RESUMO E LIÇÕES APRENDIDAS - terrabrasilis.org.br · Secretaria Municipal de Assistência e...

Secretaria do Verde e do Meio Ambiente – SVMA Rua do Paraíso, 387 – Paraíso

CEP 04103-000 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3396-3000

RESUMO E LIÇÕES APRENDIDAS

Cidade de São PauloGEO Saúde

Programa Ambientes Verdes e Saudáveis – PAVSRESUMO E LIÇÕES APRENDIDAS

Prefeitura Municipal de São Paulo Gilberto Kassab Prefeito

Secretaria Municipal do Verde e do Meio Ambiente Eduardo Jorge Martins Alves Sobrinho Secretário

Hélio Neves Diretor Nacional do Projeto PAVS

Secretaria Municipal de Saúde Januário Montone Secretário

Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social Paulo Sérgio de Oliveria Costa Secretário

Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/ENSP Dr. Antônio Ivo Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública

Luciano Medeiros de Toledo – FIOCRUZ/ENSP Chefe do Departamento de Endemias Samuel Pessoa

Sandra Hacon – FIOCRUZ/ENSP Coordenadora Técnica do projeto GEO Saúde

Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente – PNUMA Cristina Montenegro Coordenadora do Escritório do PNUMA no Brasil

2008

Prefeitura de São Paulo FIOCRUZ PNUMA

Cidade de São PauloPrograma Ambientes Verdes e Saudáveis – PAVS


GEO Saúde

Instituições parceiras do PAVS

Cidade de São PauloGEO Saúde

Coordenação-Geral

Secretaria do Verde e do Meio Ambiente de São Paulo – SVMAHélio Neves

Diretor Nacional do PAVS

Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/ENSPSandra Hacon

Coordenadora Técnica do Projeto

Programa das Nações Unidas para o Meio AmbienteCristina Montenegro

Coordenadora do Escritório do PNUMA no Brasil

Grupo de Supervisão Técnica

Sandra Magali F. Barbeiro – SMS/PAVSGabriel Schutz – FIOCRUZDennys Mourão – FIOCRUZ

Eliane Ignotti – FIOCRUZLudmilla Viana – FIOCRUZ

Tadiana Alves Moreira – FIOCRUZMaria Bernadete Ribas Lange – PNUMA/ROLAC/Escritório do Brasil

Kakuko Nagatani Yoshida – PNUMA/ROLAC/Divisão de Avaliação e Alerta Antecipado – DEWA

Gestão Administrativa e FinanceiraTaciana Nóbrega – PAVS/SVMA

Rita Alves – PAVS/SVMA Priscila Lopes – PAVS/SVMA

Maria Ninfa Brito – PAVS/SVMATania Mara – PAVS/SVMA

Fabiana Nomura – PNUMA/ROLAC/Escritório do BrasilAdriano Prado Porto – PNUMA/ROLAC/Escritório do Brasil

Secretaria do Verde e do Meio Ambiente – SVMA Rua do Paraíso, 387 – Paraíso CEP 04103-000 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3396-3000

Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/ENSPRua Leopoldo Bullhões, 1480 – ManguinhosCEP 21041-210 – Rio de Janeiro-RJTelefone: (21) 2598-2525

Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente – PNUMAEQSW 103/104 Lote 01 – Bloco C – 1º andarCEP 70670-350 – Brasília-DF PABX: (61) 3038-9233Fax: (61) 3038-9239

Todos os direitos reservados.É permitida a reprodução de dados e de informações contidos nesta publicação, desde que citada a fonte.

Isenção de responsabilidade.O presente informe é resultado de um amplo processo de consulta e participação de indivíduos e instituições vinculados aos setores de ambiente e saúde. Deste modo, o conteúdo desta publicação não reflete, necessaria-mente, as opiniões ou políticas do PNUMA, SVMA, FIOCRUZ, instituições municipais e instituições parceiras do projeto PAVS.

Secretaria Municipal de Saúde de São PauloRua General Jardim, 36 – Vila BuarqueCEP 01223-010 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3397-2005

Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento SocialRua Libero Badaró, 569 – CentroCEP 01009-000 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3101-3345

Projeto gráfico e diagramaçãoErika A. Yoda Nakasu (Jacumã Comunicação)

Revisão de textoLuciene Souza Guimarães

Revisão editorialAline Falco

Hacon, Sandra (coord.) Geo Saúde: cidade de São Paulo. Resumos e lições aprendidas. / coordenado por Sandra Hacon. ― Rio de Janeiro : PNUMA, 2008.

48 p., il., tab., mapas

1. Meio Ambiente. 2. Impacto Ambiental. 3. Impactos na Saúde. 4. Qualidade de Vida. 5. Formulação de Políticas. 6. Indicadores Ambientais. 7. Ação Intersetorial. 8. Tomada de Deci-sões. I. Título.

CDD - 22.ed. – 363.7098161

H124g

Agradecimentos

- Ao PNUMA/Brasil e parceiros dos municípios de São Paulo representados pela Secretaria Muni-

cipal de Saúde e Secretaria do Verde e Meio Ambiente pelo interesse e apoio ao desenvolvimento

do projeto piloto GEO Saúde.

- Ao Sr. Helio Neves e à coordenação do PAVS, em especial à Sandra Magali, pela facilitação lo-

gística à realização das oficinas com os Agentes Comunitários de Saúde.

- Aos técnicos dos CEINFO/SMS representados por Ana Santoro e Cristina Haddad e aos técnicos

da SMVA representados por Patrícia Marra Sepe e Tokiko Akamine, pela disponibilidade no envio

de dados e de informações relativas à organização dos serviços de saúde e ambiente e a respeito

da organização espacial do município; além de algumas discussões.

- À equipe técnica da Vigilância Ambiental da SMS pela receptividade e disponibilidade para com

a equipe do GEO Saúde.

- Às educadoras do PAVS Ana Carolina Ayres e Adriana Marques pelo apoio ao desenvolvimento

das oficinas junto aos Agentes Comunitários e ao acompanhamento das visitas junto às unidades

básicas de saúde.

- À OPAS/Brasil pela participação em discussões e eventos realizados e apoio à revisão das refe-

rências bibliográficas relacionadas à metodologia OMS para construção de indicadores (modelo

FPSEEA).

Adriana Marques

Alberto Derlindati

Aldenir Paraguassú

Alejandra Maria Devecchi

Ana Rosa Moreno

Andréa Jaeger Foresti

Andréia F. Freitas Setti

Angela Arnaudo

Antonio José R. de Brito

Bel Santos

Camilla Pilosio Botelho

Carlos A. Boldo

Carlos Corvalán

Chang S. Waldman

Cleide Moura dos Santos

Daniele Sacardo

Delaine Romano

Doroty Aparecida Martos

Edith Lauridsen Ribeiro

Edjane Maria Torreão Brito

Ernersto De Titto

Eveline Limaverde

Henrique Sebastião Francé

Hugo Calixto

Jane de Eston Armond

Jessy Belfort

Josi Prevides

Karla Reis Cardoso de Mello:

Márcia Cunha

Marco Antonio Natal Vigilato

Maria Aparecida de Oliveira

Maria Celia Guerra Medina

Maria Luiza Levi

Mariano Maudet Bergel

Neusa Fornasier

Patricia Marra Serpe

Paulo Santos

Rachel Biderman

Rodrigo Bustamante Kavakama

Rosilda Mendes

Roxiele Lucrotta

Rute Cremonini Melo

Sueli Martins Alves do Prado

Tainá Leandro

Tokiko Akamine

Vânia Soares Azevedo Tardelli

Vera Lion

Colaboradores em ordem alfabética

A p r e s e n t a ç ã o F i o c r u z

O GEO Saúde Cidade de São Paulo é uma abordagem metodológica que foi desenvolvida

a partir do entendimento da complexa interrelação entre variáveis ambientais, agravo à

saúde e perda de qualidade de vida.

A proposta de desenvolver avaliações integradas de ambiente e saúde deriva de uma ini-

ciativa do Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA) e da Organização

Panamericana da Saúde (OPAS) que, desde 2003, somaram esforços com a Escola Nacional de

Saúde Publica da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), entre outros parceiros científicos

e técnicos, governos e especialistas da América Latina e Caribe, para coordenar tecnicamente o

projeto GEO Saúde.

O GEO Saúde associa, portanto, o processo GEO (Global Environment Outlook – Panorama

Ambiental Global) iniciado pelo PNUMA em 1995 e o projeto HEADLAMP (Health and Environ-

ment Analysis for Decision-Making – Análise da Saúde e do Meio Ambiente para a Tomada de

Decisão) da Organização Mundial da Saúde, com o objetivo de subsidiar os tomadores de decisão

e os profissionais de saúde e ambiente com informações sobre os impactos ambientais na saúde

humana, bem como fortalecer o apoio técnico às políticas de saúde ambiental.

Essa abordagem metodológica tem o objetivo de integrar informação de qualidade e base

científica que identifique e avalie problemas ambientais que impactam adversamente a saúde de

comunidades/populações, sendo crucial para orientar a formulação e implementação de ações

capazes de prevenir, minimizar ou controlar tais problemas. Nesta perspectiva, o GEO Saúde se

propõe a orientar o fortalecimento das capacidades técnicas quanto aos procedimentos para a ge-

ração local, regional e/ou nacional de informação (programas de monitoramento ambiental, bases

de dados de saúde, inquéritos epidemiológicos, avaliações qualitativas de ambiente e saúde, entre

outras). Ao mesmo tempo, em razão de ser um processo notadamente participativo, o GEO Saúde

promove a criação de capacidades dos atores sociais interessados no processo.

Durante o processo de desenvolvimento do GEO Saúde, foram avaliadas oito metodologias so-

bre a relação de meio ambiente e saúde e, posteriormente, foi elaborada a abordagem metodoló-

gica das etapas do processo de avaliação participativa, interdisciplinar e intersetorial. Esta proposta

foi apresentada e revista por um grupo de especialista da América Latina e Caribe em setembro de

2004, na cidade de San José, na Costa Rica, juntamente com um glossário técnico elaborado por

membros da Fundación México – Estados Unidos para a Ciência.

Em fevereiro de 2005, participantes do grupo interdisciplinar e intersetorial de trabalho reu-

niram-se na Cidade do México para discutir a estratégia para a realização de projetos piloto com

o objetivo de aplicar, avaliar e, se necessário, propor reformulações para a abordagem metodo-

lógica desenvolvida.

GEO Saúde |Cidade de São Paulo

É nesse contexto que a FIOCRUZ tem o prazer de apresentar o GEO Saúde Cidade de São

Paulo, resultado da aplicação piloto da metodologia acima descrita. O Projeto Ambiente Verdes

e Saudáveis (PAVS), executado pelas Secretarias do Verde e do Meio Ambiente e de Saúde do

município de São Paulo com o apoio do PNUMA, ofereceu uma excelente oportunidade para

envolver não só os gestores políticos de ambiente e saúde da cidade, mas também coordenadores

regionais e agentes comunitários de saúde.

A integração do GEO Saúde no âmbito do PAVS ofereceu à FIOCRUZ os elementos e a oportu-

nidade de testar, em conjunto com parceiros locais, a aplicação da metodologia ao mesmo tempo

em que pôde contribuir com uma ferramenta metodológica para a construção participativa de

indicadores de meio ambiente e saúde.

Dr. Antônio Ivo

Diretor

Escola Nacional de Saúde Pública

A p r e s e n t a ç ã o P N u M A

A complexa interrelação entre a qualidade do ambiente e a saúde humana é o tema central

do presente informe – o GEO Saúde Cidade de São Paulo.

