Secretaria do Verde e do Meio Ambiente – SVMA Rua do Paraíso, 387 – Paraíso
CEP 04103-000 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3396-3000
RESUMO E LIÇÕES APRENDIDAS
Cidade de São PauloGEO Saúde
Programa Ambientes Verdes e Saudáveis – PAVSRESUMO E LIÇÕES APRENDIDAS
Prefeitura Municipal de São Paulo Gilberto Kassab Prefeito
Secretaria Municipal do Verde e do Meio Ambiente Eduardo Jorge Martins Alves Sobrinho Secretário
Hélio Neves Diretor Nacional do Projeto PAVS
Secretaria Municipal de Saúde Januário Montone Secretário
Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social Paulo Sérgio de Oliveria Costa Secretário
Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/ENSP Dr. Antônio Ivo Diretor da Escola Nacional de Saúde Pública
Luciano Medeiros de Toledo – FIOCRUZ/ENSP Chefe do Departamento de Endemias Samuel Pessoa
Sandra Hacon – FIOCRUZ/ENSP Coordenadora Técnica do projeto GEO Saúde
Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente – PNUMA Cristina Montenegro Coordenadora do Escritório do PNUMA no Brasil
2008
Prefeitura de São Paulo FIOCRUZ PNUMA
Cidade de São PauloPrograma Ambientes Verdes e Saudáveis – PAVS
RESUMO E LIÇÕES APRENDIDAS
GEO Saúde
Instituições parceiras do PAVS
Cidade de São PauloGEO Saúde
Coordenação-Geral
Secretaria do Verde e do Meio Ambiente de São Paulo – SVMAHélio Neves
Diretor Nacional do PAVS
Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/ENSPSandra Hacon
Coordenadora Técnica do Projeto
Programa das Nações Unidas para o Meio AmbienteCristina Montenegro
Coordenadora do Escritório do PNUMA no Brasil
Grupo de Supervisão Técnica
Sandra Magali F. Barbeiro – SMS/PAVSGabriel Schutz – FIOCRUZDennys Mourão – FIOCRUZ
Eliane Ignotti – FIOCRUZLudmilla Viana – FIOCRUZ
Tadiana Alves Moreira – FIOCRUZMaria Bernadete Ribas Lange – PNUMA/ROLAC/Escritório do Brasil
Kakuko Nagatani Yoshida – PNUMA/ROLAC/Divisão de Avaliação e Alerta Antecipado – DEWA
Gestão Administrativa e FinanceiraTaciana Nóbrega – PAVS/SVMA
Rita Alves – PAVS/SVMA Priscila Lopes – PAVS/SVMA
Maria Ninfa Brito – PAVS/SVMATania Mara – PAVS/SVMA
Fabiana Nomura – PNUMA/ROLAC/Escritório do BrasilAdriano Prado Porto – PNUMA/ROLAC/Escritório do Brasil
Secretaria do Verde e do Meio Ambiente – SVMA Rua do Paraíso, 387 – Paraíso CEP 04103-000 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3396-3000
Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ/ENSPRua Leopoldo Bullhões, 1480 – ManguinhosCEP 21041-210 – Rio de Janeiro-RJTelefone: (21) 2598-2525
Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente – PNUMAEQSW 103/104 Lote 01 – Bloco C – 1º andarCEP 70670-350 – Brasília-DF PABX: (61) 3038-9233Fax: (61) 3038-9239
Todos os direitos reservados.É permitida a reprodução de dados e de informações contidos nesta publicação, desde que citada a fonte.
Isenção de responsabilidade.O presente informe é resultado de um amplo processo de consulta e participação de indivíduos e instituições vinculados aos setores de ambiente e saúde. Deste modo, o conteúdo desta publicação não reflete, necessaria-mente, as opiniões ou políticas do PNUMA, SVMA, FIOCRUZ, instituições municipais e instituições parceiras do projeto PAVS.
Secretaria Municipal de Saúde de São PauloRua General Jardim, 36 – Vila BuarqueCEP 01223-010 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3397-2005
Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento SocialRua Libero Badaró, 569 – CentroCEP 01009-000 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3101-3345
Projeto gráfico e diagramaçãoErika A. Yoda Nakasu (Jacumã Comunicação)
Revisão de textoLuciene Souza Guimarães
Revisão editorialAline Falco
Hacon, Sandra (coord.) Geo Saúde: cidade de São Paulo. Resumos e lições aprendidas. / coordenado por Sandra Hacon. ― Rio de Janeiro : PNUMA, 2008.
48 p., il., tab., mapas
1. Meio Ambiente. 2. Impacto Ambiental. 3. Impactos na Saúde. 4. Qualidade de Vida. 5. Formulação de Políticas. 6. Indicadores Ambientais. 7. Ação Intersetorial. 8. Tomada de Deci-sões. I. Título.
CDD - 22.ed. – 363.7098161
H124g
Agradecimentos
- Ao PNUMA/Brasil e parceiros dos municípios de São Paulo representados pela Secretaria Muni-
cipal de Saúde e Secretaria do Verde e Meio Ambiente pelo interesse e apoio ao desenvolvimento
do projeto piloto GEO Saúde.
- Ao Sr. Helio Neves e à coordenação do PAVS, em especial à Sandra Magali, pela facilitação lo-
gística à realização das oficinas com os Agentes Comunitários de Saúde.
- Aos técnicos dos CEINFO/SMS representados por Ana Santoro e Cristina Haddad e aos técnicos
da SMVA representados por Patrícia Marra Sepe e Tokiko Akamine, pela disponibilidade no envio
de dados e de informações relativas à organização dos serviços de saúde e ambiente e a respeito
da organização espacial do município; além de algumas discussões.
- À equipe técnica da Vigilância Ambiental da SMS pela receptividade e disponibilidade para com
a equipe do GEO Saúde.
- Às educadoras do PAVS Ana Carolina Ayres e Adriana Marques pelo apoio ao desenvolvimento
das oficinas junto aos Agentes Comunitários e ao acompanhamento das visitas junto às unidades
básicas de saúde.
- À OPAS/Brasil pela participação em discussões e eventos realizados e apoio à revisão das refe-
rências bibliográficas relacionadas à metodologia OMS para construção de indicadores (modelo
FPSEEA).
Adriana Marques
Alberto Derlindati
Aldenir Paraguassú
Alejandra Maria Devecchi
Ana Rosa Moreno
Andréa Jaeger Foresti
Andréia F. Freitas Setti
Angela Arnaudo
Antonio José R. de Brito
Bel Santos
Camilla Pilosio Botelho
Carlos A. Boldo
Carlos Corvalán
Chang S. Waldman
Cleide Moura dos Santos
Daniele Sacardo
Delaine Romano
Doroty Aparecida Martos
Edith Lauridsen Ribeiro
Edjane Maria Torreão Brito
Ernersto De Titto
Eveline Limaverde
Henrique Sebastião Francé
Hugo Calixto
Jane de Eston Armond
Jessy Belfort
Josi Prevides
Karla Reis Cardoso de Mello:
Márcia Cunha
Marco Antonio Natal Vigilato
Maria Aparecida de Oliveira
Maria Celia Guerra Medina
Maria Luiza Levi
Mariano Maudet Bergel
Neusa Fornasier
Patricia Marra Serpe
Paulo Santos
Rachel Biderman
Rodrigo Bustamante Kavakama
Rosilda Mendes
Roxiele Lucrotta
Rute Cremonini Melo
Sueli Martins Alves do Prado
Tainá Leandro
Tokiko Akamine
Vânia Soares Azevedo Tardelli
Vera Lion
Colaboradores em ordem alfabética
A p r e s e n t a ç ã o F i o c r u z
O GEO Saúde Cidade de São Paulo é uma abordagem metodológica que foi desenvolvida
a partir do entendimento da complexa interrelação entre variáveis ambientais, agravo à
saúde e perda de qualidade de vida.
A proposta de desenvolver avaliações integradas de ambiente e saúde deriva de uma ini-
ciativa do Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA) e da Organização
Panamericana da Saúde (OPAS) que, desde 2003, somaram esforços com a Escola Nacional de
Saúde Publica da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), entre outros parceiros científicos
e técnicos, governos e especialistas da América Latina e Caribe, para coordenar tecnicamente o
projeto GEO Saúde.
O GEO Saúde associa, portanto, o processo GEO (Global Environment Outlook – Panorama
Ambiental Global) iniciado pelo PNUMA em 1995 e o projeto HEADLAMP (Health and Environ-
ment Analysis for Decision-Making – Análise da Saúde e do Meio Ambiente para a Tomada de
Decisão) da Organização Mundial da Saúde, com o objetivo de subsidiar os tomadores de decisão
e os profissionais de saúde e ambiente com informações sobre os impactos ambientais na saúde
humana, bem como fortalecer o apoio técnico às políticas de saúde ambiental.
Essa abordagem metodológica tem o objetivo de integrar informação de qualidade e base
científica que identifique e avalie problemas ambientais que impactam adversamente a saúde de
comunidades/populações, sendo crucial para orientar a formulação e implementação de ações
capazes de prevenir, minimizar ou controlar tais problemas. Nesta perspectiva, o GEO Saúde se
propõe a orientar o fortalecimento das capacidades técnicas quanto aos procedimentos para a ge-
ração local, regional e/ou nacional de informação (programas de monitoramento ambiental, bases
de dados de saúde, inquéritos epidemiológicos, avaliações qualitativas de ambiente e saúde, entre
outras). Ao mesmo tempo, em razão de ser um processo notadamente participativo, o GEO Saúde
promove a criação de capacidades dos atores sociais interessados no processo.
Durante o processo de desenvolvimento do GEO Saúde, foram avaliadas oito metodologias so-
bre a relação de meio ambiente e saúde e, posteriormente, foi elaborada a abordagem metodoló-
gica das etapas do processo de avaliação participativa, interdisciplinar e intersetorial. Esta proposta
foi apresentada e revista por um grupo de especialista da América Latina e Caribe em setembro de
2004, na cidade de San José, na Costa Rica, juntamente com um glossário técnico elaborado por
membros da Fundación México – Estados Unidos para a Ciência.
Em fevereiro de 2005, participantes do grupo interdisciplinar e intersetorial de trabalho reu-
niram-se na Cidade do México para discutir a estratégia para a realização de projetos piloto com
o objetivo de aplicar, avaliar e, se necessário, propor reformulações para a abordagem metodo-
lógica desenvolvida.
GEO Saúde |Cidade de São Paulo
É nesse contexto que a FIOCRUZ tem o prazer de apresentar o GEO Saúde Cidade de São
Paulo, resultado da aplicação piloto da metodologia acima descrita. O Projeto Ambiente Verdes
e Saudáveis (PAVS), executado pelas Secretarias do Verde e do Meio Ambiente e de Saúde do
município de São Paulo com o apoio do PNUMA, ofereceu uma excelente oportunidade para
envolver não só os gestores políticos de ambiente e saúde da cidade, mas também coordenadores
regionais e agentes comunitários de saúde.
A integração do GEO Saúde no âmbito do PAVS ofereceu à FIOCRUZ os elementos e a oportu-
nidade de testar, em conjunto com parceiros locais, a aplicação da metodologia ao mesmo tempo
em que pôde contribuir com uma ferramenta metodológica para a construção participativa de
indicadores de meio ambiente e saúde.
Dr. Antônio Ivo
Diretor
Escola Nacional de Saúde Pública
A p r e s e n t a ç ã o P N u M A
A complexa interrelação entre a qualidade do ambiente e a saúde humana é o tema central
do presente informe – o GEO Saúde Cidade de São Paulo.
