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REUNIÓN INTERDISCIPLINAR SOBRE EL MANEJO INTEGRAL D EL PIE

NEUROPÁTICO

SALAMANCA. 6 de noviembre de 2010

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EL PIE EN LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Prof. José Berciano Catedrático de Neurología, Universidad de Cantabria . Jefe de Servicio del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y CIBERNED. Santander Correo electrónico: jaberciano@humv.es

Las neuropatías hereditarias incluyen un amplio espectro de síndromes entre

los cuales destaca, por su mayor prevalencia, la enfermedad de Charcot-Marie-

Tooth (CMT). En esta presentación nos ocuparemos del pie cavo en CMT y,

particularmente, en CMT1A con duplicación 17p11.2, que representa el 80% de

todas las formas desmielinizantes de la enfermedad con herencia autosómica

dominante.

Nuestro grupo ha efectuado estudios clínico-neurofisiológicos longitudinales a

lo largo de dos décadas en niños de CMT1A, cuya exploración inicial se

efectuó dentro del primer quinquenio de la vida. Comprobamos que el pie cavo

aparece en los primeros años de la vida, cuando todavía no hay ni atrofia ni

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debilidad peroneal; de hecho, este signo clínico no se detectó hasta la segunda

década de la vida. Comprobamos también que la atrofia del músculo pedio

aparece en la mayoría de pacientes en la primera década, correlacionándose

no el grado de lentitud de la velocidad de conducción motora del nervio

peroneo sino con la amplitud del potencial de acción compuesto motor, es

decir, con el grado de degeneración axonal secundaria.

En un estudio transversal de la musculatura de pies y piernas por resonancia

magnética, hemos establecido que el patrón de amiotrofia grasa varía con el

curso clínico de CMT1A. En pacientes con fenotipo ligero y pie cavo, la atrofia

grasa afecta de forma selectiva a la musculatura intrínseca del pie y

particularmente a lumbricales e interóseos. En pacientes con fenotipo

moderado y pie cavo hay amiotrofia masiva del pie, y atrofia grasa variable y de

predominio distal de la musculatura de los compartimentos antero-laterales de

las piernas, y en menor grado del compartimento posterior superficial. Nuestros

hallazgos sugieren que la semiología en CMT1A depende de una desnervación

muscular que empieza en el pie para después ascender a la pierna (axonopatía

dependiente de la distancia).

En base a los hallazgos anteriores, proponemos que el pie cavo en CMT es

inicialmente causado por una debilidad de lumbricales que origina

hiperextensión de las articulaciones metatarso-falángicas con flexión de las

inter-falángicas y contractura de los flexores cortos, cuya consecuencia es un

acortamiento de los pilares del arco longitudinal del pie y aplanamiento del arco

transverso. Además, durante la marcha y al despegar el pie del suelo se

produce un enroscamiento de la aponeurosis plantar en torno a las cabezas de

las articulaciones metatarso-falángicas (efecto cabestrante) acortando todavía

más los pilares del arco longitudinal del pie.

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PIE DIABÉTICO

Dr. Tomás Lopez - Alburquerque Servicio de Neurología (Unidad de Enfermedades Neur omusculares) Hospital Universitario. Salamanca.

El pie diabético se caracteriza por la aparición de úlceras, infección y

destrucción de tejidos blandos en pacientes diabéticos con polineuropatía y/o

vasculopatía sometido a traumatismos. Es una importante causa de morbilidad:

responsable del 20% de los ingresos hospitalarios de los diabéticos y la causa

más frecuente de amputación del pie, duplicando el riesgo de mortalidad en los

diabéticos.

La presencia de polineuropatía diabética (PD), con la pérdida de la sensibilidad,

paticularmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y las deformidades en el pie

por atrofia de su musculatura intrínseca, es el factor de riesgo más importante

para la aparición de úlceras en los pies. La PD afecta aproximadamente al 25%

de diabéticos con 10 años de evolución de la diabetes y se duplica con 30

años. Los factores de riesgo de su aparición son la duración y severidad de la

hiperglucemia, el tabaquismo y la presencia de otras complicaciones como la

retinopatía, nefropatía y vasculopatía. Se trata de una polineuropatía de tipo

axonal, con distribución distal y simétrica, que se manifiesta con alteraciónes

de la sensibilidad, motoras y del sistema nervioso autónomo. Los síntomas

sensitivos suelen preceder a los motores y consisten en parestesias

(hormigueos), disestesias (punzadas, quemazón, frialdad) e hipoestesia

(acorchamiento) en plantas y dedos de los pies, según la denominación

clásica, “en calcetín”. Cuando la PD progresa, la afectación sensitiva puede

ascender hasta las rodillas, debido al mecanismo patogénico que subyace en

las polineuropatías de tipo axonal denominado “dying back” o “muerte

retrógrada”: las regiones más alejadas (los pies) del soma neuronal, que se

encuentra en los ganglios raquídeos, se afectan inicialmente. Si persiste la

noxa, se van afectando progresivamente los segmentos más proximales del

axón.

