Revista 86

Informativo Científico da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas de São Caetano do Sul - Ano XIV - nº 86 - Outubro/Novembro/Dezembro de 2011

Ao Leitor Nosso EditorialCorpo Editorial

ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕESDENTISTAS DE SÃO CAETANO DO SUL

AV. TIETÊ, 281, BAIRRO NOVA GERTE, CEP: 09572-000 -TELS: 4232.8333 E 4238.6761

SITE: www.apcdscs.com.br -

Presidência - Dr. Antonio Francisco David - 2º Vice-Presidente - Dr. Agostinho F. S. Pedrosa - Tesoureiro -Dr. Miguel Damiani Neto - Patrimônio - Dr. AlcioneNelli Beluzzo - Diretor de Comunicações - Dr Fran-cisco Candido Gouveia - Social - Dra. Leila MarchettiBelluzzo - Ação Social - Dra. Ladisleine Quaglia Pe-drosa - Representante junto ao CORE - Dr. DiomarGonçales Castanheira e Dr. Lázaro de Paula - EAP - Dr.Cristiano Shroeder - Biblioteca - Dra Lilian Vieira Ro-cha Gouveia - Informática/Marketing: Dr AlfredoHolzer Junior.Jornalista Responsável: Humberto Domingos Pastore(Mtb 13.382) - Design Gráfico: Rubens Justo.As informações e opiniões emitidas em artigos assina-dos e em publicidade são de inteira responsabilidadedo(s) autor(es).

Distribuição Gratuita - Periodicidade Trimestral -Tiragem 8.500 exemplares.

EDITOR EXECUTIVODR. FRANCISCO GOUVEIA

EDITOR CIENTÍFICODR. CRISTIANO SCHROEDER

CONSULTORES CIENTÍFICOSDENTÍSTICA E LASERPROF. DR. JOSÉ EDUARDO PELIZON PELINO

ENDODONTIAPROF. CELSO LUIS CALDEIRA

PROF. LUCIANO NATIVIDADE CARDOSO

ODONTOLOGIA ESPORTIVAPROF. ALEXANDRE BARBERINI

ODONTOLOGIA DO TRABALHOPROFA. DRA. DAGMAR DE PAULA QUELUZ

ODONTOPEDIATRIAPROFA. DRA. LOURDES A. MARTINS DOS

SANTOS PINTO

ORTODONTIAPROF. DR. ARY DOS SANTOS PINTO

PROFA. DRA. CRISTINA ORTOLANI

PATOLOGIA BUCAL E SEMIOLOGIAPROF. DR. WALTER NICCOLI FILHO

PROFA. DRA. FRANCINE CRISTINA SILVA ROSA

PROF. CAETANO BAPTISTA

PERIODONTIAPROFA. DRA. FABÍOLA LEITE

PROF. DR. PAULO MAZZINI

PROF. DR. RENATO JOIAS

RADIOLOGIA ODONTOLOGIA E IMAGINOLOGIAPROF. DR. EDUARDO KAZUO SANNOMIYA

PROF. DR. LUCIANO PEREIRA ROSA

Expediente

Pág. 2 - Revista Espelho Clínico - Ano 14 - nº 86 - out/nov/dez de 2011 www.apcdscs.com.br

Acessem

o nosso

novo site:

www.apcdscs.com.br

Caros colegas! Hoje re-

solvi falar da importância do

exame tomográfico para o

planejamento de cirurgia

de implantes.

Antigamente os exames

tomográficos, imagem 3D,

eram muito caros e de bai-

xa qualidade de imagem, poucas clí-

nicas de radiologia disponibilizavam

o aparelho. Devido à baixa qualidade

da imagem (tomógrafos lineares) só

o radiologista ou um cirurgião muito

treinado conseguia ler os exames

com segurança. Assim, acostumou-se

a fazer cirurgia para implantes dentá-

rios usando imagem 2D, as radiogra-

fias panorâmicas ou periapiais.

Com o desenvolvimento dos to-

mógrafos de feixe cônico, a populari-

zação desses aparelhos e o desenvol-

vimento de programas para o plane-

jamento virtual das cirurgias, o preço

do exame baixou,a qualidade da ima-

gem melhorou e a facilidade para se

ler o exame aumentou muito e qual-

quer profissional hoje,com um pouco

de treinamento, pode se beneficiar

desses exames.

Entre várias vantagens de se ope-

rar com o auxílio de uma tomografia,

gostaria de salientar dois aspectos. O

primeiro é que como o implante é tri-

dimensional, se planejar-

mos a nossa cirurgia com

uma imagem 2D, corremos

o risco de após aberto o

campo cirúrgico, não en-

contrarmos espessura sufi-

ciente para perfuração da

loja cirúrgica, ou de posi-

cionar o implante em uma inclinação

desfavorável para a execução da pró-

tese posteriormente ou ainda de não

ter disponível um implante de diâme-

tro compatível com a espessura do

rebordo ósseo.

Outro aspecto que gostaria de

destacar é o legal. Em caso de insu-

cesso na cirurgia,e isto é uma possibi-

lidade, quando não se consegue re-

solver no consultório, e a questão vai

para o âmbito judicial, a primeira coi-

sa que o perito vai questionar é se

não havia um exame mais indicado

para se realizar este procedimento.

Nessa hora, não adianta dizer que

teve intenção de economizar para o

paciente, por que ele vai ser o primei-

ro a dizer que não pediu para econo-

mizar com a sua saúde.

Uma boa Odontologia a todos e

até a próxima.

Dr. Francisco Candido Gouveia

Pontos a ponderar com o avanço tecnológico

Atualidades | Caderno Científico

www.apcdscs.com.br Revista Espelho Clínico - Ano 14 - nº 86 - out/nov/dez de 2011- Pág. 3

Referencias Bibliográficas

1.ANDRÉ,LUIS FERNANDO MARTINS.Atlas de implantes cone

morse: da cirurgia à prótese (ed1). Nova Odessa : Napoleão,2011

2.ARAUJO, CARLOS REIS PEREIRA DE; ARAUJO, MARIA ANGELICA

REHDER DE; CONTI, PAULO CESAR RODRIGUEZ; ASSIS, NEUZA

MARIA SOUZA PICORELLI; MAIOR, BRUNO SALLES SOTTO. Estudos

clínico e radiográfico randomizado (RCT) prospectivo com im-

plantes Cone-Morse ImplantNews;5(2):191-195, Março/Abril 2008.

