Universidade Federal de Campina GrandeUnidade Acadêmica de Ciências da Vida

Curso de MedicinaMódulo de SFC IV

Professor: Vinícius Ximenes

Clínica médica: Raciocínio e conduta

Kurt Kloetzel

Nome: Daniel Amorim Ricarte de Oliveira

Cajazeiras, 07 de setembro de 2010

INTRODUÇÃO

Este livro fala sobre muitos aspectos sobre a formação jovem médico, além de explicar conceitos básicos e fundamentais para um melhor entendimento do processo saúde-doença e relações médico-paciente. Estando ciente da existência de diversas falhas no ensino médico, ma das principais é uma enorme diferença do que é ensinado nas escolas e o que é posto em prática. Dentre as principais dificuldades estão o despreparo para lidar com doenças comuns, o esbanjamento de recursos materiais e a incapacidade de ser conciso e objetivo.

A obra contém dicas de como aplicar, na prática, o que a medicina pode realizar. O livro não se preocupa demais com o ideal, o objetivo maior é sempre atingir o possível.

1. A SAÚDE E DOENÇA

A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental, e social, e não de mera ausência de doença ou invalidez, de acordo com o conceito preconizado pela OMS. O autor define “doença” como sendo aquela parte da demanda social que compete ao médico e demais membros da equipe de saúde.

O autor apresenta vários casos clínicos e enfatiza a idéia de demanda expressa, que tem por trás de si uma demanda sentida, também a demanda normativa representa uma delimitação, mais ou menos arbitrária, de uma necessidade mais abrangente, totalizando as carências sócias, dentro do contexto da definição proposta pela OMS.

Embora a saúde plena só exista na presença de condições sócio-econômicas favoráveis, para todos os fins práticos será considerada doença aquela parte das necessidades humanas que se enquadra, de um modo mais ou menos definido, no campo de ação do médico. A doença pode significar coisas diferentes para paciente e médico: para o primeiro, toda queixa é merecedora de atenção; o segundo exige a sua reformulação em forma de sintoma para que lhe possa dar o devido valor, e, mesmo assim, muitas vezes só a encara com maior seriedade na presença de sinais clínicos. Às vezes, saúde e doença estão nitidamente demarcadas, mas, de regra, separa-as uma série de estágios intermediários , evolutivos, que podem ser encarados de maneira diversa pelo paciente e pelo profissional da saúde.

2. CAUSAS DE DOENÇA

Fazer um diagnóstico significa dar um nome, e aos nomes atribui-se um valor. As vezes, o diagnóstico preciso é uma necessidade inadiável, sendo de extraordinário valor tanto para o médico como para o paciente.

Nesse capítulo, o autor cita alguns casos clínicos, dentre eles, um caso de possível meningite e fala da importância da descoberta da causa da doença para que se possa dar início ao tratamento da mesma. Diz também que uma doença tem múltiplas causas, e que, todas as vezes que a saúde coletiva está envolvida, uma investigação da etiologia das moléstias passa a ter fundamental importância. Portanto, afirma que em todas as doenças é possível identificar a presença do ‘’tripé etológico’’: agente, terreno e ambiente.

Para se cuidar dos problemas de toda uma coletividade na Medicina Preventiva, é necessário conhecer todas as possíveis causas que estão em jogo e agir sobre elas.

A ciência se apóia em relações de causa e efeito. No campo da Medicina, porém, nem mesmo as doenças transmissíveis, detectadas em função de um só causador, o agente, podem ser desvinculadas do fator terreno(predisposição individual) ou ambiente, este fortemente ligado às condições sócio-econômicas do paciente.

Quando se analisa um problema de saúde, as condições sociais da população devem ser lembradas, pois são uma das causas de doença. Muitas vezes é impossível tratar um problema sem dar importância a sua natureza multifatorial.

3. PROGNÓSTICO: EVOLUÇÃO DE UM QUADRO CLÍNICO

Além de um passado, toda doença tem um futuro. Para os aspectos evolutivos de um quadro clínico emprega-se o termo prognóstico.

