Jornada técnica

Prevenção e controlo da legionella

Lisboa, Escola Superior de Tecnologia da Saúde, 5 de abril de 2018

Resumo e conclusões

Lúcio Meneses de Almeida

Assistente graduado da carreira médica/Saúde Pública

Associação Portuguesa de Infeção Hospitalar

Programa

Sessão de abertura(09h30-10h00)

Presidente do Conselho Diretivo do INSA, Dr Fernando de Almeida, em

representação de Sua Excelência o Ministro da Saúde

Diretora-geral da Saúde, Drª Maria da Graça Freitas

Delegado de Saúde Regional de Lisboa e Vale do Tejo, Dr Mário Durval, em

representação do Presidente do Conselho Diretivo da ARS de Lisboa e Vale do Tejo

Presidente da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, Professora

Anabela Graça

Presidente da Direção da Associação Portuguesa de Infeção Hospitalar (APIH),

Engº Abraão Ribeiro

Presidente da Direção da Associação dos Técnicos de Engenharia Hospitalar

Portugueses (ATEHP), Engº Francisco Brito

Sessão 1 10h00-11h00

Moderador: Enfª Gabriela Lopes (CHUC – GCL_PPCIRA)

Normativos e desafios da legislação futura (Profª Maria de Jesus Chasqueira, DGS)

Notoriedade da doença dos legionários: surto de Vila Franca de Xira, em 2014 (403 casos e 14 óbitos associados) e surtos hospitalares mais recentes (eg. Hospital S. Francisco Xavier). Ubiquidade da legionella: conforto dos reservatórios artificiais de água versus risco infecioso. Divisão binária da legionella nos protozoários > menor suscetibilidade às condições ambientais (ecologia & patogénese).

Tempo de multiplicação (intraprotozoária): 50 minutos. Transmissão por aerossóis infeciosos. Elevada letalidade. Gravidade da pneumonia > inóculo/virulência/suscetibilidade (hospedeiro). 24 espécies de legionella. Notificação clínica (1999) e laboratorial (2004). SINAVE > maior efetividade da vigilância epidemiológica. Estirpes identificadas em doentes desde 1987.

Legislação: portaria 1220/2000 de águas minerais e naturais. Legislação certificação energética de edifícios (DL 118/2013 e portaria 353-A/2013). Normativos da DGS (2008): piscinas e periodicidade das análises. 2017: emissão de norma destinada a unidades de saúde (compilação dos documentos): plano de prevenção e controlo e responsabilidade dos órgãos de gestão. PIOPAL (INSA): despacho de 2017.

Quadro legislativo específico: é urgente para a clarificação/uniformização dos procedimentos de gestão do risco. A erradicação da bactéria é impossível mas é possível minimizar a ocorrência de doença associada. Gestão do risco: assenta no autocontrolo e na responsabilidade/responsabilização dos proprietários de equipamentos de risco. Plataforma de registo de torres de arrefecimento (“quais são e onde estão”).

Estratégia nacional de prevenção (eixos): informação (profissionais e público em geral) e formação (correção/prevenção de más práticas); deteção e notificação precoce (SINAVE); coordenação da resposta (temporalmente oportuna). Investigação clínica e ambiental/epidemiológica e relatórios (intercalares e final). Informação ao público em geral para controlo do alarme.

Microsítio da DGS sobre doença dos legionários (www.dgs.pt).

Sessão 1 10h00-11h00

Moderador: Enfª Gabriela Lopes (CHUC – GCL_PPCIRA)

Experiência prática de vigilância (Engª Isabel Lança, ARSC)

Experiência do Departamento de Saúde Pública (DSP) da ARS Centro (iniciada no Centro Regional de Saúde Pública do Centro – preparação para o Euro 2004). Estratégia de intervenção: eliminação de contaminação na fonte. Candidatura à Saúde XXI (2003) com a elaboração de documentos técnicos/informativos e inspeções a instalações “críticas” (centros desportivos, fontes ornamentais, …).

Investigação de 2 surtos de pequena dimensão na região Centro em 2003 (colaboração da DGS). Piscinas municipais (2003): casos por contaminação “inaugural” nos balneários. HUC (2006): torres de refrigeração. Caldas da Rainha (2004-2006): termas.

Metodologia de intervenção: inclui programa analítico de acompanhamento. Articulação dos serviços de saúde pública com as administrações/órgãos de gestão.

Plano de vigilância em saúde pública do DSP: adequação às guidelines da OMS e da Carta de Bona. Inclui a capacitação da resposta (investigação ambiental). Autocontrolo da responsabilidade dos detentores/proprietários > o plano de vigilância é complementar. Vigilância alargada a escolas, ERPIs, instituições de saúde, instalações termais, lavagem automática de veículos… Saúde: assegura a vigilância e é proprietária de instalações.

Unidade de saúde pública: intervenção local, em articulação com os parceiros locais. O DSP apoia a avaliação de medidas preventivas e procedimentos corretivos. Importância do conhecimento das redes prediais > plantas de rede. Atenção à resistência dos materiais. Desinfeção térmica e química. A prevenção começa na fase de projeto (redes & materiais).DSP: intervenção regional no PIOPAL. Colaboração operacional. Importância dos registos/registo e da prevenção. Intervenção prática e atualização de conhecimentos. Alterações climáticas e suas implicações. Importância da legislação na responsabilização dos proprietários.

