 2 PESSOA 3

RENDIMENTO ANUAL

32. Qual é o rendimento total esperado por esta pessoa para o corrente ano calendário?

33. Qual é o rendimento total esperado por esta pessoa para o próximo ano calendário, se diferente?

_OBRIGADO! É tudo quanto necessitamos de saber sobre esta pessoa. Vá para o Etapa 2 Pessoa 3 para adicionar outro membro do agregado familiar, se necessário.Caso contrário, vá para o Etapa 3 Membro(s) do Agregado Familiar dos Índios Americanos ou Nativos do Alasca (AI/AN).

ETAPA 2 Pessoa 3

Preencha o Etapa 2 para cada membro do seu agregado familiar que coabita consigo e para todas as pessoas incluídas na mesma declaração federal dos impostos caso a faça. Consulte a página 1 para obter mais informações sobre quem incluir. Caso não faça a declaração dos impostos, lembre-se de adicionar os membros do agregado familiar que coabitam consigo.


2. Relação com a Pessoa 1 Relação com a Pessoa 2 Esta pessoa coabita com a Pessoa 1? _Sim _Não

3. Se respondeu não, indique o endereço.

4. Data de nascimento (mm/dd/aaaa) 4. Sexo _ Masculino _ Feminino

5. Necessitamos de um número da segurança social (SSN) para cada uma das pessoas que solicita a cobertura de

saúde, se o tiver. O SSN é opcional para as pessoas que não solicitam a cobertura de saúde, mas se nos facultar o

SSN pode acelerar o processamento da solicitação. Utilizamos o SSN para verificar informações relativas aos

rendimentos e outras, a fim de determinar quem é elegível para ajuda nos custos com a cobertura de saúde. Caso

alguém necessite de ajuda para obter o SSN, deve ligar para a Administração da Segurança Social através do

número 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778), ou aceder a socialsecurity.gov. Para informações adicionais, consulte

o Folheto dos Associados.

Esta pessoa tem um número da segurança social (SSN)? _Sim _Não

Se respondeu sim, indique o número (opcional se não se candidatar) ------- ----- --------

Se respondeu não, assinale um dos motivos a seguir.

_ Solicitação recente _ Exceção para não cidadãos _ Exceção religiosa

6. Se esta pessoa obtiver um Crédito Fiscal Antecipado para pagamento do Prémio de 2016, esta pessoa concorda em fazer uma declaração federal dos impostos para o ano fiscal de 2016? _ Sim _ Não Ele ou ela pode não ter tido a necessidade, ou optado por não fazer a declaração de impostos no passado, mas esta pessoa deverá preencher uma declaração federal dos impostos para todos os anos em que obtiver um Crédito Fiscal Antecipado para pagamento do Prémio. Deve assinalar "Sim" para ser elegível para o ConnectorCare ou Crédito Fiscal Antecipado para ajudar a pagar o seguro de saúde desta pessoa. Esta pessoa NÃO necessita de fazer a declaração dos impostos para obter benefícios do MassHealth.


a. Esta pessoa é considerada casada para efeitos da apresentação da declaração dos impostos? _Sim _Não

Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento _______

b. Esta pessoa planeia fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com um cônjuge em 2016? _ S i m _Não

Esta pessoa deverá fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com o seu cônjuge para 2016 para

obter determinados programas, excepto se for vítima de violência doméstica ou abandono. Se esta pessoa é

vitima de violência doméstica ou cônjuge abandonado, deve responder "não" à pergunta 6a ("esta pessoa é

considerada casada para efeitos da declaração dos impostos") e "não" à pergunta 6b ("esta pessoa planeia fazer

a declaração dos impostos com o cônjuge"), mesmo que a pessoa não faça a declaração desse modo. Esta

pessoa apenas necessitará de se incluir a si própria e aos seus dependentes nesta solicitação.

c. Esta pessoa vai reclamar dependentes na sua declaração federal dos impostos para 2016? _Sim _ Não

Esta pessoa deverá reclamar uma dedução por exceção pessoal na sua declaração federal dos impostos relativa a

2016 para todas as pessoas mencionadas nesta solicitação como dependentes que estejam inscritos na cobertura

através do Health Connector de Massachusetts e cujo prémio para a cobertura seja parcial ou totalmente liquidado

através de pagamentos antecipados. Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) e data(s) de nascimento do(s)

dependente(s).


d. Esta pessoa será reclamada como dependente na declaração federal dos impostos de outra pessoa para 2016?

_Sim _ Não

Se esta pessoa for reclamada como dependente na declaração federal de impostos de outra pessoa relativa a 2016, isso

pode afetar a sua capacidade para receber um crédito fiscal para pagar o prémio. Não responda sim a esta pergunta se

for uma criança com idade inferior a 21 anos que está a ser reclamada por um pai ou mãe sem custódia.

Se respondeu sim, indique o nome do declarante dos impostos. ---------------------------

Data de nascimento do declarante dos impostos _______

Qual a relação desta pessoa com o declarante dos impostos? --------------

O declarante dos impostos é casado e preenche uma declaração conjunta? _Sim _Não

Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento. ---------------

Quem mais o declarante dos impostos reclama como dependentes?


(Mesmo que tenha cobertura, poderá haver um programa com melhor cobertura ou a preços mais baixos.) Se respondeu sim, responda a todas as perguntas abaixo. Se respondeu não, responda às Perguntas 14 e 15, e vá para Informações sobre Rendimentos na página 12.


Se respondeu sim, esta pessoa é um cidadão naturalizado (não nascido nos EUA)? _ S i m _Não



Consulte a página 22, "Estatutos de Emigração e Tipos de Documentos" para obter ajuda. Se respondeu não, ou não tiver

respondido, esta pessoa pode obter um ou mais dos seguintes benefícios: MassHealth Standard (se estiver grávida),

MassHealth Limited, Children's Medical Security Plan (CMSP), ou Health Safety Net (HSN). Vá para a Pergunta 10.

a. Se respondeu sim, esta pessoa tem um documento de imigração? _Sim _Não



Indique todos os estatutos e/ou condições que lhe forem aplicáveis desde que esta pessoa entrou nos EUA. Se

necessitar de mais espaço, anexe outra folha de papel.


Estatuto de imigração Tipo de documento de imigração _



Data de validade do passaporte ou documento (mm/dd/aaaa) País _

b. Esta pessoa utilizou o mesmo nome nesta solicitação que utilizou para obter o estatuto de imigração?

_Sim _ Não

Se respondeu não, que nome utilizou esta pessoa? Primeiro, segundo nome, apelido e sufixo _

c. Esta pessoa chegou aos EUA após 22 de agosto de 1996? _Sim _Não

d. Esta pessoa é um veterano com honras na reserva ou membro no ativo das forças militares dos EUA, ou cônjuge

ou filho de um veterano com honras ou de um membro no ativo das forças militares dos EUA? _ S i m _Não

10. Esta pessoa vive com pelo menos uma criança de idade inferior a 19 anos, e é a principal cuidadora da(s) criança(s)?

_Sim _Não

Nome(s) e data(s) de nascimento da(s) criança(s) ____________________________________________________________

11. Raça (opcional – Assinale todas as opções aplicáveis).


Hispano, latino ou de origem espanhola

Indígena norte-americano ou Nativo do Alasca (prrencha o Etapa 3 e o Suplemento B)

Coreano

Cubano Índio (de origem asiática) Nativo do Hawaii Mexicano, mexicoamericano ou

chicano Negro ou afroamericano Outro asiático

Porto-riquenho Chinês Outro ilhéu do Pacífico Outro hispano/latino/espanhol Filipino Samoano Guamês ou chamorro Vietmanmita Japonês Branco ou caucásico Outro

12. Esta pessoa é residente em Massachusetts, ou pensa vir a residir em Massachusetts, mesmo que não tenha um

endereço fixo?

_Sim _Não

13. Esta pessoa tem alguma lesão, doença, ou incapacidade (incluindo incapacidade mental) que já dura, ou se espera

venha a durar pelo menos 12 meses? Se for legalmente cego, responda sim. _ S i m _Não

14. Esta pessoa necessita de alojamento razoável devido a uma incapacidade ou lesão? _Sim _Não

Se respondeu sim, preencha o resto deste requerimento, incluindo o Suplemento C: Alojamento.

15. Esta pessoa está grávida? _ Yes _ No


16. Esta pessoa já alguma vez esteve num lar para crianças? _Sim _Não

a .Se respondeu sim, em que estado esteve esta pessoa num lar para crianças? _

b. Esta pessoa recebeu cuidados de saúde através de um programa Medicaid estatal? _ S im _ Não

17. Esta pessoa tem cancro da mama ou do colo do útero? (Opcional) _ Sim _ Não


18. Esta pessoa é seropositiva? (Opcional) _Sim _ Não



Esta pessoa tem rendimentos? __Sim __ Não


rendimentos do trabalho por conta própria. Para todos os outros rendimentos, vá para Outros Rendimentos. Se algum

dos rendimentos não for estável de mês para mês, indique o rendimento médio para o período de tempo (por semana,

por mês, etc.).