Mesmo nos dias de hoje, seria sensato dar maior ênfase ao ensino do prognóstico, a fim de demonstrar que a moderação diante daqueles problemas que têm solução pode tornar-se a conduta mais sensata.

O autor disserta sobre condutas que o profissional médico deve apresentar diante algumas situações, como basear-se nos dados estatísticos para inferir a causa de determinada patologia. Às vezes, esta regride espontaneamente, e em quanto se aguarda a evolução natural do sintoma, pode-se empregar um placebo, principalmente quando o componente psicossomático é dominante dentro de um quadro clínico.

Considerar uma remissão espontânea como possibilidade para o raciocínio clínico é fundamental, excelente doutrina científica e, pode constituir eficiente recurso para a simplificação de uma conduta diagnóstica.

Mesmo que não esteja ao seu alcance a total recuperação do doente, geralmente, o médico tem poder de aliviar os sintomas mais incapacitantes, ou mesmo frear a rápida evolução de um quadro anatomopatológico. É importante também ressaltar que certos tipos de evolução requerem uma conduta terapêutica voltada para a profilaxia dos novos surtos.

A vigilância continuada permitirá não só revelar eventuais complicações (que indicariam a necessidade de uma intervenção ativa do médico), como poderá mostrar que

determinado processo é inteiramente benigno, justificando conduta terapêutica mais conservadora. O tempo poderá ser um valioso instrumento de trabalho.

Porém, nos casos de evolução rápida ou quando a mesma sugere gravidade, não se justifica atitude de expectativa, óbvio.

4. O PROCESSO DIAGNÓSTICO

O raciocínio clínico deverá favorecer aquele diagnóstico que maior número de elementos (sinais e sintomas) tiver em comum com o quadro observado. Tomar como ponto de partida o sintoma ou o sinal revelado pelo exame e procurar a que doenças podem corresponder, é uma forma de realizar um diagnóstico.

Certos sinais e sintomas, entretanto, merecem maior destaque na análise final, ou por serem raros ou por sugerirem gravidade ou, finalmente, porque serem demasiadamente específicos para serem desprezados.

Eis algumas das principais considerações que podem modificar o raciocínio de um diagnóstico muito simplista, são:

No caso de ser rara uma das doenças postuladas;No caso de sinais ou sintomas muito específicos ou dramáticos;Idade, sexo, procedência, profissão, hábitos, etc.;Dados epidemiológicos atuais.

5. DOENÇA OU PROBLEMA?

Em alguns casos é fundamental o médico conseguir um diagnóstico preciso sem perda de tempo, o que reforça a idéia de que o estudante deveria dedicar toda sua atenção ao aprendizado das técnicas de diagnóstico. Contudo, quando o jovem médico é incumbido, pela primeira vez, do atendimento de pacientes no ambulatório e compreende que a maioria das doenças que lhe exibem não são dramáticas, não permitem um rótulo diagnóstico bem definido, a fase realmente crítica na consulta é atingir a conduta adequada.

Em apreciável proporção dos pacientes o diagnóstico não é possível. Muitas vezes, quando se procura encaixar em um diagnóstico certos sinais e sintomas, imprecisos e flutuantes, e quase sempre de remissão espontânea, pode ocorrer a falsa interpretação do caso ou ainda o surgimento de condutas terapêuticas demasiadamente complicadas. Frequentemente o diagnóstico é desnecessário, pelo menos o diagnóstico preciso.

Dizer que toda queixa corresponde a um quadro nosológico definitivo é um tanto pretensioso, não será mais razoável considerar, de início, que se está diante de um problema?

Frequentemente, o médico precisa contentar-se em percorrer apenas parte do caminho que leva ao diagnóstico, o que não é necessariamente um vexame. Esse caminho começa com a queixa de sintomas dos pacientes, em seguida, os sinais percebidos pelo médico

durante o exame físico, e com isso, o profissional deve reconhecer uma síndrome para enquadrá-la num diagnóstico. Mas em certas ocasiões falta a estrutura necessária para a evolução ideal do raciocínio diagnóstico.