Cristiano SchroederEspecialista e mestre em Implantodontia -

Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia APCD-SCS - Diretor EAP SCS

[email protected]

Implantes Cone MorseNovos designs de conexões protéticas entre a prótese e o implante surgiram no mercado afim de solucionar objetivos esté-

ticos, funcionais e técnicos. Em 1864 foi desenvolvido por Stephen A. Morse o sistema morse porém apenas em 1985 o siste-

ma foi adaptado e iniciou-se seu uso na implantodontia.Dentre seus benefícios estão o fornecimento uma interface reforça-

da entre implante e abutment, gerando uma soldadura fria entre esses elementos, ausência de microgap e aumento da resis-

tência aos micromovimentos proporcionando uma união rígida e minimizando o infiltrado bacteriano na interface osso-

implante e menor movimentação rotacional que os implantes de conexão interna e externa hexagonais.

INDICAÇÕES

1 - Perdas dentarias unitárias, parciais e totais, inclusive

implantes zigomáticos

2 - Áreas com grandes reabsorções ósseas tanto verticais

quanto horizontais

CARACTERÍSTICAS

1 - Comprimentos de 5.0( implantes curtos) a 52.5mm

(implantes zigomáticos)

2 - Diâmetros de 2.9mm até 7.0 mm

3 - Cônicos ou cilíndricos

4 - Inclinações do cone interno de 3° a 12°

IMPLANTES CONE MORSE

É responsabilidade do profissional escolher o melhor método indicado a cada caso juntamente com o paciente, informan-

do-o dos riscos, benefícios e efeitos adversos através de um consentimento informado e lembrando sempre que estatistica-

mente referente ao processo osseointegração entre os implantes cone morse e os implantes com conexões hexagonais as dife-

renças são insignificantes, que os mesmos apresentam maiores custos e que não são indicados quando da necessidade de

grandes inclinações dos implantes, como exemplo a técnica do All-on-4™...


Caderno Científico

Entendendo o mecanismo de ação dosanestésicos locais: update

Francisco Barata Ribeiro

Professor de Anestesia & Sedação

Capacitado em Sedação Oral e Parenteral

University of Southern Califórnia

Member ADSA American Dental Society of

Anesthesiology

Master Level -College of Sedation-ADSA

Member-European Resuscitation Council

[email protected]

www.aprendasedacao.com.br

Introdução:

Os anestésicos locais são a espinha dorsal para o con-

trole e prevenção da dor na Odontologia e Medicina, esti-

ma-se que no Brasil seja comercializado algo em torno de

130 milhões de tubetes ao ano1, nos Estados Unidos é

estimado cerca de 300 milhões de tubetes anestésicos ao

ano2, cada Dentista no Canadá administra 1.800 tubetes

anualmente3, no entanto complicações mais sérias rela-

cionadas a sua administração são muito raras. Os anesté-

sicos locais são drogas mais utilizadas na Odontologia e

são seguras quando utilizadas de forma recomendada.

Os anestésicos locais são utilizados com outras finalida-

des diferentes do bloqueio nervoso, tais como controle da

dor aguda durante o parto, analgesia no período pós ope-

ratório, no controle da dor crônica onde a injeção do anes-

tésico local pode ter um efeito prolongado e efeitos sistê-

micos benéficos no processo inflamatório4, a Dibucaína

um anestésico local tipo amida é utilizada no diagnóstico

da apnéia do suximetonio, além do uso da Lidocaína na

medicina de emergência (arritmias cardíacas) e a cocaína,

um anestésico local tipo Ester, é uma droga recreativa,

droga de abuso.

Propriedades gerais dos anestésicos locais

Os anestésicos locais bloqueiam a condução nervosa

de forma reversível, prevenindo assim a excitação ao lon-

go da fibra nervosa, impedindo que os impulsos cheguem

ao Sistema Nervoso Central originando a sensação da dor

(Figura.1).

Os anestésicos locais tem ação em todos os tecidos ex-

citáveis do corpo, nervos periféricos,os neurônios do cére-

bro, medula espinhal, do músculo do coração (miocárdio)

da musculatura estriada e lisa.

Os anestésicos locais ligam-se aos canais de sódio no

estado inativado, impedindo a subsequente ativação do

canal e o grande influxo transitório de sódio associado à

despolarização da membrana5,6, podemos dizer que é um

bloqueio nervoso não despolarizante. Outras drogas co-

mo Toxinas, bloqueadores dos canais de cálcio (drogas pa-

ra tratamento de doenças cardíacas e hipertensão), ago-

Figura 1. Forma esquemática da ação do Anestésico local,

onde a partir de um estímulo de dor (ex: dor de dente), com a

deposição do AL ao longo da fibra nervosa, interrompe a

propagação do estímulo nervoso, impedindo que os impul-

sos cheguem ao cérebro originando a sensação dolorosa.

Figura2. Estrutura do anestésico local. Todos os anestésicos

locais consistem em 3 componentes principais, cada compo-

nente apresentando propriedades distintas.

nistas -α2 adrenérgicos* (ex: clonidina),

anestésicos gerais voláteis e meperidina

também podem atuar nos canais de Sódio.

Os agonistas α2-adrenérgicos consti-

tuem uma classe de drogas com proprie-

dades que incluem: efeito anti-hipertensi-

vo, analgesia, sedação entre outros.

A molécula de anestésico local consiste

em 3 componentes: um anel aromático li-

pofílico, cadeia intermediária tipo Ester ou Amida e a Ami-

na terminal, cada um desses componentes contribuem pa-

ra propriedades distintas dos anestésicos locais (Figura.2).

O radical aromático é a porção lipossolúvel da droga,

responsável pela penetração no nervo, uma maior lipos-

solubilidade determina uma melhora na difusão do AL na

fibra nervosa, essa propriedade então está relacionada a

potencia do anestésico local, ex: a Bupivacaina HCl é mais

lipossolúvel do que a Lidocaína HCl, e mais potente então

se apresenta na concentração de 0,5%, ao passo que a Li-

docaína se apresenta na concentração de 2%, a cadeia in-

termediária (Ester ou amida) é a parte ionizável da molé-

cula, que vai sofrer influencia do PH.

De acordo com a natureza química da ligação entre o

anel aromático e o agrupamento amina, os anestésicos lo-

cais são divididos em 2 grandes grupos; ésteres e amidas.

Alguns exemplos são:

Ester: Procaína, cocaína, cloroprocaina e tetracaína

Amidas: Lidocaína, Mepivaciana, Bupivacaina.

Os anestésicos locais tipo ésteres não são mais disponi-

bilizados em tubetes para uso Odontológico, e

sim na forma tópica, exemplo Benzocaina.