Se respondeu não, vá para a Pessoa 4 se tiver pessoas a adicionar. Caso esta seja a última pessoa a adicionar, vá para o Etapa 3.

EMPREGO ATUAL 1


20. Salários/gratificações (antes dos impostos) $

_Semanalmente _ Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.)

21. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA 22. Este emprego é um workshop protegido? _ Sim _ Não

23. O emprego desta pessoa é temporário? _Sim _ N ã o .

Se respondeu sim, em que meses do calendário civil esta pessoa trabalha?

_Jan. _ Fev. _Março _Abril _ Maio _Junho _ Julho _ Agosto _ Set. _ Out. _ Nov. _Dez.



25. Salários/gratificações (antes dos impostos) $

Semanalmente _Quinzenalmente _ Duas vezes por mês _ Mensalmente _ Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.)

26. Numero médio de horas de trabalho por SEMANA 27. Este emprego é um workshop protegido? _Sim _Não

28. O emprego desta pessoa é temporário? _Sim _Não. Se respondeu sim, em que meses do

calendário civil esta pessoa trabalha? _Jan. _ Fev. _Março _Abril _Maio _Junho _Julho

_Agosto _Set. _ Out. _ Nov. _ Dez.

TRABALHO POR CONTA PRÓPRIA I Se trabalhar por conta própria, responda às perguntas seguintes. Se necessitar de

mais espaço, anexe outra folha de papel.



b. Em média, qual é o rendimento líquido (lucro após pagamento das despesas operacionais) desta pessoa do

trabalho por conta própria por mês, ou, qual é o prejuízo desta pessoa do trabalho por conta própria por mês? $_/lucro por mês OR

$ /prejuízo por mês?



OUTROS RENDIMENTOS

30. Assinale todas as opções aplicáveis, e indique o montante e a frequência com que o recebe. Se receber um pagamento único,

indique o mês em que o recebeu. NOTA: Não necessita de fornecer informações sobre apoio a crianças, pagamentos não

tributáveis dos veteranos, ou Prestações Suplementares ds Segurança Social (SSI).

__ Prestações de seguro social $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Desemprego $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Reforma/Aposentação $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Rendimentos de Capital $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Juros, dividendos e outros rendimentos de investimentos $ __________ Com que frequência/mês de recebimento?

__________

__ Rendimentos líquidos de rendas e ragalias $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Rendimentos líquidos da agricultura, pecuária ou pesca $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Pensões de Alimentos $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________

__ Outros rendimentos tributáveis $ __________ Com que frequência/mês de recebimento? __________ Tipo: _____________

DEDUÇÕES


Se esta pessoa efetuar pagamentos por certos bens que podem ser deduzidos na declaração federal dos impostos e nos der essas

informações, isso pode baixar um pouco os custos de cobertura da saúde. NOTA: Não inclua os custos já considerados nas

respostas às perguntas sobre rendimentos do trabalho por conta própria, rendimentos líquidos de rendas ou direitos

autorais, ou rendimentos líquidos de atividades de pecuária ou pesca.

_ Pensão de alimentos paga $ _________ Com que frequência? _________ _ Juros de empréstimos a estudantes $

_ Com que frequência? ___________

_ Outras deduções fiscais (determinadas despesas operacionais, contribuições de reservistas para o IRA, artistas, servidores públicos

contratados, contribuições para rendimentos de reforma tributáveis, parte dedutível do imposto sobre o trabalho por conta própria,

despesas de educação, contribuições para contas de poupança de saúde (deduções), despesas de mudança, penalização por

levantamento antecipado de poupanças, seguro de saúde do trabalho por conta própria, plano de reforma do trabalho

por conta própria e formação e outros custos relacionados com o ensino).

Não inclua nenhum tipo de dedução que não esteja mencionado nesta secção.

Tipo _____ $ ___________________ Com que frequência?_________

RENDIMENTO ANUAL




OBRIGADO! É tudo quanto precisamos de saber sobre si. Vá para o Etapa 2 Pessoa 2 para adicionar outro membro do agregado familiar, se necessário. Caso contrário, vá para o Etapa 3 Membro(s) do Agregado Familiar dos Índios Americanos ou Nativos do Alasca (AI/AN).

ETAPA 2 Pessoa 4 (Se forem mais de 4 pessoas, esta é a Pessoa _ )

Se necessitar de incluir mais do que quatro pessoas nesta solicitação, faça uma cópia de páginas de informações

em branco para a Etapa 2 Pessoa 4 ANTES de as preencher. Ao preencher as páginas adicionais, não se esqueça de

indicar a relação de cada pessoa com as outras pessoas indicadas nesta solicitação. Necessitamos destas

informações para determinar a elegibilidade.

Preencha a Etapa 2 para cada membro do seu agregado familiar que coabita consigo e para todas as pessoas

incluídas na mesma declaração federal dos impostos caso a faça. Consulte a página 1 para obter mais informações

sobre quem incluir. Caso não faça a declaração dos impostos, lembre-se de adicionar os membros do agregado

familiar que coabitam consigo.


2. Relação com a Pessoa 1 Relação com a Pessoa 2 Relação com a Pessoa

3 Esta pessoa coabita com a Pessoa 1? _Sim _Não

Se respondeu não, indique o endereço.

3. Data de nascimento (mm/dd/aaaa) 4. Sexo _Masculino _ Feminino

5. Necessitamos de um número da segurança social (SSN) para cada uma das pessoas que solicita a cobertura de saúde, se o tiver. O

SSN é opcional para as pessoas que não solicitam a cobertura de saúde, mas se nos facultar o SSN pode acelerar o processamento

da solicitação. Utilizamos o SSN para verificar informações relativas aos rendimentos e outras, a fim de determinar quem é elegível

para ajuda nos custos com a cobertura de saúde. Caso alguém necessite de ajuda para obter o SSN, deve ligar para a

Administração da Segurança Social através do número 1-800-772-1213 (TIY: 1-800-325-0778), ou aceder a socialsecurity.gov.

Para informações adicionais, consulte o Folheto dos Associados.

Esta pessoa tem um número da segurança social (SSN)? _Sim _Não

Se respondeu sim, indique o número (opcional se não se candidatar) _ _ __

Se respondeu não, assinale um dos motivos a seguir. _ Solicitação recente _Exceção para não cidadãos _Exceção religiosa

6. Se esta pessoa obtiver um Crédito Fiscal Antecipado para pagamento do Prémio de 2016, esta

pessoa concorda em fazer uma declaração federal dos impostos para o ano fiscal de 2016? _ S i m

_ N ã o

Ele ou ela pode não ter tido a necessidade, ou optado por não fazer a declaração de impostos no passado, mas esta pessoa deverá fazer uma declaração federal dos impostos para todos os anos em que obtiver um Crédito Anteciopado para pagamento do Prémio. Deve assinalar ”Sim” para ser elegível para o ConnectorCare ou o Crédito Antecipado para pagamento do Prémio para ajudar a pagar o seguro de saúde desta pessoa. Esta pessoa NÃO necessita de fazer a declaração dos impostos para obter benefícios do MassHealth.


a. Esta pessoa é considerada casada para efeitos da declaração dos impostos? _Sim _Não

Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento. ----------------------------

b. Esta pessoa planeia fazer uma declaração federal dos impostos conjunta com um cônjuge em 2016? _ S i m _Não

Esta pessoa deve preencher uma declaração federal dos impostos conjunta com o seu cônjuge para 2016 para obter

determinados programas, exceto se for vítima de violência doméstica ou abandono. Se esta pessoa é vitima de violência

doméstica ou cônjuge abandonado, deve responder "não" à pergunta 6a ("esta pessoa é considerada casada para efeitos da

declaração dos impostos") e "não" à pergunta 6b ("esta pessoa planeia fazer a declaração dos impostos com o cônjuge"),

mesmo que a pessoa não faça a declaração desse modo. Esta pessoa apenas necessitará de se incluir a si própria e aos seus

dependentes nesta solicitação.

c. Esta pessoa vai reclamar dependentes na sua declaração federal dos impostos para 2016? _ S i m _Não

Esta pesoa irá reclamar uma dedução de isenção pessoal na sua declaração federal dos impostos para 2016 para os indivíduos

listados nesta solicitação como dependentes inscritos em cobertura através do Massachusetts Health Connector com prémio de

cobertura pago total ou parcialmente por pagamentos antecipados.

Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) e data(s) de nascimento do(s) dependente(s).

d. Esta pessoa vai ser reclamada como dependente na declaração federal dos impostos para 2015 de outra pessoa?

