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Superior Tribunal de Justia

RECURSO ESPECIAL N 1.378.707 - RJ (2013/0099511-2)

RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINORECORRENTE : OMINT SERVIOS DE SADE LTDAADVOGADOS : MAURO VINCIUS SBRISSA TORTORELLI

ERIKA FEITOSA CHAVESLUISA MEDRADO CASTRO DA PAZ E OUTRO(S)

RECORRIDO : OCTVIO FRANZIM STIPPADVOGADO : DALVO PESSOA DE OLIVEIRA MIRANDAAGRAVANTE : OMINT SERVIOS DE SADE LTDAADVOGADOS : MAURO VINCIUS SBRISSA TORTORELLI E OUTRO(S)

LUISA MEDRADO CASTRO DA PAZAGRAVADO : OCTVIO FRANZIM STIPP

ADVOGADO : DALVO PESSOA DE OLIVEIRA MIRANDAEMENTA

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SADE. SERVIO DEHOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SADE.DANO MORAL.1 - Polmica em torna da cobertura por plano de sade doservio de "home care" para paciente portador de doenapulmonar obstrutiva crnica.

2 - O servio de "home care" (tratamento domiciliar) constituidesdobramento do tratamento hospitalar contratualmenteprevisto que no pode ser limitado pela operadora do plano desade.3- Na dvida, a interpretao das clusulas dos contratos deadeso deve ser feita da forma mais favorvel ao consumidor .

Inteligncia do enunciado normativo do art. 47 do CDC.Doutrina e jurisprudncia do STJ acerca do tema.4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de sade

sem contratao especfica, o servio de internaodomiciliar

(home care) pode ser utilizado em substituio internaohospitalar, desde que observados certos requisitos como aindicao do mdico assistente, a concordncia do paciente ea no afetao do equilbrio contratual nas hipteses em que ocusto do atendimento domiciliar por dia supera o custo dirioem hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instncias deorigem. Smula 07/STJ.6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

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ACRDO

Vistos e relatados estes autos em que so partes as acima indicadas, decide aEgrgia TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justia, aps o voto-vista do Sr.Ministro Ricardo Villas Bas Cueva,por unanimidade, negar provimento ao recurso especial,nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bas Cueva(Presidente) (voto-vista), Marco Aurlio Bellizze, Moura Ribeiro e Joo Otvio de Noronhavotaram com o Sr. Ministro Relator.

Braslia, 26 de maio de 2015. (Data de Julgamento)

MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINORelator


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RECURSO ESPECIAL N 1.378.707 - RJ (2013/0099511-2)RELATOR : MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINORECORRENTE : OMINT SERVIOS DE SADE LTDAADVOGADOS : MAURO VINCIUS SBRISSA TORTORELLI



LUISA MEDRADO CASTRO DA PAZAGRAVADO : OCTVIO FRANZIM STIPPADVOGADO : DALVO PESSOA DE OLIVEIRA MIRANDA

RELATRIO

O EXMO. SR. MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO(Relator):

Trata-se de recurso especial interpostopor OMINT SERVIOS DE SADE LTDA,

fundado na alnea "a" do permissivo constitucional, contra acrdo do Tribunal de Justia do

estado do Rio de Janeiro, assim ementado:

AGRAVO INOMINADO. PLANO DE SADE. HOME CARE.SUSPENSO. ABUSIVIDADE. DECISO DA RELATORA QUE

NEGOU SEGUIMENTO AOS RE-CURSOS DE APELAO. Semrazo a recorrente, uma vez que a deciso monocrtica est pautadaem jurisprudncia dominante deste Tribunal, no sentido de que otratamento domiciliar, conhecido como home care, desdobramento doatendimento hospitalar contratualmente previsto e, por tal razo, alimitao ou recusa constitui conduta abusiva e ilegal, ferindo a boa-fobjetiva e ensejando indenizao por dano moral. DESPROVIMENTODO RECURSO.

Opostos embargos de declarao, restaram rejeitados com a aplicao da multa

prevista no pargrafo nico do art 538 do CPC.

No recurso especial, fundado na alnea "a" do permissivo constitucional, o recorrente

alega (i) violao ao art. 538 do CPC, uma vez que o recurso foi oposto para fins de

prequestionamento; (ii) violao ao art. 557 do CPC,pois entende que o recurso de apelaono poderia te sido decidido de forma monocrtica pela ento Relatora; ( iii) violao ao art.Documento: 1407020 - Inteiro Teor do Acrdo - Site certificado - DJe: 15/06/2015 Pgina 3de 26

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12 da Lei 9.656/98 e ao art. 54, 4, do CDC, porquanto entende que "no constando o

servio de home care do rol de coberturas previstas no contrato de plano de sade do

recorrido, no pode a Omint ser obrigada a custear as referidas despesas" (fl. 615, e-STJ) e

(iv) ao fim, sustenta a inexistncia do dano moral.

Contrarrazes ao recurso especial s fls. 638/650, e-STJ.

o relatrio.


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VOTO

O EXMO. SR. MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO(Relator):

Eminentes colegas. A questo central devolvida apreciao deste colegiado situa-se

em torno da verificao do dever da empresa operadora de plano de sade de custear o

tratamento domiciliar de paciente mediante o servio conhecido como home care .

A questo relevante, pois o paciente portador de doena obstrutiva crnica, tendo

sido essa forma de tratamento prescritapor seu mdico assistente at quepossa caminhar sem

auxilio da equipe de enfermagem.

Ressalto que tanto o Juiz sentenciante quanto o Tribunal de origem, luz das provas

apresentadas, ju lgaram procedente o pedidopara que o referido servio sejaprestado.

Segue, para efeito de cotejo, o que restou considerado pelo Tribunal de origem para

negarprovimento ao recurso de apelao, in litteris :

Na espcie, incontroverso que, antes do ajuizamento da demanda, ar determinou a reduo do tempo do home care, objetivando arespectiva suspenso, sem comprovar, contudo, que o paciente nomais necessitava do referido atendimento.

O documento de fl. 18, em contrapartida, comprova a necessidade demanuteno do servio.

A ressaltar que a circunstncia de ter sido autorizado o servio emepgrafe depois do ajuizamento da demanda, mas antes da deciso queconcedeu a antecipao dos efeitos da tutela, no torna lcita a recusainicial es influi no arbitramento da indenizao.

A alegao da empresa recorrente de que, "no constando o servio de home care

do rol de coberturas previstas no contrato de plano de sade do recorrido, nopode a Omint

ser obrigada a custear as referidas despesas"(fl. 615, e-STJ).

Na realidade, o contrato de plano de sade pode estabelecer as doenas que tero

cobertura securitria, mas no pode restringir a modalidade de tratamento a ser ministrado ao


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paciente.

Mais, o servio de home care , conforme corretamente indicado no acrdo recorrido,

constitui "desdobramento do atendimento hospitalar contratualmenteprevisto" (e-STJ, f l. 588).