Este estudo se une a uma série avaliações ambientais integradas conduzidas pelo Pro-

grama das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA) desde 1995 em escala global, regio-

nal, subregional, nacionais e subnacionais. A metodologia GEO (Global Environmental Outlook)

foi também sendo ajustada, gradualmente, a enfoques setoriais, temáticos e ecossistêmicos que,

ao aliar o conhecimento técnico e científico a processos participativos de formulação de políticas

públicas, resultaram em valiosos subsídios para os processos de tomada de decisão.

Em 2004, uma avaliação ambiental urbana foi desenvolvida pela Secretaria do Verde e do Meio

Ambiente (SVMA) do município, em parceria com o PNUMA e o Instituto de Pesquisas Tecnológicas

(IPT), entre outros sócios técnicos locais. Seu informe final, o GEO Cidade de São Paulo, evidenciou

claramente a interface entre os problemas ambientais e as questões de ocupações desordenadas de

solos, principalmente em áreas urbanas, deficiência de serviços urbanos e de segurança. Associados

aos anteriores, os impactos das mudanças climáticas sobre a qualidade do ar e disponibilidade de

água e os padrões insustentáveis de produção e consumo são elementos que impactam direta e ne-

gativamente a qualidade de vida na cidade. Os resultados desta avaliação reforçaram a necessidade

de aprofundar a integração de indicadores de ambiente e saúde para traçar um diagnóstico local

integrado que pudesse balizar intervenções futuras nestas duas importantes áreas.

Além da experiência anterior com o processo GEO, o município de São Paulo ofereceu ainda

o contexto ideal para a aplicação da metodologia GEO Saúde no âmbito do Projeto Ambientes

Verdes e Saudáveis (PAVS). Esse processo, desenvolvido pela SVMA, pela Secretaria de Saúde, pela

Secretaria de Assistência Social da Cidade de São Paulo, em estreita articulação com o Programa

Saúde da Família (PSF) e com o apoio da FIOCRUZ e do PNUMA, introduziu três grandes novida-

des: a interdisciplinaridade na abordagem metodológica, utilizando bancos de dados ambientais

e de saúde georreferenciados; a intersetorialidade na tomada de decisões, envolvendo uma rede

plural e multisciplinar de organizações; e um alto grau a participação comunitária.

Desse modo, deste estudo piloto, que teve como eixo condutor a temática “água e lixo”, par-

ticiparam aproximadamente 300 pessoas, entre pesquisadores, agentes do PAVS e integrantes de

comunidades locais, além de outras 20 instituições que contribuiram para mapear, analisar e inte-

grar indicadores de saúde e de meio ambiente que revelam a situação, as pressões e os efeitos das

condições sanitárias e de saúde em cada um dos 96 distritos cidade.

Esta publicação busca oferecer aos gestores do PAVS, aos agentes regionais, aos líde-

res comunitários e aos formuladores de políticas do município de São Paulo os resultados e as

recomendações da aplicação desta abordagem na expectativa de que constituam insumos valiosos

para o desenho de estratégias de atuação diferenciadas, eficazes e de melhoria contínua para cada

localidade em que atuam.

O PNUMA agradece particularmente à Secretaria do Verde e do Meio Ambiente da cidade de

São Paulo e à FIOCRUZ por terem proporcionado um ambiente fértil e propício para o aperfeiçoa-

mento da metodologia GEO Saúde.

Cristina Montenegro

Coordenadora

Escritório do PNUMA no Brasil

A p r e s e n t a ç ã o S V M A

Esta publicação é resultado do desejo de evoluir no desenvolvimento de programas de ação

intersetoriais, sendo o Projeto Ambientes Verdes e Saudáveis (PAVS) e o GEO Saúde Cidade

de São Paulo vivas expressões desta vontade. Este projeto envolveu ativamente as Secreta-

rias do Verde e do Meio Ambiente, da Saúde e de Assistência e Desenvolvimento Social da cidade

de São Paulo, em parceria com o Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA),

Fundação Instituto Osvaldo Cruz (FIOCRUZ) e outras entidades.

O forte envolvimento de mais de 5000 agentes comunitários de saúde e agentes de prote-

ção social em um programa de capacitação em saúde e meio ambiente gerou contexto ideal

para a aplicação da metodologia GEO Saúde, conjugando interdisciplinaridade na abordagem

metodológica, intersetorialidade na tomada de decisões e participação comunitária e de orga-

nizações sociais.

O projeto possibilitou mapear, analisar e integrar indicadores de saúde e meio ambiente, reve-

lando o estado da arte, pressões e efeitos das condições sanitárias e de saúde de parte dos distritos

da cidade, funcionando como prova piloto do processo GEO Saúde no município de São Paulo,

ferramenta metodológica para construir participativamente indicadores de meio ambiente e saúde.

Identificou os problemas de saneamento ambiental que mais afligem a população local e permitiu

a definição de áreas prioritárias para desenvolvimento de ações integradas.

Este trabalho, em continuidade ao GEO Cidade de São Paulo, publicado em 2004, também

em parceria com o PNUMA e com o Instituto de Pesquisas Tecnológicas (IPT), confirma que o

crescimento urbano verificado nas últimas décadas em São Paulo favoreceu o aumento da ex-

posição da população a condições ambientais indesejáveis, com incremento da incidência de

doenças relacionadas com estas exposições ambientais.

Seus resultados apontam para o acerto da abordagem intersetorial e reforçam a necessidade de

aprofundar a integração entre saúde e meio ambiente, seja para traçar diagnósticos integrados e

eficazes, seja para definir e desenvolver políticas públicas integradas e mais efetivas de promoção

da qualidade de vida e de saúde da população.

Hélio Neves

Diretor

Projeto PAVS/SVMA

s u m á r i oIntrodução .............................................................................................17

Antecedentes da intersetorialidade meio ambiente e saúde .................18

1. Marco conceitual do processo GEO Saúde ........................................21

2. Particularidades do município de São Paulo ......................................23

3. O estudo piloto do processo GEO Saúde em São Paulo .....................25

Etapa 1: Preparação e sensibilização ...................................................25

Etapa 2: Processo de construção de indicadores integrados .................27

Seleção de indicadores FPEEER para a prova piloto ......................27

A construção dos indicadores integrados de meio ambiente e saúde ..........................................................................28

Identificação das áreas mais vulneráveis .......................................29

Avaliação territorial dos indicadores selecionados por componente FPEER na cidade de São Paulo ............................30

Avaliação territorial dos indicadores integrados de meio ambiente e Saúde na cidade de São Paulo ...........................34

Avaliação territorial das áreas de ação intersetorial prioritárias para a problemática “água–lixo–doença” na cidade de São Paulo .................................................................36

Etapa 3: Análise das respostas e formulação de recomendações ..........37

Perfil atual das respostas em relação à problemática água–lixo no município de São Paulo ...........................................37

Linhas de ação prioritárias no município de São Paulo .................41

Recomendações para a ação em São Paulo ...................................41

4. Lições aprendidas com a prova piloto em São Paulo ..........................45

FIGURAS

Figura 1. Marco conceitual do GEO Saúde ................................................................................22

Figura 2. Divisão do município de São Paulo segundo DA .........................................................24

Figura 3. Força Motriz: Proporção de chefes de família sem instrução segundo DA (2000) ........30

Figura 4: Pressão: Proporção de população residente em favelas segundo DA (2004) ................30

Figura 5: Estado: Proporção de domicílios sem rede de esgoto (2000) .......................................31

Figura 6. Exposição: Índice de infestação predial por roedores segundo DA (2006) ...................31

Figura 7. Efeitos à Saúde Humana (1): Taxa média de internação por doenças hídricas entre menores de 5 anos de idade por 100 mil habitantes (2000 a 2003) ..................................32

Figura 8. Efeitos à Saúde Humana (2): Taxa média de mortalidade infantil por mil nascidos vivos (2000 a 2003) ....................................................................................................32

Figura 9. Efeitos à Saúde Humana (3): Taxa de incidência média de leptospirose por 100 mil habitantes (2000 a 2003) ..............................................................................................33

Figura 10. Indicador integrado de Força Motriz, Pressão e Estado ..............................................34

Figura 11. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para doenças de veiculação hídrica ................................................................................................................34

Figura 12. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para mortalidade infantil ..................35

Figura 13. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para impacto ambiental de infestação por roedores .........................................................................................................35

Figura 14. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para doenças de veiculação hídrica e mortalidade infantil. ..................................................................................36

Figura 15. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para saneamento e para leptospirose ....................................................................................................................36

17

GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas

introdução

O Programa das Nações Unidas para o

Meio Ambiente (PNUMA) conduz,

desde 1995, um projeto de avalia-

ções ambientais integradas denominado GEO

(Global Environmental Outlook).

GEO é um processo consultivo e participa-

tivo de construção de capacidades para o de-

senvolvimento de avaliações ambientais por

meio de relatórios que informam o estado atual,

as tendências e o panorama futuro do meio

ambiente. Para o cumprimento dessa meta, o

PNUMA desenvolveu uma metodologia que

permite avaliar, com base científica, a dinâmi-

ca das relações que se estabelecem entre os

ambientes naturais e a sociedade humana nos

diferentes níveis de agregação geográfica, se-

jam eles definidos por limites naturais – bioma,

ecorregião, continente, etc. – ou limites socio-

políticos – cidades, estados, países e regiões.

O relatório GEO sistematiza as informações

levantadas durante o processo de avaliação am-

biental, visando que a análise integrada de tais

informações oriente o processo de tomada de

decisão, ajude a definir metas de gestão e subsi-

die o traçado de políticas públicas. O processo

é concluído com a construção de propostas e

recomendações que deverão obedecer a princí-

pios de exeqüibilidade técnico-científica, polí-

tica, econômica e socioambiental.

Por mais de uma década, o processo GEO

foi sendo aperfeiçoado e adaptado às diferentes

realidades, escalas de análise e disponibilidades

de dados e informações. Assim, vem acumulan-

do lições aprendidas, ao mesmo tempo em que

reforça a criação de capacidades para a gestão

sustentável de recursos naturais, destacando o

papel fundamental do meio ambiente no desen-

volvimento e, ainda mais importante, no bem-

estar humano. Certamente, a qualidade do meio

ambiente possui uma relação direta com a qua-

lidade de vida e com a saúde da população.

De fato, boa parte dos relatórios GEO – em

especial, aqueles elaborados em diversas cidades

latino-americanas e caribenhas – tem abordado

agravos à saúde produzidos como consequência

da degradação ambiental. Entre eles, encontram-

se indicadores sanitários para avaliar impactos

ambientais à qualidade de vida e à saúde (taxas

de morbidade ou de mortalidade, por exemplo).

Nesse contexto, o PNUMA e a Organização

Pan-Americana da Saúde (OPAS), em colabora-

ção técnica com um grande número de especia-

listas, instituições e organizações das Américas –

liderados pela Escola Nacional de Saúde Pública

(ENSP), da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)

do Ministério da Saúde do Brasil –, resolveram

unir esforços na construção de uma metodologia

que ofereça embasamento científico a um pro-

cesso interdisciplinar, intersetorial e participativo

para a avaliação integrada de meio ambiente e

saúde na América Latina e Caribe (ALC). Tal pro-

cesso viria logo a se denominar GEO Saúde.

Este relatório apresenta um resumo dos resul-

tados, conclusões e recomendações para a ação

geradas a partir de uma prova piloto do processo

GEO Saúde desenvolvida em 2007 no município

de São Paulo (SP), Brasil, por meio de uma parce-

ria entre a Secretaria Municipal de Saúde (SMS)

de São Paulo, a Secretaria do Verde e Meio Am-

biente (SVMA) da cidade e o PNUMA. Tal ação

foi realizada no contexto de um programa inter-

setorial de ambas secretarias – Projeto Ambien-

tes Verdes e Saudáveis (PAVS) – e contou com a

coordenação técnica da ENSP/FIOCRUZ.