_ S i m _Não Se esta pessoa for reclamada por alguém como dependente na declaração federal dos impostos de

2015, isso poderá afetar a capacidade desta pessoa para receber um crédito fiscal para pagamento do prémio. Não

responda sim a esta pergunta se esta pessoa for uma criança com idade inferior a 21 anos que está a ser reclamada

por um pai ou mãe sem custódia.

Se respondeu sim, indique o nome do declarante dos impostos. ----------------------------


Data de nascimento do declarante dos impostos

Qual a relação desta pessoa com o declarante dos impostos? _

O declarante dos impostos é casado e vai fazer uma declaração conjunta? _Sim _Não

Se respondeu sim, indique o nome do cônjuge e a data de nascimento. ------------- Quem mais o

declarante dos impostos reclama como dependentes?


(Mesmo que esta pessoa tenha cobertura, poderá haver um programa com melhor cobertura ou a preços mais baixos.)

Se respondeu sim, responda a todas as perguntas abaixo. Se respondeu não, responda às Perguntas 14 e 15, e vá para Informações sobre Rendimentos na página 16.


Se respondeu sim, esta pessoa é um cidadão naturalizado (não nascido nos EUA)? _ S i m _ N ã o



Consulte a página 22, "Estatutos de Emigração e Tipos de Documentos'' para obter ajuda. Se respondeu não, ou não tiver

respondido, esta pessoa pode obter um ou mais dos seguintes benefícios: MassHealth Standard (se estiver grávida), MassHealth

Limited, Children's Medical Security Plan (CMSP), ou Health Safety Net (HSN). Vá para a Pergunta 10.

a. Se respondeu sim, esta pessoa tem um documento de imigração? _Sim _Não



Indique todos os estatutos e/ou condições que lhe forem aplicáveis desde que esta pessoa entrou nos EUA. Se necessitar de

mais espaço, anexe outra folha de papel.


Estatuto de imigração Tipo de documento de imigração _



Data de validade do passaporte ou documento (mm/dd/aaaa) -------- País _

b. Esta pessoa utilizou o mesmo nome nesta solicitação que utilizou para obter o estatuto de imigração? _ Sim

_ Não Se respondeu não, que nome utilizou esta pessoa? Primeiro, segundo nome, apelido e sufixo _

c. Esta pessoa chegou aos EUA após 22 de agosto de 1996? _Sim _ N ã o

d. Esta pessoa é um veterano com honras na reserva ou membro no ativo das forças militares dos EUA, ou cônjuge ou filho de um veterano com honras ou de um membro no ativo das forças militares dos EUA? _ S i m _ N ã o

10. Esta pessoa vive com pelo menos uma criança de idade inferior a 19 anos, e é a principal cuidadora da(s) criança(s)? _Sim _ N ã o

Nome(s) e data(s) de nascimento da(s) criança(s)

11. Race (opcional - assinale todas as opções aplicáveis.)

_ Hispano, latino, ou de origem espanola

_Cubano

_Mexicano, mexicoamericano ,

or Chicano

_Porto-riquenho

_Outro hispano/latino/espanhol

_Índio americano ou Nativo do Alasca (preencha o Etapa 3 e o Suplemento B)

_Índio (de origem asiática)

_Negro ou afroamericano _ Chinês

_Filipino

_Guamês ou Chamorro

_Japonês


_Coreano

_Nativo do Hawaii

_Outros asiáticos

_Outros ilhéus do Pacífico

_ Samoano

_Vietnamita

_Branco ou caucásico

_Outros

12. Esta pessoa é residente em Massachusetts e tenciona residir em Massachusetts, mesmo que não tenha endereço fixo?

_ S i m _ Não


13. Esta pessoa tem uma lesão, doença, ou incapacidade (incluindo incapacidade mental) que durou, ou se espera venha a durar um mínimo de 12 meses ? Se for legalmente cego, responda sim. _ S i m _ Não

14. Esta pessoa necessita de alojamento razoável devido a uma incapacidade ou lesão? _Sim _Não Se respondeu sim, preencha o resto deste requerimento, incluindo o Suplemento C: Alojamento.

15. Esta pessoa está grávida? _S im _Não


16. Esta pessoa já alguma vez esteve num lar para crianças? _ S i m _Não

a. Se respondeu sim, em que estado esteve esta pessoa num lar para crianças? ------ b. Esta pessoa recebeu cuidados de saúde através de um programa Medicaid estatal? _ Sim _ Não

17. Esta pessoa tem cancro da mama ou do colo do útero? (Opcional) _Sim _Não


18. Esta pessoa é seropositiva? (Opcional) _Sim _Não



Esta pessoa tem rendimentos? _ S i m _ N ã o


rendimentos do trabalho por conta própria. Para todos os outros rendimentos, vá para Outros Rendimentos. Se algum dos

rendimentos não for estável de mês para mês, indique o rendimento médio para o período de tempo (por semana, por mês, etc.).

Se respondeu não, utilize secções de Pessoas Adicionais para cada pessoa que necessitar de adicionar. Caso esta seja a última

pessoa a adicionar, vá para o Etapa 3.

EMPREGO ATUAL 1


20. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Semanalmente Quinzenalmente Duas vezes por mês Mensalmente Anualmente

(Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.)


23. O emprego desta pessoa é temporário? _Sim _Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário civil esta pessoa trabalha?

_Jan. _Fev. _ Março _ Abril _Maio _ Junho _Julho _Agosto _Set. _ Out. _Nov. _Dez.


24 . Nome e morada do empregador

25. Salários/gratificações (antes dos impostos) $ Semanalmente Quinzenalmente Duas vezes por mês Mensalmente

Anualmente (Subtrair as deduções antes dos impostos, tais como os prémios de seguros não tributáveis.)


28. O emprego desta pessoa é temporário? _Sim _Não. Se respondeu sim, em que meses do calendário civil esta

pessoa trabalha? _Jan. _ Fev. _ Março _ Abril _ Maio _ Junho _ Julho _ Agosto _Set. _Out .

_Nov. Dez.


TRABALHO POR CONTA PRÓPRIA I Se trabalhar por conta própria, responda às perguntas seguintes. Se necessitar de mais

espaço, anexe outra folha de papel.



b. Em média, qual é o rendimento líquido (lucro após pagamento das despesas operacionais) desta pessoa do

trabalho por conta própria por mês, ou, qual é o prejuízo desta pessoa do trabalho por conta própria por mês? $ _)lucro por mês ou

$________/prejuízo por mês?


OUTROS RENDIMENTOS

30. Assinale todas as opções aplicáveis. Indique o montante e a frequência com que o recebe.

31. Se adquirir determinados bens passíveis de dedução na declaração federal de impostos, e nos fornecer essas informações, o

custo da cobertura de seguro poderá descer um pouco. NOTA: Não deverá incluir custos que já indicou nas suas respostas

às perguntas sobre os rendimentos do trabalho por conta própria, ou rendimentos de rendas, direitos autorais, ou

rendimentos líquidos relativos às atividades de agricultura e pescas.

__ Pensão de Alimentos paga $ __________ Com que frequência? __________

__ Juros de empréstimos a estudantes $ __________ Com que frequência? __________

__ Outras deduções fiscais (determinadas despesas de exploração, contribuições dos reservistas para contas do IRA, artistas ou

servidores públicos contratados, contribuições para rendimentos de reforma tributáveis; parte dedutível do imposto sobre o

trabalho por conta própria, despesas de educação, contribuições para contas de poupança-saúde (dedução), despesas de

mudanças, penalizações por levantamento antecipado de poupanças, seguros de saúde no trabalho por conta própria, plano de

reforma do trabalho por conta própria, e formação e outros custos relacionados com o ensino). Não inclua nenhum tipo de

dedução que não esteja mencionado acima.

Tipo ____________________________ $ _____________ Com que frequência? _________________

DEDUÇÕES


Se esta pessoa efetuar pagamentos por certos bens que podem ser deduzidos na declaração federal dos impostos e

nos der essas informações, isso pode baixar um pouco os custos de cobertura da saúde. NOTA: Não inclua custos já

considerados nas respostas aos rendimentos do trabalho por conta própria, rendimentos líquidos de rendas ou direitos

autorais e atividades de agricultura ou pesca.

_ Pensão de alimentos paga $ __ Com que frequência? __ Juros de empréstimos a estudantes $ __ Com que frequência? _ _ Outras deduções fiscais (determinadas despesas de exploração, contribuições de reservistas para o IRA, artistas,

ou servidores públicos contratados, contribuições para rendimentos de reforma tributáveis, parte dedutível de

impostos do trabalho por conta própria, despesas de educação, contribuições para contas de poupança para

saúde (dedução), despesas de mudanças, penalizações por levantamento antecipado de poupanças, seguro de

saúde do trabalho por conta própria, plano de reforma do trabalho por conta própria e formação e outros custos

relacionados com o ensino). Não inclua nenhum tipo de dedução que não esteja mencionado nesta secção.