Este estudo se une a uma série avaliações ambientais integradas conduzidas pelo Pro-
grama das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA) desde 1995 em escala global, regio-
nal, subregional, nacionais e subnacionais. A metodologia GEO (Global Environmental Outlook)
foi também sendo ajustada, gradualmente, a enfoques setoriais, temáticos e ecossistêmicos que,
ao aliar o conhecimento técnico e científico a processos participativos de formulação de políticas
públicas, resultaram em valiosos subsídios para os processos de tomada de decisão.
Em 2004, uma avaliação ambiental urbana foi desenvolvida pela Secretaria do Verde e do Meio
Ambiente (SVMA) do município, em parceria com o PNUMA e o Instituto de Pesquisas Tecnológicas
(IPT), entre outros sócios técnicos locais. Seu informe final, o GEO Cidade de São Paulo, evidenciou
claramente a interface entre os problemas ambientais e as questões de ocupações desordenadas de
solos, principalmente em áreas urbanas, deficiência de serviços urbanos e de segurança. Associados
aos anteriores, os impactos das mudanças climáticas sobre a qualidade do ar e disponibilidade de
água e os padrões insustentáveis de produção e consumo são elementos que impactam direta e ne-
gativamente a qualidade de vida na cidade. Os resultados desta avaliação reforçaram a necessidade
de aprofundar a integração de indicadores de ambiente e saúde para traçar um diagnóstico local
integrado que pudesse balizar intervenções futuras nestas duas importantes áreas.
Além da experiência anterior com o processo GEO, o município de São Paulo ofereceu ainda
o contexto ideal para a aplicação da metodologia GEO Saúde no âmbito do Projeto Ambientes
Verdes e Saudáveis (PAVS). Esse processo, desenvolvido pela SVMA, pela Secretaria de Saúde, pela
Secretaria de Assistência Social da Cidade de São Paulo, em estreita articulação com o Programa
Saúde da Família (PSF) e com o apoio da FIOCRUZ e do PNUMA, introduziu três grandes novida-
des: a interdisciplinaridade na abordagem metodológica, utilizando bancos de dados ambientais
e de saúde georreferenciados; a intersetorialidade na tomada de decisões, envolvendo uma rede
plural e multisciplinar de organizações; e um alto grau a participação comunitária.
Desse modo, deste estudo piloto, que teve como eixo condutor a temática “água e lixo”, par-
ticiparam aproximadamente 300 pessoas, entre pesquisadores, agentes do PAVS e integrantes de
comunidades locais, além de outras 20 instituições que contribuiram para mapear, analisar e inte-
grar indicadores de saúde e de meio ambiente que revelam a situação, as pressões e os efeitos das
condições sanitárias e de saúde em cada um dos 96 distritos cidade.
Esta publicação busca oferecer aos gestores do PAVS, aos agentes regionais, aos líde-
res comunitários e aos formuladores de políticas do município de São Paulo os resultados e as
recomendações da aplicação desta abordagem na expectativa de que constituam insumos valiosos
para o desenho de estratégias de atuação diferenciadas, eficazes e de melhoria contínua para cada
localidade em que atuam.
O PNUMA agradece particularmente à Secretaria do Verde e do Meio Ambiente da cidade de
São Paulo e à FIOCRUZ por terem proporcionado um ambiente fértil e propício para o aperfeiçoa-
mento da metodologia GEO Saúde.
Cristina Montenegro
Coordenadora
Escritório do PNUMA no Brasil
A p r e s e n t a ç ã o S V M A
Esta publicação é resultado do desejo de evoluir no desenvolvimento de programas de ação
intersetoriais, sendo o Projeto Ambientes Verdes e Saudáveis (PAVS) e o GEO Saúde Cidade
de São Paulo vivas expressões desta vontade. Este projeto envolveu ativamente as Secreta-
rias do Verde e do Meio Ambiente, da Saúde e de Assistência e Desenvolvimento Social da cidade
de São Paulo, em parceria com o Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA),
Fundação Instituto Osvaldo Cruz (FIOCRUZ) e outras entidades.
O forte envolvimento de mais de 5000 agentes comunitários de saúde e agentes de prote-
ção social em um programa de capacitação em saúde e meio ambiente gerou contexto ideal
para a aplicação da metodologia GEO Saúde, conjugando interdisciplinaridade na abordagem
metodológica, intersetorialidade na tomada de decisões e participação comunitária e de orga-
nizações sociais.
O projeto possibilitou mapear, analisar e integrar indicadores de saúde e meio ambiente, reve-
lando o estado da arte, pressões e efeitos das condições sanitárias e de saúde de parte dos distritos
da cidade, funcionando como prova piloto do processo GEO Saúde no município de São Paulo,
ferramenta metodológica para construir participativamente indicadores de meio ambiente e saúde.
Identificou os problemas de saneamento ambiental que mais afligem a população local e permitiu
a definição de áreas prioritárias para desenvolvimento de ações integradas.
Este trabalho, em continuidade ao GEO Cidade de São Paulo, publicado em 2004, também
em parceria com o PNUMA e com o Instituto de Pesquisas Tecnológicas (IPT), confirma que o
crescimento urbano verificado nas últimas décadas em São Paulo favoreceu o aumento da ex-
posição da população a condições ambientais indesejáveis, com incremento da incidência de
doenças relacionadas com estas exposições ambientais.
Seus resultados apontam para o acerto da abordagem intersetorial e reforçam a necessidade de
aprofundar a integração entre saúde e meio ambiente, seja para traçar diagnósticos integrados e
eficazes, seja para definir e desenvolver políticas públicas integradas e mais efetivas de promoção
da qualidade de vida e de saúde da população.
Hélio Neves
Diretor
Projeto PAVS/SVMA
s u m á r i oIntrodução .............................................................................................17
Antecedentes da intersetorialidade meio ambiente e saúde .................18
1. Marco conceitual do processo GEO Saúde ........................................21
2. Particularidades do município de São Paulo ......................................23
3. O estudo piloto do processo GEO Saúde em São Paulo .....................25
Etapa 1: Preparação e sensibilização ...................................................25
Etapa 2: Processo de construção de indicadores integrados .................27
Seleção de indicadores FPEEER para a prova piloto ......................27
A construção dos indicadores integrados de meio ambiente e saúde ..........................................................................28
Identificação das áreas mais vulneráveis .......................................29
Avaliação territorial dos indicadores selecionados por componente FPEER na cidade de São Paulo ............................30
Avaliação territorial dos indicadores integrados de meio ambiente e Saúde na cidade de São Paulo ...........................34
Avaliação territorial das áreas de ação intersetorial prioritárias para a problemática “água–lixo–doença” na cidade de São Paulo .................................................................36
Etapa 3: Análise das respostas e formulação de recomendações ..........37
Perfil atual das respostas em relação à problemática água–lixo no município de São Paulo ...........................................37
Linhas de ação prioritárias no município de São Paulo .................41
Recomendações para a ação em São Paulo ...................................41
4. Lições aprendidas com a prova piloto em São Paulo ..........................45
FIGURAS
Figura 1. Marco conceitual do GEO Saúde ................................................................................22
Figura 2. Divisão do município de São Paulo segundo DA .........................................................24
Figura 3. Força Motriz: Proporção de chefes de família sem instrução segundo DA (2000) ........30
Figura 4: Pressão: Proporção de população residente em favelas segundo DA (2004) ................30
Figura 5: Estado: Proporção de domicílios sem rede de esgoto (2000) .......................................31
Figura 6. Exposição: Índice de infestação predial por roedores segundo DA (2006) ...................31
Figura 7. Efeitos à Saúde Humana (1): Taxa média de internação por doenças hídricas entre menores de 5 anos de idade por 100 mil habitantes (2000 a 2003) ..................................32
Figura 8. Efeitos à Saúde Humana (2): Taxa média de mortalidade infantil por mil nascidos vivos (2000 a 2003) ....................................................................................................32
Figura 9. Efeitos à Saúde Humana (3): Taxa de incidência média de leptospirose por 100 mil habitantes (2000 a 2003) ..............................................................................................33
Figura 10. Indicador integrado de Força Motriz, Pressão e Estado ..............................................34
Figura 11. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para doenças de veiculação hídrica ................................................................................................................34
Figura 12. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para mortalidade infantil ..................35
Figura 13. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para impacto ambiental de infestação por roedores .........................................................................................................35
Figura 14. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para doenças de veiculação hídrica e mortalidade infantil. ..................................................................................36
Figura 15. Indicador integrado de meio ambiente e saúde para saneamento e para leptospirose ....................................................................................................................36
17
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
introdução
O Programa das Nações Unidas para o
Meio Ambiente (PNUMA) conduz,
desde 1995, um projeto de avalia-
ções ambientais integradas denominado GEO
(Global Environmental Outlook).
GEO é um processo consultivo e participa-
tivo de construção de capacidades para o de-
senvolvimento de avaliações ambientais por
meio de relatórios que informam o estado atual,
as tendências e o panorama futuro do meio
ambiente. Para o cumprimento dessa meta, o
PNUMA desenvolveu uma metodologia que
permite avaliar, com base científica, a dinâmi-
ca das relações que se estabelecem entre os
ambientes naturais e a sociedade humana nos
diferentes níveis de agregação geográfica, se-
jam eles definidos por limites naturais – bioma,
ecorregião, continente, etc. – ou limites socio-
políticos – cidades, estados, países e regiões.
O relatório GEO sistematiza as informações
levantadas durante o processo de avaliação am-
biental, visando que a análise integrada de tais
informações oriente o processo de tomada de
decisão, ajude a definir metas de gestão e subsi-
die o traçado de políticas públicas. O processo
é concluído com a construção de propostas e
recomendações que deverão obedecer a princí-
pios de exeqüibilidade técnico-científica, polí-
tica, econômica e socioambiental.
Por mais de uma década, o processo GEO
foi sendo aperfeiçoado e adaptado às diferentes
realidades, escalas de análise e disponibilidades
de dados e informações. Assim, vem acumulan-
do lições aprendidas, ao mesmo tempo em que
reforça a criação de capacidades para a gestão
sustentável de recursos naturais, destacando o
papel fundamental do meio ambiente no desen-
volvimento e, ainda mais importante, no bem-
estar humano. Certamente, a qualidade do meio
ambiente possui uma relação direta com a qua-
lidade de vida e com a saúde da população.
De fato, boa parte dos relatórios GEO – em
especial, aqueles elaborados em diversas cidades
latino-americanas e caribenhas – tem abordado
agravos à saúde produzidos como consequência
da degradação ambiental. Entre eles, encontram-
se indicadores sanitários para avaliar impactos
ambientais à qualidade de vida e à saúde (taxas
de morbidade ou de mortalidade, por exemplo).
Nesse contexto, o PNUMA e a Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS), em colabora-
ção técnica com um grande número de especia-
listas, instituições e organizações das Américas –
liderados pela Escola Nacional de Saúde Pública
(ENSP), da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
do Ministério da Saúde do Brasil –, resolveram
unir esforços na construção de uma metodologia
que ofereça embasamento científico a um pro-
cesso interdisciplinar, intersetorial e participativo
para a avaliação integrada de meio ambiente e
saúde na América Latina e Caribe (ALC). Tal pro-
cesso viria logo a se denominar GEO Saúde.
Este relatório apresenta um resumo dos resul-
tados, conclusões e recomendações para a ação
geradas a partir de uma prova piloto do processo
GEO Saúde desenvolvida em 2007 no município
de São Paulo (SP), Brasil, por meio de uma parce-
ria entre a Secretaria Municipal de Saúde (SMS)
de São Paulo, a Secretaria do Verde e Meio Am-
biente (SVMA) da cidade e o PNUMA. Tal ação
foi realizada no contexto de um programa inter-
setorial de ambas secretarias – Projeto Ambien-
tes Verdes e Saudáveis (PAVS) – e contou com a
coordenação técnica da ENSP/FIOCRUZ.