Intervalo para café e visita aos posters11h00-11h30

Sessão 2 11h30-13h00

Moderador: Dr António Vieira (GCR PPCIRA ARS Centro)

Programa de controlo de contaminação em águas (Engº Francisco Brito, ATEHP)

Há muita informação: importa adequá-la e harmoniza-la. Âmbitos da intervenção: não esquecer o sistema contra incêndios. Sistemas de rega.

É fundamental a cooperação > equipas multidisciplinares e em interação efetiva (“grupo de segurança de águas”). É fundamental o planeamento. Especificações técnicas a disponibilizar pela ACSS. Cadastro da instalação (atualização) e controlo documental (registo informático). Avaliação de risco e monitorização contínua (eg. cloro). Plano de formação > visa uniformizar procedimentos.

Conceção: a importância da proteção sanitária. Distribuição pressurizada. Portas de acesso para depósitos AQS. Secionamento de zonas. Importante pensar em fase de projeto. Pontos críticos: temperatura (canalizações e reservatórios > um problema na Europa do Sul); limpeza e desinfeção; velocidade de circulação; estagnação (biofilmes); desinfeção; ruturas (entrada de contaminantes); materiais (eg. ráfias); pressão; desequilíbrio; filtros terminais (atenção à validade).

Monitorização de parâmetros físicos. Desinfeção: correlação entre o nível de hipoclorito/temperatura e a conformidade. Cloro (ácido hipocloroso): extremamente sensível ao pH. Armazenamento de hipoclorito (temperatura, tempo/duração e luz solar). Prevenção: é fundamental. Sazonalidade da doença dos legionários (julho-outubro). Necessidade de ajustamento da cloragem à temperatura ambiente/da água. Integração entre os membros do grupo e alarmística “inteligente”. Análises de tendências e preditivas. Identificar boas práticas (“benchmarking”) e sua publicitação (“adequar não é copiar”). Assessoria técnica.

Índice de PPCIRA > contratos-programa hospitalares (incentivo). “Se queremos ir longe, devemos ir acompanhados!”

Sessão 2 11h30-13h00

Moderador: Dr António Vieira (GCR PPCIRA ARS Centro)

Experiência da clínica da Universidade de Navarra (Prof. Francisco Guillen-Grima, UN)

A experiência dos polos de Navarra e de Madrid. Espanha: saúde pública e centros de saúde dependem das comunidades autónomas (vigilância epidemiológica/DDO). Descrição de um surto de grandes dimensões, sem casos fatais.

Legislação aplicável em Navarra: decreto real (Espanha) e decreto foral (Navarra). Normas de engenharia (AENOR): são orientações/diretrizes. Potencial de conflitualidade entre normas nacionais e autonómicas/locais.

Epidemiologia da legionelose em Navarra: aumento da incidência dos casos de pneumonia na comunidade – água quente sanitária (casos esporádicos, sendo 70% em idosos).

Hospital de Navarra: descrição das torres de refrigeração e sistema de monitorização e de gestão do risco. Obras na vizinhança obrigam a limpeza de periodicidade mensal. A aplicação das normas gerou problemas pelo tipo de materiais utilizados. Norma obriga a água quente a temperatura superior a 50 °C (“avisos de água quente” por todo o hospital). Descrição exaustiva dos procedimentos implementados. Medição diária de cloro residual e temperatura. Documentação/registo. Material anticalcário nos chuveiros para mais fácil remoção/limpeza e filtros. Abertura diária de todas as torneiras. “Auditorias” de consumo de água quente.

Hospital de Madrid: descrição das normas e procedimentos.

Sessão 2 11h30-13h00

Moderador: Dr António Vieira (GCR PPCIRA ARS Centro)

Pesquisa e identificação de legionella spp (Engª Raquel Esaguy Rodrigues, INSA)

Enquadramento geral (61 espécies e 70 serogrupos). L. pneumophila: 16 serogrupos. Bactéria que só cresce em meios específicos de cultura. Ubíqua, mas em concentração baixa no ambiente natural. Ambientes antropogénicos: condições ideais para multiplicação (quando associada a biofilmes é resistente ao cloro).

Doença de legionários: de declaração obrigatória (a febre de Pontiac não). Importância da suscetibilidade do hospedeiro humano. Surtos epidémicos em Portugal (1994-2018). O surto de VFX (2014) é o segundo maior da Europa. Não há mais casos: há melhor vigilância/diagnóstico.

Legislação nacional. Orientação DGS 20/2017: investigação ambiental. Guidelineseuropeias: método cultural versus método PCR em tempo real. PCR-RT: permite resultados qualitativos (sim/não) ou quantitativos (resultados expressos em unidades genómicas > sem relação com as UFC/legislação) em 6-8 horas. Resultado positivo > pesquisa cultural. Resultado negativo > atenção ao biocida (falso negativo). Falsos positivos: células mortas (não são totalmente eliminadas).