No se esquea, nesse ponto, a jurisprudncia sumulada desta Corte de que nopode

haver sequer limitao de prazo de internao hospitalar, verbis:

abusiva a clusula contratual de plano de sade que limita no tempoa internao hospitalar do segurado. (Smula 302, 2 Seo, julgadoem 18/10/2004, DJ 22/11/2004, p. 425)

O servio de home care, quando necessrio, como no caso, mostra-se, a rigor, menos

oneroso para oplano de sade do que manter o paciente hospitalizado.Alm disso, a alegao da ausncia de previso contratual no ben ef icia o recorrente,

pois, na dvida, acerca das estipulaes contratuais, deve preponderar a mais favorvel ao

segurado como aderente de um contrato de adeso.

Trata-se, na realidade, de hiptese clara de aplicao das regras especiais de

interpretao dos contratos de adeso ou dos negcios jurdicos estandardizados, que esto

devidamente positivadas em nosso sistemajurdico.

Assim, o aparente conflito interpretativo de clusulas contratuais deve ser solucionado

em benefcio do consumidor, nos termos do disposto no art. 47 do CDC,verbis:

Art. 47. As clusulas contratuais sero interpretadas de maneira maisfavorvel ao consumidor.

Note-se que os contratos de planos de sade, alm de constiturem negcios jurdicos

de consumo, estabelecem a sua regulamentao mediante clusulas contratuais gerais,

ocorrendo a sua aceitaopor simples adesopelo segurado.

Consequentemente, a interpretao dessas clusulas contratuais segue as regras

especiais de interpretao dos negcios jurdicos estandardizados, inclusive o disposto no art.

47 do CDC.

A pr incipa l regra especial de interpretao ligada as clusulas predispostas em

contratos de adeso ou em condies contratuais gerais exatamente esta, estabelecendo que,

havendo dvidas, imprecises ou ambigidades no contedo de um negcio jurdico, deve-se


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interpretar as suas clusulas do modo mais favorvel ao aderente.

Como o predisponente teve a possibilidade de pr-estabelecer todo o contedo do

contrato, as imprecises, dvidas e ambigidades das clusulas predispostas interpretam-se

contrariamente aos seus interesses.

Portanto, esta regra estabelece, em sntese, que, na dvida, a interpretao ser

contrria aos interesses do predisponente ou a mais favorvel aos do aderente.

Representa a verso moderna do pr incpio, que lana suas razes no direito romano, da

interpretatio contra stipulatorem ou da interpretatio contra proferentem , acolhida pelas

codificaes modernas, como o art. 1162 do Cdigo Civil francs de 1804 ("Dans le doute, la

convention s'interprte contre celui qui a stipule et en faveur de celui qui a contract

l'obligation. ou, em traduo livre, na dvida, interpreta-se a conveno contra aquele que a

estipulou e em favor daquele que contraiu a obrigao).

No se deve, entretanto, confundir esse antigo cnone hermenutico do direito romano

com a sua verso moderna forjadapara a interpretao dos contratos estandardizados.

Enzo Roppoanota com pertinncia que no se trata de mera transcrio do pr incpio

romanstico da interpretatio contra stipularorem , pois o fenmeno da contrataoestandardizada era ignorado no mundo romano, mas de uma diretiva objetiva para tutela do

contratante dbil contra as imposies dos esquemas negociais unilateralmente predispostos.

(ROPPO, Enzo. Contratti Standard. Milano: Giuffr, 1989, p. 220).

No direito alemo, a jurisprudncia construiu a regra de que, nas condies contratuais

gerais, a interpretao deve ser desenvolvida em favor da parte que se submete e contra quem

predisps as condies negociais gerais (Unklarheitenregel). Ela foi consagrada pelo 5 da

AGB Gesetz de 1976, quando estabeleceu: Por ocasio da interpretao das condies

negociais gerais, as dvidas correm a cargo do estipulante.

Alfred Rieg explica, ainda, que, para a aplicao do 5, indispensvel que a

clusula litigiosa seja efetivamente ambgua, sendo suscetvel de vrias significaes. A 'regra

da impreciso' no permite que se confira a uma clusula clara uma interpretao favorvel ao

cliente e desfavorvel ao estipulante. (RIEG, Alfred. Republique Fdrale d'Allemagne.Revue

internationale de droit compar , Paris, ano 34, v. 3, 1982, p. 924)


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Nos Estados Unidos, entre os critrios de interpretao dos standard forms

contracts, est tambm includa a contra proferentem rule.

Farnsworth observa que uma das tcnicas de limitao judicial das clusulas dos

standardized agreements a interpretao da linguagem contra proferentem. Cita como

exemplo o caso Galligan v. Arovitch que versava acerca de um locatrio de um prdio que

se lesionou em uma queda no gramado (lawn) do imvel, tendoprocessado o proprietriopor

manuteno negligente. No contrato predisposto, havia uma clusula que exclua a

responsabilidade (liability for injury ) em diversas situaes pelo uso de elevadores, escadas

e, inclusive, da calada (sidewalk). A corte interpretou restritivamente essa clusula contra o

proprietrio, entendendo que gramado (lawn ) no se confunde com calada (sidewalk), e no

afastando a responsabilidade. (FRANSWORTH, E. Allan. Fransworth on Contracts. .

Boston: Little, Brown and Company, 1990. p. 484-485).

No direito portugus, a regra da interpretatio contra proferentem foi acolhida de

modo peculiar pelo Decreto-Lei 446/85, estabelecendo o seu art. 11: 1. As clusulas

contratuais gerais ambguas tm o sentido que lhes daria o contratante indeterminado normal

que se limitasse a subscrev-las ou a aceit-las, quando colocado na posio de aderente real.2.Na dvida,prevalece o sentido mais favorvel ao aderente.

Almeida Costa e Menezes Cordeiroexplicam que a interpretao da clusula feita

em dois momentos. Inicialmente, tenta-se o sentido deduzido pelo aderente mdio colocado

na posio de aderente real no esquema geral de direitoprivado (art. 236, n do Cdigo Civil

portugus). Prosseguem os autores portugus: Esgotadas todas as hipteses, quando se

mantenha a ambigidade de alguma clusula contratual includa num contrato singular, aplica-se

a regra do n 2: prevalece o sentido mais favorvel ao aderente. E arrematam no sentido de

que esses deveres de clareza tm sua fonte no princ pio da boa-f. (ALMEIDA COSTA,

Mrio Jlio, e MENEZES CORDEIRO, Antnio Manuel da Rocha e. Da Boa F no Direito

Civil. Coimbra: Alm edina, 1990, p. 32).

A Diretiva Europia 93/13/CEE, em seu art. 5, estatuiu que, em caso de dvida sobre

o sentido de uma clusula, prevalecer a interpretao mais favorvelpara o consumidor.

