UNIVERSIDADE LUSADA DE LISBOA

INSTITUTO LUSADA DE PS-GRADUAES

Mestrado em Musicoterapia

Os efeitos de uma interveno musicoteraputica em recm-nascidos prematuros e na dade me-recm nascidos

Marta Faria Loureiro

Disciplina: Temas Avanados em Musicoterapia (TAM)Docente: Doutora Margarida RebeloLisboa, 14 de fevereiro de 2015

Resumo

O presente trabalho conta um duplo objetivo, na medida em que demonstra os efeitos de uma interveno musicoteraputica com base na investigao existente em recm-nascidos prematuros (RNP) e tambm na dade me/recm-nascido prematuro. A musicoterapia pode proporcionar benefcios no cuidado de RNP atravs de tcnicas especficas, nomeadamente: 1) escuta musical, 2) estimulao, 3) mtodo canguru e, 4) formao parental, as quais trazem benefcios mdicos e de desenvolvimento considerveis nos RNP. A reciprocidade das interaes desenvolve o processo de vinculao entre a me e os prematuros e est relacionada com os resultados do desenvolvimento neurolgico, emocional e social nos prematuros. As interaes tero, assim, um impacto positivo sobre a o desenvolvimento de RNP aos nveis fisiolgico e comportamental. A msica tambm pode ser usada para facilitar marcos de desenvolvimento especficos, como a tolerncia a vrios modos de estimulao, a durao de suco e a capacidade de alimentao.

Palavras-chave: Musicoterapia, recm-nascidos prematuros, unidade intensiva neonatal, estimulao

Abstract

This work has a dual purpose, demonstrating the effects of a music therapy intervention based on existing research in premature infants (PI) and also in the dyad mother/ premature newborns. Music therapy may provide benefits in PI care by specific techniques, namely: 1) music listening, 2) stimulation, 3) and canguru method, 4) parental training, which brings considerable development and medical benefits in PI. The reciprocal interactions develops the process of connection between the mother and premature and is related to the results of neurological, emotional and social development in preterm infants. The interactions will therefore have a positive impact on the development of the PI physiological and behavioral levels. Music can also be used to facilitate specific developmental milestones, such as tolerance to various stimulation modes, the duration of suction and power capacity.

Keywords: Music therapy, premature infant, neonatal intensive care unit, stimulation

ndice

Introduo5Dade recm-nascido/musicoterapeuta8Prticas inerentes8Estimulao9Dade me/ recm-nascido11Comunicao emocional11Msica e comunicao emocional12A msica como interveno teraputica12Questo de investigao14Bibliografia16

