TUBERCULOSE CONGNITA E PERINATAL

TUBERCULOSE CONGNITA E PERINATAL

Maria Elisa C. Pazos Pixinine

Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 2a Edio, 2004

INTRODUO

A Tuberculose um problema de sade pblica crescente em todo o mundo, principalmente nos pases em desenvolvimento, com aumento importante da sua incidncia nos ltimos dez anos , inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de HIV- (vrus da imunodeficincia adquirida) ,a resistncia s drogas, a desobedincia ao tratamento, a desnutrio, a dificuldade de acesso aos servios mdicos nas classes desfavorecidas, etc...

Com isso, a freqncia da tuberculose congnita, apesar de rara provavelmente subestimada .Seu diagnstico precoce essencial, mas comumente muito difcil. Muitos desses RN evoluem para o bito como infeco bacteriana inespecfica e o verdadeiro diagnstico s alcanado com a necrpsia.

A tuberculose congnita tem alta letalidade (50%) devido principalmente falha de suspeio diagnstica.

DEFINIES IMPORTANTES

Exposio : se refere ao paciente com contato recente com tuberculose pulmonar suspeita ou confirmada ,cujo PPD negativo, o exame fsico e radiolgico so normais .Desse grupo, alguns desenvolvero infeco, com PPD positivo e outros no.

Infeco tuberculosa : paciente assintomtico, com exame fsico normal e RX normal ou com apenas granulomas ou calcificaes no pulmo ou linfonodos regionais.

Doena tuberculosa : paciente com infeco sintomtica e/ou RX anormal. Pode ser pulmonar ou extra-pulmonar.

Em adultos, a distino entre infeco e doena mais clara, mas em crianas principalmente em neonatos, muito difcil.

O perodo de incubao para desenvolver PPD positivo de 2 a 12 semanas. O risco de desenvolver doena maior durante os primeiros 6 meses aps a infeco e continua alto por 2 anos. Entretanto, vrios anos podem se passar entre a infeco e o desenvolvimento da doena. Em muitas circunstncias, a infeco fica adormecida e nunca progride para doena.

TUBERCULOSE MATERNA

Existe uma longa, antiga e controversa discusso sobre os possveis efeitos adversos da gestao e puerprio sobre a tuberculose. Seu manuseio deve ser avaliado caso a caso. Sua identificao e tratamento a forma mais eficiente de prevenir a tuberculose congnita e perinatal.

A maioria dos casos assintomtica ou com doena mnima: tosse, febre, perda de peso, palidez, hemoptise, so os sinais mais comuns, mas tambm pode haver mastite, tuberculose miliar , meningite e mais tardiamente, manifestaes na pele, articulaes, rins e ossos.

Existem 3 formas de tuberculose materna que representam uma ameaa para o feto:

1)Tuberculose pulmonar crnica ativa, frequentemente com cavitao. Forma sintomtica mais comum em adultos.

2)Tuberculose primria ocorrendo precocemente a infeco e provavelmente sempre acompanhada de disseminao linfohematognica e que pode ser silenciosa ou sintomtica, como a tuberculose miliar.

3)Endometrite tuberculosa : raro em humanos.

Frequentemente mes que do a luz a RN com verdadeira tuberculose congnita, sofreram, durante a gestao ou logo aps o parto, de alguma das manifestaes de infeco primria como efuso pleural, tuberculose miliar ou meningite tuberculosa.

Parece que a intensidade da disseminao linfohematognica durante a gestao um dos fatores a favor da tuberculose congnita. Essa disseminao pode levar infeco da placenta, com transmisso do bacilo para o feto por via sangunea ou por ruptura da leso caseosa para o mnion.

Entretanto, mesmo ocorrendo uma extensa tuberculose materna, com envolvimento macio da placenta nem sempre h riscos para o feto. Outras vezes a bacilemia pode ser to severa com grave envolvimento fetal levando ao bito.

Endometrite e salpingite tuberculosa podem comear na poca da menarca, ter um curso muito longo, crnico, atingindo os ovrios, ser relativamente assintomtico e levar esterilidade.

Diagnstico

1)PPD deve ser realizado em toda gestante suspeita de exposio ao Bacilo de Kock ou com maior suscetibilidade de adquiri-lo (HIV+, diabticas, gastrectomizadas, populao de alta incidncia, profissionais de sade e prises, etc.)

A gestao no altera sua resposta e o teste no traz efeitos adversos me ou ao feto.

Pacientes HIV + com PPD > ou = a 5 mm considerado positivo. No entanto falso PPD negativo pode ocorrer devido a sua imunossupresso.

2) RX de trax deve ser realizado somente na gestante PPD + , para determinar se existe doena pulmonar ativa. Lembrar que no afasta a possibilidade de tuberculose extra-pulmonar.