No direito brasileiro, o Cdigo Comercial de 1850, ao elencar em seu art. 131 as


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pr incipa is regras de interpretao, conclua o rol com a seguinte norma: 5. nos casos

duvidosos, que no possam resolver-se segundo as bases estabelecidas, decidir-se- em favor

do devedor. Essa regra, porm, nunca recebeu a devida ateno pela doutrina e pela

jurisprudncia.

Apenas mais recentemente, na esteira do direito comparado, quando a regra foi

consagrada pelo Cdigo do Consumidor de modo bastante amplo,para todos os contratos de

consumo, e no apenas para os contratos de adeso (Art. 47), passou a ser devidamente

valorizada. Essa regra complementada pelo art. 54, 3, do CDC (Os contratos de adeso

escritos sero redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legveis, de modo a

facilitar sua compreensopelo consumidor).

Srgio Cavalieri Filhoanota, com sua habitual clareza, o seguinte:

Em outras palavras, essa a sbia regra do art. 47 do CDC: quemescreve no tem a seufavor o que escreveu. E no somente as clusulasambguas dos contratos de adeso se interpretam emfavor do aderente,contra o estipulador, mas o contrato de consumo como um todo. Aregra geral, assevera Cludia Lima Marques, que se interprete ocontrato de adeso, especialmente as suas clusulas dbias, contra

aquele que redigiu o instrumento. a famosa interpretao contraproferente ((CAVALIERI FILHO, Srgio. Programa de Direito doConsumidor. 2. ed. So Paulo: Editora Atlas, 2010, p. 143).

O Cdigo Civil de 2002 tambm acolheu expressamente essa regra especial de

interpretao para os contratos de adeso no art. 423, mas estabeleceu um enunciado

normativo mais restritivo: Quando houver no contrato de adeso clusulas ambguas ou

contraditrias, dever-se- adotar a interpretao mais favorvel ao aderente.

Alm de tratar apenas dos contratos de adeso, o legislador do Cdigo Civil

estabeleceu como pressuposto para a incidncia da regra a ocorrncia de clusulas ambguas

ou contraditrias.

No se exige que o contratante favorecido pela obscuridade ou ambigidade seja o

redator das clusulas contratuais,podendo tambm ocorrer que ele tenha adotado um modelo

existente.

Nesse ponto, merece lembrana a possibilidade dos contratos de dupla adeso em que


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as duaspartes acolhem um modelopr-estabelecido.

No Brasil, esses contratos de dupla adeso tm aparecido com cada vez maior

freqncia nos negcios celebrados por empresas controlados pelo poder pblico em que o

seu contedo estabelecido por regulamentos administrativos elaborados por agncias

reguladoras (ex.: telefonia, energia eltrica, consrcios, seguro, sistema financeiro de

habitao, sade suplementar).

De todo modo, a inspirao do legislador brasileiro na elaborao da regra do art. 423

do novo Cdigo Civil foi a norma do art. 1370 do Cdigo Civil italiano: As clusulas inseridas

nas condies gerais dos contratos (art. 1341) ou em mdulos ou formulrios predispostos por

um dos contratantes (art. 1342) interpretam-se, na dvida, em favor do outro.

Enzo Roppo insere essa regra nos modos de controle judicia l do contedo dos

contratos de adeso ou das condies contratuais gerais.

Guido Alpa explica que essa regra de interpretao, no direito italiano, tem sido

acolhidapela jurisprudncia com carter subsidiriopara as hipteses em que exista dvida ou

obscuridade na clusula, sendo, por isso, raras as decises que fazem uso da norma do art.

1370 do CC italiano para o controle de contratos de adeso. (ALPA, Guido, e RAPISARDA,Cristina. Il Controllo dei Contratti per Adesione. Rivista del Diritto Commerciale, Ano

LXXXVII , 1989, p. 556).

No direito brasileiro, diversamente, esta tem-se constitudo, na prtica, na pr incipa l

regra de interpretao dos negciosjurdicos estandardizados, sendo utilizada, com freqncia,

expressa ou implicitamente,pela jurisprudncia dos pr incipa is tribunaisbrasileiros.

O Superior Tribunal de Justia, invocando as regras do art. 47 e do art. 54, 3, do

CDC, tem feito uso com freqncia dessa regra de interpretao para negcios

estandardizados, inclusive em contratos de seguro-sade, que, via de regra, esto submetidos

a condies negociais gerais.

O STJ, no caso de um segurado submetido a transplante, em que se discutia acerca da

interpretao da clusula contratual reguladora da cobertura desse tratamento, em face de sua

redao dbia, determinou opagamento das despesas mdico-hospitalares, verbis:

DIREITO CIVIL. CONTRATO DE SEGURO-SADE. TRANSPLANTE.COBERTURA DO TRATAMENTO. CLUSULA DBIA E MAL


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REDIGIDA. INTERPRETAO FAVORVEL AO CONSUMIDOR.ART. 54, 4, CDC. RECURSO ESPECIAL. SMULA/STJ,ENUNCIADO 5. PRECEDENTES. RECURSO NO-CONHECIDO. I CUIDANDO-SE DE INTERPRETAO DE CONTRATO DE

ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR, SOBRE A COBERTURA OUNO DE DETERMINADO TRATAMENTO, TEM-SE O REEXAME DECLUSULA CONTRATUAL COMO PROCEDIMENTO DEFESO NOMBITO DESTA CORTE, A TEOR DE SEU VERBETE SUMULAR NCINCO. II - ACOLHIDA A PREMISSA DE QUE A CLUSULA

EXCLUDENTE SERIA DBIA E DE DUVIDOSA CLAREZA, SUAINTERPRETAO DEVE FAVORECER O SEGURADO, NOSTERMOS DO ART. 54, 4 DO CDIGO DE DEFESA DOCONSUMIDOR. COM EFEITO, NOS CONTRATOS DE ADESO, AS

CLUSULAS LIMITATIVAS AO DIREITO DO CONSUMIDORCONTRATANTE DEVERO SER REDIGIDAS COM CLAREZA E

DESTAQUE, PARA QUE NO FUJAM DE SUA PERCEPOLEIGA. (STJ, 3T., RESP. 311.509/SP, RELATOR MIN . SLVIOFIGUEIREDO TEIXEIRA, PUBLICADO NO DJ DE 25/06/2001,

P. 196, JBCC VOL. 193, P. 87).

Em outro caso, o recurso especial discutia a validade e a eficcia de clusula limitativa

de cobertura securitria, tendo sido feita novamente aplicao da regra interpretativa em

questo, verbis:

AES COMINATRIA, INDENIZAO E CAUTELAR. CONTRATODE COBERTURA MDICO-HOSPITALAR (SEGURO-SADE).CLUSULA LIMITATIVA. CONTRATO DE ADESO.