18
Um dos principais resultados da Conferên-
cia das Nações Unidas para o Meio Ambiente e
Desenvolvimento, realizada em 1992 no Rio de
Janeiro (RJ), Brasil, foi a Agenda 21 – até hoje con-
siderada um importante instrumento orientador
do desenvolvimento sustentável. O capítulo 6
desse documento trata da Proteção e Promoção
das Condições da Saúde Humana. Diversos ou-
tros capítulos abordam os vínculos existentes entre
saúde, meio ambiente e desenvolvimento social.
A inter-relação entre saúde e meio am-
biente também pautou a Reunião Ibero-Ameri-
cana de Chefes de Estado e Governo, em 1993,
e a Cúpula das Américas, em 1994, realizadas,
respectivamente, em Salvador (BA), Brasil, e em
Miami, nos Estados Unidos.
No Brasil, as iniciativas para a elaboração
da Política Nacional de Saúde Ambiental se ini-
ciaram em 1994, com o processo preparatório
para a Conferência Pan-Americana sobre Saúde
e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sus-
tentável (Copasad). Nesse contexto, por meio
de portaria, foi criada uma Comissão Intermi-
nisterial para subsidiar o Grupo de Trabalho In-
terministerial (GTI) na elaboração do primeiro
documento oficial inter-relacionando às áreas
de saúde e ambiente: o Plano Nacional de Saú-
de e Ambiente.
Em 1995, em Washington, os então mi-
nistros da Saúde e do Meio Ambiente brasi-
leiros, representando o país, aderiram à Carta
Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente no De-
senvolvimento Humano Sustentável.
Nesse mesmo ano, o Programa das Na-
ções Unidas para o Meio Ambiente começou
seu projeto de avaliações ambientais integra-
das, denominado GEO.
Em 1997, no Brasil, o Ministério da Saúde
formulou o projeto VigiSUS, que tem o objetivo
de estruturar o Sistema Nacional de Vigilância
em Saúde Ambiental de acordo com as diretri-
zes do SUS, entre outros.
Em março de 2002, ocorreu a Reunião
de Ministros de Saúde e Meio Ambiente das
Américas, em Ottawa, no Canadá. Na oca-
sião, foi assinada a Declaração de Ottawa, por
meio da qual os ministros instaram as agên-
cias de cooperação internacional atuantes na
Região a integrar oficialmente os assuntos de
meio ambiente e saúde nas suas respectivas
Antecedentes da intersetorialidade meio ambiente e saúde
1992
1995
Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente e Desenvolvimento
Adesão à Carta Pan-Americana sobre Saúde e Ambiente do Desenvolvimento HumanoSustentável
Reunião Ibero-Americana de Chefes de Estado e Governo
Início do projeto de avaliações ambientais integradas GEO
Início da elaboração do Plano Nacional de Saúde e Ambiente
Cúpula das Américas
Formulação do projeto VigiSUS
1993
1995
1994
1994
1997
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
19
Assinatura da Declaração de Ottawa
Início do ProjetoGEO Saúde
Reunião dos Ministros de Meio Ambiente e Saúde das Américas na Argentina
Prova piloto do GEO Saúde na cidade de São Paulo
XVI Reunião do Foro de Ministros de Meio Ambiente da América Latina e Caribe
Aprovação da I Conferência Nacional de Saúde Ambiental
2002
2003
2005
2007
2008
2008
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
agendas de trabalho e a fomentar a coopera-
ção interinstitucional.
Em resposta a essa demanda, em 2003
inicia-se o Projeto GEO Saúde, uma iniciativa
PNUMA–OPAS com parceria técnica da FIO-
CRUZ (Brasil), em colaboração com um grande
número de especialistas, organizações e agências
latino-americanas e caribenhas. A principal meta
do projeto é elaborar uma estratégia de avaliação
integrada de Meio Ambiente e Saúde que ofe-
reça subsídios aos tomadores de decisão e aos
formuladores de políticas públicas destinadas a
promover um meio ambiente mais saudável e
um melhor estado de saúde da população.
Nos anos seguintes, os parceiros do pro-
jeto se dedicaram a consolidar o marco concei-
tual e os instrumentos de avaliação integrada
de Meio Ambiente e Saúde que dariam emba-
samento à Metodologia GEO Saúde. Em junho
de 2005, na Reunião dos Ministros de Meio
Ambiente e Saúde das Américas, realizada em
Mar del Plata, Argentina, foram apresentados
os primeiros produtos do projeto: um relató-
rio de revisão das metodologias de avaliação
de meio ambiente e saúde já implantadas na
região; um relatório sobre a abordagem meto-
dológica proposta para a avaliação integrada
GEO Saúde; e versões em espanhol, inglês e
português do glossário técnico especialmente
desenvolvido para o projeto.
Em 2007, foi realizada uma prova piloto
do processo GEO Saúde na cidade de São Pau-
lo, em parceria com o Projeto Ambientes Verdes
e Saudáveis (PAVS), liderado pela Secretaria do
Verde e Meio Ambiente (SVMA) e pela Secreta-
ria Municipal de Saúde (SMS).
Na XVI Reunião do Foro de Ministros de
Meio Ambiente da América Latina e Caribe,
realizada em fevereiro de 2008, os ministros de-
cidiram priorizar a saúde e o meio ambiente –
em particular, a contaminação por substâncias
químicas – no item “Temas sociais, incluindo a
saúde, a iniqüidade e a pobreza” da Iniciativa
Latino-Americana e Caribenha para o Desen-
volvimento Sustentável (ILAC) (Decisão 1).
Em junho de 2008, a 186ª Reunião Ordi-
nária do Conselho Nacional de Saúde aprovou
a realização da I Conferência Nacional de Saú-
de Ambiental, prevista para o segundo semestre
de 2009, com a participação dos ministérios do
Meio Ambiente, Saúde e Cidades, bem como
dos conselhos nacionais de Saúde, de Meio
Ambiente e das Cidades. A Conferência Nacio-
nal será precedida pelas respectivas Conferên-
cias Estaduais de Saúde Ambiental.
21
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
O GEO Saúde considera que os pro-
blemas de saúde humana de base
ambiental não podem ser caracteri-
zados apenas pela avaliação direta de variáveis
ambientais (físicas, biológicas e/ou químicas).
Deve ser levado em conta também o enten-
dimento da complexa relação causa (impacto
ambiental) – efeito (agravo à saúde e/ou perda
da qualidade de vida) decorrente do modelo
de desenvolvimento humano e econômico im-
plantado no território em análise. Tal modelo,
por sua vez, é o resultado histórico dos arranjos
sociopolíticos, econômicos e institucionais que
instrumentam a exploração dos serviços dos
ecossistemas e a distribuição social dos seus
benefícios. Muito particularmente na América
Latina e Caribe, esses arranjos são permeados
pela pobreza estrutural, pela iniqüidade e pela
exclusão social.
Dessa forma, atividades antrópicas (como
atividades econômicas, ocupação e uso do ter-
ritório) impulsionadas pelo modelo de desen-
volvimento podem vir a constituir pressões que
atuam sobre o ecossistema, sendo capazes de
gerar impactos ambientais que causam efeitos
adversos à saúde da população. Por sua inci-
dência transversal, a pobreza, a iniqüidade e a
exclusão social aumentam a vulnerabilidade às
exposições aos impactos ambientais e, conse-
qüentemente, aumentam o risco de agravos à
saúde e perdas na qualidade de vida.
A abordagem metodológica desenvolvida
para o processo GEO Saúde é um sincretismo
dos modelos PEIR (Pressão; Estado; Impacto
e Resposta), um dos instrumentos da metodo-
logia aplicada na elaboração dos relatórios
GEO do PNUMA, e da proposta metodológica
desenvolvida pelo projeto HEADLAMP (Health
and Environment Analysis for Decision-Making)
da Organização Mundial da Saúde (OMS),
cujo modelo é a cadeia FPEEEA (Força Motriz;
Pressão; Estado; Exposição; Efeito; Ações). É
utilizada, ainda, a abordagem ecossistêmica e
o bem-estar humano do quarto GEO mundial
(GEO-4), que incorporou elementos conceitu-
ais da Avaliação Ecossistêmica do Milênio.
O instrumento de análise do GEO Saúde se
propõe a integrar todos esses componentes de
forma a construir indicadores e índices (indi-
cadores integrados) que melhor caracterizem a
relação meio ambiente e saúde. Os elementos
da cadeia se compõem da seguinte maneira:
Forças motrizes (capital material e social
para o desenvolvimento): Perfil demográfico;
processos econômicos; inovação científica e
tecnológica; relações distributivas; característi-
cas sociopolíticas e institucionais.
Pressões (dimensões do modelo de de-
senvolvimento implantado que podem atingir a
estrutura e a dinâmica do ecossistema): Usos do
solo; exploração de recursos naturais; emissões
poluidoras (contaminantes químicos e biológi-
cos, resíduos sólidos); etc.
Estado (situações e tendências de mudan-
ças ambientais que afetam o capital natural): Po-
luição; degradação e/ou esgotamento da água,
do ar, do solo, da biodiversidade; e processo de
mudança climática.
Impacto ambiental (degradação e/ou per-
da de serviços dos ecossistemas, causadores de
efeitos adversos à saúde e perdas no bem-estar
humano): Perdas dos serviços de provisão (água,
alimentos); de regulação (hídrica, climática); e
de valoração simbólica (identidade, cultura).
1. Marco conceitual do processo GEo Saúde
22
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Exposição: Fatores mediadores entre o
impacto ambiental e os agravos à saúde – veto-
res, por exemplo – determinantes do risco am-
biental (individual e coletivo) e que dependem
da vulnerabilidade (faixa etária, gênero, habita-
ção, ocupação, etc.).
Efeitos à saúde: Morbidade, morta-
lidade, sofrimento psicológico, perdas na
qualidade de vida (restrição da liberdade de
escolhas e de ações para o desenvolvimento
humano).
Resposta: Propostas e recomendações
integradas de meio ambiente e saúde exeqüí-
veis desenhadas, implementadas e monitora-
das intersetorialmente.
Vale destacar que no processo GEO Saúde os
territórios de maior relevância e/ou as popula-
ções são definidos em termos de maior vulnera-
bilidade a exposições ambientais que represen-
tem maiores riscos a saúde. Dessa maneira, as
informações geradas no processo passam a ser
tanto ferramentas de gestão socioambiental da
região analisada quanto instrumentos de gestão
de saúde coletiva, subsidiando a formulação de
ações integradas de meio ambiente e saúde a
serem implantadas de forma intersetorial.
Nota: As setas verdes indicam a interação entre os componentes da cadeia FPEEER. As setas vermelhas finas indicam as relações desses componentes com a vulnerabilidade e as setas vermelhas largas indicam a interação vulnerabilidade/exposição.
Figura 1: Marco Conceitual do GEO Saúde
23
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
O território do município de São Paulo
concentra mais de 50% da popula-
ção da maior região metropolitana
brasileira. Isso representa, aproximadamente,
11 milhões de pessoas distribuídas de forma
altamente heterogênea em um área de 1.509
km², a uma altitude média de 760 m acima do
nível do mar, na Bacia Hidrográfica do Alto Tie-
tê, numa região ecológica em que predomina a
Floresta Ombrófila Densa.
O município de São Paulo possui distintas
divisões espaciais a depender do órgão de vin-
culação. Em termos gerais, as subdivisões são
orientadas por 31 subprefeituras organizadas
em 96 Distritos Administrativos (DA).