18

Um dos principais resultados da Conferên-

cia das Nações Unidas para o Meio Ambiente e

Desenvolvimento, realizada em 1992 no Rio de

Janeiro (RJ), Brasil, foi a Agenda 21 – até hoje con-

siderada um importante instrumento orientador

do desenvolvimento sustentável. O capítulo 6

desse documento trata da Proteção e Promoção

das Condições da Saúde Humana. Diversos ou-

tros capítulos abordam os vínculos existentes entre

saúde, meio ambiente e desenvolvimento social.

A inter-relação entre saúde e meio am-

biente também pautou a Reunião Ibero-Ameri-

cana de Chefes de Estado e Governo, em 1993,

e a Cúpula das Américas, em 1994, realizadas,

respectivamente, em Salvador (BA), Brasil, e em

Miami, nos Estados Unidos.

No Brasil, as iniciativas para a elaboração

da Política Nacional de Saúde Ambiental se ini-

ciaram em 1994, com o processo preparatório

para a Conferência Pan-Americana sobre Saúde

e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sus-

tentável (Copasad). Nesse contexto, por meio

de portaria, foi criada uma Comissão Intermi-

nisterial para subsidiar o Grupo de Trabalho In-

terministerial (GTI) na elaboração do primeiro

documento oficial inter-relacionando às áreas

de saúde e ambiente: o Plano Nacional de Saú-

de e Ambiente.

Em 1995, em Washington, os então mi-

nistros da Saúde e do Meio Ambiente brasi-

leiros, representando o país, aderiram à Carta

Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no De-

senvolvimento Humano Sustentável.

Nesse mesmo ano, o Programa das Na-

ções Unidas para o Meio Ambiente começou

seu projeto de avaliações ambientais integra-

das, denominado GEO.

Em 1997, no Brasil, o Ministério da Saúde

formulou o projeto VigiSUS, que tem o objetivo

de estruturar o Sistema Nacional de Vigilância

em Saúde Ambiental de acordo com as diretri-

zes do SUS, entre outros.

Em março de 2002, ocorreu a Reunião

de Ministros de Saúde e Meio Ambiente das

Américas, em Ottawa, no Canadá. Na oca-

sião, foi assinada a Declaração de Ottawa, por

meio da qual os ministros instaram as agên-

cias de cooperação internacional atuantes na

Região a integrar oficialmente os assuntos de

meio ambiente e saúde nas suas respectivas

Antecedentes da intersetorialidade meio ambiente e saúde

1992

1995

Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente e Desenvolvimento

Adesão à Carta Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente do Desenvolvimento HumanoSustentável

Reunião Ibero-Americana de Chefes de Estado e Governo

Início do projeto de avaliações ambientais integradas GEO

Início da elaboração do Plano Nacional de Saúde e Ambiente

Cúpula das Américas

Formulação do projeto VigiSUS

1993

1995

1994

1994

1997


19

Assinatura da Declaração de Ottawa

Início do ProjetoGEO Saúde

Reunião dos Ministros de Meio Ambiente e Saúde das Américas na Argentina

Prova piloto do GEO Saúde na cidade de São Paulo

XVI Reunião do Foro de Ministros de Meio Ambiente da América Latina e Caribe

Aprovação da I Conferência Nacional de Saúde Ambiental

2002

2003

2005

2007

2008

2008


agendas de trabalho e a fomentar a coopera-

ção interinstitucional.

Em resposta a essa demanda, em 2003

inicia-se o Projeto GEO Saúde, uma iniciativa

PNUMA–OPAS com parceria técnica da FIO-

CRUZ (Brasil), em colaboração com um grande

número de especialistas, organizações e agências

latino-americanas e caribenhas. A principal meta

do projeto é elaborar uma estratégia de avaliação

integrada de Meio Ambiente e Saúde que ofe-

reça subsídios aos tomadores de decisão e aos

formuladores de políticas públicas destinadas a

promover um meio ambiente mais saudável e

um melhor estado de saúde da população.

Nos anos seguintes, os parceiros do pro-

jeto se dedicaram a consolidar o marco concei-

tual e os instrumentos de avaliação integrada

de Meio Ambiente e Saúde que dariam emba-

samento à Metodologia GEO Saúde. Em junho

de 2005, na Reunião dos Ministros de Meio

Ambiente e Saúde das Américas, realizada em

Mar del Plata, Argentina, foram apresentados

os primeiros produtos do projeto: um relató-

rio de revisão das metodologias de avaliação

de meio ambiente e saúde já implantadas na

região; um relatório sobre a abordagem meto-

dológica proposta para a avaliação integrada

GEO Saúde; e versões em espanhol, inglês e

português do glossário técnico especialmente

desenvolvido para o projeto.

Em 2007, foi realizada uma prova piloto

do processo GEO Saúde na cidade de São Pau-

lo, em parceria com o Projeto Ambientes Verdes

e Saudáveis (PAVS), liderado pela Secretaria do

Verde e Meio Ambiente (SVMA) e pela Secreta-

ria Municipal de Saúde (SMS).

Na XVI Reunião do Foro de Ministros de

Meio Ambiente da América Latina e Caribe,

realizada em fevereiro de 2008, os ministros de-

cidiram priorizar a saúde e o meio ambiente –

em particular, a contaminação por substâncias

químicas – no item “Temas sociais, incluindo a

saúde, a iniqüidade e a pobreza” da Iniciativa

Latino-Americana e Caribenha para o Desen-

volvimento Sustentável (ILAC) (Decisão 1).

Em junho de 2008, a 186ª Reunião Ordi-

nária do Conselho Nacional de Saúde aprovou

a realização da I Conferência Nacional de Saú-

de Ambiental, prevista para o segundo semestre

de 2009, com a participação dos ministérios do

Meio Ambiente, Saúde e Cidades, bem como

dos conselhos nacionais de Saúde, de Meio

Ambiente e das Cidades. A Conferência Nacio-

nal será precedida pelas respectivas Conferên-

cias Estaduais de Saúde Ambiental.

21


O GEO Saúde considera que os pro-

blemas de saúde humana de base

ambiental não podem ser caracteri-

zados apenas pela avaliação direta de variáveis

ambientais (físicas, biológicas e/ou químicas).

Deve ser levado em conta também o enten-

dimento da complexa relação causa (impacto

ambiental) – efeito (agravo à saúde e/ou perda

da qualidade de vida) decorrente do modelo

de desenvolvimento humano e econômico im-

plantado no território em análise. Tal modelo,

por sua vez, é o resultado histórico dos arranjos

sociopolíticos, econômicos e institucionais que

instrumentam a exploração dos serviços dos

ecossistemas e a distribuição social dos seus

benefícios. Muito particularmente na América

Latina e Caribe, esses arranjos são permeados

pela pobreza estrutural, pela iniqüidade e pela

exclusão social.

Dessa forma, atividades antrópicas (como

atividades econômicas, ocupação e uso do ter-

ritório) impulsionadas pelo modelo de desen-

volvimento podem vir a constituir pressões que

atuam sobre o ecossistema, sendo capazes de

gerar impactos ambientais que causam efeitos

adversos à saúde da população. Por sua inci-

dência transversal, a pobreza, a iniqüidade e a

exclusão social aumentam a vulnerabilidade às

exposições aos impactos ambientais e, conse-

qüentemente, aumentam o risco de agravos à

saúde e perdas na qualidade de vida.

A abordagem metodológica desenvolvida

para o processo GEO Saúde é um sincretismo

dos modelos PEIR (Pressão; Estado; Impacto

e Resposta), um dos instrumentos da metodo-

logia aplicada na elaboração dos relatórios

GEO do PNUMA, e da proposta metodológica

desenvolvida pelo projeto HEADLAMP (Health

and Environment Analysis for Decision-Making)

da Organização Mundial da Saúde (OMS),

cujo modelo é a cadeia FPEEEA (Força Motriz;

Pressão; Estado; Exposição; Efeito; Ações). É

utilizada, ainda, a abordagem ecossistêmica e

o bem-estar humano do quarto GEO mundial

(GEO-4), que incorporou elementos conceitu-

ais da Avaliação Ecossistêmica do Milênio.

O instrumento de análise do GEO Saúde se

propõe a integrar todos esses componentes de

forma a construir indicadores e índices (indi-

cadores integrados) que melhor caracterizem a

relação meio ambiente e saúde. Os elementos

da cadeia se compõem da seguinte maneira:

Forças motrizes (capital material e social

para o desenvolvimento): Perfil demográfico;

processos econômicos; inovação científica e

tecnológica; relações distributivas; característi-

cas sociopolíticas e institucionais.

Pressões (dimensões do modelo de de-

senvolvimento implantado que podem atingir a

estrutura e a dinâmica do ecossistema): Usos do

solo; exploração de recursos naturais; emissões

poluidoras (contaminantes químicos e biológi-

cos, resíduos sólidos); etc.

Estado (situações e tendências de mudan-

ças ambientais que afetam o capital natural): Po-

luição; degradação e/ou esgotamento da água,

do ar, do solo, da biodiversidade; e processo de

mudança climática.

Impacto ambiental (degradação e/ou per-

da de serviços dos ecossistemas, causadores de

efeitos adversos à saúde e perdas no bem-estar

humano): Perdas dos serviços de provisão (água,

alimentos); de regulação (hídrica, climática); e

de valoração simbólica (identidade, cultura).

1. Marco conceitual do processo GEo Saúde

22


Exposição: Fatores mediadores entre o

impacto ambiental e os agravos à saúde – veto-

res, por exemplo – determinantes do risco am-

biental (individual e coletivo) e que dependem

da vulnerabilidade (faixa etária, gênero, habita-

ção, ocupação, etc.).

Efeitos à saúde: Morbidade, morta-

lidade, sofrimento psicológico, perdas na

qualidade de vida (restrição da liberdade de

escolhas e de ações para o desenvolvimento

humano).

Resposta: Propostas e recomendações

integradas de meio ambiente e saúde exeqüí-

veis desenhadas, implementadas e monitora-

das intersetorialmente.

Vale destacar que no processo GEO Saúde os

territórios de maior relevância e/ou as popula-

ções são definidos em termos de maior vulnera-

bilidade a exposições ambientais que represen-

tem maiores riscos a saúde. Dessa maneira, as

informações geradas no processo passam a ser

tanto ferramentas de gestão socioambiental da

região analisada quanto instrumentos de gestão

de saúde coletiva, subsidiando a formulação de

ações integradas de meio ambiente e saúde a

serem implantadas de forma intersetorial.

Nota: As setas verdes indicam a interação entre os componentes da cadeia FPEEER. As setas vermelhas finas indicam as relações desses componentes com a vulnerabilidade e as setas vermelhas largas indicam a interação vulnerabilidade/exposição.

Figura 1: Marco Conceitual do GEO Saúde

23


O território do município de São Paulo

concentra mais de 50% da popula-

ção da maior região metropolitana

brasileira. Isso representa, aproximadamente,

11 milhões de pessoas distribuídas de forma

altamente heterogênea em um área de 1.509

km², a uma altitude média de 760 m acima do

nível do mar, na Bacia Hidrográfica do Alto Tie-

tê, numa região ecológica em que predomina a

Floresta Ombrófila Densa.

O município de São Paulo possui distintas

divisões espaciais a depender do órgão de vin-

culação. Em termos gerais, as subdivisões são

orientadas por 31 subprefeituras organizadas

em 96 Distritos Administrativos (DA).