INTERPRETAO A FAVOR DO ADERENTE. O REEXAME DOCONJUNTO PROBATRIO E A EXEGESE DE CLUSULASCONTRATUAIS SO TAREFAS IMUNES AO CRIVO DO SUPERIORTRIBUNAL DE JUSTIA, CONSOANTE A ORIENTAO

SUMULADA NOS VERBETES NS. 5 E 7. ESTABELECIDA APREMISSA ACERCA DA DUBIEDADE DA CLUSULA INSERTA EMCONTRATO DE ADESO, DEVE ELA SER INTERPRETADA A

FAVOR DO ADERENTE. AJUSTE DO DANO MORAL AOS VALORESUSUALMENTE FIXADOS PELA CORTE. RECURSO ESPECIAL

PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA PARTE, PROVIDO . (STJ,4T., RESP. 435.241/SP, REL. MIN . CESAR ASFOR ROCHA,PUBLI CADA NO DJ DE 30/06/2003, P. 55508).

Mais recentemente, merece lembrana o seguinteprecedente desta Corte:

CIVIL. CONSUMIDOR. SEGURO. APLICE DE PLANO DE SADE.


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CLUSULA ABUSIVA. LIMITAO DO VALOR DE COBERTURA DOTRATAMENTO. NULIDADE DECRETADA. DANOS MATERIAL EMORAL CONFIGURADOS. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.1. abusiva a clusula contratual de seguro de sade que estabelecelimitao de valor para o custeio de despesas com tratamento clnico,cirrgico e de internao hospitalar.2. O sistema normativo vigente permite sseguradoras fazer constar daaplice de plano de sade privado clusulas limitativas de riscosadicionais relacionados com o objeto da contratao, de modo aresponder pelos riscos somente na extenso contratada. Essas clusulasmeramente limitativas de riscos extensivos ou adicionais relacionadoscom o objeto do contrato no se confundem, porm, com clusulas quevisam afastar a responsabilidade da seguradora pelo prprio objeto

nuclear da contratao, as quais so abusivas.3. Na espcie, a seguradora assumiu o risco de cobrir o tratamento damolstia que acometeu a segurada. Todavia, por meio de clusulalimitativa e abusiva, reduziu os efeitos jurdicos dessa cobertura, aoestabelecer um valor mximo para as despesas hospitalares, tornando,assim, incuo oprprio objeto do contrato.4. A clusula em discusso no meramente limitativa de extenso derisco, mas abusiva, porque excludente da prpria essncia do riscoassumido, devendo ser decretada sua nulidade.5. de rigor o provimento do recurso especial, com a procedncia daao e a improcedncia da reconveno, o que implica a condenao da

seguradora ao pagamento das mencionadas despesasmdico-hospitalares, a ttulo de danos materiais, e dos danos moraisdecorrentes da injusta e abusiva recusa de cobertura securitria, quecausa aflio ao segurado.6. Recurso especial provido. (REsp 735.750/SP, Rel. Ministro RAULARAJO, QUARTA TURM A, julgado em 14/02/2012, DJe16/02/2012)

Enfim, esta regra da interpretatio contra proferentem tem-se constitudo no pr incipa l

cnone hermenutico especial dos negcios estandardizados no direito brasileiro, tendo plena

aplicao no caso diante da divergncia estabelecida nas instncias ordinrias acerca do exato

sentido da clusula limitativa da cobertura securitria.

Desse modo, deve ser reconhecida a abusividade da negativa do plano de sade em

cobrir as despesas do servio de home care , necessrio ao tratamento do paciente segurado

e, em ltimo, imprescindvel para a suaprpria sobrevivncia.


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Finalmente, mesmo nos casos de expressa excluso da cobertura mediante o servio de

home care, tem sido reconhecida a abusividade dessa clusula contratual.

Nesse sentido, merece lembrana o seguinte precedente especfico da Quarta Turma

do STJ:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.ALEGAO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC.PRAZO PRESCRICIONAL. AUSNCIA DE COMPROVAO DADATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA.SMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO REGIMENTAL NO PROVIDO.1. No h ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunaldirimiu as questes que lhe foram submetidas e apresentou os

fundamentos nos quais suportou suas concluses, e manifestou-seexpressamente acerca dos temas necessrios integral soluo da lide.2. Firmado no acrdo estadual que a Seguradora no se incumbiu de"demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seuspedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual seiniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignao recursalesbarra na Smula 7 do STJ.

3. De acordo com a orientao jurisprudencial do STJ, o plano de sadepode estabelecer as doenas que tero cobertura, mas no o tipo detratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva aclusula con tratual que exclui tratamento domicil iar quando

essencial para garantir a sade ou a vida do segurado.

4. Agravo regimental no provido. (AgRg no Ag 1.325.939/DF, Rel.M inistro RAUL ARAJO, QUARTA TURM A, julgado em

03/04/2014, DJe 09/05/2014)

Portanto, no merece acolhida a alegao recursal central relativa ao servio de home

care.

Quanto a alegao de inexistncia do dano moral, o pedido de reforma do acrdo

recorrido no pode ser conhecido, uma vez que, no ponto, o recorrente no indicou qual

dispositivo de legal federal teria sido violado pelo Tribunal de origem em razo da manuteno

da condenao em danos morais imposta pela sentena, o que atrai,por analogia, a aplicao

da Smula 284 do STF.

Destaque-se, ainda, que a mera alegao de que o pedido de dano material foi julgado


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improcedente, por si s, no conduz inevitvel concluso de que os danos morais seriam

incabveis na espcie.

Ademais, ainda que ultrapassado o referido bice, rever tal entendimento, de que

restou caracterizado o dano moral na espcie, no possvel na via estreita do recurso

especial, diante do enunciado da Smula 07 deste Tribunal.

Ressalte-se, por fim, nesse tpico, que o montante arbitrado pela sentena a ttulo de

indenizaopor danos morais (oito mi l reais), confirmado pelo Tribunal de Justia do Rio de

Janeiro, mostra-se bastante razovel, inclusive aqum dos valores arbitrados por esta Corte

em situaes anlogas.

Quanto suposta ofensa ao art. 557 do CPC, constata-se que o ju lgam en to

monocrtico da apelao foi apreciado pelo rgo colegiado competente do Tribunal de

origem, que manteve a decisopor seusprprios fundamentos, no havendo se falar,portanto,

em afronta ao pr incpio da colegialidade.

Ainda assim, carece de interesse recursal o recorrente, uma vez que, na esteira da

jurisprudncia desta Corte, se a questo for submetida ao rgo colegiado fica prejudicada a

anlise da questo em sede especial.No mesmo sentido:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. RECURSOESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. VIOLAO AO ARTIGO 557 DOCPC. DECISO CONFIRMADA POR RGO COLEGIADO EMSEDE DEAGRAVO REGIMENTAL. ANLISE PREJUDICADA.

Fica prejudicada a anlise da violao ao artigo 557 do Cdigo deProcesso Civil, quando a deciso monocrtica for confirmada porjulgamento colegiado. Agravo improvido. (AgRg no Ag 1021484/GO,Rel. Min. SIDNEI BENETI , TERCEIRA TURM A, julgado em

16/09/2008, DJe 08/10/2008)

Por fim, no tocante aventada ofensa ao art. 538, pargrafo nico, do CPC, elidir as

concluses do aresto impugnado quanto ao carter protelatrio dos embargos de declarao,

demanda o revolvimento do conjunto ftico-probatrio dos autos, providncia vedada nesta

sede especial a teor da Smula 07 deste Tribunal.