Introduo

Os recm-nascidos prematuros (RPN) necessitam de um tratamento especializado, habitualmente entregue a unidades de terapia intensiva neonatal, onde muitos procedimentos so realizados diariamente, a fim de controlar e melhorar o estado do RNP. As complicaes mdicas do prematuro incluem uma ampla variedade de problemas respiratrios, como a displasia bronco pulmonar, retinopatia da prematuridade, infees, sangramento no crebro e problemas do trato gastrointestinal (Standley, 2010). Entre as semanas 30 e 32, os recm-nascidos so suscetveis de ter pele fina, resultado da gordura corporal limitada, e as costelas podem ser de fcil visualizao sob a pele. Independentemente do tom natural da pele do RNP, o tecido pode aparecer avermelhado e a pele frequentemente enrugada. A pele pode aparecer lisa, brilhante e demasiado frgil. As plpebras so fundidas e fechadas at 26 semana de gravidez. O RNP antes da 26 semana continuar a ter os olhos fechados. Os movimentos de um prematuro entre 29 e 32 semanas so muito limitados. Os braos e as pernas podem permanecer numa posio estendida pela falta de tonificao muscular. Por volta da 35 semana, um prematuro tem tonificao muscular suficiente para entrar na posio fetal, tal como um recm-nascido de termo. Os rgos genitais podem ser pequenos ou subdesenvolvidos num prematuro. Os pulmes so outro sinal de que o desenvolvimento do RNP no foi concludo e so das ltimas partes do corpo a desenvolver-se. Assim, os gritos de um RNP so muitas vezes fracos. Muitas vezes fornecido oxignio para manter a vida at os pulmes terminarem o seu desenvolvimento. Taxas mais elevadas de asma, paralisia cerebral, baixo desempenho escolar e problemas de comportamento so comuns, e as deficincias podem levar a um aumento da predisposio para a morbidade e mortalidade prematura na idade adulta (Gibson, Carney, & Wales, 2006). Os prematuros anteriores s 35 semanas no tm a capacidade de sugar e deglutir e dependem de alimentao e lavagem gstrica para sobreviver. Alm disso, os prematuros processam nutrientes com dificuldade, o que leva ao comprometimento do crescimento. A barriga grande e projetada para fora em proporo ao resto do corpo (Gibson et al., 2006).A pesquisa nesta rea sugere que os prematuros tm menor volume de crebro e capacidades cognitivas mais limitadas. O sistema nervoso de um RNP durante os ltimos meses e semanas no tero, ainda est a desenvolver-se o que faz com que sejam mais tensos do que os RN de termo (Standley, 2003). A investigao tem tambm sugerido que o tratamento mdico para os prematuros pode causar efeitos a longo prazo. Por exemplo, podem desenvolver deficincia visual devido aos altos nveis de oxignio ou perda permanente da audio, como resultado do uso de medicamentos ototxicos, especialmente na unidade de terapia intensiva neonatal, local iluminado, cheio de monitores e atividade constante (Standley, 2003). Alm disso, prematuros podem desenvolver hiperatividade, deficincia ou perturbao de dfice de ateno e aprendizagem. Acredita-se que estas condies neurobiolgicas podem ser o resultado de nveis persistentemente elevados de stresse durante os tratamentos mdicos (Standley, 2003). Alm das questes ligadas ao desenvolvimento neurolgico, os prematuros tm muitas vezes complicaes mdicas. Ictercia e hemorragia peri-intraventricular so problemas bastante comuns em RNP pr-termo (Standley, 2003). O refluxo gastro esofgico tambm pode ser um problema nos prematuros. Os problemas respiratrios so tambm comuns neste quadro. Por fim, os prematuros tm maior risco de desenvolver apneia, que pode ser acompanhada de bradicardia e saturao de oxignio em RNP com menos de 37 semanas de tempo gestacional. A apneia da prematuridade ocorre, muitas vezes, at o prematuro ser capaz de regular a sua temperatura e ser capaz de ter uma alimentao totalmente atravs do mamilo (Gooding, 2010).Neste contexto, tem-se verificado a existncia de cada vez mais investigao, no que diz respeito relao entre musicoterapia em RNP, sendo essa investigao proporcional ao aumento da prtica musicoteraputica neste mbito. A presente reviso de literatura visa, sintetizar essa mesma investigao.

Dade recm-nascido/musicoterapeuta

Prticas inerentes

Os RNP tm uma estrutura distinta da experincia com sons e msica relativamente aos recm-nascidos de termo. Os RNP preferem vozes femininas a vozes masculinas e a voz da sua prpria me s vozes de outras figuras femininas. Entre os estmulos mais usados numa unidade neonatal encontram-se as canes de embalar, a msica clssica, a voz e o canto da prpria me (Schwartz, 1999).O posicionamento do RNP durante as condies de escuta musical pode ter um efeito sobre as suas respostas: a posio de bruos melhora a mecnica respiratria e a oxigenao comparativamente posio de costas (Cassidy, 2009).A musicoterapia interativa uma prtica clnica que enfatiza a interao com o RNP. Ao observar a atividade respiratria e motora do prematuro, o musicoterapeuta, ao cantar, envolve-se com o estado atual do RPN. Este tipo de interao acontece com base no processo teraputico. Determinados sinais so interpretados como estimulao e, portanto, so uma indicao para o terapeuta parar o processo teraputico. Estes sinais incluem: soluos, palidez, apneia, hiperextenso, tremores das extremidades e vmitos. Na preparao para a alta hospitalar, o terapeuta cria um ambiente positivo para que os pais possam interagir com o RNP (Henning, 2012).Kristen Stewart (2009) desenvolveu um modelo de musicoterapia preventiva com base na importncia do atendimento ao potencial de experincias traumticas nas unidades neonatais. Esta abordagem envolve seis etapas principais de tratamento: 1) estabilizao (fisiolgica e emocional), 2) autorregulao, 3) descondicionamento de memrias traumticas, 4) estabelecimento de ligaes sociais seguras, 5) restaurao de experincias emocionais e, 6) planeamento futuro. A autora optou por trabalhar com msica ao vivo, conferindo aos pais a oportunidade de participarem numa experincia nica de ligao com o(a) seu filho(a) ou, por outro lado, iniciar o processo de luto, na eventualidade de morte da criana (Henning, 2012).