No que se refere à organização da divisão

espacial da Secretaria Municipal de Saúde, a

cidade está dividida em 5 coordenadorias re-

gionais de saúde (Norte, Sul, Sudeste, Centro-

Oeste e Leste). Existe, ainda, a subdivisão em

41 distritos de saúde, que englobam de 2 a 3

DA. Cada distrito responde por uma população

de aproximadamente 250 mil pessoas. No mu-

nicípio de São Paulo há 384 unidades básicas

de saúde. Destas, 173 (45%) possuem alguma

unidade do Programa Saúde da Família (PSF).

Existem na cidade 796 Equipes de Saúde da

Família que dão cobertura a apenas 25,13%

da população; por sua vez, os cerca de 5200

Agentes Comunitários de Saúde atendem só

27,4% dos paulistanos.

As Equipes de Saúde da Família dão co-

berturas bastante distintas nos 96 DA do mu-

nicípio. Na atualidade, 50% dos DA apresen-

tam cobertura residual para Saúde da Famí-

lia: menos de 10% da população total é aten-

dida. Apenas quatro distritos (Jardim Ângela,

Jaguará, Vila Curuçá e Pari) atingem uma co-

bertura superior a 70% da população e, entre

eles, apenas o DA Vila Curuçá apresenta 100%

dos seus 144.226 habitantes com atendimento

das equipes do PSF. Essa distribuição encontra

sua origem no desenho inicial de implantação

do programa, que priorizava os DA com maior

número de famílias com renda de até cinco

salários mínimos.

Do ponto de vista ambiental, São Paulo é

uma das maiores e mais complexas cidades do

mundo, com características e problemas so-

cioambientais também complexos, que variam

dependendo das necessidades de cada região.

Com a finalidade de tornar mais efetiva a pro-

teção ambiental no município, a Secretaria do

Verde e do Meio Ambiente (SVMA) criou, em

agosto de 2005, quatro Núcleos de Gestão Des-

centralizada: Norte, Centro-Oeste, Leste e Sul.

No entanto, para a rede de coleta de es-

goto, as subdivisões são definidas por bacias

hidrográficas, que independem das outras

divisões descritas anteriormente, enquanto a

rede de distribuição da água é dependente

da rede de mananciais e de nascentes. Tanto

a coleta e o tratamento de esgoto quanto o

abastecimento de água no município de São

Paulo estão totalmente a cargo da Companhia

de Saneamento Básico do Estado de São Paulo

(SABESP), ligada à Secretaria Estadual de Re-

cursos Hídricos. Por sua vez, a coleta de lixo

domiciliar é realizada por duas empresas con-

signatárias que distribuem o serviço na totali-

dade do território municipal.

Apesar da complexidade derivada das gi-

gantescas dimensões territoriais, demográficas

e multiculturais da metrópole, São Paulo possui

2. Particularidades do município de São Paulo

24


várias bases de dados de qualidade com séries

históricas consolidadas de variáveis tanto am-

bientais quanto de saúde, além de experiên-

cias previas de avaliação. Entre elas, por terem

facilitado a realização do processo GEO Saúde

no município, merecem especial destaque:

» A Coordenação de Epidemiologia e In-

formação – CEInfo, da Secretaria Municipal de

Saúde.

» O Relatório GEO Cidade de São Paulo:

Panorama do Meio Ambiente Urbano, elabo-

rado em 2004 pelo PNUMA e a SMVA – em

parceria técnica com o Instituto de Pesquisas

Tecnológicas do Estado de São Paulo (IPT).

» O Atlas Ambiental do Município de São

Paulo, um projeto interdisciplinar e intersetorial

da SVMA e da Secretaria Municipal de Planeja-

mento Urbano (SEMPLA), que tem como obje-

tivos a criação e a manutenção de um Sistema

Municipal de Informações Ambientais, item

previsto na própria Lei Orgânica do Município

de São Paulo (L.O.M.).

Figura 2: Divisão do município de São Paulo segundo DA

52

55

30

381

43

42

23

46

61

11

33

58

6318

71

5725

237

68

1 47

38

19

4

76

1351

75

70

16

5

12

73

17

65

22

36

8

79

27

896

54

59

34

29

24

48

83

3594

95

7293

67

84

4482

7732

96

28

91

15

31

90

80

62

9

20

87

53

92

74

85

39

2186

8864

41

50

60

45 7 14

6926

49

5640

106678

Código do IBGE Nome do Distrito Código do IBGE Nome do Distrito1 Água Rasa 49 Liberdade2 Alto de Pinheiros 50 Limão3 Anhanguera 51 Mandaqui4 Aricanduva 52 Marsilac5 Artur Alvim 53 Mooca6 Barra Funda 54 Morumbi7 Bela Vista 55 Parelheiros8 Belém 56 Pari9 Bom Retiro 57 Parque do Carmo10 Brás 58 Pedreira11 Brasilândia 59 Penha12 Butantã 60 Perdizes13 Cachoeirinha 61 Perus14 Cambuci 62 Pinheiros15 Campo Belo 63 Pirituba16 Campo Grande 64 Ponte Rasa17 Campo Limpo 65 Raposo Tavares18 Cangaiba 66 República19 Capão Redondo 67 Rio Pequeno20 Carrão 68 Sacomã21 Casa Verde 69 Santa Cecília22 Cidade Ademar 70 Santana23 Cidade Dutra 71 Santo Amaro24 Cidade Lider 72 São Lucas25 Cidade Tiradentes 73 São Mateus26 Consolação 74 São Miguel27 Cursino 75 São Rafael28 Ermelino Matarazzo 76 Sapopemba29 Freguesia do Ó 77 Saúde30 Grajaú 78 Sé31 Guaianases 79 Socorro32 Moema 80 Tatuapé33 Iguatemi 81 Tremembé34 Ipiranga 82 Tucuruvi35 Itaim Bibi 83 Vila Andrade36 Itaim Paulista 84 Vila Curuçá37 Itaquera 85 Vila Formosa38 Jabaquara 86 Vila Guilherme39 Jaçanã 87 Vila Jacuí40 Jaguara 88 Vila Leopoldina41 Jaguaré 89 Vila Maria42 Jaraguá 90 Vila Mariana43 Jardim Ângela 91 Vila Matilde44 Jardim Helena 92 Vila Medeiros45 Jardim Paulista 93 Vila Prudente46 Jardim São Luís 94 Vila Sônia47 José Bonifácio 95 São Domingos48 Lapa 96 Lajeado

SÃO PAULO - DISTRITOS ADMINISTRATIVOS

fonte: IBGE; lei municipal 11.220 de 20/5/1992.

.

25


Etapas do processo GEO Saúde

A realização da prova piloto do processo GEO Saúde implementado na cidade de São Paulo desen-volveu-se em três etapas metodológicas:

1. Avaliação participativa, interdisciplinar e intersetorial da problemática formulada e identificação de prioridades.

2. Levantamento, seleção, análise de dados e de indicadores em bases de dados. Construção de indicadores integrados de meio ambiente e saúde.

3. Análise dos indicadores integrados de meio ambiente e saúde; formulação de prioridades para a ação; e início do processo participativo para a implantação, monitoramento e avaliação das ações prioritárias definidas.

O desenvolvimento de um estudo pi-

loto do projeto GEO Saúde era uma

das metas do Projeto Ambientes

Verdes e Saudáveis: Construindo políticas pú-

blicas integradas no Município de São Paulo

(PAVS), uma iniciativa intersetorial que envolve

a SVMA e a SMS.

Nesse marco, foram desenvolvidas as duas

primeiras etapas do processo GEO Saúde. A ter-

ceira etapa, de acordo com os critérios metodoló-

gicos do processo, começaria a partir da análise

dos indicadores integrados e das recomendações

para a ação divulgados neste relatório.

ETAPA 1: PREPARAÇÃO E SENSIBILIZAÇÃO

A proposta da definição temática para a

realização do estudo piloto foi realizada pela

SVMA. A secretaria selecionou como dimensão

ambiental os problemas de água e lixo no mu-

nicípio de São Paulo, ou seja, a “condição sa-

nitária”, definida como a expressão do nível de

salubridade ambiental relacionado à existên-

cia de condições higiênicas das moradias e do

espaço público, envolvendo desde as instala-

ções hidráulicas sanitárias domiciliares até os

sistemas públicos de saneamento.

A abordagem interdisciplinar e intersetorial

da problemática “água–lixo–saúde” foi garan-

tida pela participação dos parceiros do projeto

PAVS (em especial, a SVMA e a SMS) e da equi-

pe técnica da ENSP/FIOCRUZ. Além de espe-

cialistas do setor saúde e do setor ambiental,

contou-se também com a participação de edu-

cadores e gestores, entre outros atores sociais.

A avaliação participativa dessa proble-

mática se desenvolveu na modalidade de

oficinas envolvendo parceiros do proces-

so e Agentes Comunitários de Saúde (ACS)

do Programa Saúde da Família (PSF) do

Sistema Único de Saúde (SUS). Foram rea-

lizadas cinco oficinas: a primeira, para a

apresentação do instrumental metodológi-

co do processo GEO Saúde, foi desenvolvi-

da na sede da Universidade Aberta do Meio

Ambiente e da Cultura da Paz (UMAPAZ).

Os outros quatro encontros tiveram lugar em

áreas correspondentes a Unidades Básicas

3. o estudo piloto do processo GEo Saúde em São Paulo

26


de Saúde (UBS) selecionadas pela SMS, aten-

dendo no possível aos critérios metodológi-

cos do processo GEO Saúde.

O objetivo das oficinas foi capacitar os

ACS com uma ferramenta metodológica para

avaliação de problemas de meio ambiente e

saúde – o GEO Saúde – e, ao mesmo tempo,

obter indicadores qualitativos em torno de

problemas de saúde associados a exposições

à água e lixo nas suas áreas de atuação. Para

a capacitação dos ACS contou-se com um kit

didático (apostila e CD-Rom) desenhado para

que o participante da oficina tenha condições

de se transformar em um multiplicador do

processo. A avaliação participativa da proble-

mática água–lixo–saúde implicou a realização

de um registro fotográfico e a discussão de

prioridades por meio do Diagnóstico Rápido

Participativo (DRP), organizada por meio da

construção de “árvore de problema”. Mais de

120 ACS construíram 28 árvores de problema

que subsidiaram o processo DRP.

Diagnóstico Rápido Participativo (DRP)

Hierarquização dos problemas Priorização dos problemas

Item Grau 1 Grau 2 Grau 3

Freqüência (F) Baixa Média Alta

Gravidade (G) Pouca Moderada Acentuada

Solução (S) Fácil Moderada Difícil

Problema F G F+G+S Prioridade

O DRP é uma ferramenta de pesquisa-ação que facilita a apreensão da visão de uma comu-nidade sobre um determinado assunto. Por essa razão permite a hierarquização e a priorização dos principais problemas socioambientais e a prospecção de alternativas de solução. As priori-dades identificadas nas oficinas desenvolvidas no processo GEO Saúde São Paulo corresponderam

às seguintes categorias: presença de roedores (ra-tos) e outros animais sinantrópicos; entulho e lixo no espaço público (ruas, áreas não construídas e córregos); necessidade de educação ambiental; poluição hídrica; falta de área verde e desmata-mento; precariedade urbana; habitação precária; falta de coordenação de políticas públicas de meio ambiente e saúde.

27


Assim, o indicador de Força Motriz (% de

chefe da família sem instrução) foi escolhido

por expressar satisfatoriamente o capital huma-

no da população vulnerável.