Nesse sentido:


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PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL.SERVIDOR PBLICO MUNICIPAL. INDENIZAO. DEMORA NACONCESSO DA APOSENTADORIA. MULTA POR EMBARGOSPROTELATRIOS. APLICADA PELO JUZO DE 1 GRAU. REVISO.REEXAME DE PROVAS. SMULA 7/STJ. AUSNCIA DEPREQUESTIONAMENTO. SMULA 282/STF.1. Afastar as concluses a que chegou o juzo de primeiro grau de queos embargos de declarao contra a sentena de piso foram

protelatrios demandaria o reexame do conjunto ftico-probatrio dosautos, invivel em sede de recurso especial, nos termos do enunciado n7 da Smula deste Pretrio.[...]3. Recurso especial no conhecido. (REsp 1370852/SP, Segunda

Turma, Rel. M inistra ELI ANA CALM ON, DJe 28/08/2013)

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTALNO AGRAVO DE INSTRUMENTO. SERVIDOR PUBLICO. PUNIOADMINISTRATIVA. PRAZO PRESCRICIONAL. ACRDO COMFUNDAMENTO INATACADO. SMULAS N. 283 E N. 284 DO STF.MULTA DO ART. 538 DO CPC. NO AFASTAMENTO. SMULA N. 7DO STJ.[...]2. No caso, no se pode afastar a aplicao da multa do art. 538 doCPC, pois, considerando-se que "a pretenso de rediscusso da lidepela via dos embargos declaratrios, sem a demonstrao de quaisquerdos vcios de sua norma de regncia, sabidamente inadequada, o queos torna protelatrios, a merecerem a multa prevista no artigo 538,

pargrafo nico, do CPC" (EDcl no AgRg no Ag 1115325/RS,Rel.Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe 04/11/2011), noh como se rever a multa aplicada pelo Tribunal de origem, pois aaferio do carter protelatrio, no caso, depende do reexame

ftico-probatrio (Smula n. 7 do STJ), mormente mngua de

qualquer tese recursal que impugnasse o fato interruptivo descrito noacrdo a quo.3.Agravo regimental no provido. (AgRg no Ag 1418588/RJ, PrimeiraTurma, Rel. M inistro BEN EDI TO GONALVES, DJe 30/11/2012)

Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento ao recurso especial.

o voto.


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CERTIDO DE JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

Nmero Registro: 2013/0099511-2 PROCESSO ELETRNICO REsp 1.378.707 / RJ

Nmeros Origem: 00591505520108190001 201324551568 591505520108190001

PAUTA: 12/05/2015 JULGADO: 12/05/2015

Relator

Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Presidente da SessoExmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BAS CUEVA

Subprocurador-Geral da RepblicaExmo. Sr. Dr. JOS BONIFCIO BORGES DE ANDRADA

SecretriaBela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA

AUTUAO

RECORRENTE : OMINT SERVIOS DE SADE LTDAADVOGADOS : MAURO VINCIUS SBRISSA TORTORELLI




ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Sade

CERTIDOCertifico que a egrgia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epgrafe na

sesso realizada nesta data, proferiu a seguinte deciso:

Aps o voto do Sr. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, negando provimento aorecurso especial, pediu vista o Sr. Ministro Ricardo Villas Bas Cueva.

Aguardam os Srs. Ministros Marco Aurlio Bellizze, Moura Ribeiro e Joo Otvio deNoronha.

Documento: 1407020 - Inteiro Teor doAcrdo - Site certificado - DJe: 15/06/2015 Pgina 16de 26

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RECURSO ESPECIALN 1.378.707 - RJ (2013/0099511-2)RELATOR : MINISTRO PAULO DETARSO SANSEVERINORECORRENTE : OMINT SERVIOS DE SADE LTDAADVOGADOS : MAURO VINCIUS SBRISSATORTORELLI


RECORRIDO : OCTVIO FRANZIM STIPPADVOGADO : DALVO PESSOA DE OLIVEIRA MIRANDAAGRAVANTE : OMINT SERVIOS DE SADE LTDAADVOGADOS : MAURO VINCIUS SBRISSATORTORELLI E OUTRO(S)


VOTO-VISTA

O EXMO. SR. MINISTRO RICARDO VILLAS BAS CUEVA:

Noticiam os autos que OCTVIO FRANZIM STIPP ajuizou ao ordinria contra

OMINT SERVIOS DE SADE LTDA. buscando a continuidade da prestao de servio

assistencial mdico em domiclio (servio home care), a ser custeado pelo plano de sade.

Requereu tambm a reparao dos danos materiais e morais sofridos pela interrupo do

tratamento teraputico-domiciliar.

A demandada, por seu turno, alegou ser legtimo o ato impugnado, pois no

contrato celebrado entre as partes no havia a cobertura de internao domiciliar, tendoocorrido a aprovao temporria do procedimento por mera liberalidade. Asseverou, ainda, que

a imposio de despesas no previstas acarreta desequilbrio contratual.

O magistrado de primeiro grau, entendendo que foi ilegal a suspenso do servio

de home care, julgou parcialmente procedente o pedido autoral para determinar a continuidade

da internao domiciliar e para condenar a r a pagar o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a

ttulo de danos morais.

Interpostas apelao e apelao adesiva, ambas tiveram o seguimento negado

por deciso monocrtica. O agravo inominado interposto em seguida tambm no foi provido. O

acrdo recebeu a seguinte ementa:

"AGRAVO INOMINADO. PLANO DE SADE. HOME CARE. SUSPENSO.ABUSIVIDADE. DECISO DA RELATORA QUE NEGOU SEGUIMENTO AOSRECURSOS DE APELAO.Sem razo a recorrente, uma vez que a deciso monocrtica est pautada emjurisprudncia dominante deste Tribunal, no sentido de que o tratamentodomiciliar, conhecido como home care, desdobramento do atendimentohospitalar contratualmente previsto e,por tal razo, a limitao ou recusa constitui

conduta abusiva e ilegal, ferindo a boa-f objetiva e ensejando indenizao pordano moral. DESPROVIMENTO DO RECURSO" (fl. 588).


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Os embargos de declarao opostos foram rejeitados, com imposio de multa

por protelao (fl. 602).

No especial, a recorrente aponta violao dos arts. 538 e 557 do Cdigo de

Processo Civil (CPC), 54, 4, do Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC) e 12 da Lei n

9.656/1998.