Ao invés de se empenhar em chegar a um diagnóstico preciso logo na primeira consulta (e correr o risco de frustração quando ao quadro clínico falta definição ou os recursos técnicos se mostram escassos), será sempre preferível começar por estabelecer uma série de indagações básicas:

Trata-se de um caso grave?Trata-se de um caso urgente?Há a necessidade de um diagnóstico preciso?Que risco envolve para o paciente um diagnóstico incorreto?

É provável que em 95% dos casos em um consultório geral as três primeiras respostas sejam negativas. Não existe, pois, qualquer risco imediato para o paciente no caso de imprecisão no diagnóstico.

Algumas vezes, a rusticidade das palavras de certos pacientes dificulta a transformação das queixas em sintomas. Outras vezes, achados no exame físico podem ser tão abundantes que podem atrapalhar na conclusão do diagnóstico, até porque certos achados são casuais. Em situações desse tipo, pode ser mais sensato abandonar a tentativa de formular um diagnóstico (num primeiro momento) para indagar sobre o problema do paciente. Muitas vezes esses problemas fogem à alçada médica, mas devem ser reconhecidos.

No caso de insistir em falar em termos de diagnóstico, devem ser reconhecidos pelo menos os níveis de precisão, indicando a confiança com que deve ser olhado. Existem os diagnósticos sintomáticos, provisórios e presuntivos. Um diagnóstico unitário nem sempre pode ser feito; como 90% ou mais das queixas que trazem o paciente para o ambulatório de medicina geral são benignas e autolimitadas, podendo o médico tratá-las mais ou menos empiricamente, um diagnóstico sintomático ou provisório muitas vezes é satisfatório.

6. A DEMORA PERMITIDA

Motivos humanitários e econômicos tornam desejável uma conduta conservadora, simples e pragmática, com ênfase menos no diagnóstico de uma doença e mais na conceituação de um problema.

Toda vez que se passa utilizar o tempo como instrumento de trabalho, deixando que o prognóstico de um quadro clínico aparentemente benigno se defina melhor, a intervenção ativa deve ter como contrapartida a vigilância. A técnica do prazo de espera é uma importante ferramenta na grande maioria dos casos.

O médico deve ter a capacidade de diferenciar uma doença urgente, da que necessite de investigação mais profunda da que pode esperar por uma evolução natural.

O médico inicialmente pode satisfazer-se com um diagnóstico simples, provável e que se resolva espontaneamente, no caso de doenças que não exigem um diagnóstico de certeza na primeira consulta. Decorrido um certo tempo, porém, essa possibilidade deixa de ser provável e outras hipóteses, menos benignas deverão ser investigadas. Esse “certo tempo” é chamado de “demora permitida”, que variará de caso para caso. A demora permitida é uma técnica, e como tal deve ter um cunho científico.

A demora permitida é a única solução para a escassez dos recursos à disposição do médico.

7. A HISTÓRIA CLÍNICA (ANAMNESE)

Não é fácil escrever uma boa anamnese, que consiga transformar queixas em sintomas, traduzir de modo conciso um problema que o paciente trouxe e compreender aquilo que o outro sentiu. Não basta que uma história clínica seja registrada, é necessário que ela seja interpretada corretamente. Boa parte dos diagnósticos pode ser feita somente a partir da história clínica do paciente, mas pra isso é necessário que o médico não assuma um papel totalmente passivo.

A identificação do paciente é o começo da anamnese e, além da importância para o arquivo médico, dá subsídios para o diagnóstico. A idade do paciente é de grande importância, já que certas doenças são mais comuns ou são mais graves determinadas faixas etárias. O sexo do paciente também é importante, pois certas enfermidades são mais comuns ou são exclusivas a um sexo, e ainda podem exibir diferenças de prognóstico no homem e na mulher. A cor da pele do paciente pode ser um fator determinante, pois certos grupos étnicos são mais susceptíveis a certas doenças. Conhecer a religião do paciente é adequado para que se não se tomem decisões que possam ferir os princípios religiosos do paciente. A profissão do paciente é uma importante ferramenta que ajuda a detectar doenças decorrentes do trabalho. Questionar sobre a naturalidade, residência atual e anteriores fornecem dados essenciais pois em certas regiões são comuns certas doenças transmissíveis, que podem ser decisivas para o diagnóstico. Além disso, permite ter uma idéia da condição social do paciente.