O indicador de Pressão (% de população

residente em favelas) mostrou sintetizar com

força de associação e significância estatística

as dinâmicas de pressão nos ambientes urbanos

avaliados (dinâmicas demográfica, territorial e

socioeconômica).

O conjunto de indicadores testados para o

componente Estado teve como característica

comum obedecer ao critério de associação cau-

sa ambiental/efeito epidemiológico reportado

na bibliografia sanitarista, indicando o Estado

do ambiente urbano determinante da exposição

ambiental. Entre eles, a variável estatisticamen-

te mais adequada resultou ser “% de domicí-

lios sem rede de esgoto” (no entanto, em um

enfoque ecossistêmico em saúde, este seria um

indicador de Exposição). Por sua vez, o Indica-

dor de Exposição escolhido (índice de infesta-

ção predial por roedores) atendeu à percepção

de risco/perdas em qualidade de vida levantada

participativamente por meio do DRP.

Finalmente, entre uma série de variáveis de

morbidade e mortalidade, foram escolhidos os

indicadores de Efeitos à Saúde que mostraram a

melhor associação em regressão múltipla com

os outros componentes da cadeia FPEEER.

Cabe destacar que nas avaliações GEO, os

efeitos à saúde são informados na categoria

impacto ambiental; no entanto, no GEO Saú-

de, esse tipo particular de impacto ambiental é

o foco central da abordagem. Por causa desta

hierarquização, o componente I da cadeia PEIR

(GEO) foi substituído pelo componente E da

cadeia FPEEEA (HEADLAMP).

ETAPA 2: PROCESSO DE CONSTRUÇÃO

DE INDICADORES INTEGRADOS

Seleção de indicadores FPEEER para a prova piloto

A escolha dos indicadores obedeceu, com

algumas adaptações necessárias, aos critérios

metodológicos gerais do GEO Saúde. Tais cri-

térios deviam:

i. Expressar associações “determinantes so-

ciais da saúde/exposições ambientais/efeitos à

saúde” previamente reportados na bibliografia

científica.

ii. Ter qualidade, força de associação e sig-

nificância estatística.

iii. Estar disponível nas bases de dados con-

solidadas no nível local (neste caso, da SVMA

e da SMS), e atender às experiências prévias

em São Paulo (em especial, o GEO Cidade de

2004, o Atlas Ambiental do Município e os

reportes do CInfo).

iv. Ser indicador negativo (isto é, informar as

piores condições) previamente utilizado e – de

acordo com os resultados das correlações – apre-

sentar maior distinção entre as áreas estudadas.

v. Ser reconhecido como válido no marco

interdisciplinar, intersetorial e participativo do

processo.

Obedecendo a esses critérios, vários indica-

dores foram analisados por regressão múltipla,

tendo por variáveis dependentes os indicadores

de efeitos à saúde e como variáveis indepen-

dentes os indicadores de Exposição, Estado,

Pressão e Força Motriz. Em relação à cadeia

FPEEER, as correlações foram feitas entre os in-

dicadores testados para o mesmo componente

assim como com o indicador testado do com-

ponente a seguir na cadeia.

28


Componente Indicador Fonte

Força Motriz - % de chefe da família sem instrução [selecionado]. IBGE (2000)> - % de chefe de família com renda de até 1 salário mínimo.

Pressão - % de população residente em favelas [selecionado]. SVMA (2004)

- % de população residente em área de ocupação irregular. >

- % de população residente em área de invasão. >

- Densidade populacional por km2. >

Estado - % de domicílios sem rede de esgoto [selecionado]. IBGE (2000)

- % de domicílios com poço ou nascente. >

- % de domicílios sem banheiro. >

- % de domicílios com coleta de lixo em caçamba. SVMA (2004)

- Número de áreas alagadas.

Exposição - Índice de infestação predial por roedores [selecionado]. SMS (2006)IBGE (2000)- % de domicílios com água canalizada até a propriedade.

Efeitos à saúde - Taxa média de internação por doenças de veiculação hídrica entre menores de 5 anos de idade (2000 a 2003) [selecionado].

DATASUS e SMS

- Taxa de média de mortalidade por doenças de veiculação hídrica (códigos A00 a A09 - Capítulo I da CID-10) – 2000 a 2003.

>

- Taxa de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (Capítulo I da CID – 10) - 2000 a 2003.

>

- taxa média de mortalidade infantil [selecionado] (2000 a 2003).

>

- Incidência média de leptospirose [selecionado] (2000 – 2006).

>

Indicadores testados e selecionados para a prova piloto GEO Saúde São Paulo. Períodos de levantamento e Fonte.

A construção dos indicadores integra-dos de meio ambiente e saúde

O procedimento de integração de indicadores

da cadeia FPEEER atendeu os seguintes passos:

Cada indicador foi convertido em índice

(medida padronizada com variação de 0 a 1

sem unidade de medida) mediante a fórmula:

Índice = valor máximo – valor observado/valor

máximo – valor mínimo. Neste índice, 0 (zero)

corresponde ao pior resultado e 1 (um) é o

melhor resultado.

Uma vez que os indicadores foram padro-

nizados, combinaram-se os valores dos índices

obtidos de acordo com as seguintes fórmulas:

» Indicador integrado FP (índice Força Mo-

triz + índice Pressão/2)

» Indicador integrado FE (índice Força Mo-

triz + índice Estado/2)

» Indicador integrado FPE (FP + FE/2)

» Indicador integrado FPE(i) (FPE + índice

Efeito(i)/2)

(i) representa cada um dos indicadores de Efeito à saúde testados

Para a análise descritiva utilizou-se da ca-

tegorização dos resultados segundo quartis, ou

seja, a identificação e descrição de ¼ ou 25%

dos DA com os piores resultados. Os resultados

expressaram-se em Muito bom (o quartil com os

melhores indicadores), Bom (o quartil com os

29


resultados imediatamente inferiores aos consi-

derados muito bons), Ruim (o quartil com resul-

tados inferiores aos considerados bons) e Péssi-

mo (o quartil que apresentou os piores índices).

Identificação das áreas mais vulneráveisA partir da análise dos quartis, foram defini-

dos níveis de prioridade para o desenvolvimento

de ações/intervenções intersetoriais de meio am-

biente e saúde para a problemática “água–lixo–

doença” na cidade de São Paulo. A classificação

obedeceu o seguinte critério metodológico:

Os DA que apresentaram resultados na

pior categoria para todos os indicadores integra-

dos avaliados na prova piloto foram incluídos no

Nível de prioridade 1.

Os DA que apresentaram resultados na pior

categoria para pelo menos 1 dos indicadores inte-

grados foram incluídos no Nível de prioridade 2.

Os DA que em nenhum caso exibiram

resultados na pior categoria foram considerados

Não Prioritários.

Um dos objetivos de submeter o método GEO Saúde a diferentes provas piloto é testar critérios que ajudem a selecionar indicadores de refe-rência para cada um dos componentes da ca-deia FPEEER. Tal seleção, efetuada com foco na América Latina e Caribe, ajudaria a consolidar a metodologia, tanto no marco conceitual quan-to nos instrumentos metodológicos. Porém, esse objetivo deve se complementar com outro: testar, na prática, a proposta de gerar indicadores inte-grados de meio ambiente e saúde, que constitui, justamente, o diferencial do GEO Saúde em rela-ção a outras avaliações do impacto ambiental à saúde já existentes.

Cabe destacar, ainda, que o teste implementa-do em São Paulo não pretendia efetuar uma avalia-ção integral e integrada de meio ambiente e saúde na cidade, mas sim ser uma prova piloto limitada à realização de uma avaliação integrada de uma problemática previamente definida: a relação água–lixo–agravos à saúde em áreas urbanas ca-rentes da cidade, com cobertura do Programa Saú-de da Família, contando com a participação dos seus agentes. Ou seja, seria feita uma avaliação participativa de um problema urbano de caráter eminentemente sanitarista.

Todavia, o processo institucional foi desenvol-vido no contexto de um projeto intersetorial mais amplo – o PAVS –, obrigando a adequação de

Fatores que influenciaram o tipo de abordagem e a seleção de indicadores na prova piloto em São Paulo

tempos e recursos humanos ao cumprimento de uma agenda de metas e compromissos, o que – de fato – dificultou as possibilidades de desenvolvi-mento de avaliações ambientais mais amplas nas áreas territoriais selecionadas para a prova.

Nesse contexto operacional condicionado, com o objetivo principal de pôr em teste a ge-ração de indicadores integrados, optou-se por aplicar uma abordagem mais epidemiológica (centrada nas doenças) do que ecossistêmica (com foco no bem-estar humano). Isso signifi-ca que a prova piloto em São Paulo não ana-lisou perdas de qualidade de vida decorrentes de perdas na qualidade dos serviços de ecos-sistemas. Limitou-se a avaliar exposições am-bientais determinadas pelas características da infra-estrutura urbana (ambiente construído) e a estabelecer territórios (e populações) vulnerá-veis a essas exposições.

Contudo, é necessário lembrar que o GEO Saúde propõe a abordagem ecossistêmica como marco conceitual para avaliações integrais e in-tegradas de meio ambiente e saúde; que a aná-lise epidemiológica é mais uma ferramenta do método (fundamental para avaliar variáveis de exposição, morbidade e mortalidade); mas que no marco conceitual do GEO Saúde, o bem-estar humano não se reduz à mera ausência de doen-

ças ou risco de morte.

30


Figura 3: Força Motriz – Proporção de che-

fes de família sem instrução segundo DA

(2000)

Foram identificados 24 DA com uma

proporção entre 8% e 20% dos chefes de

família sem instrução. Tais distritos locali-

zam-se principalmente nas áreas periféri-

cas da zona sul e leste do município de São

Paulo. Dentre os distritos com mais de 10%

dos chefes de família sem instrução estão

Marsilac, Parelheiros e Jardim Ângela, na

zona sul, e Lajeado, Iguatemi e Jardim He-

lena, na zona leste.

58

30

55

43

4619

1783

22

52

23

7916

7115

77

903254

12

9465

67

41

88

40

95

63

3

42

61

1113

2950 21 70

51

81

39

92

8986

82

969

2660

6

2

48

35

45

18 2887 74

44

3684

96

31

25

33

75

7673

5747

37

64

5

59

9120

1 85

93

53

8 8010

1449624

24

72

68

34

27

38

56

787

66

Força Motriz

Baixa

Média

Alta

Muito Alta

Figura 4: Pressão – Proporção de população

residente em favelas segundo DA (2004)

Com mais de 25% de população resi-

dente em favelas estão os DA de Vila An-

drade (41%), Jardim Ângela (30%), Gra-

jaú (28%) e Pedreira (27%); o distrito de

Ermelino Matarazzo (33%), localizado na

zona leste; Perus (31%), na zona norte; e

Jaguaré (30%) na zona centro-oeste. Os DA

nos quais se verificam os piores resultados

tendem a se concentrar na zona sul da ci-

dade, embora o indicador exiba o clássico

contraste centro-periferia.

58

30

55

43

4619

1783

22

52

23

7916

7115

77

903254

12

9465

67

41

88

40

95

63

3

42

61

1113

2950 21 70

51

81

39

92

8986

82

969

2660

6

2

48

35

45

18 2887 74

44

3684

96

31

25

33

75

7673

5747

37

64

5

59

9120

1 85

93

53

8 8010

1449624

24

72

68

34

27

38

56

787

66

Pressão

Baixa

Média

Alta

Muito Alta

Avaliação territorial dos indicadores selecionados por componente FPEEER na cidade de São Paulo

31


Figura 5: Estado – Proporção de domicílios

sem rede de esgoto (2000)

A distribuição do indicador mostra a

maior concentração dos piores resulta-

dos em regiões periféricas da cidade. Os

6 DA com resultados superiores a 38%

localizam-se na zona sul, com exceção

de Anhanguera, na zona norte, com quase

50% da população sem rede de esgoto.