Método cultural: nova norma (concatenou as normas anteriores). INSA certificado pela ISO. Duplo tratamento para amostras extremamente contaminadas (remoção da flora interferente). Estirpes clínicas versus estirpes ambientais.

Métodos complementares.

Intervalo para almoço13h00-14h30

Mesa redonda “Perspetivando o futuro” 14h30-16h30

Presidente: Dr António Vieira (APIH)“Esta é um guerra perdida: vamos tentar ganhar o maior número de batalhas”

Dr Fernando de Almeida (INSA – Presidente do Conselho Diretivo)

Ponto de partida: EUA, 1976 (“doença dos legionários”). Uma ação, para ser adotada, pressupõe o conhecimento da realidade e das medidas para a modificar favoravelmente > como se transmite e como se previne. Conhecimento por parte dos profissionais e dos responsáveis pelas instituições. Conhecimento das implicações clínicas e em saúde pública. Conhecimento é motivação para a ação. França (série de 7 anos): quase 1000 óbitos relacionados. Vulnerabilidade universal (todos são suscetíveis). Importância da consequência legislativa. É preciso acreditar que as intervenções se traduzem em resultados; é preciso saber se os serviços têm a capacidade necessária para intervir de forma efetiva. Há que investir em medidas de prevenção. PIOPAL/vigilância. Há que partilhar saberes.

Dr Mário Durval (ARSLVT – Delegado de Saúde Regional)

A perspetiva da autoridade de saúde/médico de saúde pública. As presentes jornadas são um ato de saúde pública (saúde pública como produtora de mudança).

Manutenção dos ecossistemas. Ecossistema humano e profissional. O equilíbrio entre microorganismosconcorre para a prevenção de infeção (nem só de tecnologias médicas vive a prevenção da infeção). Experiência dos últimos surtos LVT: falência dos biocidas/quebra dos sistemas de cloragem/temperatura (“janela de oportunidade” para a bactéria > é a condição necessária para se criar uma “catástrofe”).

Resposta extremamente célere aos problemas: cooperação inter-institucional e georreferenciação dos potenciais produtores de aerossóis. Vigilância regular das fontes potenciais pelos serviços de saúde pública.Saúde Pública: visão do território > fontes potenciais > vigilância sistemática. A Saúde Pública somos todos

nós.

Mesa redonda “Perspetivando o futuro” 14h30-16h30

Presidente: Dr António Vieira (APIH)

Engª Paula Matias (IGAMAOT – Inspetora-diretora)Descrição das atividades desenvolvidas pela inspeção-geral. Qualidade do ar interior: atividades/ações inspetivas e constrangimentos legais. Futuro: que necessidades?

Exigências em matéria de qualidade do ar interior (2006 – transposição de diretiva europeia). A inspeção-geral intervém, pela primeira vez e em exclusivo, em 2013 nesta matéria (fiscalização). Diploma desresponsabilizador dos operadores. Constrangimentos em termos de recursos humanos (formação) e capacidade técnica > contratação externa (laboratórios específicos). Ações inspetivas > reclamações e denúncias. Amostras de ar e água > portaria da qualidade do ar interior (incluindo legionella). Atuação em unidades hospitalares, grandes superfícies,…

Ações inspetivas: visam coligir o maior volume de dados/informação. VFX: o conhecimento da área permitiu direcionar as ações inspetivas para as torres de refrigeração contaminadas > rapidez da intervenção. Averiguação de procedimentos e evidências respetivas de monitorização/controlo. Alterações legislativas > objetivos claros.

Eng Paulo Diegues (DGS – Chefe de Divisão)Legionella: passado (“esteve”), presente (“está”) e futuro (“estará”). Sistemas artificiais de produção de aerossóis (ar como veículo). Presentemente, não há evidência consolidada de transmissão pessoa-a-pessoa.

Futuro: sistema integrado de vigilância (epidemiológica e ambiental). Equipa multidisciplinar e integrada nos vários saberes. 190-200 casos notificados por ano (maior sensibilidade e robustez do sistema de vigilância). Envolvimento participativo dos profissionais de saúde e de públicos geral e setoriais. SINAVE como um ganho > ganho de tempo > ganhos na efetividade da intervenção. Importância do enquadramento legislativo tendo em vista a responsabilização dos agentes/operadores e uma cultura de segurança.

Gestão do risco > risco como parte da “cultura” legislativa. Trabalho de equipa e assente na prevenção(“Nunca caminhamos sozinhos”). Prevenção como um conjunto de ações. Atenção ao uso/capacidade projetada de um edifício > riscos.

O seu a seu dono…

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Obrigado pela Vossa atençãoJá a seguir: entrega de prémios (posters) e sessão de encerramento

ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE

INFEÇÃO HOSPITALAR

Sessão de encerramento

Secretário de Estado Adjunto e da Saúde, representado pela Senhor Presidente

do Conselho Diretivo do INSA

Presidente do Conselho Diretivo da ARS Lisboa e Vale do Tejo, representado pelo

Senhor Delegado de Saúde Regional

Presidente da Direção da APIH

Vice-presidente da Direção da ATEHP