Amostras de escarro devem ser obtidas para esfregao, cultura e determinao da sensibilidade.

3) Para as formas extra-pulmonar podem ser indicadas culturas de urina e secrees ou bipsias de linfonodos, etc.

Observaes:

a) O achado de exsudato fibrinoso peritonial durante cesariana ou uma placenta infectada pode levar ao diagnstico de tuberculose na me e RN.

b) Na ausncia de PPD + se a histria ou clnica forem sugestivas, toda investigao deve ser levada adiante e o tratamento deve ser considerado. Tuberculose no tratada representa um risco muito maior para a gestante e seu feto do que os riscos do tratamento.

Tratamento:

1. Doena ativa:

ISONIAZIDA + RIFAMPICINA + ETAMBUTOL por 1 a 2 meses

(INH)

(RIF) (ETAM)

com o conhecimento da sensibilidade do bacilo, uma dessas drogas pode ser suspensa

INH + RIF por 6 a 9 meses, se HIV + por 12 mesesINH + ETAM por

18 mesesRIF + ETAM por

18 meses

Estreptomicina, Pirazinamida, Cicloserina e Etionamida devem ser evitadas na gestao e cogitadas apenas nos casos de resistncia do microorganismo, impondo escolhas difceis para o mdico e a me devido a seus graves efeitos teratognicos.

1. Gestante assintomtica com PPD +, RX normal e nunca tratada para tuberculose

contato recente com tuberculoseSem exposio recente

e/ou

HIV +Sem HIV

e/ou

imunodeprimidaSem imunosupresso

INH por 6 a 9 meses iniciando no

2 trimestreAdiar o tratamento para o ps parto

Se HIV + por 12 meses

Observao:

Gestante HIV + com PPD > ou = 5 mm tem indicao de tratamento para tuberculose mesmo que tenha recebido vacinao BCG no passado.

TUBERCULOSE CONGNITA

Tuberculose congnita rara. Gestantes com infeco somente pulmonar geralmente no infectam seus fetos at o ps- parto. A infeco intra-uterina pode ocorrer:

a) Via cordo umbilical

Por esta via os bacilos chegam ao feto decorrentes da bacilemia materna. Alguns podem ser seqestrados pelo fgado onde se desenvolver o foco primrio com o envolvimento dos linfonodos periportais. Se, no entanto, os bacilos passarem livremente pelo fgado,

podem atravessar o forame oval para o trio esquerdo e da para a grande circulao, atingindo todos os rgos.

Alternativamente, podem passar do ventrculo direito para o pulmo onde, pela baixa tenso de O2 fetal e pelo pequeno volume a circulante, se mantm sem multiplicao at o nascimento quando o aumento da tenso de O2 e da circulao pulmonar favorecem o desenvolvimento do bacilo e surge o foco primrio no pulmo, com envolvimento dos linfonodos brnquicos e mediastinais.

Com isso, leses j foram descritas em vrios rgos como: crebro, ventrculos, meninges e adrenais, nem sempre sendo possvel determinar se representam foco primrio ou secundrio uma leso primria do pulmo ou fgado.

A nica leso do RN que inquestionavelmente decorrente de infeco congnita o complexo primrio no fgado.

b) Via lquido amnitico

A leso caseosa se desenvolve na placenta e rompe diretamente para a cavidade amnitica, onde o feto pode inalar e/ou ingerir o bacilo durante a gestao ou no parto.

Este tipo de ruptura j foi descrita em autpsia e j observado liquido amnitico com muitos bacilos.

O foco primrio no pulmo no permite a identificao da via de infeco. Entretanto a presena de mltiplos focos primrios no pulmo, intestino ou ouvido mdio, assim como comprometimento de linfonodos brnquicos, mesentricos ou ambos, sugestivo de infeco por essa via.

Tuberculose do ouvido mdio tem sido descrita por vrios autores. A trompa de Eustquio no RN permite fcil acesso do fluido farngeo e do vmito, propiciando a disseminao do bacilo. Mltiplas perfuraes ou total destruio da membrana timpnica, otorria, adenomegalia cervical e paralisia facial so sequelas possveis.

Caractersticas clnicas:

A suspeita clnica muito difcil e geralmente retardada, uma vez que a sintomatologia alm de muito varivel e inespecfica pode comear desde o perodo ps natal imediato at 8 semanas de idade.

So freqentes a prematuridade, baixo peso, desconforto respiratrio, anorexia, febre, hepato e/ou esplenomegalia, linfoadenopatia, distenso abdominal, letargia e irritabilidade. Menos comumente pode se encontrar leses de pele, convulses, ictercia, ndulos subcutneos, tosse, apnia, efuso pleural, cavitao pulmonar e trombocitopenia. Raramente poder ser vista calcificao heptica ou esplnica. A ausculta pulmonar pode ser muito pobre com RX muito alterado.