EstimulaoA estimulao sensorial tambm deve ser cuidadosamente considerada no tratamento de RNP de baixo peso. As pesquisas relativamente ao desenvolvimento auditivo do RNP sugerem que as baixas frequncias so percebidas mais cedo do que as altas frequncias. A msica emite uma ampla gama de frequncias; no entanto, aumentar os graves pode aumentar os efeitos dos estmulos musicais em prematuros (Cassidy, 2009).Na 30 semana de idade gestacional, a msica utilizada para aumentar a tolerncia estimulao. Vrias tcnicas so usadas durante esta fase, incluindo a msica combinada com o mtodo canguru. A msica combinada com o mtodo canguru (contato pele a pele) pode aumentar a ocorrncia de sono tranquilo, diminuir o choro do RNP e diminuir significativamente a ansiedade materna (Gooding, 2010). A estimulao multiodal , segundo Standley (1998) apropriada para RNP entre 30 e 32 semanas de idade. A msica emparelhada com caricias usada para acalmar os bebs e aumentar a tolerncia ao estmulo atravs do embalamento e do contato visual. Este tipo de estimulao no adequado a prematuros com menos de 30 semanas gestacionais devido hipersensibilidade que os caracteriza (Standley, 2003).A estimulao auditiva desenvolvida por Nocker-Ribaupierre e Zimmer (2004) tem demonstrado que o processo de ligao entre prematuro e me pode ser significativamente melhorado atravs da gravao da voz da me e a respetiva audio na incubadora. Zimmer (2004) tambm referiu que a gravao pode funcionar como uma ferramenta de interveno para ajudar a estabilizar as mes com stress, ansiedade, depresso, humor e dor do parto (Henning, 2012).Apesar de existir alguma controvrsia sobre a quantidade de estimulao sonora, assim como o nvel de decibis apropriados para o RNP, a grande maioria dos estudos obtm resultados positivos com a utilizao desta tcnica, nomeadamente, a nvel fisiolgico e comportamental. Neste sentido, desenvolveram-se diretrizes para a apresentao de estmulos, a fim de proteger o prematuro da perda de audio. Estas diretrizes recomendam que sejam tomados em considerao alguns fatores, designadamente: (1) a idade mnima gestacional em que a musicoterapia apropriada ao desenvolvimento do mecanismo da audio, (2) as frequncias capazes de permitir identificar o que pode impactar os estmulos musicais, (3) o nvel de decibis at alcanar o tmpano do recm-nascido, e (4) o mtodo de apresentao de estmulos que vai ter efeito sobre o nvel de decibis at chegar ao tmpano (Cassidy, 2009).

Dade me/ recm-nascido

Comunicao emocional

A modulao de estados emocionais, atravs da comunicao emocional, consiste em partilhar e amplificar as emoes positivas, acalmando a angstia ou estados emocionais negativos e, consequentemente, obtendo alegria nos prematuros. A comunicao emocional contribui para o desenvolvimento de capacidades nos prematuros como controlar, modular e autorregular as respostas. Os prematuros precisam de adquirir auto-confiana para melhorar a regulao emocional; no entanto, no conseguem regular as suas prprias emoes, como a angstia, raiva e medo, voltando-se para os seus cuidadores. atravs da repetio da me na interao que os RNP aprendem a regular as suas emoes (Creighton, 2011). As mesmas interaes que regulam as emoes do prematuro e permitem desenvolver os processos de vinculao, tambm esto a moldar as conexes neurais e a estrutura do crebro e, portanto, criam impacto sobre o desenvolvimento da criana. Estudos empricos mostraram que prematuros com uma vinculao segura, nos primeiros anos de vida, obtiveram uma exposio maior na compreenso das emoes, maior capacidade de reconhecer e julgar emoes, mais competncia para resolver problemas sociais e demonstraram ser menos solitrios do que os prematuros com vinculao insegura (Meins, Fernyhough, Russell, & Clark-Carter, 1998).