A queixa e duração deve conter a essência do problema do paciente, a súmula do que trouxe o paciente ao consultório. A informação deve ser sucinta de preferência com as próprias palavras do paciente.

Na história da moléstia atual é importante que as palavras do paciente sejam registradas com a fidelidade literal, para que depois se lhes possa dar feições mais “científicas”. Outro ponto importante nesse levantamento é manter a relação cronológica bem definida entre os diferentes fenômenos, para poder se diferenciar as queixas mais antigas e que não apresentam uma relação de continuidade com a enfermidade atual.

O interrogatório em profundidade costuma render mais do que o em extensão. É importante também colher informações sobre tratamentos médicos anteriores.

O profissional mais experiente fará uma anamnese dirigida, seletiva, e, também seu exame físico não procurará abranger a totalidade dos sistemas. Primeiro porque não há tempo para isso; segundo, porque sabe avaliar os riscos dos achados casuais. Uma anamnese inteligente pode até substituir exames complementares, e com vantagem.

Quando se procura conhecer os antecedentes mórbidos do paciente, todo cuidado é pouco. Tal ato não deverá se transformar em uma mera coletânea de dados. Os antecedentes mórbidos dever ser utilizados com extrema cautela, selecionando-se apenas os dados essenciais ao problema clínico. Também existe a situação oposta: a pobreza de informações.

Antecedentes cirúrgicos são importantes para orientar o médico sobre possíveis complicações. Outro aspecto importante nos antecedentes é que quase ninguém consegue informar sobre a sua infância.

8. O “NORMAL”

Para o paciente, toda a alteração em sua sensação de saúde é anormal, portanto, constitui doença; o profissional de saúde, porém, certo ou errado, preserva seus próprios padrões de normalidade orgânica, com os quais confronta os achados clínicos do indivíduo que o procura.

O conceito estatístico de anormal é de ser pouco usual: o normal é comum.

Embora um exame físico seja razoavelmente objetivo, a interpretação desses dados é cercada de mil incertezas. Um médico experiente sabe dosar os dois extremos, o zelo e a confiança, que são importantes para a correta interpretação dos dados. Esta qualidade, o olho clínico, resume-se essencialmente na competência em desprezar como um simples achado casual um sinal ou sintoma considerado irrelevante, reconhecendo, em outros caos, porém, a existência de um elemento de suspeita, que exige a intervenção médica.

Existem parâmetros de normalidade chamados de qualitativos e quantitativos. Os quantitativos tomam como base a quantidade numérica de certos fatores, a exemplo do peso, da altura e de taxas; os qualitativos não oferecem uma distribuição contínua de valores, não têm gradiente numéricos, estão relacionados, por exemplo, com a morfologia orgânica.

Os casos chamados de “borderline” são aqueles que estatisticamente estão intercalados entre valores considerados normais e anormais. São valores considerados como duvidosos.

É evidente que com grande freqüência ocorrem erros decorrentes de variações na técnica de um exame (erro do observador e erro do instrumental), pois os mesmo explicam muitos dos “desvios da normalidade” observados na prática.

Algumas vezes um achado isolado já é suficiente para despertar uma suspeita, mas o mesmo, obviamente, toma mais valor se acompanhado por outros sintomas ou sinais com que

ele formem um quadro clínico. É a repetição de uma suspeita clínica que reforça a probabilidade de uma doença.

9. O EXAME FÍSICO

O exame físico ou clínico teve que esperar até a segunda metade do século XIX para encontrar quem o sistematizasse, dando-lhe o cunho que tem hoje.