Diagnstico:

Ter certeza se a infeco congnita ou perinatal no realmente necessrio j que enquanto corre a investigao, terapia adequada iniciada e ao mesmo tempo indicada, tambm, a investigao dos contactantes.

Uma vez suspeito o diagnstico, rapidamente todos os recursos devem ser tentados para o isolamento do bacilo e determinao da sua sensibilidade s drogas. Devem ser feitos esfregao e cultura de lavado gstrico, aspirado traqueal, urina, sangue, lquor, secreo de ouvido mdio e histopatolgico de bipsia de linfonodos, fgado, pele e medula ssea.

PPD faz parte da investigao diagnstica mas no podemos esquecer que ele s se tornar positivo em at 12 semanas aps a infeco, e portanto com alto ndice de falso negativo. No existe transferncia intra-uterino ou pelo leite de reatividade ao PPD da me para o feto ou RN.

Ainda que todos os esfregaos sejam negativos, se o RN est doente e existe suspeita clnica, terapia antituberculosa deve ser iniciada e mantida at que o diagnstico possa ser afastado.

Todo paciente com tuberculose deve ser investigado para HIV.

TUBERCULOSE ADQUIRIDA NO PERODO PS-NATAL

Pode ocorrer por via pulmonar, intestinal ou pele e membranas mucosas.

A via pulmonar a forma mais comum de aquisio de tuberculose ps-natal, tanto pela me infectada como por outros contactantes, domiciliares ou nosocomiais. A sintomatologia predominantemente pulmonar e no difere da forma congnita.

A via intestinal ainda mais rara e decorre da ingesto de gotculas de saliva ou escarro contaminado ou por leso de mastite materna. Nesse caso, so encontrados um ou vrios complexos primrios no intestino delgado (98%), pulmo (20%), estmago (18%), faringe e ouvido mdio (8%) e esfago (3.5%).

No ltimo caso, via pele e membranas mucosas, a infeco decorre de pequenas leses traumticas infectadas pelo beijo contaminado. Essa leso primria geralmente insignificante e o que chama a ateno a adenomegalia satlite. Uma forma antiga desse tipo de leso descrita na genitlia masculina aps circunciso, quando sugado o sangue ao redor da inciso (por hbito cultural). O foco primrio ocorre no pnis e em 1 a 4 semanas sofre ulcerao, supurao e adenomegalia inguinal.

TRATAMENTO

Uma vez que os RN esto sob grande risco de desenvolver tuberculose extra-pulmonar, eles so inicialmente tratados como meningite tuberculosa (exceto corticide que s ser administrado aps confirmao).

A sensibilidade do bacilo usualmente a mesma da me (ou do infectante).

O tratamento deve incluir duas drogas bactericidas sensveis. Piridoxina recomendada para todos RN, lactentes, mes e gestantes em uso de INH.

Na meningite tuberculosa fazer Prednisona 1 a 2 mg/kg/d por 6 a 8 semanas.

Regimes teraputicos recomendados, a seguir:

Infeco ou doenaRegimeObservaes

Infeco assintomtica

(PPD +, sem doena)Se a terapia diria no for possvel, pode ser usada

INH - sensvel6 9 m de INH 1x/dia2x/semana por 6 9 m.

INH - resistente6 9 m de RIF 1x/diaCrianas HIV + devem ser

INH RIF resistenteMltiplas drogas, Etambutol, Pirazinamida, (consultar especialista)tratadas por 12 m.

Tuberculose pulmonarRegime de 6 mesesSe houver possibilidade de

2 m de INH(isoniazida) + RIF(rifampicina) + pirazinamida(PRZ) 1x/dia seguido de 4 m de INH + RIF dirioresistncia, outra droga (Etambutol ou Estreptomicina) adicionada durante os 3 primeiros meses

Ou de terapia at que a

2 m de INH + RIF + PRZ| diria seguido de 4m de INH + RIF 2x/semanasensibilidade seja determinada.

Regime alternativo de 9 m (para adenopatia hilar somente)

9 m de INH + RIF 1x/dia

Ou

1m de INH + RIF 1x/dia seguido de 8 m de INH + RIF 2x/semana

Tuberculose extra-pulmonar (miliar meningite ssea articular)2 m de INH + RIF + PRZ + Estreptomicina 1x/dia seguido de 10 m de INH + RIF 1x/diaEstreptomicina dada na terapia inicial at que se saiba a sensibilidade.