No que se refere à organização da divisão
espacial da Secretaria Municipal de Saúde, a
cidade está dividida em 5 coordenadorias re-
gionais de saúde (Norte, Sul, Sudeste, Centro-
Oeste e Leste). Existe, ainda, a subdivisão em
41 distritos de saúde, que englobam de 2 a 3
DA. Cada distrito responde por uma população
de aproximadamente 250 mil pessoas. No mu-
nicípio de São Paulo há 384 unidades básicas
de saúde. Destas, 173 (45%) possuem alguma
unidade do Programa Saúde da Família (PSF).
Existem na cidade 796 Equipes de Saúde da
Família que dão cobertura a apenas 25,13%
da população; por sua vez, os cerca de 5200
Agentes Comunitários de Saúde atendem só
27,4% dos paulistanos.
As Equipes de Saúde da Família dão co-
berturas bastante distintas nos 96 DA do mu-
nicípio. Na atualidade, 50% dos DA apresen-
tam cobertura residual para Saúde da Famí-
lia: menos de 10% da população total é aten-
dida. Apenas quatro distritos (Jardim Ângela,
Jaguará, Vila Curuçá e Pari) atingem uma co-
bertura superior a 70% da população e, entre
eles, apenas o DA Vila Curuçá apresenta 100%
dos seus 144.226 habitantes com atendimento
das equipes do PSF. Essa distribuição encontra
sua origem no desenho inicial de implantação
do programa, que priorizava os DA com maior
número de famílias com renda de até cinco
salários mínimos.
Do ponto de vista ambiental, São Paulo é
uma das maiores e mais complexas cidades do
mundo, com características e problemas so-
cioambientais também complexos, que variam
dependendo das necessidades de cada região.
Com a finalidade de tornar mais efetiva a pro-
teção ambiental no município, a Secretaria do
Verde e do Meio Ambiente (SVMA) criou, em
agosto de 2005, quatro Núcleos de Gestão Des-
centralizada: Norte, Centro-Oeste, Leste e Sul.
No entanto, para a rede de coleta de es-
goto, as subdivisões são definidas por bacias
hidrográficas, que independem das outras
divisões descritas anteriormente, enquanto a
rede de distribuição da água é dependente
da rede de mananciais e de nascentes. Tanto
a coleta e o tratamento de esgoto quanto o
abastecimento de água no município de São
Paulo estão totalmente a cargo da Companhia
de Saneamento Básico do Estado de São Paulo
(SABESP), ligada à Secretaria Estadual de Re-
cursos Hídricos. Por sua vez, a coleta de lixo
domiciliar é realizada por duas empresas con-
signatárias que distribuem o serviço na totali-
dade do território municipal.
Apesar da complexidade derivada das gi-
gantescas dimensões territoriais, demográficas
e multiculturais da metrópole, São Paulo possui
2. Particularidades do município de São Paulo
24
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
várias bases de dados de qualidade com séries
históricas consolidadas de variáveis tanto am-
bientais quanto de saúde, além de experiên-
cias previas de avaliação. Entre elas, por terem
facilitado a realização do processo GEO Saúde
no município, merecem especial destaque:
» A Coordenação de Epidemiologia e In-
formação – CEInfo, da Secretaria Municipal de
Saúde.
» O Relatório GEO Cidade de São Paulo:
Panorama do Meio Ambiente Urbano, elabo-
rado em 2004 pelo PNUMA e a SMVA – em
parceria técnica com o Instituto de Pesquisas
Tecnológicas do Estado de São Paulo (IPT).
» O Atlas Ambiental do Município de São
Paulo, um projeto interdisciplinar e intersetorial
da SVMA e da Secretaria Municipal de Planeja-
mento Urbano (SEMPLA), que tem como obje-
tivos a criação e a manutenção de um Sistema
Municipal de Informações Ambientais, item
previsto na própria Lei Orgânica do Município
de São Paulo (L.O.M.).
Figura 2: Divisão do município de São Paulo segundo DA
52
55
30
381
43
42
23
46
61
11
33
58
6318
71
5725
237
68
1 47
38
19
4
76
1351
75
70
16
5
12
73
17
65
22
36
8
79
27
896
54
59
34
29
24
48
83
3594
95
7293
67
84
4482
7732
96
28
91
15
31
90
80
62
9
20
87
53
92
74
85
39
2186
8864
41
50
60
45 7 14
6926
49
5640
106678
Código do IBGE Nome do Distrito Código do IBGE Nome do Distrito1 Água Rasa 49 Liberdade2 Alto de Pinheiros 50 Limão3 Anhanguera 51 Mandaqui4 Aricanduva 52 Marsilac5 Artur Alvim 53 Mooca6 Barra Funda 54 Morumbi7 Bela Vista 55 Parelheiros8 Belém 56 Pari9 Bom Retiro 57 Parque do Carmo10 Brás 58 Pedreira11 Brasilândia 59 Penha12 Butantã 60 Perdizes13 Cachoeirinha 61 Perus14 Cambuci 62 Pinheiros15 Campo Belo 63 Pirituba16 Campo Grande 64 Ponte Rasa17 Campo Limpo 65 Raposo Tavares18 Cangaiba 66 República19 Capão Redondo 67 Rio Pequeno20 Carrão 68 Sacomã21 Casa Verde 69 Santa Cecília22 Cidade Ademar 70 Santana23 Cidade Dutra 71 Santo Amaro24 Cidade Lider 72 São Lucas25 Cidade Tiradentes 73 São Mateus26 Consolação 74 São Miguel27 Cursino 75 São Rafael28 Ermelino Matarazzo 76 Sapopemba29 Freguesia do Ó 77 Saúde30 Grajaú 78 Sé31 Guaianases 79 Socorro32 Moema 80 Tatuapé33 Iguatemi 81 Tremembé34 Ipiranga 82 Tucuruvi35 Itaim Bibi 83 Vila Andrade36 Itaim Paulista 84 Vila Curuçá37 Itaquera 85 Vila Formosa38 Jabaquara 86 Vila Guilherme39 Jaçanã 87 Vila Jacuí40 Jaguara 88 Vila Leopoldina41 Jaguaré 89 Vila Maria42 Jaraguá 90 Vila Mariana43 Jardim Ângela 91 Vila Matilde44 Jardim Helena 92 Vila Medeiros45 Jardim Paulista 93 Vila Prudente46 Jardim São Luís 94 Vila Sônia47 José Bonifácio 95 São Domingos48 Lapa 96 Lajeado
SÃO PAULO - DISTRITOS ADMINISTRATIVOS
fonte: IBGE; lei municipal 11.220 de 20/5/1992.
.
25
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Etapas do processo GEO Saúde
A realização da prova piloto do processo GEO Saúde implementado na cidade de São Paulo desen-volveu-se em três etapas metodológicas:
1. Avaliação participativa, interdisciplinar e intersetorial da problemática formulada e identificação de prioridades.
2. Levantamento, seleção, análise de dados e de indicadores em bases de dados. Construção de indicadores integrados de meio ambiente e saúde.
3. Análise dos indicadores integrados de meio ambiente e saúde; formulação de prioridades para a ação; e início do processo participativo para a implantação, monitoramento e avaliação das ações prioritárias definidas.
O desenvolvimento de um estudo pi-
loto do projeto GEO Saúde era uma
das metas do Projeto Ambientes
Verdes e Saudáveis: Construindo políticas pú-
blicas integradas no Município de São Paulo
(PAVS), uma iniciativa intersetorial que envolve
a SVMA e a SMS.
Nesse marco, foram desenvolvidas as duas
primeiras etapas do processo GEO Saúde. A ter-
ceira etapa, de acordo com os critérios metodoló-
gicos do processo, começaria a partir da análise
dos indicadores integrados e das recomendações
para a ação divulgados neste relatório.
ETAPA 1: PREPARAÇÃO E SENSIBILIZAÇÃO
A proposta da definição temática para a
realização do estudo piloto foi realizada pela
SVMA. A secretaria selecionou como dimensão
ambiental os problemas de água e lixo no mu-
nicípio de São Paulo, ou seja, a “condição sa-
nitária”, definida como a expressão do nível de
salubridade ambiental relacionado à existên-
cia de condições higiênicas das moradias e do
espaço público, envolvendo desde as instala-
ções hidráulicas sanitárias domiciliares até os
sistemas públicos de saneamento.
A abordagem interdisciplinar e intersetorial
da problemática “água–lixo–saúde” foi garan-
tida pela participação dos parceiros do projeto
PAVS (em especial, a SVMA e a SMS) e da equi-
pe técnica da ENSP/FIOCRUZ. Além de espe-
cialistas do setor saúde e do setor ambiental,
contou-se também com a participação de edu-
cadores e gestores, entre outros atores sociais.
A avaliação participativa dessa proble-
mática se desenvolveu na modalidade de
oficinas envolvendo parceiros do proces-
so e Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
do Programa Saúde da Família (PSF) do
Sistema Único de Saúde (SUS). Foram rea-
lizadas cinco oficinas: a primeira, para a
apresentação do instrumental metodológi-
co do processo GEO Saúde, foi desenvolvi-
da na sede da Universidade Aberta do Meio
Ambiente e da Cultura da Paz (UMAPAZ).
Os outros quatro encontros tiveram lugar em
áreas correspondentes a Unidades Básicas
3. o estudo piloto do processo GEo Saúde em São Paulo
26
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
de Saúde (UBS) selecionadas pela SMS, aten-
dendo no possível aos critérios metodológi-
cos do processo GEO Saúde.
O objetivo das oficinas foi capacitar os
ACS com uma ferramenta metodológica para
avaliação de problemas de meio ambiente e
saúde – o GEO Saúde – e, ao mesmo tempo,
obter indicadores qualitativos em torno de
problemas de saúde associados a exposições
à água e lixo nas suas áreas de atuação. Para
a capacitação dos ACS contou-se com um kit
didático (apostila e CD-Rom) desenhado para
que o participante da oficina tenha condições
de se transformar em um multiplicador do
processo. A avaliação participativa da proble-
mática água–lixo–saúde implicou a realização
de um registro fotográfico e a discussão de
prioridades por meio do Diagnóstico Rápido
Participativo (DRP), organizada por meio da
construção de “árvore de problema”. Mais de
120 ACS construíram 28 árvores de problema
que subsidiaram o processo DRP.
Diagnóstico Rápido Participativo (DRP)
Hierarquização dos problemas Priorização dos problemas
Item Grau 1 Grau 2 Grau 3
Freqüência (F) Baixa Média Alta
Gravidade (G) Pouca Moderada Acentuada
Solução (S) Fácil Moderada Difícil
Problema F G F+G+S Prioridade
O DRP é uma ferramenta de pesquisa-ação que facilita a apreensão da visão de uma comu-nidade sobre um determinado assunto. Por essa razão permite a hierarquização e a priorização dos principais problemas socioambientais e a prospecção de alternativas de solução. As priori-dades identificadas nas oficinas desenvolvidas no processo GEO Saúde São Paulo corresponderam
às seguintes categorias: presença de roedores (ra-tos) e outros animais sinantrópicos; entulho e lixo no espaço público (ruas, áreas não construídas e córregos); necessidade de educação ambiental; poluição hídrica; falta de área verde e desmata-mento; precariedade urbana; habitação precária; falta de coordenação de políticas públicas de meio ambiente e saúde.
27
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Assim, o indicador de Força Motriz (% de
chefe da família sem instrução) foi escolhido
por expressar satisfatoriamente o capital huma-
no da população vulnerável.
O indicador de Pressão (% de população
residente em favelas) mostrou sintetizar com
força de associação e significância estatística
as dinâmicas de pressão nos ambientes urbanos
avaliados (dinâmicas demográfica, territorial e
socioeconômica).