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El diagnóstico de PN se realiza por la presencia de síntomas y signos o bien

por la presencia de síntomas o signos más una prueba complementaria

anormal como la conducción nerviosa, evaluación cuantitativa de la sensibilidad

o tests del sistema nervioso autónomo.

Conclusiones:

1. La PN es el principal factor de riesgo del pie diabético.

2. Las úlceras del pie es una de las principales complicaciones de la

diabetes y retrae una importante cantidad de recursos en el cuidado de

la diabetes y 3) el diagnóstico precoz de la PN es obligado en los

diabéticos para prevenir úlceras y amputaciones.

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TRATAMIENTO MÉDICO DEL PIE NEUROPÁTICO

Dr. Eduardo Gutierrez - Rivas Servicio de Neurología (Unidad de Enfermedades Neur omusculares) Hospital Universitario “12 de Octubre”. Universida d Complutense. Madrid

El pie neuropático es la consecuencia en el pie de una lesión del sistema

nervioso periférico. La lesión puede ser localizada (mononeuropatías) o difusa

(multineuritis o polineuritis). Debe recordarse que la lesión de un nervio que

afecta a pie puede localizarse más proximalmente, en la pierna, el muslo o la

pelvis. Igualmente, es preciso tener en cuenta que las lesiones de los nervios,

en especial, las polineuritis, no afectan a todos los tipos de fibras (motoras,

sensitivas gruesas, sensitivas medianas, sensitivas finas, autonómicas) por

igual, por lo que los síntomas suelen ser una combinación, en proporción

variable, de debilidad, hipoestesia superficial o profunda, dolor, analgesia,

alodinia, trastornos vegetativos, etc.).

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Los nervios que inervan el pie son el peroneo, el tibial, el sural (los 3 son ramas

del ciático) y el safeno (rama del crural).

Las lesiones localizadas de los nervios del pie más frecuentes son:

1. Lesión del nervio peroneo en la cabeza del peroné. Se manifiesta por un

pie caído. Suele ser una lesión aguda en trabajadores que permanecen

en cuclillas: soladores, aceituneros, recogedores de fresas; otras veces

aparece en pacientes encamandos o por escayolas, por una compresión

externa. No hay tratamiento médico. Espontáneamente suelen

recuperarse. Es necesario, a veces, colocar una ortesis para mantener

el pie en posición fisiológica.

2. Lesión del nervio tibial en el canal del tarso.- Se debe a microtraumas

repetidos en una región anatómica con compromiso de espacio. El

tratamiento médico con inmovilización, infiltraciones, etc., no suele ser

muy eficaz y debe recurrirse a la liberación quirúrgica.

3. Lesiones de los nervios interdigitales, como el neuroma de Joplin o la

metatarsalgia de Morton. Producen síntomas característicos de dolor al

permanecer en pie. El tratamiento suele ser quirúrgico, si no mejoran los

síntomas con almohadillas en el pie.

4. Lesión del safeno tras intervenciones de varices. Es una lesión

frecuente, que suele pasar desapercibida, a menos que curse con dolor

neuropático. Su tratamiento es el del dolor neuropático.

5. Lesión del sural, generalmente por biopsia diagnóstica. Muy rara vez

produce molestias. Si se produce un neuroma de amputación doloroso,

debe extirparse quirúrgicamente.

Las lesiones difusas de los nervios que afectan al pie son las que se

encuentran en todas las polineuropatías. La variedad y cantidad de polineuritis

es enorme. Por ello, sólo se comentarán las más frecuentes. El tratamiento

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médico curativo de las polineuritis es inexistente. Así, pues, el mejor

tratamiento es el preventivo, cuando sea posible.

Polineuritis alcohólica.- Evitar el doble clima de alcoholismo y miseria

(malnutrición) es el mejor método para no sufrir una polineuropatía alcohólica,

que es tóxico-nutricional. Una vez instaurada, debe recomendarse una dieta

variada, exenta de alcohol. Es dudoso que la adición de vitaminas sea efectiva.

Polineuropatía diabética.- Lo mejor es la profilaxis mediante un control estricto

de la glucemia. No hay tratamientos curativos.

Polineuropatía asociada a paraproteína.- Debe disminuirse la masa “tumoral”,

tratando al enfermedad causante de la paraproteína.

Polineuropatía de la lepra.- Es la neuropatía más frecuente en el mundo. Debe

tratarse la enfermedad de base, según las recomendaciones de la OMS.