Msica e comunicao emocional

A predisposio musical de um RNP particularmente evidente na sua preferncia por estmulos vocais. A pesquisa mostrou que os prematuros preferem vozes femininas mais estridentes e vozes masculinas em tons mais baixos. Para alm disso, os prematuros preferem vozes familiares e tm demonstrado uma preferncia consistente para a voz da me em relao a outras vozes femininas e a outros sons. Em conjunto, estes resultados demonstraram que a voz da me est dentro de uma frequncia envolvente, um estmulo auditivo preferido e pode ser usado para manter a ateno infantil e para modular o nvel de excitao do prematuro (Walworth, 2009).Papousek (1996) demonstrou que as mes modificam intuitivamente as suas vozes para construir um cdigo emocionalmente comunicativo, incluindo, expresses de uma slaba e vogal prolongada. Infinitas variaes dessas vozes so criadas e tendem a afetar a excitao infantil atravs de trs maneiras: (1) acumulao de excitao e tenso; (2) libertao da excitao e tenso, e (3) elaborao ldica de um alto nvel de excitao.

A msica como interveno teraputica

Os programas de interveno musicoteraputica precoce, em grupo, proporcionam muitos benefcios para as famlias, atravs da expanso de repertrio adequado ao prematuro, do aumento de frequncia e do aproveitamento de interaes musicais por parte dos pais e atravs de um aumento da confiana na partilha de msica com os RNP. A participao em programas de grupo pode fornecer um ambiente de apoio, motivador e enriquecido, necessrio para promover o companheirismo musical e emocional positivo e regenerar a tradio da prtica musical (Vlismas, 2007).Baker e Mackinlay (2006) realizaram um programa educativo de terapia musical para mulheres que foram mes pela primeira vez e os seus respetivos prematuros. As mes foram ensinadas a acalmar os seus filhos, cantando canes de embalar de forma que correspondesse ao estado emocional do prematuro e que o acalmasse de forma eficaz. As mes aprenderam a cantar num tempo de embalar mais rpido e com um timbre e volume vocal mais forte, seguindo-se uma diminuio da intensidade emocional do seu canto, usando uma voz mais suave e doce, diminuindo o tempo para acalmar o RNP. Ao usarem esta tcnica, as mes aprenderam a responder aos sinais dos filhos e a promoverem a regulao emocional e, ainda, a acalmar os seus filhos mais rapidamente. Estes resultados sugerem que musicoterapia individualizada e educativa pode influenciar positivamente a comunicao emocional entre me e filho atravs de canes (Creighton, 2011).

Questo de investigao

Da presente reviso de literatura podem ser extradas vrias concluses respeitantes aos efeitos de uma interveno musicoteraputica em RNP, assim como investigao realizada neste mbito. A musicoterapia, nos ltimos anos, tem vindo a desempenhar um papel cada vez maior enquanto terapia alternativa em RNP. Assim, a musicoterapia, em funo das necessidades de cada caso, tem vindo a apresentar benefcios neste contexto, atravs da sua utilizao em vrias vertentes, tais como a escuta musical, estimulao, bem como da incluso das mes dos RNP no mbito das suas sesses. Relativamente ao aumento da prtica musicoteraputica no contexto da musicoterapia verifica-se um igual aumento da investigao cientfica realizada no mbito de tal relao. Fundamentalmente, a investigao tem-se prendido, com a determinao dos efeitos benficos da musicoterapia nos nveis comportamentais e fisiolgicos dos RNP e na dade me-recm nascido, bem como das melhores formas de interveno e, ainda, com a tentativa de alcanar vrios modelos de interveno prtica, mais consistentes e fundamentados.Porm, existe uma inevitabilidade de mais investigao atravs de um programa piloto em Portugal, com vista a suprir lacunas de informao. Existe ainda a necessidade de investigao mais consistente, no que diz respeito, realizao de mais estudos cientficos e repetio dos mesmos, com vista verificao dos resultados obtidos. Devido a vrios entraves, tal nem sempre fcil de ser posto em prtica, por exemplo, com a disponibilidade de tcnicos hospitalares, enfermeiros, mdicos e, at mesmo, familiares no que diz respeito realizao dos estudos. Devem assim ser canalizados esforos neste sentido, pois s atravs da obteno de resultados cientficos a musicoterapia poder ter um lugar consolidado.Por fim, paralelamente realizao de mais investigao, devem recolher-se amostras mais significativas e observar-se um melhor planeamento dos estudos, no que se refere sua conduo, atravs, da procura por solues na anlise de resultados adaptando instrumentos quantitativos j existentes ou pelo teste de novos.

Bibliografia

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