O conjunto de indicadores testados para o
componente Estado teve como característica
comum obedecer ao critério de associação cau-
sa ambiental/efeito epidemiológico reportado
na bibliografia sanitarista, indicando o Estado
do ambiente urbano determinante da exposição
ambiental. Entre eles, a variável estatisticamen-
te mais adequada resultou ser “% de domicí-
lios sem rede de esgoto” (no entanto, em um
enfoque ecossistêmico em saúde, este seria um
indicador de Exposição). Por sua vez, o Indica-
dor de Exposição escolhido (índice de infesta-
ção predial por roedores) atendeu à percepção
de risco/perdas em qualidade de vida levantada
participativamente por meio do DRP.
Finalmente, entre uma série de variáveis de
morbidade e mortalidade, foram escolhidos os
indicadores de Efeitos à Saúde que mostraram a
melhor associação em regressão múltipla com
os outros componentes da cadeia FPEEER.
Cabe destacar que nas avaliações GEO, os
efeitos à saúde são informados na categoria
impacto ambiental; no entanto, no GEO Saú-
de, esse tipo particular de impacto ambiental é
o foco central da abordagem. Por causa desta
hierarquização, o componente I da cadeia PEIR
(GEO) foi substituído pelo componente E da
cadeia FPEEEA (HEADLAMP).
ETAPA 2: PROCESSO DE CONSTRUÇÃO
DE INDICADORES INTEGRADOS
Seleção de indicadores FPEEER para a prova piloto
A escolha dos indicadores obedeceu, com
algumas adaptações necessárias, aos critérios
metodológicos gerais do GEO Saúde. Tais cri-
térios deviam:
i. Expressar associações “determinantes so-
ciais da saúde/exposições ambientais/efeitos à
saúde” previamente reportados na bibliografia
científica.
ii. Ter qualidade, força de associação e sig-
nificância estatística.
iii. Estar disponível nas bases de dados con-
solidadas no nível local (neste caso, da SVMA
e da SMS), e atender às experiências prévias
em São Paulo (em especial, o GEO Cidade de
2004, o Atlas Ambiental do Município e os
reportes do CInfo).
iv. Ser indicador negativo (isto é, informar as
piores condições) previamente utilizado e – de
acordo com os resultados das correlações – apre-
sentar maior distinção entre as áreas estudadas.
v. Ser reconhecido como válido no marco
interdisciplinar, intersetorial e participativo do
processo.
Obedecendo a esses critérios, vários indica-
dores foram analisados por regressão múltipla,
tendo por variáveis dependentes os indicadores
de efeitos à saúde e como variáveis indepen-
dentes os indicadores de Exposição, Estado,
Pressão e Força Motriz. Em relação à cadeia
FPEEER, as correlações foram feitas entre os in-
dicadores testados para o mesmo componente
assim como com o indicador testado do com-
ponente a seguir na cadeia.
28
GEO Saúde |Cidade de São Paulo
Componente Indicador Fonte
Força Motriz - % de chefe da família sem instrução [selecionado]. IBGE (2000)> - % de chefe de família com renda de até 1 salário mínimo.
Pressão - % de população residente em favelas [selecionado]. SVMA (2004)
- % de população residente em área de ocupação irregular. >
- % de população residente em área de invasão. >
- Densidade populacional por km2. >
Estado - % de domicílios sem rede de esgoto [selecionado]. IBGE (2000)
- % de domicílios com poço ou nascente. >
- % de domicílios sem banheiro. >
- % de domicílios com coleta de lixo em caçamba. SVMA (2004)
- Número de áreas alagadas.
Exposição - Índice de infestação predial por roedores [selecionado]. SMS (2006)IBGE (2000)- % de domicílios com água canalizada até a propriedade.
Efeitos à saúde - Taxa média de internação por doenças de veiculação hídrica entre menores de 5 anos de idade (2000 a 2003) [selecionado].
DATASUS e SMS
- Taxa de média de mortalidade por doenças de veiculação hídrica (códigos A00 a A09 - Capítulo I da CID-10) – 2000 a 2003.
>
- Taxa de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (Capítulo I da CID – 10) - 2000 a 2003.
>
- taxa média de mortalidade infantil [selecionado] (2000 a 2003).
>
- Incidência média de leptospirose [selecionado] (2000 – 2006).
>
Indicadores testados e selecionados para a prova piloto GEO Saúde São Paulo. Períodos de levantamento e Fonte.
A construção dos indicadores integra-dos de meio ambiente e saúde
O procedimento de integração de indicadores
da cadeia FPEEER atendeu os seguintes passos:
Cada indicador foi convertido em índice
(medida padronizada com variação de 0 a 1
sem unidade de medida) mediante a fórmula:
Índice = valor máximo – valor observado/valor
máximo – valor mínimo. Neste índice, 0 (zero)
corresponde ao pior resultado e 1 (um) é o
melhor resultado.
Uma vez que os indicadores foram padro-
nizados, combinaram-se os valores dos índices
obtidos de acordo com as seguintes fórmulas:
» Indicador integrado FP (índice Força Mo-
triz + índice Pressão/2)
» Indicador integrado FE (índice Força Mo-
triz + índice Estado/2)
» Indicador integrado FPE (FP + FE/2)
» Indicador integrado FPE(i) (FPE + índice
Efeito(i)/2)
(i) representa cada um dos indicadores de Efeito à saúde testados
Para a análise descritiva utilizou-se da ca-
tegorização dos resultados segundo quartis, ou
seja, a identificação e descrição de ¼ ou 25%
dos DA com os piores resultados. Os resultados
expressaram-se em Muito bom (o quartil com os
melhores indicadores), Bom (o quartil com os
29
GEO Saúde |Cidade de São Paulo
resultados imediatamente inferiores aos consi-
derados muito bons), Ruim (o quartil com resul-
tados inferiores aos considerados bons) e Péssi-
mo (o quartil que apresentou os piores índices).
Identificação das áreas mais vulneráveisA partir da análise dos quartis, foram defini-
dos níveis de prioridade para o desenvolvimento
de ações/intervenções intersetoriais de meio am-
biente e saúde para a problemática “água–lixo–
doença” na cidade de São Paulo. A classificação
obedeceu o seguinte critério metodológico:
Os DA que apresentaram resultados na
pior categoria para todos os indicadores integra-
dos avaliados na prova piloto foram incluídos no
Nível de prioridade 1.
Os DA que apresentaram resultados na pior
categoria para pelo menos 1 dos indicadores inte-
grados foram incluídos no Nível de prioridade 2.
Os DA que em nenhum caso exibiram
resultados na pior categoria foram considerados
Não Prioritários.
Um dos objetivos de submeter o método GEO Saúde a diferentes provas piloto é testar critérios que ajudem a selecionar indicadores de refe-rência para cada um dos componentes da ca-deia FPEEER. Tal seleção, efetuada com foco na América Latina e Caribe, ajudaria a consolidar a metodologia, tanto no marco conceitual quan-to nos instrumentos metodológicos. Porém, esse objetivo deve se complementar com outro: testar, na prática, a proposta de gerar indicadores inte-grados de meio ambiente e saúde, que constitui, justamente, o diferencial do GEO Saúde em rela-ção a outras avaliações do impacto ambiental à saúde já existentes.
Cabe destacar, ainda, que o teste implementa-do em São Paulo não pretendia efetuar uma avalia-ção integral e integrada de meio ambiente e saúde na cidade, mas sim ser uma prova piloto limitada à realização de uma avaliação integrada de uma problemática previamente definida: a relação água–lixo–agravos à saúde em áreas urbanas ca-rentes da cidade, com cobertura do Programa Saú-de da Família, contando com a participação dos seus agentes. Ou seja, seria feita uma avaliação participativa de um problema urbano de caráter eminentemente sanitarista.
Todavia, o processo institucional foi desenvol-vido no contexto de um projeto intersetorial mais amplo – o PAVS –, obrigando a adequação de
Fatores que influenciaram o tipo de abordagem e a seleção de indicadores na prova piloto em São Paulo
tempos e recursos humanos ao cumprimento de uma agenda de metas e compromissos, o que – de fato – dificultou as possibilidades de desenvolvi-mento de avaliações ambientais mais amplas nas áreas territoriais selecionadas para a prova.
Nesse contexto operacional condicionado, com o objetivo principal de pôr em teste a ge-ração de indicadores integrados, optou-se por aplicar uma abordagem mais epidemiológica (centrada nas doenças) do que ecossistêmica (com foco no bem-estar humano). Isso signifi-ca que a prova piloto em São Paulo não ana-lisou perdas de qualidade de vida decorrentes de perdas na qualidade dos serviços de ecos-sistemas. Limitou-se a avaliar exposições am-bientais determinadas pelas características da infra-estrutura urbana (ambiente construído) e a estabelecer territórios (e populações) vulnerá-veis a essas exposições.
Contudo, é necessário lembrar que o GEO Saúde propõe a abordagem ecossistêmica como marco conceitual para avaliações integrais e in-tegradas de meio ambiente e saúde; que a aná-lise epidemiológica é mais uma ferramenta do método (fundamental para avaliar variáveis de exposição, morbidade e mortalidade); mas que no marco conceitual do GEO Saúde, o bem-estar humano não se reduz à mera ausência de doen-
ças ou risco de morte.
30
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Figura 3: Força Motriz – Proporção de che-
fes de família sem instrução segundo DA
(2000)
Foram identificados 24 DA com uma
proporção entre 8% e 20% dos chefes de
família sem instrução. Tais distritos locali-
zam-se principalmente nas áreas periféri-
cas da zona sul e leste do município de São
Paulo. Dentre os distritos com mais de 10%
dos chefes de família sem instrução estão
Marsilac, Parelheiros e Jardim Ângela, na
zona sul, e Lajeado, Iguatemi e Jardim He-
lena, na zona leste.
58
30
55
43
4619
1783
22
52
23
7916
7115
77
903254
12
9465
67
41
88
40
95
63
3
42
61
1113
2950 21 70
51
81
39
92
8986
82
969
2660
6
2
48
35
45
18 2887 74
44
3684
96
31
25
33
75
7673
5747
37
64
5
59
9120
1 85
93
53
8 8010
1449624
24
72
68
34
27
38
56
787
66
Força Motriz
Baixa
Média
Alta
Muito Alta
Figura 4: Pressão – Proporção de população
residente em favelas segundo DA (2004)
Com mais de 25% de população resi-
dente em favelas estão os DA de Vila An-
drade (41%), Jardim Ângela (30%), Gra-
jaú (28%) e Pedreira (27%); o distrito de
Ermelino Matarazzo (33%), localizado na
zona leste; Perus (31%), na zona norte; e
Jaguaré (30%) na zona centro-oeste. Os DA
nos quais se verificam os piores resultados
tendem a se concentrar na zona sul da ci-
dade, embora o indicador exiba o clássico
contraste centro-periferia.
58
30
55
43
4619
1783
22
52
23
7916
7115
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12
9465
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3
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61
1113
2950 21 70
51
81
39
92
8986
82
969
2660
6
2
48
35
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18 2887 74
44
3684
96
31
25
33
75
7673
5747
37
64
5
59
9120
1 85
93
53
8 8010
1449624
24
72
68
34
27
38
56
787
66
Pressão
Baixa
Média
Alta
Muito Alta
Avaliação territorial dos indicadores selecionados por componente FPEEER na cidade de São Paulo
31
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Figura 5: Estado – Proporção de domicílios
sem rede de esgoto (2000)
A distribuição do indicador mostra a
maior concentração dos piores resulta-
dos em regiões periféricas da cidade. Os
6 DA com resultados superiores a 38%
localizam-se na zona sul, com exceção
de Anhanguera, na zona norte, com quase
50% da população sem rede de esgoto.