Tipo $ _ Com que frequência? _

RENDIMENTO ANUAL



OBRIGADO!É tudo o que necessitamos de saber sobre esta pessoa. Vá para o Etapa 3 Membro(s) do Agregado

Familiar de Índios Americanos ou Nativos do Alasca (Al/AN).

ETAPA 3 Membro(s) do Agregado Familiar de Índios Americanos ou Nativos do

Alasca (AI/AN)

1. Você ou alguém do seu agregado familiar é Índio Americano ou Nativo do Alasca? _ S i m _ Não

Se respondeu não, ignore e vá para a Etapa 4.


Se respondeu sim, preencha o resto deste requerimento, incluindo o Suplemento B: Membro do Agregado Familiar de Índio Americano ou Nativo do Alasca.

Nome(s) da pessoa(s)_________________________

Os Índios Americanos e Nativos do Alasca que se inscrevam na cobertura de saúde podem obter serviços do Serviço de

Saúde dos Índios, programas de saúde tribais, ou Programas de Saúde dos Índios Urbanos. Se você ou algum dos

membros do seu agregado familiar forem Índios Americanos ou Nativos do Alasca, podem estar isentos do pagamento dos

prémios ou dos co-pagamentos, e podem ter períodos de registo mensais especiais.

ETAPA 0 Cobertura de Saúde do Agregado Familiar

Responda à Pergunta 1 sobre a cobertura de saúde que cada pessoa do agregado familiar tem atualmente. Responda à

Pergunta 2 sobre os seguros de saúde disponíveis para os membros do agregado familiar relativos ao trabalho , quer a pessoa

empregada viva ou não no seio do agregado familiar.

1. Alguém está inscrito nalgum dos seguintes tipos de cobertura de saúde? _ S i m _ Não

Se respondeu sim, assinale o tipo de cobertura e indique o(s) nome(s) da(s) pessoa(s) a seguir à cobertura de que dispõe(m).

_ Medicare

Nome(s) da pessoa(s) coberta(s) _

_ TRICARE (Não assinale se tiver cuidados diretos ou Line of Duty.)

Nome(s) da pessoa(s) coberta(s) _ _ Programas de saúde Veteran Affairs (VA)


_ Corpos de Paz


_ Seguro do Empregador

Nome(s) da pessoa(s) coberta(s) _________________

Designação do seguro de saúde _ Número da apólice _

_ Cobertura COBRA

Nome(s) da pessoa(s) coberta(s) _ _ Plano de saúde dos reformados

Nome(s) da pessoa(s) coberta(s) _ _ Outras coberturas


Designação do seguro de saúde _ Número da apólice _

Este plano de seguros tem limites (por exemplo, um seguro de acidentes escolar)? _S im _Não

2. Alguém mencionado nesta solicitação tem cobertura de seguro do trabalho mas não está inscrito na mesma? _ Sim _ Não

Isto inclui os empregos dos membros do agregado familiar ou indivíduos fora do agregado, tais como os progenitores sem custód ia.

Esta pergunta refere-se à cobertura disponível em que os membros elegíveis do agregado familiar não estão inscritos.

Se respondeu sim, deverá preencher e incluir o Suplemento A: Coberturas de Saúde dos Empregadores, e o resto desta solicitação. Este é um plano de benefícios para empregados do estado? _Sim _Não. Se respondeu não, continue

para a Etapa 5.

ETAPA 0Informação parental

Responda a estas perguntas para todas as crianças menores de 18 anos, que estejam incluídas neste requerimento, mas cujos tutores

não estejam também incluídos neste requerimento.

1. Alguma criança foi adotada por um pai solteiro? _ Sim _ Não

Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) da(s) criança(s)

2. Alguma criança tem um progenitor falecido? _ Sim _ Não

Se respondeu sim, indique o(s) nome(s) da(s) criança(s) _________________

3. Alguma criança tem um progenitor cuja identidade é desconhecida? _ Si m _ Não


4. Alguma criança tem um progenitor que não vive com a criança e que não está incluído nas perguntas anteriores? _ Sim _ Não


ETAPA 0Leia e assine este requerimento.

Em meu nome e em nome de todas as pessoas indicadas neste requerimento, compreendo, represento, e concordo com as declarações a seguir.

1. O MassHealth pode exigir que as pessoas elegíveis se inscrevam em seguros de saúde patrocinados pelos empregadores

disponíveis se esses mesmos seguros cumprirem os critérios para ajuda no pagamento de prémios pelo MassHealth .

2. Os empregadores de pessoas elegíveis podem ser notificados e faturados de acordo com os regulamentos do

MassHealth para quaisquer serviços que os hospitais ou centros de saúde comunitários prestam a essas pessoas a

serem liquidados pela Health Safety Net.

3. As pessoas elegíveis podem estar isentas de pagamento de prémios para a cobertura de saúde para si e para outras pessoas incluídas

neste requerimento. A falta de pagamento de qualquer prémio devido pode resultar na dedução do montante em dívida aos reembolsos de

impostos das pessoas responsáveis. Se uma pessoa elegível for Índio americano ou Nativo do Alasca, essa pessoa poderá estar isenta de

pagamento de prémios ao MassHealth.

4. O MassHealth reserva-se o direito de prosseguir e receber fundos de terceiros que possam ser obrigados a pagar por

serviços de saúde prestados às pessoas elegíveis inscritas em programas do MassHealth. Esses terceiros podem incluir outras seguradoras

de saúde, cônjuges ou pais obrigados a pagar por assistência médica, ou indivíduos obrigados a pagar acordos em acidentes. As pessoas

elegíveis devem cooperar com o MassHealth no estabelecimento de suporte a terceiros e na obtenção de

pagamentos de terceiros para si e para qualquer pessoa a quem possam legalmente atribuir direitos. As pessoas

elegíveis podem estar isentas desta obrigação se comunicarem ao MassHealth que a cooperação poder ia resul tar em danos

para as própr ias ou terceiros.

5. Os pais ou tutores de crianças menores devem concordar em cooperar com os esforços estatais na cobrança de

despesas de apoio médico a pais ausentes, exceto se informarem o MassHealth que a cooperação poderia resultar em

danos para as crianças ou seus tutores ou responsáveis.

6. As pessoas elegíveis feridas em acidentes ou por outras vias que recebam compensação de terceiros por tais acidentes ou

lesões devem utilizar esses fundos para reembolsar o MassHealth ou o Health Safety Net pelos serviços prestados.

7. As pesoas elegíveis devem informar o Mass Health ou o Health Safety Net, por escrito, no prazo de dez dias de calendár io , ou tão

cedo quanto poss ível sobre quaisquer rec lamações de seguros ou ações jud i c ia is motivadas por acidentes ou lesões.

8. A situação desta solicitação pode ser partilhada com hospitais, centros de saúde comunitária, outros prestadores de serviços médicos, ou agências federais ou estaduais sempre que necessário para tratamento, pagamento, operações ou administração dos programas acima mencionados.

9. No âmbito da lei, o MassHealth pode intentar penhores contra quaisquer imóveis de propriedade das pessoas elegíveis ou nos quais as

pessoas elegíveis sejam parte interessada. Se o MassHealth intentar um penhor contra tais bens e estes forem vendidos, o dinheiro

resultante da venda desses bens pode ser utilizado para reembolsar o MassHealth pelos serviços médicos prestados.

10. No âmbito da lei, salvo as exceções aplicáveis às pessoas elegíveis c o m m a i s d e X X a n o s d e i d a d e , o u q u a l q u e r p e s s o a

e l e g í v e l a q u e m o MassHealth a j u d e a p a g a r o s c u i d a d o s p r e s t a d o s e m l a r e s , o MassHealth exigirá o

reembolso após a morte da pessoa elegível.

11. O MassHealth, Health Connector e a Health Safety Net envidarão es forços para obter dos empregadores e seguradoras

atuais e anter iores das pessoas e legíveis t o d a s a s i n f o r m a ç õ e s s o b r e c o b e r t u r a d e s e r v i ç o s d e s a ú d e

e m n o m e d e t a i s p e s s o a s . Isto inclui, mas não está l imitado a, informações sobre apólices, prémios, cosseguros e

benefícios dedutíveis e cobertos disponibilizados a tais pessoas ou a membros do seu agregado familiar.

12. O Mass Health, Health Connector e a Health Safety Net poderão obter registos ou dados sobre as pessoas incluídas nesta solicitação de

fontes de dados e programas federais e estaduais, tais como a Administração da Segurança Social, o Serviço de Receita Federal, o

Departamento de Segurança Interna, o Departamento de Receitas, e o Registo de Veículos Motorizados, bem como fontes de dados

privadas, incluindo instituições f inanceiras, 1) para provar a veracidade das informações prestadas neste requerimento e seus

suplementos, ou outras informações prestadas pelos membros , 2) para documentar serviços médicos reclamados ou

prestados a tais pessoas, e 3) para suportar uma elegibilidade continuada.