Para que os anestésicos locais (base) perma-

neçam estáveis em uma solução, eles são formu-

lados como um cloridrato (sal) ou sais clorídricos,

então os anestésicos locais são referidos como

por exemplo; Lidocaína HCl, Mepivacaina HCl.

Outras moléculas com estrutura química di-

ferente podem apresentar propriedades anes-

tésicas, mas não são utilizados clinicamente para

essa finalidade (ex: atropina, propanolol, amitri-

pillina, meperedina, fentanil e difenildramina)7-9.

Os ésteres são biotransformados rapida-

mente no plasma, pela colinesterase plasmáti-

ca, enquanto que os amidas dependem de bio-

transformação pelos microssomos hepáticos, as

isoenzimas do citocromo P 450 primariamente envolvidas

no metabolismo dos anestésicos locais são CYP3A4,

CYP2D6 e CYP1A210.

Características funcionais dos Anestésicos locais

As características funcionais dos anestésicos locais são

determinadas pela constante de dissociação (pKa), solubi-

lidade lipídica e ligação protéica (Quadro1).

O pKa é o pH no qual 50% das moléculas estão na for-

ma ionizada e 50% na forma neutra (BH → B + H+)no que

diz respeito aos anestésicos locais o pKa é o pH no qual a

solução anestésica esta em equilíbrio, com metade em ba-

se neutra (sal) e metade no estado ionizado (cátion). O pKa

dos anestésicos locais têm valores próximos do pH fisioló-

gico, a maioria dos AL apresenta um pKa maior que 7.4 em

pH fisiológico (Quadro.2).

A forma da base neutra (quaternária) do AL é mais lipo-

fílica, e pode penetrar no nervo mais rápido, conforme a

porcentagem do estado ionizado aumenta o início de ação

do AL é diminuído (Figura.3).

A potência do anestésico local esta relacionada a solu-

Solubilidade lipídica Início de ação Aumento da liposolubilidade, melhor difusão do AL atravésda fibra nervosa.

Ligação química Metabolismo, Ester: hidrolisado pela colinesterase plasmática (plasma) Biotransformação e Amidas metabolismo hepático (P450)

Ligação Protéica Duração A afinidade pelas proteínas plasmáticas corresponde a afi-nidade pelas proteínas no sítio receptor dos canais de Na+

Características Funcionais dos Anestésicos Locais

Quadro.1 Características Funcionais dos anestésicos locais, inicio de ação, tipo

de ligação química e ligação protéica, explicação de forma resumida.

Quadro2. Propriedades físico-químicas dos anestésicos locais, adaptado da

referência 11.

Agente Peso pKa Início Coeficiente Potência LigaçãoMolecular (25º) da ação de partição Protéica (%)

ESTERCocaína 303 8,7 lento - Alta 98Procaína 236 9 lento 1,7 Baixa 62-Cloroprocaina 271 9,3 rápido 9 Intermediária -Tetracaína 264 3,5 lento 221 Intermediária 76Benzocaina 165 3,5 lento - - -AMIDASLidocaína 234 7,7 rápido 43 Intermediária 64Mepivacaina 246 7,9 lento 21 Intermediária 77Bupivacaina 288 8,1 lento 346 Alta 95Levobupivicaina 288 8,1 lento 346 Alta 96Etidocaina 276 7,9 rápido 800 Intermediária 94Prilocaina 220 7,9 rápido 25 Intermediária 55Articaina 321 7,8 rápido - Intermediária 95



bilidade lipídica,a medida que aumenta a liposolubilida-

de,a habilidade da molécula do AL penetrar na fibra

nervosa e tecidos conectivo aumenta,aumentando a

potencia.

A Procaína é um dos anestésicos locais menos liposso-

lúveis e menos potente, a Bupivacaina apresenta uma alta

liposolubilidade e se apresenta como a mais potente. Na

prática clínica, os anestésicos locais com alta solubilidade

requerem o uso de soluções com menor concentração pa-

ra atingir o mesmo bloqueio nervoso (por ex: Bupivacaina

0,25%-0,5% e Prilocaína 1-4%).

Em um ambiente ácido onde os tecidos estão inflama-

dos, com alteração do pH fisiológico, inflamações ou infec-

ções diminui a quantidade não ionizada do anestésico

local (B), presumivelmente pode ser a dificuldade da ten-

tativa de anestesiar tecidos inflamados ou infectados bem

como a demora do início de ação, uma vez que poucas

moléculas na forma de quaternária (B), lipofílica, serão dis-

ponibilizadas para penetrar no nervo. Nessas situações a

Bupivacaina (pKa 8,1) pode ser menos efetiva e a Mepiva-

caina (pKa 7,9) provavelmente seria mais efetiva12.

Os fatores mais importantes que afetam o início de

ação dos AL são pH do tecido e pKa da droga.O pH pode

diminuir em locais de infecção, o que provoca um atrazo

no início de ação dos AL ou até mesmo o não início da sua

ação. Clinicamente, não há diferenças significativas no pKa

entre as amidas, com exceção de Bupivacaína, que tem

um pKa ligeiramente superior e, portanto, apresenta mais

lento início de ação.

Para resumir, a sequência do bloqueio nervoso consiste

na difusão da base do anestésico (sem

carga B) local através da bainha do nervo-

sa e bicamada lipídica, e no canal de Na+

(bloqueio), o que impede o fluxo de íons

Na+ para dentro da célula (condutância

de sódio diminuída). Isto leva a uma dimi-

nuição da despolarização elétrica, alte-

rando o potencial limiar, e um fracasso

para propagar um potencial de ação que

culmina no bloqueio da condução. Espe-

cificamente os anestésicos locais blo-

queiam a condução nervosa por ligação

reversível com a parte D4-S6 da subuni-

dade α do canal de sódio voltagem de-

pendentes na membrana nervosa13. Este

sitio de ação é intracelular, exigindo que

os anestésicos locais se difundam através

da membrana nervosa.

A afinidade do anestésico local em relação ao canal de

sódio varia de acordo com o estado do canal, as mudan-

ças conformacionais podem revelar ou ocultar a ligação

dos anestésicos locais, a afinidade é maior quando os ca-

nais de sódio estão abertos (ativado ou inativado) e me-

nor quando o canal se encontra fechado (desativado e re-

pouso), então a ordem de afinidade para os diferentes es-

tados dos canais de Sódio é aberto>inativado>repouso14.

Como outras drogas os anestésicos locais variam quan-

do a tendência de ligação as proteínas plasmáticas. Quan-

do na circulação sanguínea, os AL se ligam de forma rever-

sível a proteína plasmática principalmente a Alfa1-glico-

proteína ácida (AGP).

