RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP) FATORES DE … · João Borges Fortes Filho ... • ROP: NEM...
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João Borges Fortes Filho
MESTRE E DOUTOR EM OFTALMOLOGIA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PÓS-DOUTORANDO PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PROROP GRUPO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (ROP)
FATORES DE RISCO E ALTERNATIVAS PARA
IDENTIFICAÇÃO DOS PACIENTES EM RISCO
• COMO IDENTIFICAR OS QUE ESTÃO EM RISCO ?
• TRIAGEM NEONATAL PARA A DETECÇAO DA ROP
• ROP: NEM TODOS OS PREMATUROS ESTÃO EM RISCO
• FATORES DE RISCO PARA A ROP
• EXAMES DEVEM SER REPETIDOS
DURANTE VÁRIAS SEMANAS
ATÉ 42a SEMANA DE IDADE PÓS CONCEPÇÃO
AUMENTO NA FORÇA DE TRABALHO
STRESS E DEBILITAÇÃO AO RN
INCLUSÃO DE PACIENTES NAS TRIAGENS POR PN / IG
Zin A, Moreira ME, Bunce C, Darlow BA, Gilbert CE. Retinopathy of prematurity in 7 neonatal units in Rio de
Janeiro: screening criteria and workload implications.
Pediatrics 2010 online Jul 26,2010.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA A ROP
• PN
• IG
• USO DE OXIGÊNIO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
GEMELARIDADE
SER PIG (<10% percentil)
LUZ NAS UTIN
PRESENÇA DE SEPSE PRESENÇA DE MENINGITE
PERSISTÊNCIA DO DUCTO-ARTERIOSO
PRESENÇA DE HEMORRAGIA INTRACRANIANA
NECESSIDADE DE TRANSFUSÕES SANGÜÍNEAS
USO DE SURFACTANTE
USO DE INDOMETACINA
USO DE ERITROPOETINA
USO DE DOPAMINA
USO DE CORTICÓIDES FATORES GENÉTICOS
FATORES MATERNAIS
FATORES DE RISCO PARA A ROP
• CRITÉRIOS DE INCLUSÃO DOS PACIENTES NOS ESTUDOS
PN ≤ 1.500 g e/ou IG ≤ 32 semanas inclui RN maiores
PN ≤ 1.500 g e IG ≤ 32 semanas exclui os extremos
PN ≤ 1.000 g e/ou IG ≤ 28 semanas inclui RN imaturos
PN ≤ 1.800 g e/ou IG ≤ 34 semanas RN mais saudáveis
• CUIDADOS GERAIS DE NEONATOLOGIA DISPONÍVEIS NA UTIN
CONTROLE SOBRE A OXIGENIO-TERAPIA DESDE A SALA PARTO
USO DE OXIMETROS
USO DE SURFACTANTE / ERITROPOIETINA
OTIMIZAÇÃO SOBRE A NPT PADRÃO PN < 1.250 g
FATORES DE RISCO PARA A ROP SÃO DINÂMICOS
DEPENDEM MAIS DA IG DO QUE DO PN
BEBÊS MUITO IMATUROS DESENVOLVEM ROP PER SE
BEBÊS MAIORES DESENVOLVEM ROP SE FOREM DOENTES
Graefes’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2010
INTERAÇÃO ENTRE A IMATURIDADE, INFECÇÃO E O USO DO OXIGÊNIO
ROP POTENCIALIZANDO
IG 28 semanas Exame 6ª semana
IPC 34 semanas
ROP 3 Limiar
4 semanas
IPC para tratamento = > 38 semanas
Final do processo com IPC 42 semanas
IPC 38 IPC 30 IPC 32 IPC 34
6 semanas
Fase 1 Fase 2
PN
IG
DOSAGEM SÉRICA DO IGF - I
ESCORES DE MORTALIDADE NEONATAL: CRIB, SNAP, SNAPPE II
GANHO PONDERAL PÓS-NATAL
MARCADORES BIOLÓGICOS
A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS
GRANDE IMPORTÂNCIA SE PUDESSE SER PREVISTA
IPC = IG + semanas de vida
IG 32 semanas IPC 38 semanas
ESCORES DE MORTALIDADE PERINATAL
NÃO SÃO BONS PREDITORES PARA A ROP
Ophthalmologica 2009
Os resultados do estudo não permitem afirmar que o uso de escores
prediz com segurança o surgimento posterior da ROP
1995 - Hall em 4 sobreviventes de quintuplos gravidade da ROP nos pacientes GP
2000 - Wallace em 111 pacientes (R) GP <50% / PN na 6ª semana de vida ROP grave
2003 - Allegaert em 31 pacientes (P) < PIG e RCIU (<10 e 25 percentil ) ROP grave
2006 - Hellström em 79 pacientes (P) desenvolveram o algoritmo WINROP baseado
Arch Opthalmol 2006
MEDIÇÃO LONGITUDINAL DO GANHO PONDERAL
DOSAGEM SANGUÍNEA SEMANAL DE IGF – I
GP + IGF- I pode predizer a ocorrência da ROP
BAIXO GANHO DE PESO NO PERÍODO PÓS-NATAL