Ou

2 m de INH + RIF + PRZ + Estreptomicina 1x/dia seguido de 10 m de INH + RIF 2x/semana

DrogaDose diria (mg/kg/d)Dose 2x/semana (mg/kg/d)Dose mximaReaes adversas

Etambutol

( 1 comp.=

100 e 400 mg)

15 25502.5 gNeurite tica (geralmente reversvel), diminuio da acuidade visual, diminuio da discriminao das cores verde e vermelho, distrbios gastrointestinais, hipersensibilidade

Isoniazida

( 1 comp.=

100 e 300 mg)

xarope =

10 mg/ml10 1520 40Diariamente 300 mg,

2x/semana 900 mgHepatite, neurite perifrica, hipersensibili-dade

Rifampicina

Cpsula =

300 mg

Suspenso:

41gts = 150 mg

(Rifaldin)10 2010 20600 mgVmitos, hepatite, trombocitopenia

Estreptomicina IM20 4020 401 gToxicidade vestibular e auditiva, nefrotoxicidade, rash

Pirazinamida

( 1 comp.=

500 mg)

cada ml = 30 mg20 40502 gHepatotoxicidade, hiperuricemia

Etionamida

( 1 comp.=

250 mg)

15 20

em 2 ou 3 doses dirias-1 gDistrbios GI, hepatotoxicidade, reaes de hipersensibilidade

Cicloserina

1 cpsula = 250 mg10 20-1 gPsicoses, convulses, rash

MANUSEIO DO RN DE ME COM TUBERCULOSE

Esse manuseio vai depender da categoria da infeco materna (ou contactante).

A separao do binmio RN / Me deve sempre que possvel ser evitada, principalmente nas classes scio-econmicas desfavorveis, quando quase nunca est indicada, devendo-se manter a amamentao e manuseio do RN com uso de mscara, associado profilaxia. As mscaras para isolamento areo devem conter poros que filtram partculas maiores ou iguais a 1 mm.

considerado no-bacilfero o paciente que tiver 3 amostras de escarro negativas e no apresentar mais tosse. Apesar disso ocorrer geralmente com poucas semanas ( em torno de 3 semanas) de tratamento, a infectividade pode ser mais longa especialmente quando o paciente no adere adequadamente terapia medicamentosa ou est infectado com cepa resistente.

No caso do infectante ser um contato domiciliar, seu afastamento do RN j mais permissvel e as demais condutas so as mesmas recomendadas para a me infectante.

Me com qualquer tuberculose cuja infectividade no pode ser afastada e sem condies de afastamento do RN.

Manter amamentao com mscara.

Iniciar ou continuar tratamento materno.

INH por 3 meses e em seguida PPD.

PPD +PPD -

Continua INH por mais 3 mesesMe no bacilfera e respeitando o tratamento.

Se HIV +, por 1 anoSuspende INH

Aplicar BCG

Me com tuberculose extra-pulmonar ou pulmonar no tratada (sempre considerada bacilfera).

ou com doena ativa em tratamento mais ainda bacilfera

Separar RN da me at que esta se torne no bacilfera.

INH por 3 meses

PPD +PPD -

Continua INH por mais 3 mesesAplicar BCG

Se HIV +, por 1 ano

Me com diagnstico recente, doena mnima no tratada ou tratamento de menos de duas semanas mas no bacilfera.

Amamentar com mscara + INH, PPD e BCG como no exemplo anterior

Me sem doena ativa, em tratamento, no bacilfera.

Ainda assim h algum risco para o RN.

RN fica com a me usando INH por 3 meses, seguido de PPD e BCG como nos exemplos anteriores.

Me com histria de tratamento completo e adequado.

Pela remota possibilidade de haver uma exacerbao na gestao deve ser feito PPD no RN. Se positivo continuar a investigao. Se negativo aplicar BCG.

Me com apenas PPD positivo, RX normal, no bacilfera e sem doena ativa.

Apenas aplicar BCG.

RN EXPOSTOS TUBERCULOSE NO BERRIOO risco baixo mas existe a possibilidade de disseminao atravs de outras crianas ou pelos profissionais.

Conduta: fazer PPD

Se positivo, tratar.

Bibliografia

1. Committee of Infections Disease American Academy of Pediatrics. Petter G, editor. Red Book: Report of the Committee of Infections Disease. 24th ed, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997

2. Smith MHD, Teele DW. Tuberculosis. IN: Remington SJ, Hlein JO. Infections Diseases of the fetus and Newborn Infart. Fourth edition Philadelphia: WB Saunders Company, pg 1074, 1995

3. Hageman JR. Congenital and perinatal tuberculosis: discussion of difficult issues in diagnosis and management. J Perinatol 18: 389, 1998

4. Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira. Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Amamentao em situaes especiais. Rotina de Pediatria, pg 36, 1995.

5. Cloherty JP. Tuberculosis IN: Cloherty JP, Stark AH. Manual of Neonatal Care. Lippincott - Raven, Philadelphia, Fourth Edition, pg 300, 1998

6. Ferlin MLS, Bissani C, Jorge SM e cl. Tuberculose Congnita. J Pediatr (Rio J) 74: 239, 1998

Se negativo, fazer INH por 3 meses, repetindo o PPD.