A duração do efeito do anestésico local esta relaciona-

da a ligação proteica,os AL que apresentam afinidade a

ligação proteica permanece nas membranas nervosas por

mais tempo,resultando no aumento da duração da anes-

tesia. A Lidocaína é um anestésico local de curta duração

e a bupivacaina é de longa duração de ação,em função da

distinção quanto as caractecticas relacionadas a ligação

proteica12.

Ligação Proteica:

Administração do Anestésico local →ação no sítio (adminis-

trado) →absorção sistêmica (corrente sanguínea) →ligação

protéica no plasma→ biotransformação

Grosseiramente as proteínas plasmáticas podem apre-

sentar um efeito tampão, isto é,uma barreira para que os

anestésicos locais quando na corrente sanguínea alcance

o SNC e ocorra a toxidade. A ligação protéica pode variar,

Figura.3. Evidencia a sequência do bloqueio nervoso, difusão da base

anestésica(B) através do nervo, e ação no canal de Na+, o que impede o fluxo

de íons Na+ para o interior da fibra nervosa e bloqueio da condução nervosa.


aumento no trauma, cirurgias maiores, inflamações crôni-

cas, câncer e uremia15. Muitos dos pacientes que se apre-

sentam abaixo do peso, desnutrição, bulimia ou pacientes

debilitados apresentam baixas proteínas, causando mais

facilmente a toxidade anestésica. As proteínas plasmáti-

cas também se encontram diminuídas durante a gesta-

ção, no recém nascido e com o uso de contraceptivos

orais11. Na gestação as proteínas plasmáticas estão dimi-

nuídas e a gestante então apresenta maior risco de apre-

sentar toxidade aos anestésicos locais, o que inclui tam-

bém o aumento da penetração das drogas nas membra-

nas dos tecidos (hormonal), redução da ligação protéica e

aumento da cardiotoxidade causada pela progesterona16.

Os anestésicos locais são capazes de se difundirem atra-

vés da placenta, embora o anestésicos locais tipo Ester são

rapidamente no sangue (plasma), provavelmente não

chegarão a placenta em grandes quantidades. As amidas

variam consideravelmente em sua velocidade de transfe-

rência placentária e grau de retenção fetal, no entanto a

transferência placentária se mostra mais ativa em anesté-

sicos locais com maior liposolubilidade11.

Toxidade sistêmica dos anestésicos locais

Logos após Carl Koller17 em 1884 introduzir a cocaína

para anestesia regional nos olhos e William Halsted em

188418 o primeiro a realizar um bloqueio nervoso com co-

caína, os médicos mundialmente iniciaram o seu uso, inje-

tando a cocaína próximos aos nervos periféricos, a litera-

tura na época começou a relatar o “envenenamento por

cocaína”. Os anestésicos locais são essenciais para o suces-

so na prática da anestesia regional, os médicos e dentistas

que administram os anestésicos locais, devem estar fami-

liarizados com os sinais e sintomas da toxidade dos anes-

tésicos locais.

Uma injeção acidental intra-vascular durante um blo-

queio nervoso com anestésicos locais pode causar uma

toxidade sistêmica em função do excesso de anestésico

local na concentração plasmática. Menos frequente, a ab-

sorção do AL a partir do sitio da injeção resulta no exces-

so de AL na concentração plasmática.

A extensão da absorção sistêmica do AL administrado

depende de:

1. A dose administrada, 2. Vascularização do sitio da inje-

ção, 3. A presença de adrenalina na solução anestésica e

4. propriedades físico-química da droga.

Com exceção da cocaína, todos os anestésicos locais

causam o relaxamento do músculo liso localizados nas

veias e artérias, determinando assim uma ação vasodilata-

dora, o que traz como consequência uma rápida absorção

e diminuição da permanência do fármaco na região apli-

cada. Devido a essa rápida absorção,o seu efeito passa

mais rápido, há maior toxidade anestésica e ainda maior

sangramento no sítio cirúrgico. Vasoconstritores (adrena-

lina) adicionados ao anestésico local em baixas concen-

trações 1:400.000 são capazes de reduzir significativa-

mente a absorção do AL19,a adição de 5 µg de adrenalina

(epinefrina) para cada mililitro de solução de anestésico

local (1:200.000 diluição) diminui a absorção sistêmica do

anestésico local algo em torno de um terço14 para a circu-

lação sistêmica. Conclusivamente a razão mais importan-

te para a adição do vasoconstritores às soluções anestési-

cas locais é o prolongamento da sua ação e simultanea-

mente, uma redução da sua toxidade. O sistema nervoso

central e o sistema cardiovascular são os principais órgãos

envolvidos na toxidade sistêmica dos AL.

O melhor tratamento para a toxidade anestésica é a

prevenção, por que a maioria dessas situações são causa-

das por reações sistêmicas após uma injeção intravascular

não intencional, a aspiração antes da administração do

anestésico local deve ser realizada bem como a adição de

vasoconstritores, no sentido de aumentar a segurança na

utilização dessas drogas. A administração do AL deve ser

realizada lentamente, exemplo 1 tubete de 1,8mL deve ser

administrado em 1 minuto, isto é lentamente, no sentido

de evitar reações sistêmicas, na Odontologia como na

Medicina sempre deve ser realizado a aspiração previa-

mente a injeção, evidente que com o tubete Odontológi-

co fica mais difícil a aspiração, mas esse procedimento não

deve ser ignorado pelo profissional, as seringas carpules

devem apresentar o dispositivo, arpão, Figura 4, para a

inserção no stopper (diafragma de borracha) para a reali-

zação da aspiração, previamente a administração do AL.

Figura 4. Evidenciando o detalhe da seringa carpule,

arpão destinado ao procedimento de aspiração

previamente a administração do anestésico local.


As máximas doses recomendadas dos anestésicos lo-

cais devem ser consideradas e ajustadas de acordo com o

status médicos do paciente, especial atenção deve ser

considerada em relação a crianças, onde a utilização do

anestésicos sem vasoconstritores ou exceder a máxima

dose recomendada pode ser um risco para a toxidade

anestésica sistêmica. Exemplo uma criança de 15kg, onde

a máxima dose recomendada é de Mepivacaina é 6,6

mg/kg, então 6,6mg multiplicado por 15 kg = 99 mg de

mepivacaina, a mepivacaina se apresenta a 3%, isto é,

30mg/mL, então 99 mg de mepivacaina que e igual a 3,3

mL, então 1 tubete = 1,8 mL, conclusão 1,8 tubete é a má-

xima dose recomendada para essa criança.