Página 19 I ACA-3 (Rev. 04/16)

ETAPA 6 (continução) 13. Para facilitar a determinação da minha elegibilidade para a ajuda a pagar a cobertura de saúde nos próximos anos, concordo em permitir


que o Massachusetts Health Connector utilize os meus dados sobre rendimentos, incluindo informações de declarações fiscais para os próximos três anos de cobertura. O Massachusetts Health Connector irá enviar-me notificações e permitir-me fazer alterações. Compreendo que, caso seja elegível para Créditos Fiscais Antecipados para pagamento de prémios (APTC) ou ConnectorCare, estes pagamentos serão feitos diretamente para à minha seguradora(s). A aceitação do APTC ou ConnectorCare pode ter impacto na minha responsabilidade fiscal para este ano. Ser-me-á dada a opção de aplicar todo, parte, ou nenhum do montante APTC para que possa ser elegível destinado ao pagamento do meu prémio mensal.

14. Em ligação com o processo de elegibilidade e inscrição, o MassHealth, o Health Connector e a Health Safety Net podem enviar

notificações que contenham informações pessoais sobre as pessoas incluídas nesta solicitação a outras pessoas mencionadas

neste requerimento, ou por outra forma comunicar essas informações às pessoas em questão.

15. As leis federais não permitem a discriminação com base na raça, cor de pele, nacionalidade, sexo, idade, orientação sexual, identidade

de género ou incapacidade. Posso registar uma queixa por discriminação, acedendo a www.hhs.gov/ocr/office/file.

16. As pessoas elegíveis devem informar o programa(s) de saúde em que se inscrevem sobre quaisquer alterações nas suas informações, ou

informações do seu agregado familiar sobre rendimentos ou emprego, tamanho do agregado familiar, cobertura de seguro de saúde,

prémios de seguros de saúde e estatuto de imigração e quaisquer suplementos no prazo de 10 dias a contar da tomada de conhecimenti

da mudança. As pessoas elegíveis podem efetuar alterações telefonando para 1-888-665-9993 (TTY: 1-888-665-9997 para as pessoas

surdas, com dificuldades de audição ou mudas). A alteração das informações pode afetar a elegibilidade dessas pessoas ou de

pessoas no seu agregado familiar.

As alterações também podem ser comunicadas por uma das seguintes vias:

• Acedendo à sua conta em MAhealthconnector.org. Pode criar uma conta on-line caso ainda não a tenha.

Enviando as alterações de informações para Health Insurance Processing Center

P.O. Box 4405

Taunton, MA 02780.

• Enviando as alterações de informações para o fax 1-857-323-8300. 17. Ninguém que se candidata à cobertura de saúde constante deste requerimento está preso ou detido, exceto conforme descrito abaixo.

Se algum candidato à cobertura de saúde estiver na prisão ou cadeia, indique o seu nome abaixo e responda às três perguntas seguintes.

está preso ou detido.

Esta pessoa está a aguardar julgamento? _Sim _Não

Esta pessoa irá ser libertada no prazo de 30 dias após a apresentação deste requerimento? _Sim _Não

Esta pessoa é um recluso que vai ser internado num hospital por pelo menos 24 horas e depois voltar para a prisão? _ S i m _Nã o

CONCORDO COM AS DECLARAÇÕES ABAIXO.

• Li ou já tinha lido as informações sobre este requerimento, incluindo quaisquer suplementos e páginas de instrução, e entendo que o

Folheto dos Membros contém informações importantes.

• Tenho permissão de todas as pessoas mencionadas neste requerimento (ou seus pais ou outros representantes autorizados

legalmente) para apresentar este requerimento e agir em seu nome para preencher esta solicitação e quaisquer processos de

elegibilidade ou atividades em curso ou subsequentes, incluindo, por exemplo:

- fornecer informações pessoais sobre eles, incluindo informações sobre saúde, cobertura de saúde e rendimentos, sendo essas

informações fornecidas pelo Health Connector, MassHealth, e Health Safety Net, fornecendo consentimento em seu nome para a

utilização e divulgação de suas informações, conforme descrito no presente requerimento;

- fazer escolhas sobre opções de cobertura e métodos de comunicação com o Health Connector, MassHealth e Health Safety

Net;

- fazer alterações ao requerimento ou aos documentos de elegibilidade relacionados e fornecer informações sobre quaisquer alterações nas suas circunstâncias; e

- fornecer o consentimento em nome deles para utilizar fontes do governo e privadas para verificar as informações conforme descrito neste requerimento.

• comprendo os meus direitos e responsabilidades e os direitos e responsabilidades de todas as pessoas mencionadas neste

requerimento conforme explicado no Etapa 6.

• informei, ou irei informar todas as pessoas (ou os seus parentes ou representantes autorizados legais, consoante o caso) sobre estes

direitos e responsabilidades para que estas os compreendam.

• compreendo e concordo que o MassHealth, a Health Safety Net e o Health Connector irão tratar as assinaturas eletrónicas, enviadas

por fax, ou cópias das assinaturas como se fosem assinaturas originais.

• As informações que forneci estão corretas e completas no melhor do meu conhecimento sobre mim e sobre as outras pessoas

mencionadas neste requerimento.

• poderei estar sujeito às sanções previstas na lei federal caso forneça intencionalmente informações falsas.

ACA-3 (Rev. 04/16) I Página 20

ASSINATURA DESTE REQUERIMENTO.

Ao assinar abaixo este requerimento, certifico sob pena de penalidades por perjúrio que as alegações e declarações que fiz no

presente são verdadeiras e completas no melhor do meu conhecimento, e concordo em aceitar e cumprir com os direitos e

responsabilidades acima.

Importante: Se submeter este requerimento na qualidade de representante autorizado, deverá enviar também um Formulário

de Nomeação do Representante Autorizado (ARD) ou ter já registado um formulário para que possamos processar o requerimento. O

ARD está no final deste requerimento.

Assinatura da Pessoa 1ou do seu representante autorizado

Nome em maiúsculas Data

INFORMAÇÕES DE RECENSEAMENTO ELEITORAL NESTA PÁGINA

ETAPA 0 – Envie-nos o requerimento preenchido.

Envie o seu requerimento assinado para:

Health Insurance Processing Center

PO Box 4405

Taunton, MA 02780; ou

Envie fax para:

1-857-323-8300

Recenseamento Eleitoral

O formulário para recenseamento eleitoral está incluído neste requerimento ou pode ser obtido em www.sec.state.ma.us. Para obter informações adicionais sobre o recenseamento eleitoral, aceda a www.sec.state.ma.us. Se tiver dúvidas sobre o processo de recenseamento eleitoral, ou se necessitar de ajuda para preencher o formulário, visite um Centro de Registo do MassHealth ou telefone para o Serviço de Atendimento a Clientes do MassHealth através do número 1-800-841-2900 (TIY: 1·800-497-4648 para pessoas surdas, com dificuldades de audição ou mudas). A não adesão ao recenseamento eleitoral não afetará o nível de ajuda proporcionado por esta agência. Se pretender ajuda para preencher o formulário de recenseamento eleitoral, pode contar connosco. A decisão de procurar ajuda e aceitá-la, é da sua responsabilidade. Pode preencher o formulário com privacidade. Se suspeitar que alguém interferiu com os seus direitos de se recensear ou não, com o seu direito à privacidade na decisão de se registar, ou com o direito de escolher o seu próprio partido político ou outras preferências políticas, pode apresentar uma queixa a:

Secretaria da Commonwealth, Divisão de Eleições

One Ashburton Place

Room 1705

Boston,MA 02108

Tel: 617-727-2828 or 1-800-462-8683.

Se você ou qualquer outra pessoa constante do seu requerimento não estiverem registados para votar onde moram atualmente,

gostaria de solicitar a inscrição para votar hoje? _Sim _Não

CASO NÃO TENHA ASSINALADO NENHUMA DAS CAIXAS, CONSIDERAREMOS QUE DECIDIU NÃO SE REGISTAR PARA VOTAR AGORA.

http://www.sec.state.ma.us/

ESTATUTOS DE IMIGRAÇÃO E TIPOS DE DOCUMENTOS

A Pergunta 9a do requerimento solicita aos não-cidadãos informações sobre o seu estatuto de imigração e sobre os tipos de documentos de imigração de que dispõem para suportar o seu estatuto de imigração. Consulte as listas abaixo para responder à Pergunta 9a. Caso necessite de ajuda adicional, pode consultar os pormenores on-line em https://www.mahealthconnectornrg/immigration-document-types.

Estatutos de Imigração Elegíveis • Garantido o Estatutode Proteção Temporária Tipos de Documentos de Imigração Na secção "Estatuto de Imigração" da

Pergunta 9a indique todos os estatutos

aplicáveis a si e aos membros do seu

agragado familiar. Pode indicar mais do

que um estatuto.