Sustenta, em sntese: a) ilegalidade na aplicao da multa protelatria, pois os

embargos de declarao opostos visavam o prequestionamento de dispositivos legais, b)

nulidade processual, visto que as apelaes interpostas no comportavam julgamento

monocrtico, c) legalidade do ato de interrupo da internao domiciliar, porquanto o servio

de home careno est includo no rol de coberturas previstas no plano de sade contratado,

no sendo desdobramento da cobertura hospitalar, e d) inexistncia de dano moral.Levado o feito a julgamento pela egrgia Terceira Turma, em 12/5/2015, aps a

prolao do voto do Relator, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, negando provimento ao

recurso especial, pedi vista dos autos para melhor exame da controvrsia e ora apresento meu

voto.

o relatrio.

Cinge-se a controvrsia a saber se o tratamento domiciliar (home care) constitui

desdobramento do tratamento hospitalar, devendo ser custeado pelas operadoras de plano de

sade mesmo na ausncia de contratao especfica.

De incio, impende asseverar que, segundo a Resoluo da Diretoria Colegiada -

RDC n 11/2006 da Anvisa (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), as aes de promoo

sade, preveno, tratamento de doenas e reabilitao desenvolvidas em domiclio (ateno

domiciliar) podem se dar nas modalidades de (i) assistncia domiciliar, entendida como o

conjunto de atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em

domiclio, e (ii) internao domiciliar, conceituada como o conjunto de atividades prestadas no

domiclio, caracterizadas pela ateno em tempo integral ao paciente com quadro clnico maiscomplexo e com necessidade de tecnologia especializada.

No mbito do Sistema nico de Sade - SUS, a ateno domiciliar foi disciplinada

no art. 19-I da Lei n 8.080/1990, includo pela Lei n 10.424/2002, bem como na Portaria n

2.029/2011 do Ministrio da Sade.

Ademais, a assistncia e a internao domiciliares tambm esto regulamentadas

nas Resolues ns 270/2002 e 464/2014 do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) e na

Resoluo n 1.668/2003 do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Todavia, na Sade Suplementar, o tratamento mdico em domiclio no foi


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includo no rol de procedimentos mnimos ou obrigatrios que devem ser oferecidos pelos

planos de sade. Com efeito, o home care no consta das exigncias mnimas para as

coberturas de assistncia mdico-ambulatorial e de internao hospitalar previstas na Lei n

9.656/1998.

Apesar disso, a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, atenta aos

princpios que regem o setor, tais como a incorporao de aes de promoo da sade e

preveno de riscos e doenas e a integralidade das aes na segmentao contratada (art. 3,

II, III e pargrafo nico, da Resoluo Normativa - RN n 338/2013), assim normatizou a questo

na RN/ANS n 338/2013:

"Das Cober tu ras Ass i s tenc i a i s(...)

Art. 13. Caso a operadora o fer ea a in te rn ao domic i l i a r em s ub s t i tu io in te rn ao hosp i ta la r , c om ou sem p rev iso contratual , d eve r ob edec er sexig nc ias prev i s tas nos no rma t i vos v igen tes da A gn ci a Nac iona l deVig i lnc ia San itri a- ANVISA e nas aln eas 'c ', ' d ' e 'e' do i n c i s o I I do ar t igo 12da Lei n 9.656, de 1998.Pargrafo nico. N o s casos em que a as si stnc ia do m ici l iar no s e d ems ubs ti tu io in te rn ao hosp i ta la r , es ta d ev er obedece r p rev isocontratual ouneg oc iao entre as par tes" (grifou-se).

Verifica-se, desse modo, que a ateno domiciliar nos planos de sade no foivedada, tampouco tornou-se obrigatria, devendo obedecer previso contratual ou

negociao entre as partes, respeitados os normativos da Anvisa no caso da internao

domiciliar. Alm disso, dependendo do contrato, nem sempre pacientes que necessitem de

cuidados domiciliares especiais se enquadraro nos critrios de adoo do servio de home

care, dada a gama de situaes peculiares existentes.

Feitas essas consideraes, falta definir se nos casos recomendados de

internao domiciliar em substituio internao hospitalar h a obrigatoriedade de custeio

desse tratamento pela operadora de plano de sade na ausncia de prvia contratao.

Como cedio, o servio de sade domiciliar no s se destaca por atenuar o atual

modelo hospitalocntrico, trazendo mais benefcios ao paciente, pois ter tratamento

humanizadojunto da famlia e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperao,

sofrendo menores riscos de reinternaes e de contrair infeces e doenas hospitalares, mas

tambm, em muitos casos, mais vantajoso para o plano de sade, j que h a otimizao de

leitos hospitalares e a reduo de custos: diminuio de gastos com pessoal, alimentao,

lavanderia, hospedagem (dirias) e outros.Sobre o tema, a seguinte lio de Elida Sguin:


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"(...)

1.11. Prog ramas de Sade - Home CareMedic ina domic i l ia r , do te rmo in g ls Home Care, cu i dado no lar,

des igna um con j un to de proced im en tos hosp i ta la res que podem ser f e it os em

casa , v i s ando um a r ec u p erao ma i s rp id a de pacientes crnicosdependentes, crnicos dependentes agudizados, gestantes, ps-cirrgicos eterminais, dentro de um atendimento personalizado, com a participao dafamliano tratamento, humanizando-o e ev i tando a poss ib i l i dade de i n fec ohosp i ta la r. (...)

(...)

(...) N o f inal do scu lo XX este p rog r ama teve um g randec resc imen to , passando a ser ut i l i zado tam bm p ar a evi tar co-pato log iasdeco r ren tes de lon ga ho sp ital iz ao e in fec o hos p ita lar .

(...) Claro que a Ges to do Plano cons ide ra o cu s to /ben efci o,mesmo ass im , n em t odos o s casos podem ser ob je to de home care; somen te

aque les c om in d ic ao md ica de al ta c om cu idados domic i l ia res e ondeexis te na fa m li a um cu i d ado r. A Lei n 9.656/98 instituiu procedimentosmnimos a serem cobertos pelas operadoras de planos privados de assistncia sade. A maioria dos planos de sade cobre este tipo de servio, pelasvan tagens que t raz para o pac ien te e pa ra o Plano .

Alguns benefcios teraputicos no so atingidos em unidadehospitalar, pois o atendimento, dentro da atmosfera familiar, proporciona umarecuperao mais rpida e eficaz num espao menos agressivo e afastado o riscode infeces hospitalares e quadros depressivos, comuns durante hospitalizaes

prolongadas.Para que o Plano de Sade ad m i ta o p roced imen to nec es sri a

um a a nlis e da v iab i l i dade da im p la n tao, inc lus i ve a real necess idade de

um atend imen to domic i l ia r , a in d ic ao pe lo md ico ass is ten te , a s o li c it aoda fam lia e a co nc ord nc ia do p rp r io pac ien te . Nestes casos, surgem asFichas de Solicitao de Atendimento em Domiclio (SAD).

O auditor do Plano dever opinar para liberar o procedimento queexige vrias figuras, como a do cuidador e os membros que compem a equipe(mdico, nutricionista, assistente social, enfermagem, fisioterapia, psicologia,

fonoaudiloga).(...)