A máxima dose segura do anestésico local deve ser in-

dividualizada para cada paciente, primariamente baseada

pelo peso (mg da droga/ Kg peso corporal) e status físico.

Para pacientes obesos, o calculo deve ser baseado mais

próximo do “peso corporal ideal”, uma vez que a gordura

corporal excessiva (obesos) apresentam pobre perfusão

sanguínea e não se apresentam como um “reservatório”

de drogas para diminuir os níveis sanguíneos de molécu-

las de anestésico local circulantes apos a absorção sistê-

mica de uma injeção de anestésico local com finalidade

Odontológica.

Sumário

Os anestésicos locais são drogas seguras,eficientes e

as mais utilizadas na Odontologia,a decisão quanto a

seleção da droga deve ser baseada no tempo estimado

de duração do procedimento,histórico medico e poten-

cial interação de drogas,as máximas doses recomenda-

das devem ser ajustadas, isto é, diminuidas. E razoável o

uso da epinefrina (adrenalina) como vasoconstritor no

anestésico local, para a melhor efetividade anestésica e

duração. Muito provável que novas formulações anesté-

sicas sejam incorporados na prática Odontológica em

breve, no entanto na Odontologia atual é possível reali-

zar um controle efetivo da dor para os Odontológicos.

Referências:

Entendendo o mecanismo de acão dos Anestésicos Locais

1. DFL.website: www.dfl.com.br

2. Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 4th ed. St.

Louis: Mosby; 1997.

3. Haas DA, Lennon D. Local anesthetic use by dentists in

Ontario. J Can Dent

Assoc 1995; 61(4):297-304.

4. Bagry H eu al. Effect of a Continuous Peripheral Nerve

Block on the Inflammatory Response in Knee Arthro-

plasty. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 33,

No 1 (January–February), 2008: pp 17–23

5.Yagiela JA; Neidle EA; Dowd FJ; editors. Pharmacology

and therapeutics for dentistry. 4th ed. St. Louis: Mosby,

1998.

6. Isen D; Hawkins JM. The pharmacology of local anes-

thetics. Ont Dent 1995 Jul-Aug;72(6):18-22.

7. Sudoh Y, Cahoon EE, Gerner P, Wang GK.Tricyclic antide-

pressants as long-acting local anesthetics. Pain 2003;

103:49-55.

8. Jaffe RA,Rowe MA.A Comparison of the Local Anesthetic

Effects of Meperidine, Fentanyl, and Sufentanil on Dor-

sal Root Axons.Anesth Analg 1996;83:776-8

9. Malamed SF. Diphenhydramine hidrocloride: Its use as a

local Anesthetics in Dentistry. Anesthesia Progress.

May-June1973

10. Rosenberg PH et al.:Maximum Recommended Doses

of Local

Anesthetics: A Multifactorial Concept. Regional Anes-

thesia and Pain Medicine, Vol 29, No 6 (November–

December), 2004: pp 564–575

11. MacLure HA, Rubin AP. Review of local anaesthetic

agents. Minerva Anestesiol 2005;71;59-74

12. Becker DE, Reed KL. Essentials of Local Anesthetic

Pharmacology. Anesth Prog 53:98–109 2006

13. Wang SY, Wang GK. Batrachotoxin-Resistant Na Chan-

nels Derived from Point Mutations in Transmembrane

Segment D4-S6. Biophysical Journal. Volume 76; June

1999-3141–3149

14. B. Cox,M. E. Durieux,M.A.E.Marcus.Best Practice &

Research Clinical Anaesthesiology Vol. 17, No. 1, pp.

111±136,

15. Tucker G. Pharmacokinetics of local anaesthetics. Bri-

tish Journal of Anaesthesiology 1986; 58: 717±731.

16. Moller R & Covino B. Effect of progesterone on the car-

diac electrophysiologic alterations produced by ropi-

vacaine and bupivacaine. Anesthesiology 1992; 77:

735±741.

17. Hall M.The beginning of local anesthesia.Anesthesia

Progress May-June 1972

18. Redman M Cocaine: What is the Crack? A Brief History

of the Use of Cocaine as an Anesthetic Anesth Pain.

2011;1(2):95-97.

19. Heaver JE.Local Anesthetics. Current Opinion in

Anaesthesiology 2007, 20:336–342.


Relato de Técnica | Caderno Científico

The aesthetic and functional re-establishment by

dental prostheses made by public service in oral health

of São Caetano do Sul/SP. Case report

Alexandre Ryuki Iwashita-

Especialista em Odontologia Legal - FUNDECTO/FOUSP

Jaqueline Cristina Palma -

Graduanda em Odontologia - UNINOVE

SINOPSE

O Brasil, mesmo com os avanços científicos e a melhora

das políticas de prevenção em saúde bucal, ainda apresen-

ta uma quantidade numerosa de indivíduos desdentados e

os mesmos ainda apresentam dificuldades financeiras em

realizar tratamentos dentários em serviço particular. Assim

a odontologia realizada no âmbito público exerce, para a

sociedade, um papel importante para a melhora da quali-

dade de vida por meio de reabilitação protética. O objetivo

deste artigo é apresentar a importância do serviço público

e da reabilitação protética, por meio de dois casos clínicos,

realizados no Centro de Especialidades Odontológicas

(C.E.O.) de São Caetano do Sul/SP,nos quais realizamos a rea-

bilitação oral dos pacientes que apresentavam prejuízos

das funções dentárias. Após a confecção e instalação das

novas protése atingiu-se um resultado satisfatório restabe-

lecendo a estética e função. Conclui-se que o serviço públi-

co em saúde bucal e as protése dentárias realizadas no

C.E.O.é de suma importância no restabelecimento da saúde

bucal e geral dos indivíduos que necessitam de tal serviço.

Palavras Chave : Prótese dentária . Serviço público. Centro de

Especialidades Odontológicas.

ABSTRACT

Brazil, even with scientific advances and the improvement

of prevention policies in oral health, still has a numerous

amount of edentulous subjects,and many of these have finan-

cial difficulties to pay for dental services. So dentistry in public

service has an important role for society in improving quality

of life through prosthetic rehabilitation. The objective of this

paper is to present the importance of public service and pros-

thetic rehabilitation, through two case studies, conducted at

the Center for Dental Specialties (CDS) of São Caetano do Sul /

SP, in which were conduct the oral rehabilitation of patients

with loss of dental function. After confection and installation

of new prostheses it was achieved a satisfactory result with

restoring aesthetics and function. It is concluded that the pu-

blic service in dental health and dental prostheses made in

CDS is very important in restoring oral and general health of

the individuals who need such service.