• Americano-asiático

• Asilo concedido

• Cubano ou Haitiano

• Deportação suspensa

• Nativo americano nascido no Canadá ou territórios não EU

• Refugiado

• Ví t ima de tráfico do próprio ou do cônjuge, f i lho, i rmão ou parente

• Imigrante especial iraquiano

• Imigrante especial afegão

• En t r ada cond i c iona l ga r an t i da an tes de 1980

• Veterano ou membro militar no ativo ou o respetivo cônjuge ou dependente

• Residente permanente legal

• Com liberdade condicional há pelo menos 1 ano

• Filho ou cônjuge agredido (ou pai ou

filho)

• Estatuto de não-imigrante (visto)

• Liberdade condicional por menos de 1 ano

• Concedido estatuto de residência temporária

(TPS) ou requerente de TPS com

autorização de trabalho

• Com autorização de trabalho

sob 8 CFR 274a(12)(c)

• Beneficiários da unidade familiar

• Partida forçada diferida

• Estado de ação diferida para

Processo de Ação diferida para

Chegada de Crianças (DACA)

• Concedida estadia administrativa de saída sob 8 CFR 241

• Aprovado o pedido de visto com um

pedido pendente de ajuste de estatuto

• Requerente de asilo ou de retenção de remoção com autorização de trabalho

• Requerente (pelo menos 180 dias) de

idade inferior a 14 anos para asilo ou

suspensaõ da saída

• Concedida a suspensão de saída sob

a Convenção contra a tortura

• Candidato para o status de imigrante

especial juvenil (SIJ)

• Requerente ou com estatuto

concedido sob ação adiada para as

chegadas de crianças (DACA)

• Possui documento, mas não têm qualquer

dos estatutos indicados acima (Pessoa

Residente sob a Cor da Lei, PRUCOL)

Na secção "Tipo de Documento de

Imigração" da Pergunta 9a, indique o

tipo de documento aplicável a si ou aos

membros do seu agregado familiar.

Pode indicar mais de um Tipo de

Documento de Imigração .

• Permissão de reentrada (1-327)

• Cartão de Residente Permanente

("green card," 1-551)

• Documento de Viagem de Refugiado (1-571)

• Cartão de Autorização de Trabalho (1-766)

• Visto de imigrante legível por

máquina (com idioma temporário 1-

551)

• C a r i m b o t e m p o r á r i o (no

passaporte ou 1-94, l-94A

• Registo de partida ou chegada (1-94,

l-94A) e m i t i do p e l os s e r v i ç o s d e

c i d a d an i a e i m i g r a ç ão d os E U A

Registo de partida e chegada em passaporte estrangeiro válido (1-94)

• Passaporte estrangeiro válido

• Certificado de elegibilidade para não-

imigrante (Fl) Estatuto de estudante (1-20)

• Estatuto de Certificado de Elegibilidade

para Visitante de Intercâmbio (Jl)

(DS2019)

• A v i s o d e a ç ã o (1-797)/Outro – com

Número de estrangeiro

• Notice of Action (1-797)/Outro – com

Número

NÃO necessita de responder a estas perguntas exceto se alguém do seu agregado familiar for elegível para cobertura de seguro do trabalho, mas que não esteja inscrito na cobertura. Anexe uma cópia desta página para cada emprego que oferece cobertura. Se todos os membros do agregado familiar elegíveis estiverem inscritos na cobertura oferecida pelo empregador, não se esqueça de responder à Pergunta 2 do Etapa 4, e salte este suplemento.

DESCREVA O TRABALHO QUE OFERECE COBERTURA.

ACA-3 ( Rev.

04/16)

3. a. Neste requerimento, pelo menos uma

pessoa é atualmente elegível para a cobertura oferecida por este empregador, ou ficará elegível nos próximos 3 meses? _ S i m _Não

Se respondeu sim, continue. Se respondeu não, termine aqui e ignore o resto do Suplemento A.

b. Se qualquer pessoa

estiver em período de

espera ou estágio, quando é que

essa pessoa se pode inscrever na

cobertura? (mm/dd/aaaa) _ Indique os nomes das pessoas constantes deste requerimento que são elegíveis para cobertura deste emprego.

Nome Nome

Nome

INFORMAÇÕES SOBRE O EMPREGADOR

4. Nome do empregador 5. Número de identificação do empregador (se conhecido)

6. Endereço do empregador 7. Número de telefone do empregador

( )

8. Cidade 9. Es tado 10. Código postal

11. Quem poderemos contactar sobre a cobertura de saúde para os empregados neste emprego?

12. Número do telefone (se diferente do indicado acima) 13. Endereço de e-mail

DESCREVA O PLANO DE SAÚDE OFERECIDO POR ESTE EMPREGADOR

14. O empregador oferece um plano de saúde que cumpre os padrões mínimos? _Sim _Não

15. a. Qual a designação do plano de saúde apenas para o próprio de menor custo oferecido ao trabalhador? ___________

b. O plano demenor custo que cumpre o valor padrão mínimo* que é oferecido ao trabalhador é acessível, conforme definido na Lei dos Cuidados Acessíveis (Affordable Care Act)? _ Sim _ Não Para determinar se um plano cumpre o valor padrão mínimo* ou se um plano é considerado acessível, consulte o Panfleto dos Membros.

16. Que alterações irá o empregador fazer no plano para o novo ano (se conhecidas)?

_ O empregador não irá oferecer cobertura de saúde.

_ O empregador irá começar a oferecer cobertura de saúde aos funcionários ou alterar o prémio para o plano de menor custo disponível

apenas para os funcionários que cumprem o padrão de valor mínimo.* (O prémio deverá refletir o desconto para os programas de bem-

estar.)

a. Quais serão os prémios a pagar pelo empregado neste plano? $ _

b. Com que frequência? _Semanalmente _Quinzenalmente _Duas vezes por mês _Mensalmente _Trimestralmente

_ Anualmente Data da alteração (mm/dd/aaaa) _

*Os planos de saúde patrocinados pelos empregadores comprem com o "valor mínimo padrão" se parte do plano dos custos do benefício concedido total abrangido pelo plano for inferior a 60% desses custos (Secção 36B(c)(2)(C)(ii) do Código da Receita Federal de 1986).

SUPLEMENTO A Coberturas de Saúde dos Empregadores Página 23 ACA-3 (Rev. 04/16)

SUPLEMENTO B Membro do Agregado Familiar Índio Americano ou Nativo do Alasca

Preencha este suplemento se você ou um membro do agregado familiar forem Índios Americanos ou Nativos do Alasca.

DESCREVA O(S) MEMBRO(S) DO AGREGADO FAMILIAR QUE SÃO ÍNDIOS AMERICANOS OU NATIVOS DO ALASCA.

Os Índios Americanos e Nativos do Alasca podem obter serviços do Serviço de Saúde dos Índios, programas de saúde tribais, ou programas de saúde dos

Índios urbanos. Podem ainda estar isentos do pagamento de prémios e co-pagamentos e obter períodos de registo mensais especiais. Para garantir

que o seu agregado familiar obtém a maior ajuda possível, responda às perguntas seguintes.

NOTE: If you have more people to include, make a copy of this page and attach it.

Al/AN PESSOA 1

1. Nome ( primeiro, segundo, apelido)

2. Membro

de uma

tribo

federal

mente

reconhe

cida?

_Sim _Não

Se respondeu sim, nome da tribo _

3. Membro de

uma tribo

reconhecida

em

Massachuse

tts? _Sim

_N

ão

Se respondeu sim, nome da tribo -------------

4. Alguma vez esta

pessoa recebeu um

serviço do Serviço de

Saúde dos Índios,

programa de saúde

tribal, ou Programa de

Saúde dos Índios

Urbanos, ou através de

uma referência destes

programas?

_Sim _Não

Se respondeu não, esta

pessoa é elegível para

obter serviços do

Serviço de Saúde dos

Índios, programas de

saúde tribais, ou do

Programa de Saúde dos

Índios Urbanos, ou

através de uma

referência de um destes

programas?

_Sim _Não

5. Alguns fundos

recebidos podem não

contar para o

MassHealth. Indique

os rendimentos

(montante e frequência)

mencionados no seu

requerimento que

incluam fundos de

• Pagamentos per capita de uma tribo, provenientes de direitos de utilização de recursos naturais, locações ou direitos autorais;

• Pagamentos de recursos naturais, pecuária, agricultura, pesca, arrendamentos, ou direitos autorais de terras designadas como terras da confiança dos Índios pelo Departamento do Interior (incluindo reservas e ex-reservas); ou

• Dinheiro da venda de bens com significado cultural.

$ _ Com que frequência?

SUPLEMENTO C – Alojamento _

ACA-3 ( Rev.

04/16)

Al/AN PESSOA 2

1. Nome (primeiro, segundo, apelido)

2. Membro de uma tribo

federalmente

reconhecida?

_Sim _ N ã o


3. Membro

de

uma

tribo

reconh

ecida

em

Massa

chuset

ts?