Figura 6: Exposição – Índice de infestação
predial por roedores segundo DA (2006)
Dos 96 DA, 22 foram incluídos no pior
quartil, que variou entre 27% e 48% de infes-
tação predial. Ainda que este seja um proble-
ma generalizado, com apenas 29 (30%) dos
DA com menos de 10% de infestação predial,
os piores resultados foram verificados nas
áreas mais periféricas. O índice de infestação
predial tem como fragilidade a generalização
do valor médio verificado pela subprefeitura
a todos os DA daquela área.
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Exposição
Baixa
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Alta
Muito Alta
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Pressão
Baixa
Média
Alta
Muito Alta
32
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Figura 7: Efeitos à Saúde Humana (1) – Taxa
média de internação por doenças hídricas
entre menores de 5 anos de idade por 100
mil habitantes (2000 a 2003)
As taxas observadas variaram de 7,81 a
0,07 crianças internadas por 100 mil habitan-
tes. Tatuapé alcançou a maior taxa média de
internação, seguido de Brasilândia, na zona
norte, e Parelheiros, na zona sul.
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Efeito - Morbidade
Baixa
Média
Alta
Muito Alta
Figura 8: Efeitos à Saúde Humana (2) –Taxa
média de mortalidade infantil por mil nasci-
dos vivos (2000 a 2003)
Os resultados variaram de 21,7 a 6,6
óbitos de crianças menores de 1 ano por
1.000 nascidos vivos. O pior resultado foi
verificado para Guaianases, localizado na
zona leste. No entanto, o DA República, no
centro de São Paulo, apresentou a segun-
da pior taxa média de mortalidade infantil.
Ainda que exista um padrão espacial com
as piores taxas de mortalidade infantil con-
centradas na periferia da cidade, os DA de
Vila Leopoldina, Santa Cecília, e Barra Fun-
da, todos na zona centro-oeste (área cen-
tral) estão incluídos no pior quartil do indi-
cador. Cabe observar que o indicador inclui
causas de morte diferentes das derivadas de
exposições água–lixo.
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Efeito - Mortalidade
Baixa
Média
Alta
Muito Alta
33
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Figura 9: Efeitos à Saúde Humana (3) –
Taxa de incidência média de leptospirose
por 100 mil habitantes (2000 a 2003)
Os distritos com as maiores taxas não
configuram um padrão espacial em áreas
periféricas, mas espalham-se por todas as
áreas, inclusive a região central. O DA da
Sé, Barra Funda e Morumbi apresentaram
os piores resultados. Determinantes desta
endemia não avaliados no estudo devem
explicar a distribuição distinta de ocorrên-
cia da leptospirose, se comparada à dis-
tribuição dos outros indicadores de efeito
em estudo.
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10
Efeito - Leptospirose
Baixa
Média
Alta
Muito Alta
34
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Figura 10: Indicador integrado de Força
Motriz, Pressão e Estado
Os resultados variaram de 1,00 em
Moema a 0,23 em Marsilac. Ainda que os
piores índices tenham sido observados nas
áreas periféricas de toda a cidade, os va-
lores abaixo de 0,50 foram verificados em
Marsilac, Parelheiros, Grajaú, Vila Andrade,
Jardim Ângela e Pedreira, todos localizados
na zona sul.
Avaliação territorial dos indicadores integrados de meio ambiente e saúde na cidade de São Paulo
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Força Motriz, Pressãoe Estado
Péssimo
Ruim
Bom
Muito Bom
Figura 11: Indicador integrado de meio am-
biente e saúde para doenças de veiculação
hídrica
Os resultados mostram variação de 0,99
para o DA de Moema e 0,32 para Anhan-
guera, na zona norte, com o pior resultado.
Dentre os seis DA piores classificados por
esse indicador, 4 localizam-se na zona sul
(Marsilac, Campo Limpo, Parelheiros e Jar-
dim Ângela) e 2 na zona norte (Anhanguera
e Brasilândia). Todos esses DA apresenta-
ram resultados abaixo de 0,65. Todos os DA
com resultados superiores a 0,95 se locali-
zam no centro da cidade (Moema, Pinhei-
ros, Jardim Paulista, Vila Mariana, Perdizes,
Bela Vista, Saúde), à exceção de Santana,
na zona norte.
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2343
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Indicador Integrado -morbidade
0.32 - 0.74
0.75 - 0.82
0.83 - 0.89
0.90 - 0.99
35
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Figura 12: Indicador integrado de meio am-
biente e saúde para mortalidade infantil
Os piores resultados estão distribuídos
principalmente nos DA da zona sul e incluem
Parelheiros, Marsilac, Guaianases, Grajaú e
Jardim Ângela, todos com valores abaixo de
0,45. Entre os 96 DA, 44 apresentaram valo-
res abaixo de 0,65, enquanto os DA de Mo-
ema, Pinheiros e Alto Pinheiros alcançaram
valores acima de 0,95. Ainda que os melho-
res resultados tenham sido verificados nos
DA da zona centro-oeste, o DA de República
alcançou o valor de 0,49, especialmente em
razão da elevada taxa de mortalidade infantil
de 21,3 óbitos de crianças menores de 1 ano
por 1000 nascidos vivos.
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9 56
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22
Indicador Integrado -mortalidade
Péssimo
Ruim
Bom
Muito Bom
Figura 13: Indicador integrado de meio am-
biente e saúde para impacto ambiental de
infestação por roedores
Os melhores resultados são verificados na
zona centro-oeste. Já os piores indicadores
foram verificados em DA da zona sul (Marsi-
lac, Vila Andrade, Capão Redondo e Campo
Limpo) e da zona leste (Lajeado, Guaianases
e Ermelino Matarazzo), todos com índices
inferiores a 0,40.
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7
Indicador Integrado -Impacto ambiental
Péssimo
Ruim
Bom
Muito Bom
36
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Figura 14: Indicador integrado de meio
ambiente e saúde para doenças de veicula-
ção hídrica e mortalidade infantil
Após análise dos indicadores integrados
de meio ambiente e saúde para internação
de crianças por doenças de veiculação hí-
drica e mortalidade infantil, verifica-se que
os principais problemas ocorrem principal-
mente em 14 DA, que concentram 24,5%
da população do Município de São Paulo.
Esses distritos estão incluídos em 10 subpre-
feituras, das quais 5 pertencem à zona sul.
Se considerados o nível 2 de prioridade,
acrescenta-se ainda 11 DA e 7 subprefeitu-
ras, que contêm 17,6% da população. Sen-
do assim, os níveis 1 e 2 de prioridade pos-
suem 42,1% da população de São Paulo.
Figura 15: Indicador integrado de meio
ambiente e saúde para saneamento e para
leptospirose
Após análise de todos os indicadores in-
tegrados para doenças de veiculação hídrica,
mortalidade infantil, incidência de leptospi-
rose e infestação predial por roedores, veri-
fica-se que os principais problemas de meio
ambiente e saúde, se considerada a temática
água e lixo, ocorrem de forma mais importan-
te em 11 DA, que concentram 23% da popu-
lação de São Paulo (Vila Andrade, Capão Re-
dondo, Campo Limpo, Parelheiros, Marsilac,
Pedreira, Cidade Ademar, Grajaú, Lajeado,
Jardim Helena, Brasilândia). Para o nível 2 de
prioridade na combinação de todos os indi-
cadores, acrescenta-se ainda os DA de Perus
e Jardim Ângela. Todos os DA pertencem a
10 subprefeituras, das quais 6 fazem parte da
zona sul do município de São Paulo.
Avaliação territorial das áreas de ação intersetorial prioritária para a problemá-tica “água–lixo–doença” na cidade de São Paulo
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10
Níveis de Prioridade
Não Prioritário
Prioridade 1
Prioridade 2
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55
2343
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6594 54 35
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6626
6960
6
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3
1113 51
2150 7086
8
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18 28
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75
7333
5747
25
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87 7484
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8161
42
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58
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10
Níveis de Prioridade
Não Priotitário
Prioridade 1
Prioridade 2
37
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Discussão da abordagem metodológica aplicada ao estudo piloto do GEO Saúde
uma realidade mais ou menos comum às ci-
dades latino-americanas e caribenhas, propor-
cional aos seus respectivos tamanhos. Todavia,
a ausência e/ou insuficiência de saneamento
básico é uma das maiores (e mais impactantes)
dívidas ambientais no Brasil.
A Prefeitura Municipal de São Paulo e o Es-
tado de São Paulo, por meio dos seus órgãos
competentes, vêm adotando uma série de me-
didas com o objetivo de minimizar ou resol-
ver os principais problemas ambientais rela-
cionados à degradação de córregos de água
e à presença de lixo (doméstico e entulho) no
espaço público. Entre tais ações merecem es-
pecial menção:
O programa Córrego Limpo tem como
objetivo despoluir 42 córregos da Capital
paulistana, em um esforço que envolve a Se-
cretaria de Estado de Saneamento e Energia e
as Secretarias Municipais de Coordenação
das Subprefeituras, de Infra-Estrutura Urba-
na, de Obras e Serviços e do Verde e do Meio
Ambiente. O programa prevê aprimoramento
na coleta de esgotos. Cabe à Companhia de
A construção de indicadores integrados de meio ambiente e saúde possibilitou a identifi-cação dos Distritos Administrativos do municí-pio de São Paulo nos quais a implantação de ações que alterem o padrão dos componentes de Força Motriz, Pressão ou Estado terão maior impacto na saúde da população como conse-qüência da minimização de exposições e/ou a recomposição da qualidade ambiental de lo-cais impactados.
Ainda, o estudo piloto mostrou a relevância da análise integrada dos componentes da cadeia FPEEER utilizados como instrumento metodoló-gico do processo GEO Saúde. Nesse sentido, a análise de indicadores integrados se diferencia
da interpretação justaposta (mesmo assim seg-mentada) de indicadores de meio ambiente por um lado e de saúde por outro.
Assim, a abordagem metodológica proposta pelo GEO Saúde possibilita uma leitura obje-tiva das condições de meio ambiente e saúde da unidade territorial proposta para a análise, com classificação segundo níveis de prioridade de atuação.
Finalmente, os indicadores integrados de meio ambiente e saúde construídos neste pro-cesso podem vir a iniciar uma série histórica útil para instrumentar o monitoramento de políticas públicas integradas nas áreas da cidade identifi-cadas como prioritárias.
ETAPA 3: ANÁLISE DAS RESPOSTAS E
FORMULAÇÃO DE RECOMENDAÇÕES
Perfil atual das respostas em relação à problemática água–lixo no município de São Paulo
Os resultados qualitativos do Diagnóstico
Rápido Participativo (DRP) desenvolvido na pri-
meira etapa do processo GEO Saúde indicam
– a partir da leitura da participação dos Agen-
tes Comunitários de Saúde atuantes em áreas
periféricas do município de São Paulo – uma
forte preocupação de comunidades que habi-
tam essas localidades a respeito de exposições
ambientais com efeitos à saúde relacionados
à má disposição de lixo (doméstico e entulho)
em espaços públicos e com a poluição de cór-
regos na cidade. Essa situação é percebida e
relatada pela comunidade com ênfase na pre-
sença de roedores (ratos) e outros animais si-
nantrópicos e na degradação da qualidade de
vida e da auto-estima da população local. De
fato, esta problemática ambiental não é uma
característica da metrópole paulistana, mas
38
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Saneamento Básico do Estado de São Paulo
(Sabesp) executar obras para ampliar as redes
existentes, eliminar lançamentos clandestinos
nos córregos e galerias pluviais e melhorar o
sistema de envio de esgotos às estações de tra-
tamento. O trabalho das subprefeituras de São
Paulo é dar manutenção às margens e leitos
dos córregos, assim como remover imóveis nos
fundos de vale, que impedem a passagem das
tubulações de esgotamento sanitário. Além de
se comprometer com a despoluição e adequa-
ção das margens dos rios, o Programa Córrego
Limpo se propõe a desenvolver um trabalho de
conscientização com a população do entorno
dos córregos beneficiados, para que não sejam
lançados resíduos nos cursos de água.