Key Words: Dental prosthesis. Public service. Center for Dental

Specialties

INTRODUÇÃO

O Brasil, mesmo com os avanços científicos e a melhora

das políticas de prevenção em saúde bucal, ainda apresen-

ta uma grande parcela, da população, de indivíduos des-

dentados.1,2,3 O edentulismo é um problema de saúde

mais complexo do que a simples falta de elementos dentá-

rios, pois trata-se de uma condição clínica que pode produ-

zir no indivíduo limitações funcionais do sistema estoma-

tognático com consequências na saúde geral do paciente;

comprometimento estético e prejuízos emocionais e so-

ciais.4 Os elementos dentários, juntamente com o sorriso,

são capazes de demonstrar sentimentos o que auxilia as

pessoas a manterem uma relação interpessoal.

Assim a odontologia,mais especificamente em sua espe-

cialidade na protése dentária, torna se uma ciência que re-

presenta para a sociedade um papel importante para a me-

lhora da qualidade de vida, pois é a citada especialidade

que promove a reabilitação funcional e estética de um pa-

ciente desdentado realizando a reposição dos elementos

dentários perdidos.5 Atualmente a reabilitação de pacien-

tes, desdentados totais e parciais, evoluiu muito com o ad-

vento das reabilitações protéticas por meio dos implantes

dentários.5 Entretanto devido as condições sócio-econômi-

cas de uma parcela da população brasileira, o tratamento

de reabilitação por meio de implantes é considerado um

tratamento de difícil acesso, devido ao seu alto custo para

muitos pacientes.6 Desta forma,aqueles pacientes que pos-

suem limitações financeiras buscam seus tratamentos

odontológicos no setor público.

O restabelecimento estético e funcional por meio de próteses dentárias realizadas pelo Serviço Público em Saúde Bucal de São Caetano do Sul. SP. Relato de caso.

RELATO DE CASO

CASO 1 - Paciente xantoderma, 74 anos de idade, sexo femi-

nino, compareceu ao serviço do Centro de Especialidades

Odontológicas (C.E.O.) de São Caetano do Sul / SP, com o

objetivo de realizar o tratamento de protése dentária. Pri-

meiramente realizamos o exame clínico oral, no qual foi ve-

rificado que a paciente é desdentada total superior e par-

cial inferior; usuária de protése dentária total superior, com

perda do canino direito da protése e desgastes oclusais,

incisais e das faces vestibulares dos elementos protéticos

(Figura 1); não utilizava protése parcial removível (P.P.R.)

inferior. Ainda na avaliação clínica a paciente apresentava,

em oclusão total: protrusão da mandíbula, desvio da linha

média e dimensão vertical de oclusão (D.V.O.) diminuída

(Figura 3). Terminado o exame clínico, questionamos a pa-

ciente sobre as queixas principais, sendo que a mesma rela-

tou:Protése total superior com pouca retenção; Insatisfação

estética; Dificuldades para fonação e constrangimento em

sorrir. Tais queixas produziam na paciente um prejuízo em

sua condição emocional e um desconforto nas relações

interpessoais.Assim a partir dessas informações iniciamos o

tratamento odontológico para a reabilitação protética, o

qual seguiu o protocolo de procedimentos realizados roti-

neiramente no C.E.O. de São Caetano do Sul. Na sexta con-

sulta instalamos a protése total superior e a protése parcial

removível inferior (Figura 2), no qual observamos os pontos

objetivos do tratamento que foram:

a correção da protrusão, restabele-

cendo a overjet e overbite dentro

dos padrões que gerasse conforto à

paciente, correção da linha média

(Figura 4), retenção mucosa da pro-

tése total satisfatória e melhora na

musculatura labial (Figura 4); Na

sétima e última consulta solicitamos

a paciente que relatasse quais as

diferenças observadas, e subjetiva-

mente a mesma relatou uma satis-

fação estética e que sentia-se mais confiante para falar e

sorrir em público, além de uma melhora na mastigação.

CASO 2 - Paciente leucoderma, 71 anos, sexo masculino,

compareceu ao C.E.O. para realização de tratamento proté-

tico.No exame clínico inicial foi observado que o paciente é

edêntulo superior e inferior, e o mesmo fazia uso de proté-

ses totais , as quais apresentavam desgastes oclusais dos

elementos protéticos; clinicamente apresentava mordida

cruzada anterior, protrusão mandibular, diminuição da

D.V.O. (Figuras 5 e 7), o paciente ainda se queixava do com-

prometimento estético, pois ao sorrir os dentes não se evi-

denciavam, como se o paciente não possuísse dentes, mes-

mo fazendo uso de protése dentária (Figura 9). A reabilita-

ção protética foi realizado respeitando os procedimentos

utilizados pelo setor de protése dentária do referido centro

de serviços odontológicos. Na consulta de instalação das

protéses observou-se um aumento da D.V.O., a correção da

mordida cruzada com o estabelecimento da overjet e over-

bite, observamos a diminuição da protrusão mandibular, o

restabelecimento da musculatura dos lábios superior e in-

ferior de forma mais adequada e confortável e a melhora

do sorriso (Figuras 6, 8 e 10).Questionado sobre o resultado

final o paciente relatou que recebeu elogios e que estetica-

mente estava satisfeito e mais confiante, pois o sorriso se

evidenciava.

Figura 1: Protése total superior

que a paciente do caso 1 fazia uso.

Figura 3: Oclusão que a paciente, do caso 1,

apresentava antes do tratamento reabilitador.

Figura 7: Posição do mento do paciente, do

caso 2, antes da nova reabilitação protética.

Figura 8: Posição do mento do paciente, do

caso 2, após a instalação das novas protéses.

Figura 2: Protése Total superior e Protése Parcial

Removível inferior, do caso 1, realizado no setor

de protése dentária do C.E.O.


edentulismo, nos diversos municípios do Brasil ainda é al-

to.1,2,3 Como cita BARBOSA (2010)3 “O edentulismo é um

grave problema no país”.

A perda de dente é uma condição que afeta a qualidade

de vida da maioria dos indíviduos.6,7,8 Pois é uma condição

que traz consequências indesejáveis, como dificuldade na

mastigação e prejuízos estéticos e emocionais.4 Tais conse-

quências foram observadas nas condições clínicas dos pa-

cientes em ambos os casos relatados (Figuras 3,5,7 e 9).

