REUNIÃO CLÍNICA

Médica residente: Mirla de Sá

05 de Maio de 2015

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

A. H. V. B, 63 anos, casado, branco, procedente de Recife/PE, natural de Fortaleza/CE, empresário-agrônomo.

ANAMNESE

QUEIXA PRINCIPAL / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Há 12 dias do internamento febre aferida e calafrios, intermitente, sem horário

predominante, com astenia leve associada. Refere que vem notando “corpo quente” há +- 2 meses, sem dar importância a tal

sintoma, mais predominantemente vespertino, com intervalos de poucos dias assintomático.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Geral: nega perda ponderal, adenomegalia, palidez, icterícia, alteração em pele e

fâneros, edemas. AR e CV: nega tosse, dispneia, dor torácica, palpitações AGI: nega diarreia, constipação, melena, enterorragia, dor abdominal AGU: nega disúria, hematúria, piúria, oligúria, noctúria, polaciúria SME: nega artralgia, edema articular, mialgia SN: nega tremores, alterações do sono, convulsões, déficits motores e sensitivos Cabeça e pescoço: NDN

ANAMNESE

ANTECEDENTES PESSOAIS: - HAS + - DM - - DRC em tratamento conservador devido à litíase renal - Nega alergias - Antecedentes cirúrgicos : apendicectomia aos 19 anos. - Hábitos: Ex- tabagista (inativo há 30 anos/ carga tabágica: ), Etilismo social. - Em uso de: Atenolol 50mg/dia, Pantoprazol 40mg/dia, Alopurinol 300mg/dia, Litocit

10 comp VO em 24 horas, Zolpidem 10mg à noite e Clonazepam 0,5mg à noite. - Epidemiologia + para Esquistossomose e negativa para Chagas. Nega contato com

animais silvestres e viagens recentes. Nega contato com TB. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Irmãos: DM tipo 2. Mãe com litíase renal.

EXAME FÍSICO DA ADMISSÃO

Geral: EGB, consciente, orientado, eupneico, corado, hidratado, febril (T: 37,9°C).

ACV: RCR, BNF, S/ SS. PA: 100x70 mmhg. FC: 67 bpm.

AR: MV+ em AHT, S/ RA.

ABD: flácido, depressível, indolor. RHA+. Sem sinais de irritação peritoneal.

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS???

EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS

- FEVEREIRO/14 HEM:5,34/ HB: 16,9/ HT: 50%/ VCM: 93/ CHCM: 32 LEUCO:

12670(0/0/72/011/0/9/0)/PLQ: 165000 ANTI TPO - 1,5 FERRITINA - 624 FIBRINOGÊNIO - 527 PCR - 5 ALFAFETO / CEA / CA 15 / TSH / T4L - NORMAIS CA 19.9 - 41,7 (VR <39) VIT D - 28 - ABRIL/15 LEUCO 11570 POR SEG 73% (GRANULAÇÕES TÓXICAS) PLQ - 202.000 PCR 18 VHS 81 SU - 01 LEUCO / CAMPO , PROT ++ DHL 273

CONDUTA

- Internamento hospitalar para investigação

- Solicitados: Hemograma, bioquímica, Hemoculturas (03 amostras), Urocultura, sorologias p/ HIV, toxoplasmose, Epstein Barr, CMV, Dengue, TC de abdome total s/ contraste e RX dos seios da face e tórax.

EXAMES LABORATORIAIS (internamento)

HB 14,5

HT 43%

LEUCO 9310 (0/0/2/72/2/0/15/0/9/0

PLQ 260000

UR 50

CR 1,6

PCR 21,5

VHS 105

NA 138

K 5,6

RA 32

DHL 125

ANTI-HIV 1 E 2

NR

MONOTESTE

NR

LATEX 14

CMV IGG IGM

+ -

TOXO IGG IGM

- -

RUBÉOLA IGM / IGG

-/ +

DENGUE NR

HTLV 1 E 2 ?

PARVOVÍRUS

?

FAN ?

C4/C3/CH50

?

VDRL/ FTA-ABS

?

EVOLUÇÃO

24/04 – Infectologia

- Solicitado EPS + ECO TT + RM de abdome + Parecer da Clínica Médica

ECO TT

EVOLUÇÃO

25/04 – Clínica Médica

- Solicitado ECO TE + Perfil linfocitário + Ig séricas + B2microglobulina+ TC de tórax s/ cte

26/04 - Infectologia

- PCR p/ BK e CMV no sangue e urina

- Sumário de urina: prot ++, leuco 02, hem 0

EVOLUÇÃO

27/04 – Clínica Médica

- Solicitada sorologia p/ Parvovírus B19 e Brucelose

- Solicitado USG abdome total (colecistite?) : IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:

- Esteatose hepática moderada (grau II).

- Cistos em ambos os rins

OBS:* Vesícula biliar de topografia usual, distendida, de forma, volume e contornos normais, com paredes finas e regulares. Ausência de imagem ecogênica (cálculo) em seu interior.

EVOLUÇÃO 27/04

HB 14

HT 43%

LEUCO 8410 (0/0/2/72/3/0/16/0/7/0

PLQ 339000

UR 49

CR 1,4

PCR 19,6

VHS 98

FERRITINA 2376 ( VR 22 – 322)

B2MICROGLOBULINA

4126 (VR 670 – 2143)

EPSTEIN BARR IGM

-

IGM 43

IGG 864

FA 143

GGT 213

ALB 3,7

NA 137

K 5,4

RA 31

TGO 35

TGP 41

EVOLUÇÃO

28/04

- Urocultura negativa

- Hemoculturas em andamento

- Solicitadas Imunoeletroforese sérica e urinária

29/04

- Paciente refere tosse produtiva

- Solicitados baciloscopia do escarro + Rx de tórax + exames laboratoriais

HB 14,3

HT 43%

LEUCO 8310 (0/0/3/76/4/0/12/0/4/0

PLQ 355000

UR 83

CR 1,8

PCR 19,4

VHS 120

FERRITINA 5564 ( VR 22 – 322)

TGO 98

TGP 103

FA 177

GGT 328

ALB 3,8

EVOLUÇÃO

29/04 (CONTINUAÇÃO)

- ECO TE: Cavidades cardíacas com dimensões preservadas

Função sistólica global do VE preservada

Disfunção diastólica tipo alteração de relaxamento

Refluxo mitral mínimo

*NÃO OBSERVAMOS IMAGENS SUGESTIVAS DE EI.

30/04

- Pesquisa de BAAR no escarro(1ª amostra): negativa

EVOLUÇÃO 02/05 - Tendência à hipotensão: iniciado Ceftriaxone

03/05 - Tontura

TGO 89

TGP 93

CR 1,3

PCR 17,4

VHS 120

EVOLUÇÃO 04/05

- Persiste tosse, porém sem expectoração e episódios febris mais espaçados. EF*

- Solicitados:

Sorologias p/ hepatites

PTU 24h

Bence Jones

USG partes moles

LEUCO 8320

UR 57

CR 1,4

PCR 13,8

VHS 120

CA 8,6

TGO 68

TGP 96

P 2,5

MG 2,05

NA 137

K 6,3

RA 29