A Operação Defesa das Águas é um con-
junto de medidas tomadas pela Prefeitura Mu-
nicipal e pelo Governo do Estado para impedir
novas invasões e depredações dos mananciais
que abastecem a população e as matas da cida-
de e recuperar as áreas anteriormente ocupadas
de forma irregular. Iniciada na zona sul, onde
atacou primeiramente o problema nas regiões
das represas Guarapiranga e Billings, a Opera-
ção Defesa das Águas se estendeu depois para
a zona norte, visando à proteção dos manan-
ciais da Serra da Cantareira, e chegou à zona
leste, para enfrentar a degradação da várzea do
rio Tietê. A operação conta com vigilância por
satélite e inclui a criação de vários parques e
áreas de lazer com recuperação ambiental de
áreas degradadas.
A Secretaria Municipal do Verde e do
Meio Ambiente (SVMA) vem tomando uma sé-
rie de medidas para auxiliar na preservação da
água. Nesse sentido, estrategicamente, os obje-
tivos principais a que a SVMA se propõe são:
a) Implantação de uma política de preser-
vação e utilização das áreas de mananciais da
cidade, já que a recuperação dessa região é
uma necessidade urgente para o município,
que hoje depende, em grande parte, do abaste-
cimento que vem de outras cidades.
b) Manejo sustentável dos lagos e micro-
bacias existentes nos parques municipais, equi-
pamentos diretamente gerenciados pela SVMA,
com uma função das mais importantes na qua-
lidade de vida da população.
Por meio do Programa Mananciais, a Se-
cretaria Municipal de Habitação executa obras
de urbanização na região dos mananciais para
melhorar a qualidade de vida da população e
preservar as represas localizadas na zona sul da
cidade. Em parceria entre a prefeitura, a Com-
panhia de Desenvolvimento Habitacional e Ur-
bano do Estado de São Paulo (CDHU), a Sabesp
e o Orçamento Geral da União, o Programa
Mananciais se propõe a continuar com a cria-
ção e a recuperação de parques lineares e com
a urbanização de favelas.
O Programa de Intervenções em Áre-
as de Risco Geológico, gerenciado pela As-
sessoria Técnica de Obras e Serviços da
Secretaria Municipal de Coordenação das
Subprefeituras, vem executando obras e ser-
viços no sentido de eliminar o risco para os
moradores, evitando a necessidade de remo-
ção de famílias. Paralelamente, a Prefeitura,
por meio da Secretaria Municipal de Habi-
tação, desenvolve programa habitacional
que contempla a urbanização de favelas,
muitas delas erguidas em locais igualmente
sujeitos a risco. Os serviços prevêem a fa-
cilitação do escoamento de águas pluviais
e de esgoto, contenção de encostas com a
39
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
construção de muros de arrimo (gabiões), lim-
peza e retirada de lixo e entulho. As obras de
drenagem superficial englobam desde a cons-
trução de escadas hidráulicas até a abertura
de canaletas para orientar o curso das águas
e evitar a invasão de ruas internas e conjuntos
de casas. Em locais onde há necessidade de
remoção de moradias são executados projetos
de paisagismo e criadas áreas de lazer para
uso da comunidade, com a finalidade de con-
ter novas ocupações.
Com o intuito de combater o descarte ir-
regular de entulho na cidade de São Paulo, o
Departamento de Fiscalização do Departamen-
to de Limpeza Urbana da Secretaria Municipal
de Serviços (Limpurb) está intensificando as
ações de combate a caçambas irregulares nas
ruas e estacionamentos. Conta para isso com o
apoio da Companhia de Engenharia de Tráfego
(CET) e da Guarda Civil Municipal (GCM). O
descarte irregular de materiais em ruas e cór-
regos ainda é um hábito comum na Cidade de
São Paulo. A falta de conscientização agrava o
problema. Geralmente a quantidade de entulho
gerada em pequenas reformas não compensa
a contratação de uma caçamba, levando algu-
mas dessas pessoas a descartar o material em
qualquer calçada, terreno ou canteiro. Esse tipo
de atitude aumenta o risco de enchentes e de
doenças como dengue e leptospirose. Estima-se
que os pequenos geradores de entulho sejam
responsáveis por quase 65% do total descarta-
do irregularmente na cidade.
A Prefeitura promove a participação da
população no controle e denuncia de irregula-
ridades na gestão do entulho por meio do tele-
fone da Central de Atendimento 156 ou pelo
e-mail [email protected].
A cidade conta com 22 Ecopontos ge-
ridos pelo Limpurb onde o próprio morador
pode descartar resíduos de construção, móveis
velhos, sobras de podas de árvore e outros
objetos, evitando assim o descarte irregular
de entulho. A maior parte do material rece-
bido nesses locais é reciclável. O entulho,
por exemplo, é encaminhado para o Aterro
Parelheiros e os materiais recicláveis são en-
viados às Centrais de Triagem do Programa
de Coleta Seletiva.
O Programa Socioambiental de Cole-
ta Seletiva de Resíduos Recicláveis atende
atualmente 71 dos 96 DA paulistanos. Esses
distritos são contemplados pelo serviço de
coleta porta a porta realizados pelas conces-
sionárias com caminhões compactadores e
pelas cooperativas com caminhões gaiolas.
O material separado pelos moradores é re-
colhido em dias e horários diferentes da co-
leta domiciliar. A Coleta Seletiva é realizada
pelas empresas concessionárias (Ecourbis e
Loga) e pelas cooperativas contratadas pela
Prefeitura para operar as Centrais de Triagem.
Atualmente 15 Centrais de Triagem distribuí-
das pelo município recebem o material reci-
clável coletado. Nelas, esse material é triado,
prensado e comercializado.
Uma questão de intersetorialidade
Cabe destacar a parceria entre agências dos
governos municipais, estaduais e até do setor
privado presente em vários desses programas.
Contudo, embora tais programas certamente re-
presentem avanços na melhora das condições
de vida da população paulistana, as interven-
ções ambientais continuam a mostrar o perfil
segmentado das ações setoriais, e em alguns
casos, observa-se a repetição de metas.
40
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
O gerenciamento de problemas socioam-
bientais, apenas com o enfoque do saneamento
ambiental ou urbanístico, pode trazer conse-
qüências ecossistêmicas irreversíveis, compro-
metendo a capacidade de suporte do meio
ambiente, com implicações sociais, culturais
e econômicas. Sem uma discussão das deter-
minantes sociais da saúde, uma intervenção
ambiental dificilmente consegue incorporar va-
riáveis relevantes para o bem-estar da comuni-
dade. Nesse sentido, as ações que envolvem o
ecossistema em ambientes urbanos devem prio-
rizar a intra e a intersetorialidade, a abordagem
ecossistêmica e as metodologias participativas.
A ausência do setor da saúde nas interven-
ções de saneamento ambiental e de urbanização
Base legal da intersetorialidade entre meio ambiente e saúde
A referência normativa relativa à saúde ambien-tal no Brasil encontra-se expressa na Constituição Federal de 1988, mediante os seguintes artigos:
Art. 23, incisos II, VI, VII e IX, que estabe-lecem a competência comum da União, dos es-tados, do Distrito Federal e dos municípios para cuidar da saúde, proteger o meio ambiente, pro-mover programas de construção de moradias e a melhoria das condições habitacionais e de sane-amento básico, além de combater a poluição em qualquer de suas formas e preservar as florestas, a fauna e a flora.
Art. 196, que define a saúde como “direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redu-ção do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Art. 200, incisos II e VIII, que fixam como atribuições do Sistema Único de Saúde (SUS), entre outros tópicos, a execução de “ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador” e “colaborar na pro-teção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho”.
Art. 225, no qual está assegurado que: “...todos têm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essen-cial à sadia qualidade de vida, impondo-se ao Po-der Público e à coletividade o dever de defendê-lo e preservá-lo para as presentes e futuras gerações”.
No seu artigo 3º, a Lei nº 8.080/90, que institui o Sistema Único de Saúde (SUS), destaca como fatores determinantes e condicionantes da saúde, entre outros, “a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais”. Além disso, salienta que “os níveis de saúde da população expressam a organização so-cial e econômica do País”. Já no seu artigo 6º, de-fine o campo de atuação do SUS incluindo: ações inerentes à vigilância sanitária e epidemiológica; a participação na formulação da política e na exe-cução de ações de saneamento básico e a colabo-ração na proteção do meio ambiente.
A prioridade da construção de agendas in-tersetoriais integradas e participativas emerge da necessidade de um diálogo permanente entre as diversas agências de governo, a iniciativa privada e a sociedade civil promotora de políticas públicas em relação ao meio ambiente e a saúde – ambos direitos humanos fundamentais estabelecidos na Constituição Federal brasileira. Contudo, até agora, a interseção entre as competências exercidas pelos ministérios envolvidos (Saúde, Meio Ambiente, Trabalho e Emprego, Educação, Cidades, Ciência e Tecnologia, Cultura, entre outros) ainda não deixa claro quais são as atribuições de cada um.
A eminente realização da I Conferência Nacio-nal de Saúde Ambiental, prevista para o segundo semestre de 2009, com a participação dos Minis-térios do Meio Ambiente, Saúde e Cidades, é uma excelente oportunidade para o debate interseto-rial das diretrizes para o traçado de uma futura Política Nacional de Saúde Ambiental.
41
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
é tão notável quanto a ausência do setor am-
biental em programas de saúde, que conti-
nuam a reproduzir estratégias de tendência as-
sistencialista. Este perfil tampouco é uma sin-
gularidade da cidade de São Paulo, sequer do
Brasil. Porém, a construção de pontes interse-
toriais que unam uma política de desenvolvi-
mento ambientalmente sustentável com ações
de promoção da saúde é o grande desafio a
vencer, pois não há como pensar a qualidade
de vida da população sem um meio ambiente
saudável para todos.
Linhas de ação prioritárias no município de São Paulo
Construção de agendas intramunicipais
intersetoriais, integradas e participativas, para a
promoção de ambientes saudáveis, envolvendo
diferentes secretarias (SVMA, SMS, SEMPLA,
SIURB, SEHAB, SEMAD e outras), as subprefei-
turas e o gabinete do Prefeito.
Construção de agendas extramunicipais
intersetoriais integradas e participativas para a
promoção de ambientes saudáveis, envolven-
do o Estado de São Paulo e as administrações
municipais da área metropolitana.
Formação de parcerias entre os Gover-
nos Federal, Estadual e Municipais com agen-
cias de cooperação, universidades e parceiros
técnicos para:
» Estímulo à produção de conhecimentos
e desenvolvimento de capacidades técnicas
em avaliações integradas de meio ambiente
e saúde.
» Construção de um Sistema de Informa-
ção Integrado em Meio Ambiente e Saúde,
com base de dados consolidada e de acesso
público para o Município, a área Metropoli-
tana e o Estado de São Paulo.
Ampliação do diálogo entre as Prefeitu-
ras da região metropolitana de São Paulo e dos
Governos Estaduais e Federal com a sociedade
civil e as empresas privadas para estabelecer
consensualmente estratégias intersetoriais de
promoção da responsabilidade social e do de-
senvolvimento econômico amigável com a na-
tureza e com a saúde.