A presença de dentes naturais é um aspecto relevante,

pois estudo realizado por GUIMARÃES et al (2005) 9 com o

objetivo de avaliar a qualidade de vida com perda dentária

concluiram que os idosos que possuiam oito ou mais den-

tes apresentavam uma qualidade de vida melhor. Fica claro

que os dentes são essenciais a qualquer indivíduo não ape-

nas por questões estéticas, mas pelas funções que pos-

suem, como a fala, a mastigação, a digestão e a pronúncia.6

Desta forma a reposição dos elementos dentários ausentes

por meio de protéses dentárias, se torna essencial para o

restabelecimento da qualidade de vida dos pacientes edên-

tulos, pois proporciona a recuperação da fisionomia, alegria

e a reintegração social dos indivíduos,4 e pode, melhorar a

qualidade de vida dos idosos,a manutenção da saúde geral

e elevando a expectativa de vida.5 E é este o objetivo do

setor de protése dentária do C.E.O. de São Caetano do Sul,

melhorar a qualidade de vida dos usuários do serviço públi-

co,por meio dos tratamentos reabi-

litadores, recuperando os aspectos

estéticos e funcionais dos pacien-

tes.

Atualmente quando falamos em

reabilitação oral já imaginamos o

tratamento por meio de implantes

dentários. É certo que o avanço

científico torna a qualidade de vida

da população melhor, desta forma

as protéses dentárias sobre implan-

tes promovem um benefício maior

DISCUSSÃO

Nos últimos anos vem ocorrendo um grande avanço no

campo da saúde e diversos estudos tem demonstrado um

aumento na preocupação com a melhora da qualidade de

vida da população, ocasionando um aumento da expecta-

tiva de vida dos indivíduos.1 Como resultado o Brasil passa

por um processo de aumento da população idosa. 1,2,7

Em relação a saúde bucal, um dos problemas odontoló-

gicos mais relevantes que atinge uma grande parte da

população brasileira, principalmente os idosos, é o edentu-

lismo, que é o estado da ausência total ou pracial de ele-

mentos dentários.6 Embora a odontologia atual esteja dan-

do enfase nos processos que envolvem a prevenção das

doenças bucais, a quantidade de indivíduos que sofrem

com a perda de dentes ainda é grande. Haja visto que o

estudo de GUERRA E TURINI (2001) 8, na cidade de Londrina

no Paraná,no qual avaliaram idosos e chegaram a um resul-

tado em que 96,6% da amostra faziam uso de protése den-

tárias, demonstra que naquele período o número de pa-

cientes edêntulos era numeroso, pensamos então, que com

o passar dos anos este problema teria diminuído, entretan-

to estudo realizado por SILVA (2010)1 relata que 80% dos

idosos avaliados, no município de Ribeirão das Neves em

Minas Gerais, apresentavam a necessidade de prótese den-

tária total removível.

Observamos que muitos autores relatam que o nível de

Figura 10: Sorriso do paciente após instalação

das novas protéses.

Figura 4: Oclusão que a paciente, no

caso 1, apresentou após a instalação

das novas protéses.

Figura 5: Posição dos lábios do paciente,

do caso 2, em oclusão, com as protéses totais

que fazia uso.

Figura 6: Posição dos lábios, em oclusão,

que o paciente, do caso 2, apresentou

após a instalação das novas protéses.

Figura 9: Sorriso que o paciente, do caso 2,

apresentava com as protéses antigas

sendo uma das queixas principais.



em comparação as protése convencionais.5 Entretanto

considerando as condições sócio econômicas de uma par-

cela da população, o acesso aos tratamentos reabilitadores,

por meio de implantes ou protése dentárias convencionais

no ambiente particular, se torna dificultoso, haja visto que

para muitos pacientes é um tratamento de alto custo. Co-

mo opção ao acesso aos tratamentos odontológicos mui-

tos pacientes fazem uso do serviço público, sendo assim

indica-se a necessidade de maior atenção dos serviços pú-

blicos para com a população idosa.8

Além disso não devemos apenas exigir do poder públi-

co, tal valorização ao supracitado grupo populacional, mas

também dos cirurgiões-dentistas em melhorar seus

conhecimentos e estratégias para o tratamento das pato-

logias orais.10

Alguns autores responsabilizam o serviço público de fa-

vorecer a grande quantidade de pacientes edêntulos, devi-

do ao grande número de extrações dentárias,3 e também

de não proceder de forma eficaz ações dos programas de

saúde bucal para os idosos.2 Entretanto a cultura de realizar

exodontias como atendimento primário tem mudado e os

programas de ações voltado à população idosa tem au-

mentado em diversos setores. Em contra partida alguns au-

tores demonstram que o serviço público pode apresentar

um importante papel para o restabelecimento da saúde

bucal dos indivíduos. 11

Como pode ser observado no relato de caso de reabilita-

ção bucal por meio de protése adesiva realizada em serviço

público no qual os autores restabeleceram a função, a esté-

tica e a inclusão social da paciente, e que considerando as

limitações de uma instituição pública, conseguiram realizar

de forma satisfatória o tratamento reabilitador.11

Assim, com os relatos de ambos os casos clínicos, obje-

tos deste trabalho, considera se que mesmo em se tratan-

do de uma prestação de serviço em saúde bucal no âmbi-

to público, podemos atingir o sucesso e restabelecer as

funções mastigatórias e as condições estéticas dos pacien-

tes11 (Figuras 4 e 10). E elucidar que por mais que ainda

exista serviços de saúde e estratégias de políticas de saúde

aquém do desejado, e somando-se à isso a cultura de indi-

víduos de que o serviço público é deficiente em suas pres-

tações de serviço, muitos munícipios conseguem promo-

ver, através de cirurgiões-dentistas capacitados e colabora-

dores técnicos eficientes, a melhora na qualidade de vida

da população.

CONCLUSÃO

Conclui-se que o serviço público em saúde bucal e as

protése dentárias realizadas no C.E.O. é de suma importân-

cia no restabelecimento funcional e estético e consequen-

temente a saúde bucal e geral dos indivíduos que necessi-

tam de tal serviço, desmistificando a visão de que o serviço

público é ineficaz.

REFERÊNCIAS

1. Silva MS. Condição de saúde bucal dos idosos usuários do servi-

ço odontológico da Unidade Veredas do município de Ribeirão

das Neves – MG. [Trabalho de Conclusão do Curso de Espe-

cialização em Atenção Básica em Saúde da Família] Ribeirão das

Neves: Universidade Federal de Minas Gerais; 2010.

2. Macêdo DN; Carvalho SS; Lira SS; Sena CA; Bezerra EAD.Proposta

de um protocolo para o atendimento odontológico do pacien-

te idoso na atenção básica. Odontologia Clín. Científic.; 2009 Jul-

Set; 8 (3): 237-243.