Figura 6: Exposição – Índice de infestação

predial por roedores segundo DA (2006)

Dos 96 DA, 22 foram incluídos no pior

quartil, que variou entre 27% e 48% de infes-

tação predial. Ainda que este seja um proble-

ma generalizado, com apenas 29 (30%) dos

DA com menos de 10% de infestação predial,

os piores resultados foram verificados nas

áreas mais periféricas. O índice de infestação

predial tem como fragilidade a generalização

do valor médio verificado pela subprefeitura

a todos os DA daquela área.

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Exposição

Baixa

Média

Alta

Muito Alta

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66

Pressão

Baixa

Média

Alta

Muito Alta

32


Figura 7: Efeitos à Saúde Humana (1) – Taxa

média de internação por doenças hídricas

entre menores de 5 anos de idade por 100

mil habitantes (2000 a 2003)

As taxas observadas variaram de 7,81 a

0,07 crianças internadas por 100 mil habitan-

tes. Tatuapé alcançou a maior taxa média de

internação, seguido de Brasilândia, na zona

norte, e Parelheiros, na zona sul.

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Efeito - Morbidade

Baixa

Média

Alta

Muito Alta

Figura 8: Efeitos à Saúde Humana (2) –Taxa

média de mortalidade infantil por mil nasci-

dos vivos (2000 a 2003)

Os resultados variaram de 21,7 a 6,6

óbitos de crianças menores de 1 ano por

1.000 nascidos vivos. O pior resultado foi

verificado para Guaianases, localizado na

zona leste. No entanto, o DA República, no

centro de São Paulo, apresentou a segun-

da pior taxa média de mortalidade infantil.

Ainda que exista um padrão espacial com

as piores taxas de mortalidade infantil con-

centradas na periferia da cidade, os DA de

Vila Leopoldina, Santa Cecília, e Barra Fun-

da, todos na zona centro-oeste (área cen-

tral) estão incluídos no pior quartil do indi-

cador. Cabe observar que o indicador inclui

causas de morte diferentes das derivadas de

exposições água–lixo.

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66

Efeito - Mortalidade

Baixa

Média

Alta

Muito Alta

33


Figura 9: Efeitos à Saúde Humana (3) –

Taxa de incidência média de leptospirose

por 100 mil habitantes (2000 a 2003)

Os distritos com as maiores taxas não

configuram um padrão espacial em áreas

periféricas, mas espalham-se por todas as

áreas, inclusive a região central. O DA da

Sé, Barra Funda e Morumbi apresentaram

os piores resultados. Determinantes desta

endemia não avaliados no estudo devem

explicar a distribuição distinta de ocorrên-

cia da leptospirose, se comparada à dis-

tribuição dos outros indicadores de efeito

em estudo.

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22

10

Efeito - Leptospirose

Baixa

Média

Alta

Muito Alta

34


Figura 10: Indicador integrado de Força

Motriz, Pressão e Estado

Os resultados variaram de 1,00 em

Moema a 0,23 em Marsilac. Ainda que os

piores índices tenham sido observados nas

áreas periféricas de toda a cidade, os va-

lores abaixo de 0,50 foram verificados em

Marsilac, Parelheiros, Grajaú, Vila Andrade,

Jardim Ângela e Pedreira, todos localizados

na zona sul.

Avaliação territorial dos indicadores integrados de meio ambiente e saúde na cidade de São Paulo

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66

Força Motriz, Pressãoe Estado

Péssimo

Ruim

Bom

Muito Bom

Figura 11: Indicador integrado de meio am-

biente e saúde para doenças de veiculação

hídrica

Os resultados mostram variação de 0,99

para o DA de Moema e 0,32 para Anhan-

guera, na zona norte, com o pior resultado.

Dentre os seis DA piores classificados por

esse indicador, 4 localizam-se na zona sul

(Marsilac, Campo Limpo, Parelheiros e Jar-

dim Ângela) e 2 na zona norte (Anhanguera

e Brasilândia). Todos esses DA apresenta-

ram resultados abaixo de 0,65. Todos os DA

com resultados superiores a 0,95 se locali-

zam no centro da cidade (Moema, Pinhei-

ros, Jardim Paulista, Vila Mariana, Perdizes,

Bela Vista, Saúde), à exceção de Santana,

na zona norte.

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4619

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22

Indicador Integrado -morbidade

0.32 - 0.74

0.75 - 0.82

0.83 - 0.89

0.90 - 0.99

35



biente e saúde para mortalidade infantil

Os piores resultados estão distribuídos

principalmente nos DA da zona sul e incluem

Parelheiros, Marsilac, Guaianases, Grajaú e

Jardim Ângela, todos com valores abaixo de

0,45. Entre os 96 DA, 44 apresentaram valo-

res abaixo de 0,65, enquanto os DA de Mo-

ema, Pinheiros e Alto Pinheiros alcançaram

valores acima de 0,95. Ainda que os melho-

res resultados tenham sido verificados nos

DA da zona centro-oeste, o DA de República

alcançou o valor de 0,49, especialmente em

razão da elevada taxa de mortalidade infantil

de 21,3 óbitos de crianças menores de 1 ano

por 1000 nascidos vivos.

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30

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2343

4619

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6626

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6

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3

1113 51

2150 7086

8

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1

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2091

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5

244

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7333

5747

25

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37

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44

8161

42

62

2

9 56

79

82

58

22

Indicador Integrado -mortalidade

Péssimo

Ruim

Bom

Muito Bom


biente e saúde para impacto ambiental de

infestação por roedores

Os melhores resultados são verificados na

zona centro-oeste. Já os piores indicadores

foram verificados em DA da zona sul (Marsi-

lac, Vila Andrade, Capão Redondo e Campo

Limpo) e da zona leste (Lajeado, Guaianases

e Ermelino Matarazzo), todos com índices

inferiores a 0,40.

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30

55

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3

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9

21

669

2660

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6827

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59

20

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41

93

105

86

7866

7

Indicador Integrado -Impacto ambiental

Péssimo

Ruim

Bom

Muito Bom

36


Figura 14: Indicador integrado de meio

ambiente e saúde para doenças de veicula-

ção hídrica e mortalidade infantil

Após análise dos indicadores integrados

de meio ambiente e saúde para internação

de crianças por doenças de veiculação hí-

drica e mortalidade infantil, verifica-se que

os principais problemas ocorrem principal-

mente em 14 DA, que concentram 24,5%

da população do Município de São Paulo.

Esses distritos estão incluídos em 10 subpre-

feituras, das quais 5 pertencem à zona sul.

Se considerados o nível 2 de prioridade,

acrescenta-se ainda 11 DA e 7 subprefeitu-

ras, que contêm 17,6% da população. Sen-

do assim, os níveis 1 e 2 de prioridade pos-

suem 42,1% da população de São Paulo.

Figura 15: Indicador integrado de meio

ambiente e saúde para saneamento e para

leptospirose

Após análise de todos os indicadores in-

tegrados para doenças de veiculação hídrica,

mortalidade infantil, incidência de leptospi-

rose e infestação predial por roedores, veri-

fica-se que os principais problemas de meio

ambiente e saúde, se considerada a temática

água e lixo, ocorrem de forma mais importan-

te em 11 DA, que concentram 23% da popu-

lação de São Paulo (Vila Andrade, Capão Re-

dondo, Campo Limpo, Parelheiros, Marsilac,

Pedreira, Cidade Ademar, Grajaú, Lajeado,

Jardim Helena, Brasilândia). Para o nível 2 de

prioridade na combinação de todos os indi-

cadores, acrescenta-se ainda os DA de Perus

e Jardim Ângela. Todos os DA pertencem a

10 subprefeituras, das quais 6 fazem parte da

zona sul do município de São Paulo.

Avaliação territorial das áreas de ação intersetorial prioritária para a problemá-tica “água–lixo–doença” na cidade de São Paulo

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2150 7086

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2

9 56

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10

Níveis de Prioridade

Não Prioritário

Prioridade 1

Prioridade 2

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2343

4619

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16

6594 54 35

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451267

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8848

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6626

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6

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3

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2150 7086

8

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1

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2091

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18 28

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5

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25

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8161

42

62

2

9 56

79

82

58

22

10

Níveis de Prioridade

Não Priotitário

Prioridade 1

Prioridade 2

37


Discussão da abordagem metodológica aplicada ao estudo piloto do GEO Saúde

uma realidade mais ou menos comum às ci-

dades latino-americanas e caribenhas, propor-

cional aos seus respectivos tamanhos. Todavia,

a ausência e/ou insuficiência de saneamento

básico é uma das maiores (e mais impactantes)

dívidas ambientais no Brasil.

A Prefeitura Municipal de São Paulo e o Es-

tado de São Paulo, por meio dos seus órgãos

competentes, vêm adotando uma série de me-

didas com o objetivo de minimizar ou resol-

ver os principais problemas ambientais rela-

cionados à degradação de córregos de água

e à presença de lixo (doméstico e entulho) no

espaço público. Entre tais ações merecem es-

pecial menção:

O programa Córrego Limpo tem como

objetivo despoluir 42 córregos da Capital

paulistana, em um esforço que envolve a Se-

cretaria de Estado de Saneamento e Energia e

as Secretarias Municipais de Coordenação

das Subprefeituras, de Infra-Estrutura Urba-

na, de Obras e Serviços e do Verde e do Meio

Ambiente. O programa prevê aprimoramento

na coleta de esgotos. Cabe à Companhia de

A construção de indicadores integrados de meio ambiente e saúde possibilitou a identifi-cação dos Distritos Administrativos do municí-pio de São Paulo nos quais a implantação de ações que alterem o padrão dos componentes de Força Motriz, Pressão ou Estado terão maior impacto na saúde da população como conse-qüência da minimização de exposições e/ou a recomposição da qualidade ambiental de lo-cais impactados.

Ainda, o estudo piloto mostrou a relevância da análise integrada dos componentes da cadeia FPEEER utilizados como instrumento metodoló-gico do processo GEO Saúde. Nesse sentido, a análise de indicadores integrados se diferencia

da interpretação justaposta (mesmo assim seg-mentada) de indicadores de meio ambiente por um lado e de saúde por outro.

Assim, a abordagem metodológica proposta pelo GEO Saúde possibilita uma leitura obje-tiva das condições de meio ambiente e saúde da unidade territorial proposta para a análise, com classificação segundo níveis de prioridade de atuação.

Finalmente, os indicadores integrados de meio ambiente e saúde construídos neste pro-cesso podem vir a iniciar uma série histórica útil para instrumentar o monitoramento de políticas públicas integradas nas áreas da cidade identifi-cadas como prioritárias.

ETAPA 3: ANÁLISE DAS RESPOSTAS E

FORMULAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES

Perfil atual das respostas em relação à problemática água–lixo no município de São Paulo

Os resultados qualitativos do Diagnóstico

Rápido Participativo (DRP) desenvolvido na pri-

meira etapa do processo GEO Saúde indicam

– a partir da leitura da participação dos Agen-

tes Comunitários de Saúde atuantes em áreas

periféricas do município de São Paulo – uma

forte preocupação de comunidades que habi-

tam essas localidades a respeito de exposições

ambientais com efeitos à saúde relacionados

à má disposição de lixo (doméstico e entulho)

em espaços públicos e com a poluição de cór-

regos na cidade. Essa situação é percebida e

relatada pela comunidade com ênfase na pre-

sença de roedores (ratos) e outros animais si-

nantrópicos e na degradação da qualidade de

vida e da auto-estima da população local. De

fato, esta problemática ambiental não é uma

característica da metrópole paulistana, mas

38


Saneamento Básico do Estado de São Paulo

(Sabesp) executar obras para ampliar as redes

existentes, eliminar lançamentos clandestinos

nos córregos e galerias pluviais e melhorar o

sistema de envio de esgotos às estações de tra-

tamento. O trabalho das subprefeituras de São

Paulo é dar manutenção às margens e leitos

dos córregos, assim como remover imóveis nos

fundos de vale, que impedem a passagem das

tubulações de esgotamento sanitário. Além de

se comprometer com a despoluição e adequa-

ção das margens dos rios, o Programa Córrego

Limpo se propõe a desenvolver um trabalho de

conscientização com a população do entorno

dos córregos beneficiados, para que não sejam

lançados resíduos nos cursos de água.