Uma abertura para a ciência moderna criou-se especialmente no último quarto do século XIX, quando pela primeira foram descritas algumas doenças como entidades concretas bem definidas. Foi provavelmente devido a isto que a semiologia tomou impulso, pois, se em muitas doenças agora se conhecia causas bem determinadas e a autópsia descrevia um quadro anatomopatológico que lhes era característico, era natural antecipar-se que a sua presença no vivo pudesse ser revelada através dos sinais físicos absolutamente específicos.

O constante aperfeiçoamento dos recursos de pesquisa repercutiu muito no ensino da medicina. As enfermidades com que se defronta no hospital universitário foram selecionadas de acordo com seu interesse para a ciência, e os recursos diagnósticos que se põem em ação, em número ultrapassa as reais necessidades, frequentemente visam a melhor “documentação”. Este cenário inteiramente artificial da medicina cria no aluno uma série de hábitos dos quais mais tarde só se libertará com relutância. Um destes é a excessiva dependência dos exames complementares, sem os quais o raciocínio clínico lhe parece inseguro.

O exame físico, que segue à anamnese, usa a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta. Dá-se ao estudante um roteiro impresso, dizendo-lhe que em circunstância alguma deve considerar acabada a sua missão sem que todos os sistemas sejam examinados. Esse roteiro é um lembrete útil para o principiante, que ainda não conhece os dados prioritários para chegar a uma conduta clínica. Para o médico experiente, porém, este tipo de roteiro não só é dispensável, mas pouco prático. Pode-se afirmar com segurança que o exame completo praticamente nunca é realizado.

O clínico procurará fazer um exame físico seletivo, dirigido ao órgão ou sistema que lhe parece responsável pela sintomatologia, especialmente se concluir que se trata de uma doença localizada.

O instrumental básico para a realização de um competente exame físico são os sentidos, a inspeção, palpação, percussão e ausculta, nada mais exigindo que competência no emprego da visão, do tato e do ouvido. No campo da semiologia, três questões são fundamentais:

O que examinar?

Basicamente o exame físico visará à exploração do órgão ou sistema aparentemente responsável pelos sintomas. Às vezes o exame físico é perfeitamente dispensável. Se a sintomatologia do indivíduo for suficientemente característica de enxaqueca, o diagnóstico

definitivo será dado pela resposta terapêutica, pois nenhum sinal clínico é suficientemente específico para substituí-la.

Como examinar?

Para que se consigam dados uniformes, reproduzíveis, é preciso que a técnica dos exames seja padronizada. Além de sua morfologia, um órgão tem sua função e nem sempre ambas se revelam ao mesmo tempo. É importante verificar a existência de simetria sempre que possível.

Como interpretar?

Duas perguntas são fundamentais para a interpretação correta de um sinal clínico: O que significa este achado? / Que relação tem este achado com a doença atual? É uma pergunta que não surge tão comumente quando o exame físico é seletivo, o que reduz o risco de uma série de achados casuais serem incluídos no quadro clínico fundamental.

A interpretação dos achados do exame físico requer anos de experiência e de constante autocrítica, processo que o aprendizado formal apenas inicia. A diferença entre o médico experiente e o principiante não é devido ao fato de ter maiores oportunidades para estudo, mas sim a de ter conseguido, através dos anos, apurar as suas faculdades de reconhecer fontes de erro do exame, estabelecendo seus próprios padrões a respeito daquilo que é normal ou anormal.

Inspeção

A visão, o instrumento mais simples usado no exame físico, e que maiores informações traz para aquele que sabe usá-la é, ao mesmo tempo, a habilidade mais difícil de se transmitir ao aluno. São tantas as nuanças e gradações que revela, que será necessário muita experiência e muita memória fotográfica para interpretá-las corretamente. A inspeção dinâmica do paciente, a sua marcha, por exemplo, é rica em informações para o neurologista, o ortopedista, o psiquiatra. A inspeção estática muitas vezes não é suficiente, especialmente quando se examina o sistema nervoso, que se revela ao médico através de sua função

Palpação

Para ser palpável, um linfonodo, por exemplo, deve ter um diâmetro mínimo de um centímetro, devendo ser bem maior para tornar-se visível. Porém o tamanho é apenas uma das características que se procurará anotar. Número, distribuição, consistência são igualmente importantes. A palpação de pulso também trará valiosas informações sobre o sistema cardiovascular. Embora a palpação superficial tenha bastante utilidade, na semiologia do abdome, por exemplo, prefere-se empregar a palpação profunda.