Neste p rog r ama o pac ien te no arca c om o cus t o dosmed i camen tos e de mate r i a i s pa ra cura t i vo , ser i ngas etc. , que f i c am porcon ta do Plano de Sade, como quando ele es t i n t er n a d o . O l i xo md ic o

produz ido reco lh ido pe lo Programa, pe lo menos uma vez por s em an a, nom i s tu r ando o re sduo do t r a tamen to c om o domsti c o .O tempo de durao do home care

depender do caso. s vezes aavaliao no sentido de que o paciente no necessita de acompanhamento 24horas por dia, apenas 12, por exemplo. Se a famlia desejar o atendimentointegral, dever pagar a diferena".(SGUIN, Elida. Plano de Sade. Rio de Janeiro: LumenJuris, 2005, pgs. 46-48- grifou-se)

Relevantes tambm so as seguintes ponderaes de Letcia Rosa Santos:

"(...)Vr io s es tudos apon tam que o cu i dado domic i l i a r d im inu i o


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t empo md io de in te rn ao hosp i ta la r , reduz o nmero de re in tern aes ,reduz cus tos de a teno sade, aum enta a adernc ia ao t r a t amen to dopac ien te sob ass istnc ia dom ic i l iar . A lm d isso, no ta -se a me lho ra daqua l i dade de v ida do pac ien te e fam i l i a r (...). Portanto, tal estratgia

proporciona maior conscientizao ao paciente e cuidador do quadro patolgicoatual e, consequentemente, maior autonomia no tratamento, bem como as

prioridades de cuidado ao paciente no domiclio so muito diferentes do cuidadorealizado no hospital.

(...)

Os custos relacionados ao sistema de sade so sempre questespreocupantes para os envolvidos com a rea. Es tudos mos t r am que asin terv enes na as s is tnc ia d om ici l iria equ iva lem a ap rox imadamen te umte ro do cus t o das in terv enes rea l i zadas em amb ien te hosp i ta la r sendoseu cus t o md io d iri o de pac ien te em cu i dado domic i l i a r de R$ 6,48, beminfer ior ao dos pac ien tes in ternados .

O mode lo de cu i dado dom ic i l ia r ap resen ta inm eras van tagenspar a ins t i tu ies e s i s temas de sade; entre elas, reduzir o custo dotratamento, diminuir o nmero de dirias, baixar os custos dos servios de sade(gastos com instalaes e equipamentos), no pagar servios cobrados porpacotes (como taxa de aplicaes soro, etc.).

Esta modalidade de cuidado nas instituies permite uma maiorrotatividade de seus leitos, otimizando a dinmica de ocupao dos mesmos. Atransferncia dos pacientes crnicos e convalescentes para o cuidado domiciliarlibera o leito hospitalar, abrindo espao para pacientes instveis que precisamrealmente de UTI, cirurgias, politraumatizados e outras enfermidades agudas,ampliando assim a oferta de leitos, diminuindo a mdia de permannciahospitalar, as reinternaes e, consequentemente, os custos assistenciais. Alm

disso, o paciente crnico gera menor receita em sua estada/dia para asinstituies e sistemas de sade, o que o tornaria um paciente ideal para serindicado ao cuidado domiciliar.

A o tim izao de lei to s acar re ta r uma m a io r margem de l u c rope lo f a to da in s ti tu io no prec i sa r elevar o seu efe t ivo de pessoa l , masp erm itir ca pa ci t-lo m elh or c om t re inamen tos ma i s es pecfic os. Por sua vez,o dinheiro que seria destinado a obras de expanso poderia ser canalizado paraa melhoria do atendimento, aquisio de equipamentos mais modernos e outras

prioridades antes no previstas.A im p la n tao de serv ios de sade domic i l i a r pode se r a

es tr atg ia que pos s ib i l i ta r um m aior aprov e i tamento dos le i tos hosp i ta la res ,

oferecendo servios de sade ao pblico com maior eficincia e economiapossveis, reduzindo custos atravs da diminuio tanto do tempo das estadasnos hospitais quanto dos ndices de internao, hospitalar.

(...)

imp o r tan te ressa l ta r , no en tan to , que i sso no s ign i f i ca que aas si s tnc ia d om ic i l iria se ja 'barata', mas que, compara t i vamen te ao s i s temahosp i ta la r , seu cus t o sig n i f i ca t iv am ente infer ior.

(...)

E, como salientado, a reduo do tempo de internao ereinternaes no traz somente vantagens para as instituies no que tange aoscustos, mas tambm aos indivduos que correm menos riscos em conseqnciadas hospitalizaes, e propicia a utilizao dos leitos por um nmero maior de

pessoas, ampliando a oferta de leitos, ou seja, agiliza a liberao de leitos daunidade hospitalar destinados a doentes passveis de hospitalizao ou a


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portadores de casos mais graves.Diante dos custos hospitalares elevados e do baixo benefcio

resultantes das internaes, os cuidados secundrios esto sendo deslocadospara os ambulatrios e para o domiclio do cliente. Pois a manuteno do atual

modelo centrado na hospitalizao significar criar uma situao de superlotaodas unidades hospitalares, ocupadas por doentes idosos, com doenascrnico-degenerativas, aumentando os custos da assistncia sade ecomprometendo a qualidade do atendimento.

(...)

O atual contexto econmico e social, com um aumento crescente dademanda dos servios de sade, necessita de um modelo de ateno sadeque otimize os recursos escassos. Desta forma, o cu i dado domic i l i a r su rgecomo mode lo ha rmn ico c om a economia v igen te e que prop i c i a umaadeq uad a ass istnc ia s necess idades dos us uri o s".(SANTOS, Letcia Rosa. Princpios ticos como Norteadores no Cuidado

Domiciliar. Cincia e Sade Coletiva, Abrasco, v. 16, suplemento 1, mar. 2011,pgs. 857-859 - grifou-se).

Logo, qualquer clusula contratual ou ato da operadora de plano de sade que

importe em absoluta vedao da internao domiciliar como alternativa de substituio

internao hospitalar ser abusivo, visto que se revela incompatvel com a equidade e a boa-f,

colocando o usurio (consumidor) em situao de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei n

8.078/1990).

Cumpre ressaltar, por outro lado, que o home careno pode ser concedido

de forma automtica, tampouco por livre disposio ou comodidade do paciente e de

seus familiares.

Efetivamente, na ausncia de regras contratuais que disciplinem a

utilizao do servio, a internao domiciliar pode ser obtida no como extenso da

internao hospitalar, mas como converso desta. Assim, para tanto, h a necessidade

(i) de haver condies estruturais da residncia, (ii) de real necessidade do

atendimento domiciliar, com verificao do quadro clnico do paciente, (iii) da

indicao do mdico assistente, (iv) da solicitao da famlia, (v) da concordncia do

paciente e (vi) da no afetao do equilbrio contratual, como nas hipteses em que o

custo do atendimento domiciliar por dia no supera o custo dirio em hospital.

