Residentes de Psiquiatria HUOLDouglas SerranoMaria do Socorro

Aumento de prevalência nos estudosAumento da taxa de mortalidade

relacionada a problemas cardiovasculares

Tratamento Medicação, TCC, psicodinâmica: entre os

mais efetivos da medicina psiquiátrica

Medo Resposta a uma ameaça conhecida,

externa, definida e sem conflitos Ansiedade

É um sinal de alerta Indica um perigo iminente e capacita a

pessoa a tomar medidas para lidar com a ameaça

Ameaça desconhecida, interna, vaga e conflituosa

Ansiedade normal Sensação difusa, desagradável e vaga de

apreensão Por vezes acompanhada de sintomas

autonômicos▪ Diarréia, vertigem, hiperidrose, reflexos

aumentados▪ Hipertensão, palpitações, dilatação das pupilas▪ Inquietação (ex. marchar), síncope, taquicardia▪ Extremidades formigantes, tremores, irritação

estomacal▪ Freqüência urinária, hesitação, urgência

Ansiedade patológica Epidemiologia (freqüência)▪ Maior em mulheres do que homens▪ Maior nas classes sociais menos favorecidas

Componente genético pode estar associado

Teoria psicanalíticaTeoria comportamentalTeoria existencial

Teoria Psicanalítica: FREUD A ansiedade era percebida como resultados

do conflito psíquico entre desejos inconscientes sexuais ou agressivos, com as ameaças correspondentes do superego e da realidade externa

Em resposta a este sinal, o ego mobiliza mecanismos de defesa para evitar que pensamentos e sentimentos inconscientes inaceitáveis emergissem para a percepção consciente

Teoria Comportamental A ansiedade é uma resposta

condicionada a estímulos específicos do ambiente

Teoria Existencial A ansiedade é a resposta ao vazio de

sentido e existência Não há um estímulo identificável para a

sensação crônica de ansiedade

Neurotransmissores Norepinefrina: problemas de regulação

no sistema noradrenérgico Serotonina Ácido γ-aminobutírico (gama)

Neuroanatômicos Sistema límbico e córtex cerebral Estudos de neuroimagem: alterações em

lobo temporal D, núcleo caudado e giro parahipocampal

Divide o transtorno de ansiedade em: Transtorno de pânico e agorafobia TOC Fobia social e fobias específicas Transtorno de ansiedade generalizada Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno misto de ansiedade e

depressão

Prevalência: 3 a 8%Razão homem/mulher - 1:2

Igual dentre os tratados Homens: abuso de álcool concomitante

25% dos casos de ansiedadeParentes de primeiro grau: 25%Gêmeos: 50% em homozigóticos e

15% em dizigóticos

Provavelmente no TAG se observe os maiores índices de co-morbidades

50 a 90%: outra patologia mental associada

Fobia social, fobia específica, distimia, abuso de substâncias, transtorno de pânico e depressão.

25% associada a transtorno de pânico

EEG no sono: redução do sono delta, estágio 1 e REM

Cognitiva: visão global negativa sobre a capacidade de lidar com os problemas

Psicanálise: ansiedade de acordo com níveis de desenvolvimento Medo de aniquilamento ou fusão com outra pessoa Separação de um objeto de amor Perda do amor de um objeto importante Ansiedade de castração: fase edípica do

desenvolvimento Medo de não corresponder aos próprios ideais e

valores: superego

Distinção com ansiedade normal “Excessiva” e

“difícil de controlar”

Comprometimento significativo ou sofrimento

Ansiedade Excessiva e interfere em outros aspectos da

vida Tensão muscular

Contraturas musculares, inquietação e cefaléias Hiperatividade autonômica

Falta de ar, sudorese excessiva, palpitações e vários sintomas gastrointestinais

Vigilância cognitiva Irritabilidade

Grande procura de clínicos gerais e outros especialistas (queixas específicas)

Alguns não aceitam diagnóstico de TAG e continuam procurando outros profissionais

Anamnese + exame psíquico Transtorno do Pânico▪ Procuram tratamento mais cedo▪ Mais incapacitados▪ Sintomas mais súbitos e menos somáticos

Depressão e distimia▪ Difícil: coexistência freqüente

Fobias, TOC, hipocondria, Tr adaptação com ansiedade, TDAH em adultos, Tr somatização e Tr Personalidade

Excluir Condição médica: rotina sanguínea, ECG

e exames de tireóide Intoxicação por cafeína e estimulantes Abstinência de álcool, sedativos

epilépticos e BZD

Difícil de dizer pelo alto índice de comorbidades

Idade de início Após 20 anos chamam mais atenção clínica Maioria relata que sempre esteve em estado

ansioso Problemas

Dificuldade de mensuração das queixas ansiosasApenas 1/3 procuram Psiquiatra: demais vão a

outros especialistas “Condição crônica que pode durar toda a vida”