Percussão

Na percussão é o observador que produz a vibração das estruturas que examina, sendo o som resultante não só percebido pelo ouvido, mas também interpretado como vibração pelos próprios dedos de quem examina. Quando se percute o estômago ou outras vísceras distendidas com gases, a qualidade do som é chamada de ressonância timpânica. A

ressonância característica do tecido pulmonar normal chama-se som claro pulmonar. Um espessamento pleural reduz a clareza do som e este toma as características de macicez ou submacicez quando há consolidação de parênquima pulmonar ou na presença de líquido na cavidade pleural.

Ausculta

É complexa e muito variável a nomenclatura e classificação dos diferentes sinais que podem se ouvir sobre o tórax.

Alguns exemplos no campo da Cardiologia

Os mesmos quatro processos básicos da semiologia são utilizados no exame do coração. A inspeção pode revelar abaulamentos da caixa torácica ou localizar um ictus, o qual assim como a percussão, pouco usada atualmente, pode informar a respeito da área cardíaca. No campo da cardiologia, o método de exame mais popular é a ausculta.

Através da ausculta pode-se revelar a existência de modificações do ritmo cardíaco, na intensidade e natureza das bulhas, bem como eventuais ruídos adventícios. Aquilo que se auscultam num determinado ponto do precórdio não é exclusivo da válvula cardíaca mais próxima, mas o somatório de todos os fenômenos mecânicos que tem lugar no coração.

O aprendizado da ausculta deve ser cultivado assiduamente, e uma regra é esquematizar aquilo que se ouve para confirmar os achados em consultas posteriores. Um fenômeno acústico pode ser representado através de alguns rápidos traços, o que permite um raciocínio clínico mais direto. A mera coleta de informações a respeito de morfologia e função de pouco adiantará se esta não for constantemente subsidiada pelo raciocínio clínico, que discrimina entre os achados relevantes e aqueles de interesse secundário.

Alguns exemplos no campo da Neurologia

Em se tratando de sistema nervoso, até o diagnóstico de sistema, o diagnóstico de localização, pode ser difícil; a morfologia dos elementos que o compõem não se revela ao exame físico, a não ser excepcionalmente, devendo a semiologia contentar-se com a exploração da função.

Os quatro processos básicos (inspeção, percussão, palpação e ausculta) são insubstituíveis. Mas a habilidade de usar dos sentidos de um modo correto só é adquirida após anos de experiência e autocrítica, no decorrer dos quais o profissional não só aprende a discriminar entre achados casuais e os que são relevantes ao problema clínico, mas estabelece também os próprios padrões de normalidade, com os quais compara os achados da clínica.

10. SINTOMAS SEM SINAIS

Nas doenças “puramente orgânicas”, a prática médica de buscar mais detalhes das queixas para que se possa formular melhor a imagem daquilo que parece ser o problema pode ser decisiva. Apenas uma minoria dos pacientes, porém, pertence a esta categoria; nos demais o excesso de zelo na confecção de uma história clínica pode ser fortemente contraproducente. Procurar definir o indefinível, esmiuçar a falta de ânimo para a vida diária, o enfado e a melancolia, procurar formular em linguagem científica a simples sensação de algo não vai bem, tem como resultado, frequentemente, uma concepção totalmente artificial do problema.

A ênfase que se dá nas escolas médicas à definição segundo um glossário estritamente orgânico é responsável pela frustração experimentada pelo médico novato: sua intenção é chegar a um diagnóstico, e eis que lhe trazem problemas (e ainda por cima com a linguagem que não faz parte do seu próprio modelo conceitual). Muitas das doenças não orgânicas que não estão presentes em glossários poderiam ser enquadradas como doenças “psicossomáticas”.

O processo diagnóstico não emprega apenas o raciocínio, mas também uma certa intuição. A experiência acumulada através dos anos faz com que se adquira uma série de gabaritos mentais. Trata-se de uma habilidade que não se consegue transmitir ao principiante.