A Operação Defesa das Águas é um con-

junto de medidas tomadas pela Prefeitura Mu-

nicipal e pelo Governo do Estado para impedir

novas invasões e depredações dos mananciais

que abastecem a população e as matas da cida-

de e recuperar as áreas anteriormente ocupadas

de forma irregular. Iniciada na zona sul, onde

atacou primeiramente o problema nas regiões

das represas Guarapiranga e Billings, a Opera-

ção Defesa das Águas se estendeu depois para

a zona norte, visando à proteção dos manan-

ciais da Serra da Cantareira, e chegou à zona

leste, para enfrentar a degradação da várzea do

rio Tietê. A operação conta com vigilância por

satélite e inclui a criação de vários parques e

áreas de lazer com recuperação ambiental de

áreas degradadas.

A Secretaria Municipal do Verde e do

Meio Ambiente (SVMA) vem tomando uma sé-

rie de medidas para auxiliar na preservação da

água. Nesse sentido, estrategicamente, os obje-

tivos principais a que a SVMA se propõe são:

a) Implantação de uma política de preser-

vação e utilização das áreas de mananciais da

cidade, já que a recuperação dessa região é

uma necessidade urgente para o município,

que hoje depende, em grande parte, do abaste-

cimento que vem de outras cidades.

b) Manejo sustentável dos lagos e micro-

bacias existentes nos parques municipais, equi-

pamentos diretamente gerenciados pela SVMA,

com uma função das mais importantes na qua-

lidade de vida da população.

Por meio do Programa Mananciais, a Se-

cretaria Municipal de Habitação executa obras

de urbanização na região dos mananciais para

melhorar a qualidade de vida da população e

preservar as represas localizadas na zona sul da

cidade. Em parceria entre a prefeitura, a Com-

panhia de Desenvolvimento Habitacional e Ur-

bano do Estado de São Paulo (CDHU), a Sabesp

e o Orçamento Geral da União, o Programa

Mananciais se propõe a continuar com a cria-

ção e a recuperação de parques lineares e com

a urbanização de favelas.

O Programa de Intervenções em Áre-

as de Risco Geológico, gerenciado pela As-

sessoria Técnica de Obras e Serviços da

Secretaria Municipal de Coordenação das

Subprefeituras, vem executando obras e ser-

viços no sentido de eliminar o risco para os

moradores, evitando a necessidade de remo-

ção de famílias. Paralelamente, a Prefeitura,

por meio da Secretaria Municipal de Habi-

tação, desenvolve programa habitacional

que contempla a urbanização de favelas,

muitas delas erguidas em locais igualmente

sujeitos a risco. Os serviços prevêem a fa-

cilitação do escoamento de águas pluviais

e de esgoto, contenção de encostas com a

39


construção de muros de arrimo (gabiões), lim-

peza e retirada de lixo e entulho. As obras de

drenagem superficial englobam desde a cons-

trução de escadas hidráulicas até a abertura

de canaletas para orientar o curso das águas

e evitar a invasão de ruas internas e conjuntos

de casas. Em locais onde há necessidade de

remoção de moradias são executados projetos

de paisagismo e criadas áreas de lazer para

uso da comunidade, com a finalidade de con-

ter novas ocupações.

Com o intuito de combater o descarte ir-

regular de entulho na cidade de São Paulo, o

Departamento de Fiscalização do Departamen-

to de Limpeza Urbana da Secretaria Municipal

de Serviços (Limpurb) está intensificando as

ações de combate a caçambas irregulares nas

ruas e estacionamentos. Conta para isso com o

apoio da Companhia de Engenharia de Tráfego

(CET) e da Guarda Civil Municipal (GCM). O

descarte irregular de materiais em ruas e cór-

regos ainda é um hábito comum na Cidade de

São Paulo. A falta de conscientização agrava o

problema. Geralmente a quantidade de entulho

gerada em pequenas reformas não compensa

a contratação de uma caçamba, levando algu-

mas dessas pessoas a descartar o material em

qualquer calçada, terreno ou canteiro. Esse tipo

de atitude aumenta o risco de enchentes e de

doenças como dengue e leptospirose. Estima-se

que os pequenos geradores de entulho sejam

responsáveis por quase 65% do total descarta-

do irregularmente na cidade.

A Prefeitura promove a participação da

população no controle e denuncia de irregula-

ridades na gestão do entulho por meio do tele-

fone da Central de Atendimento 156 ou pelo

e-mail [email protected].

A cidade conta com 22 Ecopontos ge-

ridos pelo Limpurb onde o próprio morador

pode descartar resíduos de construção, móveis

velhos, sobras de podas de árvore e outros

objetos, evitando assim o descarte irregular

de entulho. A maior parte do material rece-

bido nesses locais é reciclável. O entulho,

por exemplo, é encaminhado para o Aterro

Parelheiros e os materiais recicláveis são en-

viados às Centrais de Triagem do Programa

de Coleta Seletiva.

O Programa Socioambiental de Cole-

ta Seletiva de Resíduos Recicláveis atende

atualmente 71 dos 96 DA paulistanos. Esses

distritos são contemplados pelo serviço de

coleta porta a porta realizados pelas conces-

sionárias com caminhões compactadores e

pelas cooperativas com caminhões gaiolas.

O material separado pelos moradores é re-

colhido em dias e horários diferentes da co-

leta domiciliar. A Coleta Seletiva é realizada

pelas empresas concessionárias (Ecourbis e

Loga) e pelas cooperativas contratadas pela

Prefeitura para operar as Centrais de Triagem.

Atualmente 15 Centrais de Triagem distribuí-

das pelo município recebem o material reci-

clável coletado. Nelas, esse material é triado,

prensado e comercializado.

Uma questão de intersetorialidade

Cabe destacar a parceria entre agências dos

governos municipais, estaduais e até do setor

privado presente em vários desses programas.

Contudo, embora tais programas certamente re-

presentem avanços na melhora das condições

de vida da população paulistana, as interven-

ções ambientais continuam a mostrar o perfil

segmentado das ações setoriais, e em alguns

casos, observa-se a repetição de metas.

40


O gerenciamento de problemas socioam-

bientais, apenas com o enfoque do saneamento

ambiental ou urbanístico, pode trazer conse-

qüências ecossistêmicas irreversíveis, compro-

metendo a capacidade de suporte do meio

ambiente, com implicações sociais, culturais

e econômicas. Sem uma discussão das deter-

minantes sociais da saúde, uma intervenção

ambiental dificilmente consegue incorporar va-

riáveis relevantes para o bem-estar da comuni-

dade. Nesse sentido, as ações que envolvem o

ecossistema em ambientes urbanos devem prio-

rizar a intra e a intersetorialidade, a abordagem

ecossistêmica e as metodologias participativas.

A ausência do setor da saúde nas interven-

ções de saneamento ambiental e de urbanização

Base legal da intersetorialidade entre meio ambiente e saúde

A referência normativa relativa à saúde ambien-tal no Brasil encontra-se expressa na Constituição Federal de 1988, mediante os seguintes artigos:

Art. 23, incisos II, VI, VII e IX, que estabe-lecem a competência comum da União, dos es-tados, do Distrito Federal e dos municípios para cuidar da saúde, proteger o meio ambiente, pro-mover programas de construção de moradias e a melhoria das condições habitacionais e de sane-amento básico, além de combater a poluição em qualquer de suas formas e preservar as florestas, a fauna e a flora.

Art. 196, que define a saúde como “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redu-ção do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Art. 200, incisos II e VIII, que fixam como atribuições do Sistema Único de Saúde (SUS), entre outros tópicos, a execução de “ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador” e “colaborar na pro-teção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho”.

Art. 225, no qual está assegurado que: “...todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essen-cial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao Po-der Público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações”.

No seu artigo 3º, a Lei nº 8.080/90, que institui o Sistema Único de Saúde (SUS), destaca como fatores determinantes e condicionantes da saúde, entre outros, “a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais”. Além disso, salienta que “os níveis de saúde da população expressam a organização so-cial e econômica do País”. Já no seu artigo 6º, de-fine o campo de atuação do SUS incluindo: ações inerentes à vigilância sanitária e epidemiológica; a participação na formulação da política e na exe-cução de ações de saneamento básico e a colabo-ração na proteção do meio ambiente.

A prioridade da construção de agendas in-tersetoriais integradas e participativas emerge da necessidade de um diálogo permanente entre as diversas agências de governo, a iniciativa privada e a sociedade civil promotora de políticas públicas em relação ao meio ambiente e a saúde – ambos direitos humanos fundamentais estabelecidos na Constituição Federal brasileira. Contudo, até agora, a interseção entre as competências exercidas pelos ministérios envolvidos (Saúde, Meio Ambiente, Trabalho e Emprego, Educação, Cidades, Ciência e Tecnologia, Cultura, entre outros) ainda não deixa claro quais são as atribuições de cada um.

A eminente realização da I Conferência Nacio-nal de Saúde Ambiental, prevista para o segundo semestre de 2009, com a participação dos Minis-térios do Meio Ambiente, Saúde e Cidades, é uma excelente oportunidade para o debate interseto-rial das diretrizes para o traçado de uma futura Política Nacional de Saúde Ambiental.

41


é tão notável quanto a ausência do setor am-

biental em programas de saúde, que conti-

nuam a reproduzir estratégias de tendência as-

sistencialista. Este perfil tampouco é uma sin-

gularidade da cidade de São Paulo, sequer do

Brasil. Porém, a construção de pontes interse-

toriais que unam uma política de desenvolvi-

mento ambientalmente sustentável com ações

de promoção da saúde é o grande desafio a

vencer, pois não há como pensar a qualidade

de vida da população sem um meio ambiente

saudável para todos.

Linhas de ação prioritárias no município de São Paulo

Construção de agendas intramunicipais

intersetoriais, integradas e participativas, para a

promoção de ambientes saudáveis, envolvendo

diferentes secretarias (SVMA, SMS, SEMPLA,

SIURB, SEHAB, SEMAD e outras), as subprefei-

turas e o gabinete do Prefeito.

Construção de agendas extramunicipais

intersetoriais integradas e participativas para a

promoção de ambientes saudáveis, envolven-

do o Estado de São Paulo e as administrações

municipais da área metropolitana.

Formação de parcerias entre os Gover-

nos Federal, Estadual e Municipais com agen-

cias de cooperação, universidades e parceiros

técnicos para:

» Estímulo à produção de conhecimentos

e desenvolvimento de capacidades técnicas

em avaliações integradas de meio ambiente

e saúde.

» Construção de um Sistema de Informa-

ção Integrado em Meio Ambiente e Saúde,

com base de dados consolidada e de acesso

público para o Município, a área Metropoli-

tana e o Estado de São Paulo.