3. Barbosa SA.Necessidade de protése em idosos: Breve revisão da

literatura odontológica brasileira. [Trabalho de conclusão do

Curso de Especialização em Atenção Básica em Saúde da Famí-

lia] Montes Claros: Universidade Federal de Minas Gerais; 2010.

4. Silva MES. Restabelecimento estético e funcional em pacientes

desdentados: Percepção e impacto entre usuários da Faculdade

de Odontologia da Universidade federal de Minas Gerais. [Tese

de doutorado] Belo Horizonte: Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Minas Gerais; 2007.

5. Barbieri CH, Rapoport A. Avaliação da qualidade de vida dos pa-

cientes reabilitados com próteses implanto-muco-suportadas

versus próteses totais convencionais. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pes-

coço; 2009 Abril - Maio - Junho; 38 (2): 84 – 7.

6. Fregonezi PAG; Paganotto M. (2011). Reabilitação oral protética

e o serviço público de saúde brasileiro.Página consultada em 09

de Setembro de 2011, http://www.unicastelo.br/site/

artigos/?id_noticia=2031&categoria=52.

7.Vaccarezza GF; Fuga RL; Ferreira SRP. Saúde bucal e qualidade de

vida dos idosos.Revista de Odontologia da Universidade Cidade

de São Paulo; 2010 Mai-Ago; 22(2): 134-7.

8. Guerra MEM; Turini B. Estudo das condições de saúde bucal de

idosos que frequentam os grupos de terceira idade da Unimed

de Londrina-PR. [Trabalho de Conclusão do Curso de Especia-

lização em Saúde Coletiva] Universidade Estadual de Londrina;

2001.

9. Guimarães MLR; Hilgert JB; Hugo FN; Corso AC; Nocchi P; Padilha

DMP. Impacto da perda dentária na qualidade de vida de idosos

independentes. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS; 2005 Jan-

Mar; 15 (1): 30-3.

10. Raitz EA; Seibert MC. Edentulismo em indivíduos idosos resi-

dentes em Brusque (SC): Levantamento epidemiológico e per-

cepções dos sujeitos. [Trabalho de Conclusão de Curso em

Odontologia] Itajaí: Universidade do Vale do Itajaí; 2006.

11. Santana IL; Carmo CDS; Galvão LCC; Pereira AFV. Reconstrução

estética utilizando prótese adesiva como forma de reabilitação

oral em serviço público. Odontol. Clín.-Cient., Recife: www.cro-

pe.org.br ; 2010 Jul-Set; 9 (3) 271-274.


www.radiograff.com.br Rua Pernambuco, 425 - cj 12 - Centro - São Caetano do Sul - SP

Normas de publicaçãoNormas de publicação


www.apcdscs.com.br Revista Espelho Clínico - Ano 14 - nº 86 - out/nov/dez de 2011 - Pág. 19

CIRURGIA

Dr. Paulo Sérgio PerucciCRO 33.369

Professor Assistente doCurso de Cirurgia da APCD -

SCSRua Martim Francisco, 315- Bairro Santa Paula - S. C.do Sul - Fone: 4224.2903

Dr. Adriano LucatoCRO 44.753

*Cirurgião Buco-Maxilo-Facial*Implante Dentário*Enxertos Ósseos

*Distração Osteogênica*Cirurgia Ortognática

*Fazemos sedação comÓxido Nitroso

Rua Manoel Coelho, 437 -Sl 03 - Centro - S. C. do Sul

- Fone: 4228.2087

ENDODONTIA

Dr. Massaru KoharaCRO 20.789

Rua Amazonas, 746 - BairroSanto Antonio - S. C do Sul

- 4224.5989

ODONTOPEDIATRIA

Dra. Siomara Greco LauroCRO 37.016

OdontopediatriaOdontologia para bebês

OrtodontiaR. Joaquim Nabuco, 316 -Sl. 23 - B. Sto Antonio - S.C. do Sul - Tel: 4224.6132

/ 4221.9710PERIODONTIA

Dr. Maurício J. de CarvalhoCRO 20.144

Rua Manoel Coelho, 500 -8º and. - Sl 805 - Centro -

S. C. do Sul - Fone:4229.7041

Dra. Ana Vitoria ImbronitoCRO 47.578

Mestre e Doutora emPeriodontia pela USPRua Rafael Correia

Sampaio, 1463 - Centro -S. C. do Sul - Fone:

4224.4693

Dr. Wilson FacureCRO 14.522

Anestesista do HCTambém fazemos atendi-

mento com anestesia geralRua Manoel Coelho, 362 -

Centro - S. C. do Sul - Fone:4221.5550

SANTO ANDRÉ

DTM E DOR OROFACIAL

Dr. Fernando FalchiCRO 49.868

Especialista e Professor emDTM e Dor Orofacial

Membro do grupo de DorFacial da Santa Helena

Assistência MédicaRua Caminho do Pilar, 606- Bairro Boa Vista - SantoAndré - Fone: 4990.2598

IMPLANTES

Dr. Cristiano SchroederCRO 58.107

Exclusivamente ImplantesAvenida Dom Pedro II, nº1709 - Campestre - SantoAndré - Fone: 4991.8721

Indicador Profissional

Visão antiga da entrada de SãoCaetano do Sul)

Vista panorâmica do Centro deSanto AndréSÃO CAETANO DO SUL

ORTODONTIA

Dr. Elysio P. Amaral NetoCRO 13.800

Rua Amazonas, 521 -Conj.84 - Centro - S. C. do

Sul - Fone: 4228.3842

Dr. Nelson SagaraCRO 26.477

Av. Senador RobertoSimonsen, 717 - Centro -

S. C. do Sul - Fone:4229.0800

Dra. Mara Cinthia P. Santos

CRO 22.333Mestra em Ortodontia

*Ortodontia Exclusivamente*Atendemos ConvênioRua Amazonas, 2120 -Centro - S. C. do Sul -Fones: 4232.5779 /

4232.5739

SEMIOLOGIA

Dra. Andréa R. DavanzoCRO 49.032

Diagnóstico bucalAtendimento

a pacientes especiaisRua Rio de Janeiro, 516 -Bairro Santa Paula - S. C.do Sul - Fone: 4229.5804

Visão do Museu do Ipiranga.Ponto turístico de São Paulo

Casa de Pedra – Ponto Turísti-co de São Bernardo do Campo

IMPRESSO

APCD São Caetano do Sul: Av. Tietê, 281 - Bairro Nova Gerte - CEP 09572-400

l

Revista 86

Documents

Transcript of Revista 86