Certos autores norte americanos calcularam que 25 ou 30 por cento dos internados como “doentes mentais” sofrem de uma patologia primariamente de origem orgânica. Um distúrbio de natureza aparentemente neuropsiquiátrica não deve ser encarado como obstáculo ao raciocínio clínico; trata-se de uma enfermidade que tem suas próprias características clínicas, embora às mesmas possa faltar um equivalente orgânico.

O capítulo apresentou exemplos de problemas primariamente psíquicos, ao lado de outros predominantemente orgânicos, sem que se desse uma convincente solução de como distinguir entre os mesmos. Se a complementação da anamnese pelo exame físico, ou por exames mais requintados, em alguns casos parece fornecer informações decisivas, em outras situações só traz confusão.

Naqueles distúrbios que tem nítidas características de pertencerem à esfera psíquica, por vezes basta ouvir a anamnese. O médico deverá resistir ao impulso de aprofundar o exame físico ou de pedir os exames complementares sem motivo justo, pois sempre encontrará alguma coisa julgada anormal e é grande o risco de ser levado a erros.

Situa-se no extremo oposto aquele que inclui seu paciente entre os portadores de “doença psicossomática” só porque a história é vaga e pouco subjetiva.

Não se reconhece um distúrbio psiquiátrico pela ausência de achados concretos ou porque lhe falte uma história que sugira doença orgânica; será identificado pela presença de uma personalidade característica, pela existência de um elemento de suspeita que é tão objetivo como qualquer conjunto de dados anatomopatológicos. A própria anamnese já é um exame psiquiátrico.

11. SINAIS SEM SINTOMAS: O ACHADO CASUAL

Em alguns casos, um sintoma sem sinais não desperta o interesse dos profissionais da saúde, dotados de curiosidade científica, pois sintomas são subjetivos, sujeitos à interpretação do próprio paciente, e a variabilidade descritiva dos sintomas varia enormemente em função da cultura do paciente, assim como da valorização que cada pessoa dá às suas próprias percepções.

Um sinal clínico, que é percebido ou medido pelo médico, por exemplo, mesmo não acompanhado de sintomas, recebem maior atenção e validade pelos que o percebem.

Essa grande importância que os profissionais de saúde voltam à percepção de um sinal clínico qualquer, muitas vezes, geram os achados casuais, com os quais possivelmente não conseguirão reconstituir uma doença bem definida. Esses achados são bastante comuns nos exames de revisão de saúde, criados com o objetivo de antecipar-se às enfermidades.

Os exames complementares, por exemplo, que têm a finalidade de esclarecer diagnósticos ou situações específicas não passíveis de serem esclarecidos por outros meios, se solicitados sem critério, tornam-se prejudiciais ao bom raciocínio clínico, podendo aumentar o número de hipóteses diagnósticas.

Os achados casuais também podem ser encontrados quando há valorização, como elementos para um diagnóstico, de parâmetros bastante comuns numa população, mas que podem indicar alguma enfermidade.

Desse modo, para se ter certeza que esses achados realmente fazem parte integrante do quadro clínico da doença pesquisada, deve-se perceber se o achado tem alguma relação com a queixa atual do paciente; se o achado nada mais é do que seqüela de um processo anterior; se o achado traduz a insuficiência dos próprios critérios de anormalidade; se o achado é fruto de metodologia ou se o achado indica a presença de outra patologia.

12. O EXAME COMPLEMENTAR

Os exames complementares fornecem informações necessárias e, muitas vezes, decisivas para a realização do diagnóstico de uma determinada alteração ou doença.

A realização ou solicitação de um exame complementar devem ser direcionadas, levando-se em consideração os dados obtidos através da anamnese e do exame físico, sabendo exatamente o que se pretende obter e conhecendo corretamente o valor e as limitações do exame solicitado, pois seu uso indiscriminado pode tornar-se iatrogênico para o paciente e acabar dificultando a descoberta do diagnóstico.