Mais eficaz: associação das modalidades Psicoterapia

Cognitivo-comportamental ▪ Eficaz a curto e aparentemente a longo prazo▪ Cognição: focam nas distorções cognitivas

hipotéticas▪ Comportamental: componente somático

(relaxamento e biofeedback) Apoio▪ Duvidoso efeito a longo prazo

Tentativas de mudança ambiental

Psicanalítica Ansiedade como perturbação do

inconsciente Pacientes com visão psicológica e

motivados para a compreensão Ansiedade pode aumentar com o

tratamento▪ Objetivo▪ Aumentar a tolerância ou modulação, não eliminá-la▪ Utilização dos sintomas como um sinal para expandir

insight e compreensão

Raramente prescrever ansiolítico na 1ª consulta

Intervenção de 6 a 12 meses: opiniões de que deva durar longo prazo (talvez toda a vida) Recaída após fim do tratamento▪ 25% em 1 mês▪ 60 a 80% após 1 ano

Benzodiazepínicos Medicamento de escolha Períodos rápidos enquanto abordagens

psicossociais sejam implementadas Duração: 2 a 6 semanas com desmame em 1 a 2 Problemas▪ 25 a 30% deixam de responder: dependência e

tolerância▪ Acidentes automobilísticos ou maquinaria

OBS: Leve ação desinibidora semelhante a pequenas doses de álcool

Iniciar com dose efetiva mais baixa possível

Ação rápida em situações de particular ansiedade

Ação intermediária (8 a 15h): menos efeitos desagradáveis em relação aos de meia-vida mais longa

Doses divididas: evita efeitos adversos conseqüentes ao pico plasmático da droga

Buspirona Agonista serotoninérgico Eficaz em 60 a 80% em TAG▪ Sintomas cognitivos > somáticos

Não substitui BZD: sem efeito relaxante muscular

Efeitos após 2 a 3 semanas de uso▪ Associar a BZD durante período inicial▪ Associação constante parece positiva

ISRS Especialmente na comorbidade com

Depressão Paroxetina e Sertralina▪ Associação com BZD nas primeiras 2 a 3 semanas

Evitar fluoxetina Outras drogas

Tricíclicos B- bloqueadores: ansiedade de desempenho

Resistência Aumentar dose não parece eficaz Potencialização▪ ISRS + clonazepam

Troca▪ Outros ISRS (Citalopram) ?, IMAo ?

TAG▪ Cerca de 50% de resistência▪ 1 estudo sugere Ziprasidona 40 mg/dia▪ Outros estudo apontam ISRS + antipsicóticos atípicos

Sintomas ansiosos e depressivos sem enquadrar nos critérios específicos

Comprometimento significativo do indivíduo

Crítica: pode desestimular o esforço a uma anamnese completa visando o diagnóstico diferencial correto

Depressão Até 2/3 apresentam sintomas ansiosos

relevantes 1/3 podem satisfazer critérios para Tr. Pânico

Tr. Pânico 20 a 90% têm episódios de Depressão Maior

Dados formais do Tr. Misto ainda não estão disponíveis 10% na população geral e 50% em atenção

primária Mais conservadores: 1% na população geral

Quatro linhas de evidência de relação 1ª: Menor resposta do cortisol ao ACTH, GH à

clonidina, TSH e prolactina ao TRH▪ Observado também no Tr Pânico

2ª: Hiperatividade do sistema noradrenérgico ▪ Elevados níveis de metabólitos noradrenérgicos na

urina, plasma e LCS▪ Envolvimento também da serotonina e GABA

3ª: Efeito de drogas serotoninérgicas como fluoxetina e clomipramina

4ª: Relação familiar

Diagnóstico

Sintomas subsindrômicos de ansiedade e depressão

Sintomas autonômicos Tremores, palpitações, boca seca,

“batedeira” no estômago Queixas gastrointestinais são comuns

Diagnóstico diferencial TAG Distimia e transtorno depressivo menor Transtorno somatoforme Transtornos de personalidade: evitativa,

dependente e obssessivo-compulsiva

Estudos pouco disponíveis Se tratam sintomas mais presentes,

graves De acordo com a experiência do clínico

Psicoterapia Cognitivo-comportamental ou voltada ao

insight

Fármacos BZD: alprazolam por eficácia no

componente depressivo associado Buspirona Antidepressivos▪ Serotoninérgicos com melhor efeito▪ Venlafaxina: considerado droga de escolha