Polineuropatía tóxica por fármacos.- Los medicamentos antineoplásicos

producen múltiples tipos de polineuritis. La prevención de la lesión nerviosa

sigue siendo una utopía. Se recomienda identificar a los pacientes más

propensos a sufrir polineuritis (diabéticos, resecados gástricos o intestinales,

con insuficiencia renal, malnutridos…) y corregir estas circunstancias, si es

posible; si no, disminuir las dosis del fármaco o separarlas en el tiempo. Se

recomienda, en cualquier caso, hidratar al paciente antes de administrar la

quimioterapia, mejorar su estado de nutrición, y se han propuesto diversas

sustancias como protectoras: vitaminas diversas, acetilcarnitina, glutamina,

ácido alfa-lipoico, amifostina, carbamazepina, oxcarbazepina, glutation,

xaliprodén, nimodipina, entre otros.

Tratamiento sintomático .- En todas las polineuropatías que afectan al pie

debe llevarse un control higiénico riguroso del pie: limpieza diaria, inspección

de posibles grietas, durezas o úlceras, corte de las uñas adecuado, sin dejar

bordes cortantes, usar calzado blando, calcetines sin costuras, y, finalmente,

controlar el dolor neuropático.

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Tratamiento médico del dolor neuropático .- Es un problema que dista

mucho de estar resuelto. Se usan diversos fármacos, valorando siempre el

balance entre eficacia y tolerancia. Es sumamente frecuente tener que utilizar

varios fármacos a la vez .Entre los fármacos más comunes destacan los

siguientes:

- Anticomiciales: carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina,

pregabalina…

- Antidepresivos: amitriptilina, duloxetina, venlafaxina…

- Opiáceos: tramadol (aunque no es propiamente un opiáceo),

oxicodona…

- Analgésicos: capsaicina, parches de lidocaína…

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LA MÍNIMA INCISIÓN COMO MÉTODO DE TRATAMIENTO Prof. Andrés Carranza Bencano Catedrático de Cirugía ortopédica y Traumatología, Universidad de Sevilla.

Conferencia en la web

www.cirugiapieytobillosevilla.org Apartado: HEMOTECA - CONFERENCIAS

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TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PIE NEUROPÁTICO

Dr. Jesús A. Alaejos Fuentes. Médico Especialista en Medicina Física Rehabilitaci ón. Valoración del daño corporal. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario. Salamanca.

A pesar de que la utilización de los agentes físicos como elementos

terapéuticos es tan antiguo como la humanidad, nuestra especialidad es una

especialidad joven: no es reconocida en España como Especialidad Médica

hasta 1969. Probablemente por este motivo, es la gran desconocida de las

disciplinas médicas.

La Rehabilitación estudia el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento

de la incapacidad, encaminada a facilitar, mantener o devolver el máximo grado

de capacidad funcional e independencia posible (Comisión Nacional de la

Especialidad, 1979).

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La OMS en 1968 define la rehabilitación como un conjunto coordinado de

medidas médicas, sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al

paciente minusválido a la mayor capacidad e independencia posibles.

El ámbito de actuación, abarca la asistencia integral de los pacientes con

procesos invalidantes y situaciones residuales deficitarios de la patología del

aparato locomotor, sistema nervioso, cardiovascular, respiratorio y afecciones

sensoriales, así como las repercusiones psicológicas y sociolaborales

concomitantes.

El médico rehabilitador es el especialista encargado de PREVENIR,

DIAGNOSTICAR, EVALUAR y TRATAR la DISCAPACIDAD. Su objetivo

terapéutico es la RECUPERACIÓN FUNCIONAL.

Al abordar la rehabilitación del pie neuropático lo primero que tenemos que

considerar son las funciones del pie; es la base de sustentación del aparato

locomotor, tanto durante la bipedestación como en la marcha, pero además, y

nunca con menor importancia funcional, es el órgano que conecta nuestro

organismo con el medio a través de los estímulos propioceptivos y

exteroceptivos, por medio de un feed-back continuo. En las enfermedades

neurológicas, es ésta la función generalmente más afectada, y en la que

deberemos focalizar el mayor esfuerzo rehabilitador. Las cuestiones claves a

discernir son:

1. Una anomalía de un pie ¿nos hace sospechar una posible

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA?.

2. ¿Es una lesión CENTRAL o PERIFÉRICA?.

3. ¿Es una lesión ESTABILIZADA o EVOLUTIVA?.

4. ¿Estamos ante un problema LOCAL que puede evolucionar

independiente de la ENFERMEDAD GENERAL?

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Las técnicas que aplicamos son: masoterapia, movilizaciones articulares

pasivas, trabajo activo, maniobras posturales, ejercicios en carga y ejercicios

de marcha y propioceptivos. Otras técnicas, como las de hidroterapia,

electroterapia o el uso de ortesis pueden ser coadyuvantes.

El tratamiento rehabilitador siempre es un tratamiento individualizado: en

función de la exploración física y funcional del paciente, el médico decide, de

entre el arsenal de técnicas de las que dispone en la realidad asistencial de su

ámbito clínico, aquellas que mejor resultado pueden dar para el paciente y para

el momento evolutivo de la lesión.