Cada vez mais diminui a preocupação em se discutir o assunto em favor de um raciocínio lógico na solicitação dos exames. Poucos têm espírito crítico sobre a real necessidade de determinado exame. Algumas solicitações não são sequer inteligentes, pois vasculham alterações ou situações passíveis de serem excluídas pelo exame clínico ou simplesmente pelo conhecimento da fisiopatologia das doenças.

Os exames complementares podem ter baixa sensibilidade ou especificidade. Quando um exame é de baixa sensibilidade, é comum que o profissional da saúde esteja diante de um falso negativo, o que torna importante a repetição desse exame ou o emprego de outros métodos diagnósticos. Os falsos positivos ocorrem em exames de baixa especificidade, levando ao surgimento de “falsos doentes”.

Sendo assim, os exames complementares só devem ser solicitados se proporcionarem mais benefícios que riscos aos pacientes, e é importante que os médicos recorram aos métodos mais simples, que requeiram mais raciocínio clínico, como anamnese e exame físico, antes de se iniciar esquemas mais elaborados, procedendo, assim, por etapas.

13. A PROFISSÃO

A saúde, como afirma a Constituição Federal, é direito de todos. Na prática, no entanto, o sistema público de saúde enfrenta uma série de dificuldades, e a saúde acaba tornando-se um privilégio de poucos que podem pagar por um serviço privado.

O sistema público de saúde enfrenta muitas dificuldades, dentre elas, encontra-se a disparidade entre a demanda feita aos serviços médicos e os recursos financeiros e humanos, que são insuficientes para atendê–la.

Uma solução viável para esse problema sanitário seria o atendimento por elementos paramédicos a queixas e doenças benignas, que não requerem profissionais altamente capacitados, e os pacientes em estado mais grave receberiam atendimento médico. Além disso, esses paramédicos passariam por uma minuciosa seleção, teriam um treinamento adequado e suas atribuições seriam bem delimitadas, a fim de se evitar alguns riscos ou prejuízos ao sistema. Esse sistema se mostraria bem mais econômico que o atual, pois requer técnicas menos sofisticadas e reduz o trabalho do médico, utilizando-o apenas em situações realmente necessárias, além de promover serviços de saúde para populações afastadas. “O exercício de uma Medicina científica, em pacientes selecionados pela gravidade de seu estado.”

Em relação à Medicina Comunitária, caracterizada pela atenção integral à saúde e por levar em consideração a inserção do paciente na família e na comunidade, o médico participa apenas como membro de uma equipe de saúde multiprofissional, mas encontra-se em posição privilegiada para fazer promoção de saúde, prevenção de doenças e diagnóstico precoce, pois ele é, por excelência, um médico de Atenção Primária à Saúde.

A inserção e participação dos membros da coletividade também é bastante importante nesse sistema, devendo a equipe ter conhecimento da comunidade em que o paciente habita, o que engloba desde infra-estrutura até valores culturais.

POSFÁCIO

O autor tenta induzir uma reforma dentro do ensino da Medicina durante toda sua obra. Por meio de exemplos do seu cotidiano como médico, o livro mostra que a Medicina está completamente inserida na conjuntura social e econômica e que, muitas vezes, como futuros profissionais da saúde, iremos estar atados diante do paciente, sem poder garantir a ele o atendimento e a terapêutica devidos.

A abordagem da Medicina no texto às vezes acontece de maneira dura, poe exemplo quando se compara o trabalho de um médico ao de uma dona-de-casa, em virtude de uma rotina infindável e o trabalho que não rende resultados permanentes.

Uma avaliação clínica minuciosa é bem mais útil ás hipóteses diagnósticas do que os exames complementares de última geração, se forem usados de forma indiscriminada, desorientada, sem avaliação crítica do profissional.

A medicina não é astronomia; mas não é preciso tornar-se cientista para prestar serviços ao próximo. Quando afirmas que por enquanto é pequeno o impacto da profissão sobre a duração da vida, também aí estamos ao teu lado; mas poderá o mesmo ser dito a respeito do conteúdo da vida, da qualidade da vida?