2009 - Fortes Filho em 317 pacientes (P) GP < 51,3% proporcional/PN na 6ª semana
Low WG Group 1 * (< 56.9%) 9.082 2.836 - 29.081 <0.001
Low WG Group 2 ** (< 51.3%) 3.154 1.572 - 6.325 0.001
OR IC 95% P
< 1.000 g
> 1.000 g
Graefes’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2009
O BAIXO GANHO PONDERAL É MELHOR PREDITOR
PARA A ROP GRAVE DO QUE O PN E IG
2009- Hellström e cols. Algoritmo WINROP sem o uso do IGF - I
2010 - Hellström, Fortes Filho Validaram o WINROP só com o uso do GP
BAIXO GANHO DE PESO NO PERÍODO PÓS-NATAL
Arch Opthalmol 2010
Arch Ophthalmol 2009 Pediatrics 2009
PINT-ROP MODEL para predizer ROP grave
Pediatrics 2011
2011 - Binenbaum G, Quinn G e cols. PINT - ROP utiliza PN, IG, medidas diárias do GP
N = 367
PN < 1.000 g
ROP grave = 67 (19%)
99% Sensibilidade
A OCORRÊNCIA DA ROP PODE SER PREVISTA ?
PROGRAMA ROPScore
desenvolvido prospectivamente 417 pacientes
ROPScore = 24,985-0,004*C2-0,264*C3-1,222*C7+2,148*C4+2,248*C5
BW (birth weight) in grams 1000 Use the birth weight in grams
GA (gestational age) in weeks 28 Use the gestational age in weeks
BLOOD TRANSFUSION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent any blood transfusion
OXYGEN IN MECHANICAL VENTILATION (up to 6th week of life) 1 Use 0 for none or 1 for yes if the baby underwent oxygen-therapy
WEIGHT AT COMPLETED 6 WEEKS OF LIFE 1400 Use the weight in grams measured at completed the 6th week of life
PROPORTIONAL WEIGHT GAIN 0,40 Automatic Calculation / Do not fill in
ROPScore 16,9 Automatic Calculation / Do not fill in
Higher the ROPScore = Higher the risk for developing ROP
Cuttoff point for any stage ROP = 11 and for severe ROP = 14.5
NPV (Negative predictive values) = 93% of not developing any stage of ROP and 99% of not developing severe ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 11 of not developing any stage ROP
NPV = probability of a patient with ROPScore below 14.5 of not developing severe ROP
CURVAS ROC do ROPScore
1,00,80,60,40,20,0
1 - Specificity
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sen
siti
vity
ROC Curve
1,00,80,60,40,20,0
1 - Specificity
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Sen
sitiv
ity
ROC Curve
ASC 0,77 (P<0,001; IC95%: 0,72-0,82) ASC 0,87 (P<0,001; IC95%: 0,81-0,93)
ROPScore É SUPERIOR AO DO PN / IG ISOLADAMENTE
ROP grave ROP em qualquer estadiamento
(estudo em publicação no Eye)
Sato T, Kusaka S, Shimojo H, Fujikado T. Simultaneous analysis of vitreous levels of 27 cytokines in eyes with
retinopathy of prematurity.
Ophthalmology 2009;116:2165-2169.
2009 - Cytokine levels in the vitreous of 19 patients with ROP stage 4.
VEGF has likely highest correlation with vascular activity in ROP eyes than all
other cytokines studied.
Sood BG, Madan A, Saha S, Schendel D, Thorsen P, Skogstrand K, Hougaard D, Shankaran S, Carlo W.
On behalf of the NICHD Neonatal Research Network. Perinatal systemic inflammatory response syndrome
and retinopathy of prematurity.
Pediatr Res. DOI:10.1203/PDR.0b013e3181d01a36
2010 - Cytokine levels in ELBW newborns
Some cytokines remained significantly high across ROP groups, suggesting that
SIRS may be involved in the pathogenesis of ROP.
(SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome)
MARCADORES BIOLÓGICOS PARA A ROP
2011 - Fortes Filho e cols. Uso de Citoquinas para detectar ROP
2011 - Hellström e cols. Uso de Citoquinas e BDNF
CITOQUINAS E BDNF COMO MARCADORES PARA A ROP
IOVS 2011
Neonatology 2011
BDNF ROP grave
N = 33 (IG 23 - 30 semanas)
N = 74 PMBP
IL-6 >357 pg/ml
IL-8 >216 pg/ml
TNF- >245 pg/ml
(Brain-Derived Neurotrophic Factor)