Ampliação do diálogo entre as Prefeitu-

ras da região metropolitana de São Paulo e dos

Governos Estaduais e Federal com a sociedade

civil e as empresas privadas para estabelecer

consensualmente estratégias intersetoriais de

promoção da responsabilidade social e do de-

senvolvimento econômico amigável com a na-

tureza e com a saúde.

Formação de parcerias entre os diferen-

tes âmbitos do poder público e a sociedade

Civil visando incorporar em suas atividades

cotidianas:

» O fortalecimento da Educação Am-

biental e da promoção da saúde, estimu-

lando o desenvolvimento das capacidades

e potenciais individuais e coletivos.

» A promoção de ambientes saudáveis

que apóiem o bem-estar humano, desde o

ambiente mais local (família, trabalho, bair-

ro) até o mais ecossistêmico e global.

Recomendações para a ação em São Paulo

Criação de um Grupo de Trabalho (GT)

inter e intra-setorial de Meio Ambiente e

Saúde no âmbito da Prefeitura Municipal de

São Paulo (PMSP): A oportunidade está aberta

a partir do projeto PAVS, uma primeira expe-

riência que uniu as SVMA e a SMS. A fortale-

za está dada em contar com capital humano,

com lições aprendidas e com uma ferramenta

metodológica (GEO Saúde). Paralelamente à

construção de uma agenda intersetorial parti-

cipativa para a ação, o GT poderia elaborar a

proposta de princípios e diretrizes em matéria

de meio ambiente e saúde para que a cidade

de São Paulo leve às Conferências Estaduais

e Nacionais de Saúde Ambiental agendadas

para 2009.

42


Fortalecimento da ação social partici-

pativa e ampliação de parcerias: Em função

de sua complexidade e multideterminância

socioambiental e cultural, o desenvolvimento

de ações de meio ambiente e saúde, mesmo

que intersetoriais, não terão a devida eficácia,

efetividade e eficiência sem uma ampla parti-

cipação da sociedade civil e sem o apoio do

setor privado com responsabilidade social. Um

importante papel nesse sentido é reservado à

mídia, com a qual se devem buscar fluidos ca-

nais de comunicação.

Reafirmação do compromisso com a

Educação Ambiental e a promoção da saúde:

As comunidades envolvidas em ações de meio

ambiente e saúde deverão ser providas de co-

nhecimento atualizado, ágil e adequado sobre

as questões referentes às determinantes sociais

da saúde, com ênfase nas ambientais. No Bra-

sil, o ensino da saúde em sua articulação com o

ambiente ainda se encontra em fase embrioná-

ria, o que pode ser verificado pela baixa oferta

de cursos nas instituições de ensino. Contudo,

a implementação do processo GEO Saúde no

PAVS mostrou o potencial multiplicador dos

Agentes Comunitários de Saúde (ACS).

Empoderamento social, políticas de in-

clusão e acesso à cidadania: Contando com

essa estrutura social, a comunidade poderá

participar da prevenção de exposições am-

bientais com efeitos adversos à saúde, bem

como da construção de soluções para proble-

mas locais, tais como: a poluição e a degrada-

ção de córregos; o desmatamento; a infra-es-

trutura urbana; a ocupação irregular de solo e

de cortiços; a má disposição de lixo e entulho;

as enchentes; e a proliferação de vetores de

doenças nos seus bairros.

Extensão da capacitação dada aos ACS no

PAVS aos Agentes de Zoonose: Além da capaci-

tação profissional e do crescimento pessoal, com

esta medida estará se ampliando o número de

multiplicadores em condições de divulgar infor-

mações de educação ambiental e de promoção

da saúde, com a vantagem de que os agentes de

zoonose, diferentemente dos ACS, tem atuação

em todo o território municipal.

Ampliação do Programa Saúde da Família

(PSF) no município de São Paulo, reorientado

às práticas de do setor saúde no sentido da pro-

moção: Em São Paulo – a maior cidade do país,

com mais de dez milhões de habitantes – ape-

nas 25,13% dos paulistanos moram nas áreas

cobertas por Equipes de Saúde da Família e só

27,36% da população é atendida por ACS. Essa

carência não é uma singularidade da capital

paulistana, mas um fenômeno comum nas cida-

des brasileiras com mais de 500 mil habitantes,

que encontram dificuldades instrumentais e or-

çamentárias na hora de implantar ou ampliar o

programa. Contudo, séries históricas de indica-

dores do Ministério da Saúde (MS) demonstram

que nos municípios com maior cobertura do

PSF, as internações, a mortalidade infantil e os

nascidos vivos sem pré-natal diminuíram. Isso

mostra que investir em atenção primária e em

promoção da saúde nas grandes cidades é um

desafio que vale a pena enfrentar, e que cabe ao

próprio MS facilitar tais iniciativas.

Estruturação e fortalecimento da Vigilân-

cia em Saúde Ambiental: A Instrução Normativa

SVS/MS n.º 1, de 7 de março de 2005, estabele-

ceu o Sistema Nacional de Vigilância Ambien-

tal em Saúde (SINVAS) e definiu os níveis de

competência das três esferas de governo na área

de vigilância em saúde ambiental, o que vem

43


sendo estruturado de forma gradativa no país.

O SINVAS compreende o conjunto de ações e

serviços prestados por órgãos e entidades públi-

cas e privadas relativos à Vigilância Ambiental em

Saúde, visando o conhecimento e a detecção ou

prevenção de qualquer mudança nos fatores de-

terminantes e condicionantes do meio ambiente

que interferem na saúde humana. O objetivo é

recomendar e adotar medidas de prevenção e

controle dos fatores de riscos ambientais relacio-

nados a doenças e outros agravos à saúde.

Fomento da promoção de ambientes

saudáveis: Isso se produz por meio de: (1) a ado-

ção de princípios tais como o da “precaução”

e do “poluidor-pagador”; (2) o mapeamento de

áreas com população sob risco de exposição

a fatores de risco ambiental; (3) a análise e o

estabelecimento de limites de exposição, bem

como a possibilidade concreta de eliminação

dos riscos a que estão submetidas as popula-

ções; (4) a reavaliação do arcabouço normativo

e dos padrões relativos à saúde ambiental; (5)

o envolvimento da Saúde no estabelecimento

de critérios de qualidade ambiental; (6) o apoio

aos órgãos dos Poderes Legislativo e Judiciário

e à sociedade civil.

Estímulo à produção de conhecimentos,

desenvolvimento de capacidades e construção

de um Sistema de Informação Integrado em Meio

Ambiente e Saúde: Deve ser promovida a partici-

pação multissetorial para a avaliação, o gerencia-

mento de riscos e de impacto ambiental que con-

tribuam para: o estabelecimento de prioridades e

metas em meio ambiente e saúde; a hierarquiza-

ção das medidas de intervenção para promoção

da saúde e da proteção ambiental; a definição

de medidas de intervenção visando a limitação

de danos à saúde humana e ao meio ambiente;

a identificação de áreas temáticas em matéria de

pesquisa científica; e a orientação de comunica-

ção de risco efetiva e objetiva. A colaboração intra

e intersetorial das diferentes bases de dados exis-

tentes é fundamental na construção de um Siste-

ma de Informação Integrado em Meio Ambiente

e Saúde, definindo um conjunto de indicadores,

indicadores integrados e índices que permitam a

avaliação do estado do meio ambiente em rela-

ção à saúde, bem como o traçado de cenários.

44


45


Além do procedimento para a geração

indicadores integrados anteriormente

discutida, o desenvolvimento da pro-

va piloto de uma avaliação GEO Saúde em São

Paulo trouxe importantes aprendizados para a

consolidação da sua metodologia, tanto para

um aperfeiçoamento dos instrumentos, quanto

para uma melhor reflexão do seu marco concei-

tual. Dentre as mais importantes lições aprendi-

das, podem ser citadas:

1 – Etapa de implantação do processo lo-

cal: Observou-se a necessidade de sistematizar

a formação de parcerias e de grupos de trabalho

e de estabelecer uma coordenação, canais de

comunicação e debate. Uma análise inicial de

Fortalezas, Oportunidades, Fraquezas e Amea-

ças (FOFA) poderia ter sido útil para o traçado

dos objetivos parciais e das metas finais.

2 – Participação de atores sociais de base

comunitária e reconhecimento do território

avaliado: O processo implementado em São

Paulo contou com a valiosa participação dos

Agentes Comunitários de Saúde. Por meio deles

foi possível desenvolver um diagnóstico parti-

cipativo de percepção de risco e de qualidade

de vida; conhecer aspectos das dinâmicas de-

mográficas, territoriais e socioeconômicas, bem

como a história ambiental do local. Isso confir-

ma a importância de incorporar atores sociais

de base comunitária nas avaliações locais.

3 – Atividades de monitoramento e avalia-

ção: O processo GEO Saúde em São Paulo, por

estar inserido como uma meta do PAVS, um pro-

jeto intersetorial mais amplo, teve participação

nas atividades de monitoramento e avaliação

coordenadas pelo Centro de Estudos, Pesquisa e

Documentação Cidades Saudáveis (CEPEDOC)

da Universidade de São Paulo (USP). Tais ativi-

dades, não consideradas na formulação original

do GEO Saúde, mostraram ser de grande utili-

dade como espaço de comunicação, redefini-

ção de metas e resolução de conflitos.

4 – Enfoque ecossistêmico: Um dos grandes

desafios da prova piloto em São Paulo foi su-

perar a dificuldade operacional para desenvol-

ver a avaliação integrada de meio ambiente e

saúde com uma abordagem ecossistêmica. Tal

dificuldade foi derivada, principalmente, de

uma combinação de fatores conjunturais e ins-

titucionais surgidos durante a implantação do

processo GEO Saúde em São Paulo como uma

das metas de um programa mais amplo.

5 – Saúde (entendida como “amplo bem-

estar”) e qualidade de vida: É uma realidade

que os dados de qualidade e séries históricas

consolidadas, disponíveis para a construção de

indicadores de efeitos à saúde, costumam in-

formar componentes objetivos da qualidade de

vida. Porém, esses componentes – em geral, va-

riáveis que expressam morbidade, mortalidade

e incapacidades – não abrangem a qualidade

de vida como construção social que expressa

o grau de satisfação da população com o seu

próprio bem-estar, no sentido mais amplo. Con-

tudo, a incorporação de atores sociais locais em

atividades de diagnóstico participativo permite

4. Lições aprendidas com a prova piloto em São Paulo

46


ao GEO Saúde avaliar e informar componentes

subjetivos da qualidade de vida, o que é crucial

na hora de formular recomendações aos toma-

dores de decisão.

6 – Interdisciplinaridade, intersetorialidade

e participação: Finalmente, deve ser destacado

que a realização da prova piloto GEO Saúde

em São Paulo significou uma experiência valio-

sa de trabalho participativo, que fortaleceu ca-

pacidades técnicas e humanas em um esforço

interdisciplinar e intersetorial, gerando um es-

paço democrático para o debate e a construção

de um ambiente mais saudável para todos.

47


rEFErÊNciAS

Este resumo executivo foi elaborado a partir do Relatório GEO Saúde São Paulo, realizado em

2007 pelo PNUMA, a ENSP/FIOCRUZ e o PAVS da PMSP.

Informações adicionais foram obtidas no site oficial da PMSP (http://www.capital.sp.gov.br/); e no

documento “Subsídios para a Construção da Política Nacional de Saúde Ambiental”, elaborado

em 2007 pelo Conselho Nacional de Saúde, MS. Brasília, DF. (Disponível no URL:. http://con-

selho.saude.gov.br/biblioteca/livros/subsi_miolo.pdf)

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Secretaria do Verde e do Meio Ambiente – SVMA Rua do Paraíso, 387 – Paraíso

CEP 04103-000 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3396-3000


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