Isso porque, nesses casos, como os servios de ateno domiciliar no foram

considerados no clculo atuarial do fundo mtuo, a concesso indiscriminada deles, quando

mais onerosos que os procedimentos convencionais j cobertos e previstos, poder causar, a

longo prazo, desequilbrio econmico-financeiro do plano de sade, comprometendo a

sustentabilidade das carteiras.

De qualquer modo, quando for invivel a substituio da internao hospitalar


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pela internao domiciliar apenas por questes financeiras, a operadora deve sempre

comprovar a recusa com dados concretos e dar oportunidade ao usurio de complementar o

valor de tabela.

Nesse passo, acerca do equilbrio contratual, cabe conferir a doutrina de

Guilherme Valdetaro Mathias:

"(...)

Assim, fun dam enta l que oju lg ad o r , ao exam ina r as questesa t inen tes aos con t ra tos ce leb rados entre us urio s e p l ano de sade, leve emcons id erao o mu tua l i smo e a estrutura tcn ic o-ec on m ic a, tendo semprep resen te a ide ia de que a co nc esso d e benefc io s no cober to s e a c r iaode novos d i re i tos sem ampa ro contratual d es fal c aro o f u ndo mtuo,f o rmado pe las c on tr ib uies da co le t iv idade de segurados , que s er

d i re tamen te a t i ng ida por aquela dec iso . prec i so no esquecer que o sabusos e o s excessos de a l gun s segurados , ao f im e ao cabo , s erocus teados pe los dema i s segurados que fazem uso dos p lanos c om pa rc imn iae pr ud n ci a.

(...)(...) as intrincadas e relevantes relaes entre usurios e

operadoras de planos de sade so reguladas pela Lei 9.656/1998, sofrendoforte influncia do Cdigo Civil e do Cdigo de Defesa do Consumidor. Osprincpios da nova teoria contratual, mormente a boa-f objetiva, sofundamentais para a resoluo dos conflitos, pois, alm de obrigar as partes -todas elas, usurios, operadoras, mdicos e hospitais - atuarem com lealdade e

cooperao, l e vam o s ju lg ado res a busca r as s o lues que p rese rvem oeq u ilb ri o dos con t ra tos e asjus tas expec ta t i vas das par tes . prec iso, a inda ,no ta r que o eq u ilb rio a ser pres erva do no apenas aquele re la ti v o relao entre o us urio e o p lano de sade. Fundamen ta l que se p rese rve oeq u ilb ri o da re lao entre o us urio e a co le t iv idade (mutua l ismo) , de modoa imped i r o s des fa lques des nec essrio s e desar razoados do f u n d o c omum" .(MATHIAS, Guilherme Valdetaro. O Cdigo Civil e o Cdigo do Consumidor naSade Suplementar. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira (org.). Planos deSade: aspectos jurdicos e econmicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012, pgs.110-116 - grifou-se)

Na espcie, embora a cobertura de home care no tenha sido contratada, arecorrente ofereceu o servio como alternativa ao tratamento hospitalar, de modo que no

poderia t-lo interrompido, ainda que temporariamente, sem a prvia aprovao ou

recomendao mdica, ou ao menos sem ter disponibilizado ao paciente a reinternao em

hospital, sendo descabida a alegao de mera liberalidade em seu fornecimento. Essa atitude

abusiva da operadora de plano de sade gerou, de fato, danos morais, pois submeteu o

usurio em condies precrias de sade (acometido de doena pulmonar obstrutiva crnica)

situao de grande aflio psicolgica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor.

Ademais, o valor arbitrado (R$ 8.000,00 - oito mil reais) mostra-se razovel, no merecendo


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reparos.

A propsito, cumpre transcrever o seguinte trecho da sentena:

"(...)Entretanto, por mais que o contrato firmado pelas partes

determinasse a no cobertura de assistncia domiciliar (home care) eenfermagem em carter particular, a jurisprudncia tem por diversas vezesafirmado que a clusula que veda a enfermagem particular e assistnciadomiciliar no se confunde com a internao home care, visto que esta integra ognero internao hospitalar. Isso porque a internao necessria preservao da sade do segurado e de acordo com a mxima 'quem pode maispode menos', no faria sentido permitir-se a internao hospitalar e vedar-se adomiciliar que revela tratamento mais favorvel e custos menores para aseguradora (...).

(...)Deste modo, percebe-se que a atuao da seguradora, enseja aindenizao por danos morais, pois sem dvidas os autores sofreram abalos nosdireitos de sua personalidade diante da situao perpetrada pela r que visasuspender o tratamento, no momento em que o segurado mais precisa e vemobtendo avanos em seu quadro clnico com o tratamento. No h que se falarem exerccio regular de um direito visto que sequer foi comprovada a existnciade vedao contratual ao oferecimento do servio" (fls. 496/498).

Por fim, no tocante aos demais temas levantados nas razes recursais, estou de

acordo com a soluo empregada pelo Relator.

Ante o exposto, acompanho o eminente Relator, negando provimento ao recurso

especial, com a ressalva de que, nos contratos de plano de sade sem contratao especfica,

o servio de internao domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituio internao

hospitalar, desde que observados certos requisitos, como a indicao do mdico assistente,

a concordncia do paciente e a no afetao do equilbrio contratual.

o voto.


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ESCLARECIMENTO

O EXMO. SR. MINISTRO PAULO DE TARSO SANSEVERINO:Sr. Presidente,

na verdade, os acrscimos feitos por V. Exa. enriquecem o acrdo. Essas

ressalvas so importantes. Realmente, pretendia coloc-las na ementa como

item 3. mais fcil a ressalva, aquelaparte que consta no final do seu voto: a

indicao de mdico-assistente, concordando os pacientes, no afetao do

equilbrio contratual. Assim, temos o pensamento mdio do Colegiado.


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PAUTA: 12/05/2015 JULGADO: 26/05/2015

Relator

Exmo. Sr. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO

Presidente da SessoExmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BAS CUEVA

Subprocuradora-Geral da RepblicaExma. Sra. Dra. LINDRA MARIA ARAJO

SecretriaBela. MARIA AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA

AUTUAO

RECORRENTE : OMINT SERVIOS DE SADE LTDAADVOGADOS : MAURO VINCIUS SBRISSA TORTORELLI




ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Sade

CERTIDOCertifico que a egrgia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epgrafe na

sesso realizada nesta data, proferiu a seguinte deciso:

Prosseguindo no julgam ento, aps o voto-vista do Sr. Ministro Ricardo Villas BasCueva, a Terceira Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso especial, nos termos dovoto do Sr. Ministro Relator.

Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bas Cueva (Presidente) (voto-vista), Marco AurlioBellizze, Moura Ribeiro e Joo Otvio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.

Documento: 1407020 Inteiro Teor do Acrdo Site certificado DJe: 15/06/2015 Pgina 26de 26

Resp. 1.378.707-Rj (Home Care)

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