_Sim

_ N ã

o


4. Alguma vez esta

pessoa recebeu

um serviço do

Serviço de Saúde

dos Índios,

programa de

saúde tribal, ou

Programa de

Saúde dos Índios

Urbanos, ou

através de uma

referência destes

programas?

_Sim _ N ã o

Se respondeu não,

esta pessoa é

elegível para obter

serviços do

Serviço de Saúde

dos Índios,

programas de saúde tribais, ou do Programa de Saúde dos Índios Urbanos, ou através de uma

referência de um destes programas?

_Sim _Não

5. Alguns fundos recebidos podem não contar para o MassHealth. Indique os rendimentos (montante

e frequência) mencionados no seu requerimento que incluam fundos de

• Pagamentos per capita de uma tribo provenientes de direitos de utilização de recursos naturais, locações ou direitos autorais;

• Pagamentos de recursos naturais, pecuária, agricultura, pesca, arrendamentos, ou direitos autorais de

terras designadas como terras da confiança dos Índios pelo Departamento do Interior (incluindo

reservas e ex-reservas); ou

• Dinheiro da venda de bens com significado cultural.

$ _ Com que frequência?

_

Se respondeu sim à pergunta 14 da Etapa 2 sobre si ou qualquer membro do agregado familiar que necessitem de acomodações razoáveis devido a uma deficiência ou lesão, assinale todas as opções aplicáveis e indique o(s) nome(s).

1. Condição

_ Cego-Nome(s): _

_Surdo-Nome(s): _ _Portadores de

deficiência-Nome(s): _ _ Com dificuldades de audição-

Nome(s): _ _ Com deficiência intelectual-

Nome(s): _ _ Com deficiência visual-Nome(s):

_ _ Incapacidade física-

Nome(s): _ _ Outros (explique.)-Nome(s):

_

2. Alojamento

_ Linguagem Gestual Americana (ASL) intérprete-Nome(s): _ _ Dispositivo de audição assistida-Nome(s):

_ _ Acesso às comunicações em tempo real

Traduções (CART)-Nome(s): _ _ Publicações de grandes tiragens-

Nome(s): _ _ Publicações em braille-Nome(s): _

_ Publicações em formato eletrónico-Nome(s): _ _ Telefone de texto (TIY)-Nome(s): _

_ Serviço de retransmissão de vídeo (VRS)-Nome(s): _ _Outros (explique.)-Nome(s): _

SUPLEMENTO C Alojamento Página 25 ACA-3 (Rev. 04/16)

SUPLEMENTO D – FORMULÁRIO DE PERÍODO DE REGISTO ESPECIAL

Deve preencher e enviar uma solicitação de seguro de saúde conjuntamente com este formulário. Não envie só este formulário.

• Preencha este formulário se alguém nesta requerimento necessitar de obter um seguro de saúde após o período de registo aberto ter terminado.

• Determinados eventos de vida permitem-lhe obter cobertura durante um período de registo especial junto do Health Connector, mesmo que o período de registo aberto já tenha terminado.

• Pode

insc

reve

r-se

em

qual

que

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ano

sem

que

nen

hum

dos

eve

ntos

de

vida

abai

xo

se verifique caso seja elegível para o MassHealth;

você é agora elegível para o plano ConnectorCare através do

HealthConnector apesar de não ter sido elegível no passado, ou

após ter requerido pela primeira vez; ou

você é membro de uma tribo reconhecida federalmente ou é Nativo do Alasca.

• Se não tiver tido nenhum dos eventos de vida abaixo, não necessita de preencher este formulário.

EVENTOS DE VIDA: DESCREVA QUALQUER DAS SEGUINTES ALTERAÇÕES NO SEU

AGREGADO FAMIL IAR .

1. Alguém perdeu a cobertura de saúde nos últimos 60 dias, ou espera vir a perdê-la nos próximos 60 dias.

Nome(s) _

Data em que a cobertura terminou ou irá terminar (mm/dd/aaaa): / / _

A cobertura terminou devido à falta de pagamento de prémios? _Sim _Não

A cobertura terminou por ter decidido cancelá-la? _Sim _Não

2. Alguém adicionou um membro ao agregado familiar por casamento nos últimos 60 dias.

Nome(s)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Data de casamento

(mm/dd/aaaa): I I _

3. Alguém nasceu, foi adotado, ou foi colocado num lar de crianças ou à ordem dos tribunais nos últimos 60 dias.

Nome(s) _ Data de nascimento, adoção, ida para lar de crianças ou para cuidado dos tribunais (mm/dd/aaaa): / / _

4. Alguém adquiriu um estatuto de imigração elegível nos últimos 60 dias.

Nome(s) _

Data em que o estatuto foi concedido (mm/dd/aaaa): / / _

S. Alguém no seu agregado familiar teve um divórcio, anulação de casamento ou separação legal nos últimos 60 dias.

Nome(s) _ Data do divórcio, anulação, separação (mm/dd/aaaa): / / _

6. Houve um óbito no agregado familiar nos últimos 60 dias

Nome(s) ·-·----·--··-·-- ·-------------------- Data do óbito (mm/dd/aaaa): / / _

7. Alguém se mudou para Massachusetts ou espera vir a mudar-se para Massachusetts nos próximos 60 dias.

Nome(s) _ Data de mudança (mm/dd/aaaa): / / _

VISITE MANHEALTHCONNECTOR.ORG OU TELEFONE PARA 1-877 MA ENROLL (1-877-623-6765) OU TTY: 1-877-623-7773, DE SEGUNDA A SEXTA-FEIRA, DAS 8:00 A.M. ÀS 6:00 P.M.

Formulário de Nomeação do Representante Autorizado Se pretender nomear um Representante Autorizado para agir em seu nome deve enviar este

formulário. Caso um representante autorizado tenha assinado a solicitação em seu nome, ou

se for um representante autorizado a fazer a solicitação em nome de outra pessoa, DEVE enviar

este formulário para que a solicitação seja processada.

ACA-3 ( Rev.

04/16)

Não

necessita de

preencher

este

formulário

se viver

numa

instituição

e

pretender

receber

cópias de

notificações

de

elegibilidad

e com o seu

cônjuge

com quem

ainda

coabita. Isso

será feito

automaticam

ente.

NOTE: O

representant

e autorizado

tem a

autoridade

para agir em

nome do

requerente

ou do

membro em

todos os

assuntos

relacionados

com o

MassHealth

e Health

Connector,

e receberá

informaçõe

s pessoais

sobre o

requerente

ou membro

até

recebermos

uma

notificação

de

cancelame

nto a

cessar a

sua

autoridade.

Esta

autoridade

não cessa

automaticam

ente após termos processado a sua solicitação.

Pode escolher alguém para o ajudar.

Pode escolher um representante autorizado para o ajudar a obter cobertura de cuidados de saúde através dos programas oferecidos pelo MassHealth e Health Connector. Pode fazê-lo preenchendo este formulário (Formulário de Nomeação do Representante Autorizado) ou um documento de nomeação semelhante. Você ou um representante podem assinar pelos próprios e pelos filhos dependentes com idade até aos 18 anos de quem sejam pais com custódia. Não é obrigado a ter um representante para se candidatar ou receber benefícios.

Quem me pode ajudar?

1. O representante autorizado pode ser um amigo, familiar, parente ou outra pessoa ou organização de sua escolha que concorde em o ajudar. Cabe-lhe a si escolher um representante autorizado se assim o pretender. Nem o Mass Health nem o Health Connector escolherão um representante autorizado para si. Deve nomear por escrito (preenchendo a Secção I, Parte A) a pessoa ou a organização que pretende que seja o seu representante autorizado. O seu representante autorizado também deve preencher a Secção I, Parte B. 2. Se, devido a uma condição mental ou física, não estiver apto a nomear um representante autorizado por escrito, uma pessoa (não uma organização) que está a agir com responsabilidade em seu nome poderá ser o seu representante autorizado, se essa pessoa atestar, preenchendo a Secção 11, que você não está apto a efetuar uma nomeação por escrito, e que essa pessoa irá agir responsavelmente em seu nome. 3. O representante autorizado também pode ser alguém nomeado por lei para agir em seu nome. Esta

pessoa deve preencher a Secção Ill que nos deve ser enviada por si ou por esta pessoa, juntamente com este formulário, uma cópia do documento legal aplicável, declarando que esta pessoa o está a representar legalmente.

4. Uma pessoa nomeada por lei para agir em nome de um requerente ou membro que tenha falecido, também pode agir na qualidade de representante autorizado seguindo as instruções acima. O representante autorizado da Secção Ill pode ser um tutor legal, conservador, detentor de procuração ou procurador de cuidados de saúde proxy, ou, se o requerente ou o membro tiverem falecido, o administrador ou executor do estado. O âmbito de ação do que esta pessoa está autorizada a fazer por si ou pelo estado do requerente ou membro dependerá da redação do documento de nomeação legal.