Formação de parcerias entre os diferen-
tes âmbitos do poder público e a sociedade
Civil visando incorporar em suas atividades
cotidianas:
» O fortalecimento da Educação Am-
biental e da promoção da saúde, estimu-
lando o desenvolvimento das capacidades
e potenciais individuais e coletivos.
» A promoção de ambientes saudáveis
que apóiem o bem-estar humano, desde o
ambiente mais local (família, trabalho, bair-
ro) até o mais ecossistêmico e global.
Recomendações para a ação em São Paulo
Criação de um Grupo de Trabalho (GT)
inter e intra-setorial de Meio Ambiente e
Saúde no âmbito da Prefeitura Municipal de
São Paulo (PMSP): A oportunidade está aberta
a partir do projeto PAVS, uma primeira expe-
riência que uniu as SVMA e a SMS. A fortale-
za está dada em contar com capital humano,
com lições aprendidas e com uma ferramenta
metodológica (GEO Saúde). Paralelamente à
construção de uma agenda intersetorial parti-
cipativa para a ação, o GT poderia elaborar a
proposta de princípios e diretrizes em matéria
de meio ambiente e saúde para que a cidade
de São Paulo leve às Conferências Estaduais
e Nacionais de Saúde Ambiental agendadas
para 2009.
42
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Fortalecimento da ação social partici-
pativa e ampliação de parcerias: Em função
de sua complexidade e multideterminância
socioambiental e cultural, o desenvolvimento
de ações de meio ambiente e saúde, mesmo
que intersetoriais, não terão a devida eficácia,
efetividade e eficiência sem uma ampla parti-
cipação da sociedade civil e sem o apoio do
setor privado com responsabilidade social. Um
importante papel nesse sentido é reservado à
mídia, com a qual se devem buscar fluidos ca-
nais de comunicação.
Reafirmação do compromisso com a
Educação Ambiental e a promoção da saúde:
As comunidades envolvidas em ações de meio
ambiente e saúde deverão ser providas de co-
nhecimento atualizado, ágil e adequado sobre
as questões referentes às determinantes sociais
da saúde, com ênfase nas ambientais. No Bra-
sil, o ensino da saúde em sua articulação com o
ambiente ainda se encontra em fase embrioná-
ria, o que pode ser verificado pela baixa oferta
de cursos nas instituições de ensino. Contudo,
a implementação do processo GEO Saúde no
PAVS mostrou o potencial multiplicador dos
Agentes Comunitários de Saúde (ACS).
Empoderamento social, políticas de in-
clusão e acesso à cidadania: Contando com
essa estrutura social, a comunidade poderá
participar da prevenção de exposições am-
bientais com efeitos adversos à saúde, bem
como da construção de soluções para proble-
mas locais, tais como: a poluição e a degrada-
ção de córregos; o desmatamento; a infra-es-
trutura urbana; a ocupação irregular de solo e
de cortiços; a má disposição de lixo e entulho;
as enchentes; e a proliferação de vetores de
doenças nos seus bairros.
Extensão da capacitação dada aos ACS no
PAVS aos Agentes de Zoonose: Além da capaci-
tação profissional e do crescimento pessoal, com
esta medida estará se ampliando o número de
multiplicadores em condições de divulgar infor-
mações de educação ambiental e de promoção
da saúde, com a vantagem de que os agentes de
zoonose, diferentemente dos ACS, tem atuação
em todo o território municipal.
Ampliação do Programa Saúde da Família
(PSF) no município de São Paulo, reorientado
às práticas de do setor saúde no sentido da pro-
moção: Em São Paulo – a maior cidade do país,
com mais de dez milhões de habitantes – ape-
nas 25,13% dos paulistanos moram nas áreas
cobertas por Equipes de Saúde da Família e só
27,36% da população é atendida por ACS. Essa
carência não é uma singularidade da capital
paulistana, mas um fenômeno comum nas cida-
des brasileiras com mais de 500 mil habitantes,
que encontram dificuldades instrumentais e or-
çamentárias na hora de implantar ou ampliar o
programa. Contudo, séries históricas de indica-
dores do Ministério da Saúde (MS) demonstram
que nos municípios com maior cobertura do
PSF, as internações, a mortalidade infantil e os
nascidos vivos sem pré-natal diminuíram. Isso
mostra que investir em atenção primária e em
promoção da saúde nas grandes cidades é um
desafio que vale a pena enfrentar, e que cabe ao
próprio MS facilitar tais iniciativas.
Estruturação e fortalecimento da Vigilân-
cia em Saúde Ambiental: A Instrução Normativa
SVS/MS n.º 1, de 7 de março de 2005, estabele-
ceu o Sistema Nacional de Vigilância Ambien-
tal em Saúde (SINVAS) e definiu os níveis de
competência das três esferas de governo na área
de vigilância em saúde ambiental, o que vem
43
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
sendo estruturado de forma gradativa no país.
O SINVAS compreende o conjunto de ações e
serviços prestados por órgãos e entidades públi-
cas e privadas relativos à Vigilância Ambiental em
Saúde, visando o conhecimento e a detecção ou
prevenção de qualquer mudança nos fatores de-
terminantes e condicionantes do meio ambiente
que interferem na saúde humana. O objetivo é
recomendar e adotar medidas de prevenção e
controle dos fatores de riscos ambientais relacio-
nados a doenças e outros agravos à saúde.
Fomento da promoção de ambientes
saudáveis: Isso se produz por meio de: (1) a ado-
ção de princípios tais como o da “precaução”
e do “poluidor-pagador”; (2) o mapeamento de
áreas com população sob risco de exposição
a fatores de risco ambiental; (3) a análise e o
estabelecimento de limites de exposição, bem
como a possibilidade concreta de eliminação
dos riscos a que estão submetidas as popula-
ções; (4) a reavaliação do arcabouço normativo
e dos padrões relativos à saúde ambiental; (5)
o envolvimento da Saúde no estabelecimento
de critérios de qualidade ambiental; (6) o apoio
aos órgãos dos Poderes Legislativo e Judiciário
e à sociedade civil.
Estímulo à produção de conhecimentos,
desenvolvimento de capacidades e construção
de um Sistema de Informação Integrado em Meio
Ambiente e Saúde: Deve ser promovida a partici-
pação multissetorial para a avaliação, o gerencia-
mento de riscos e de impacto ambiental que con-
tribuam para: o estabelecimento de prioridades e
metas em meio ambiente e saúde; a hierarquiza-
ção das medidas de intervenção para promoção
da saúde e da proteção ambiental; a definição
de medidas de intervenção visando a limitação
de danos à saúde humana e ao meio ambiente;
a identificação de áreas temáticas em matéria de
pesquisa científica; e a orientação de comunica-
ção de risco efetiva e objetiva. A colaboração intra
e intersetorial das diferentes bases de dados exis-
tentes é fundamental na construção de um Siste-
ma de Informação Integrado em Meio Ambiente
e Saúde, definindo um conjunto de indicadores,
indicadores integrados e índices que permitam a
avaliação do estado do meio ambiente em rela-
ção à saúde, bem como o traçado de cenários.
44
GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
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GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Além do procedimento para a geração
indicadores integrados anteriormente
discutida, o desenvolvimento da pro-
va piloto de uma avaliação GEO Saúde em São
Paulo trouxe importantes aprendizados para a
consolidação da sua metodologia, tanto para
um aperfeiçoamento dos instrumentos, quanto
para uma melhor reflexão do seu marco concei-
tual. Dentre as mais importantes lições aprendi-
das, podem ser citadas:
1 – Etapa de implantação do processo lo-
cal: Observou-se a necessidade de sistematizar
a formação de parcerias e de grupos de trabalho
e de estabelecer uma coordenação, canais de
comunicação e debate. Uma análise inicial de
Fortalezas, Oportunidades, Fraquezas e Amea-
ças (FOFA) poderia ter sido útil para o traçado
dos objetivos parciais e das metas finais.
2 – Participação de atores sociais de base
comunitária e reconhecimento do território
avaliado: O processo implementado em São
Paulo contou com a valiosa participação dos
Agentes Comunitários de Saúde. Por meio deles
foi possível desenvolver um diagnóstico parti-
cipativo de percepção de risco e de qualidade
de vida; conhecer aspectos das dinâmicas de-
mográficas, territoriais e socioeconômicas, bem
como a história ambiental do local. Isso confir-
ma a importância de incorporar atores sociais
de base comunitária nas avaliações locais.
3 – Atividades de monitoramento e avalia-
ção: O processo GEO Saúde em São Paulo, por
estar inserido como uma meta do PAVS, um pro-
jeto intersetorial mais amplo, teve participação
nas atividades de monitoramento e avaliação
coordenadas pelo Centro de Estudos, Pesquisa e
Documentação Cidades Saudáveis (CEPEDOC)
da Universidade de São Paulo (USP). Tais ativi-
dades, não consideradas na formulação original
do GEO Saúde, mostraram ser de grande utili-
dade como espaço de comunicação, redefini-
ção de metas e resolução de conflitos.
4 – Enfoque ecossistêmico: Um dos grandes
desafios da prova piloto em São Paulo foi su-
perar a dificuldade operacional para desenvol-
ver a avaliação integrada de meio ambiente e
saúde com uma abordagem ecossistêmica. Tal
dificuldade foi derivada, principalmente, de
uma combinação de fatores conjunturais e ins-
titucionais surgidos durante a implantação do
processo GEO Saúde em São Paulo como uma
das metas de um programa mais amplo.
5 – Saúde (entendida como “amplo bem-
estar”) e qualidade de vida: É uma realidade
que os dados de qualidade e séries históricas
consolidadas, disponíveis para a construção de
indicadores de efeitos à saúde, costumam in-
formar componentes objetivos da qualidade de
vida. Porém, esses componentes – em geral, va-
riáveis que expressam morbidade, mortalidade
e incapacidades – não abrangem a qualidade
de vida como construção social que expressa
o grau de satisfação da população com o seu
próprio bem-estar, no sentido mais amplo. Con-
tudo, a incorporação de atores sociais locais em
atividades de diagnóstico participativo permite
4. Lições aprendidas com a prova piloto em São Paulo
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GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
ao GEO Saúde avaliar e informar componentes
subjetivos da qualidade de vida, o que é crucial
na hora de formular recomendações aos toma-
dores de decisão.
6 – Interdisciplinaridade, intersetorialidade
e participação: Finalmente, deve ser destacado
que a realização da prova piloto GEO Saúde
em São Paulo significou uma experiência valio-
sa de trabalho participativo, que fortaleceu ca-
pacidades técnicas e humanas em um esforço
interdisciplinar e intersetorial, gerando um es-
paço democrático para o debate e a construção
de um ambiente mais saudável para todos.
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GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
rEFErÊNciAS
Este resumo executivo foi elaborado a partir do Relatório GEO Saúde São Paulo, realizado em
2007 pelo PNUMA, a ENSP/FIOCRUZ e o PAVS da PMSP.
Informações adicionais foram obtidas no site oficial da PMSP (http://www.capital.sp.gov.br/); e no
documento “Subsídios para a Construção da Política Nacional de Saúde Ambiental”, elaborado
em 2007 pelo Conselho Nacional de Saúde, MS. Brasília, DF. (Disponível no URL:. http://con-
selho.saude.gov.br/biblioteca/livros/subsi_miolo.pdf)
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GEO Saúde |Cidade de São Paulo – Resumo e Lições Aprendidas
Secretaria do Verde e do Meio Ambiente – SVMA Rua do Paraíso, 387 – Paraíso
CEP 04103-000 – São Paulo-SPTelefone: (11) 3396-3000
RESUMO E LIÇÕES APRENDIDAS
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