O que pode fazer um representante autorizado?

Um representante autorizado pode

• preencher o seu requerimento ou os formulários para análise de elegibilidade;

• preencher outros formulários de elegibilidade ou registo do MassHealth ou Health Connector;

• apresentar provas das informações prestadas nestes formulários;

• comunicar alterações no endereço ou outras circunstâncias;

• obter cópias de todas as notificações de elegibilidade e registo do MassHealth e Health Connector; e

• agir em seu nome em todos os outros assuntos relacionados com o Mass Health e Health Connector.

Como cessam as funções do representante autorizado?

Caso decida que já não pretende o representante autorizado da Secção I ou Secção II,

pode notificar-nos na altura em que pretende cessar a nomeação, por um dos seguintes

meios:

• Enviando-nos uma carta por via postal para nos comunicar a cessação da nomeação para:


P. 0. Box 4405

Taunton, MA 02780;

Enviando-nos um fax para nos comunicar a cessação da nomeação para o número: 1-857-

323-8300; ou

• Telefonando-nos para 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para pessoas surdas, com

dificuldades de

audição ou

mudas).

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a de nascimento do seu representante autorizado, uma declaração conf i rmando

a cessação da designação e a sua assinatura ou, caso não possa fornecer a

notificação por escrito, a assinatura de alguém agindo em seu nome (apenas no caso dos

representantes da Secção II).

Além disso, caso o seu representante autorizado nos noti f icar que tal pessoa ou

organização já não age em seu nome, deixaremos de reconhecer essa pessoa ou

organização como o seu representante autorizado.

A nomeação dos representantes autorizados da Secção Ill cessa quando cessa a sua nomeação legal. Conforme descrito anteriormente, o representante autorizado deverá enviar-nos uma notificação. Além disso, a nomeação dos representantes autorizados de menores termina quando estes atingem os 18 anos de idade.

Como enviar este formulário?

Se estiver a solicitar benefícios de saúde, envie-nos o Formulário de Nomeação do

Representante Autorizado preenchido juntamente com a sua sol ici tação .

Se já está a usufruir de benefícios, deverá enviar-nos o formulário na altura em que

pretender nomear o representante autorizado, por um dos seguintes meios:

• Enviando o seu formulário por via postal para:


P. 0. Box 4405

Taunton, MA 02780;

• Enviando o seu formulário por fax para o número 1-857-323-8300; ou

• Telefonando-nos para 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 (para pessoas surdas, com dificuldades de audição, ou mudas).

SECÇÃO 0 Nomeação do Representante Autorizado (Se o requerente ou membro souber assinar)

Parte A – A ser preenchida pelo requerente ou membro. Preencha em letras maiúsculas, exceto a assinatura.

Caso tenha sido emitido, o número da segurança social (SSN) é obrigatório.

Nome do requerente/membro SSN (se tiver)

Data de nascimento (mm/dd/aaaa) E-mail do requerente/membro Certifico ter escolhido a pessoa ou organização seguinte para ser o meu representante autorizado e dos meus filhos dependentes menores de 18 anos que estão sob minha custódia e que compreendo os deveres e as responsabilidades que esta pessoa ou organização terá (conforme explicado anteriormente neste formulário).

Asinatura do Requerente/Membro Data

Nome do representante autorizado Número de telefone do representante autorizado

Endereço do representante autorizado (endereço postal, cidade, estado, código postal)

Parte B – a ser preenchida pelo representante autorizado. Em letras maiúsculas, exceto a assinatura.

81. A PREENCHER SE O REPRESENTANTE AUTORIZADO FOR UMA PESSOA.

Certifico que manterei sempre a confidencialidade de todas as informações referentes ao requerente ou membro acima definidos

e, se aplicável, aos filhos dependentes de tal requerente ou membro que me forem confiadas pelo MassHealth ou pelo Health Connector.

Caso também seja fornecedor, funcionário ou voluntário afiliado numa organização, e estiver a atuar na qualidade de fornecedor, funcionário ou voluntário em ligação com a minha nomeação como representante autorizado, certifico que respeitarei sempre todas as leis estaduais e federais aplicáveis bem como os regulamentos relativos à confidencialidade das informações e conflitos de interesses, incluindo os definidos no 42 C.F.R. parte 431, subparte F,42 C.F.R. § 447.10, e 45 C.F.R. § 155.26D(f).

Assinatura do representante autorizado Data

Nome do representante autorizado em maiúsculas Endereço de e-mail do representante autorizado

82. A PREENCHER SE O REPRESENTANTE AUTORIZADO FOR UMA ORGANIZAÇÃO.

Cerifico, em nome da organização abaixo indicada, que a citada organização manterá sempre a confidencialidade de todas

as in formações respei tantes ao requeren te ou membro ac ima ident i f icado e, se aplicável, aos filhos

dependentes do requerente ou membro, que sejam facultadas à organização pelo Mass Health ou pelo Health Connector.

Eu, fornecedor, funcionário ou voluntário da organização aba ixo de f in ida , ao preencher este formulário, certifico em meu proprio nome e em nome da organização que represento, que os fornecedores, funcionários, ou voluntários agindo em nome da organização em ligação com o representante autorizado nomeado, cumprirei sempre todas as leis e regulamentos estaduais e federais aplicáveis relativas à confidencialidade das informações e conflitos de interesses, incluindo os estabelecidos no 42 C.F.R. parte 431,subparte F, 42 C.F.R. § 447.10, e 45 C.F.R. § 155.260(f). Assinatura do fornecedor, funcionário ou voluntário que preenche o formulário Data Nome em maiúsculas do fornecedor, funcionário ou voluntário que preenche o formulário Nome em maiúsculas do fornecedor, funcionário ou voluntário que preenche o formulário E-.mail do fornecedor, funcionário ou voluntário que preenche o formulário Nome da Organização Representante Autorizado

F

SECÇÃO 2 Nomeação do Representante Autorizado

(se o requerente ou o membro não puderem nomear por escrito)

A ser preenchido pelo representante autorizado. Preencha em letras maiúsculas, exceto a assinatura. Preencha um formulário separado para cada requerente ou membro.

AS ORGANIZAÇÕES NÃO SÃO ELEGÍVEIS COMO REPRESENTANTES AUTORIZADOS NESTA SECÇÃO.

Certifico que sei o suficiente sobre o requerente ou o membro abaixo indicados para assumir a

responsabilidade pela exatidão das declarações feitas em seu nome durante o processo de

elegibilidade e noutras comunicações com o MassHealth ou o Health Connector, e que compreendo os meus

deveres e responsabilidades como representante autorizado desta pessoa (conforme explicado anteriormente neste

formulário) e que esta pessoa não está apta a fazer a nomeação por escrito. Informei esta pessoa que o MassHealth e o

Health Connector me enviarão uma cópia de todas as notificações de elegibilidade e de registo do

MassHealth e Health Connector, tendo mesma concordado com este facto, e, mais informei esta pessoa que me

poderá excluir ou substituir como seu representante autorizado em qualquer altura seguindo os métodos anteriormente descritos

neste formulário.

Certifico ainda que sempre manterei a confidencialidade de quaisquer informações sobre o requerente ou o membro

descritas abaixo que me forem confiadas pelo MassHealth ou pelo Health Connector.

De notar que, caso tenha sido emitido, o número da segurança social (SSN) do requerente ou do membro é necessário.

Nome do requerente/membro

SECÇÃO 0 Nomeação do representante autorizado (se nomeado por lei)

A ser preenchido por um representante autorizado nomeado por lei (conforme explicado anteriormente neste

formulário). Preencha em letras maiúsculas, exceto a assinatura. Envie uma cópia do documento legal aplicável

juntamente com este formulário.

Certifico que manterei sempre a confidencialidade de todas as informações relativas ao requerente ou ao membro,

conforme definidas abaixo, que me forem confiadas pelo MassHealth ou pelo Health Connector.

Caso tenha sido emitido um número da segurança social, o mesmo é obrigatório.

Nome do requerente/membro

Data de nascimento do requerente/membro (mm/dd/aaaa) SSN do requerente/membro

Assinatura so representante autorizado Data (mm/dd/aaaa)

Nome do representante autorizado (primeiro, segundo, apelido) Número de telefone do representante autorizado

Endereço do representante autorizado (endereço postal, cidade, estado, código postal) Endereço de e-mail do representante autorizado

Data de nascimento do requerente/membro (mm/dd/aaaa) SSN do requerente/membro

--------------------

Assinatura do representante autorizado Data (mm/dd/aaaa)

Nome do representante autorizado (primeiro, segundo, apelido) Número de telefone do representante autorizado

Endereço do do representante autorizado (mailing address, city, state, zip) Endereço de e-mail do representante autorizado

Requerimento de Massachusetts para cobertura de saúde e ......em papel por correio. • Envie o...

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