Revista Brasileira de

Brazilian Journal of Functional Nutrition

NUTRIÇÃOFUNCIONAL

ano 18. edição 73www.vponline.com.br

ISSN 2176-4522

Prevenção e tratamento daesteatose hepática pelos alimentos

Efeitos do exercício nas respostas moleculares e hormonais que induzem a lipólise

Série Agroecologia - Parte IV Água: Recurso finito vital à sobrevivência das populações e do planeta

RECEITABolinho assado de grão-de-bico e especiarias

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Editorial

Iniciando mais um ano de atualizações científicas, esta edição conta com temas relevantes para agregar mais conhecimento à prática clínica de nossos leitores.

A esteatose hepática é um desequilíbrio que acomete centenas de pessoas todos os anos e está associada ao aumento da obesidade a estilos de vida não saudáveis. Trazemos, assim, uma importante revisão sobre o papel da nutrição nessa doença, ressaltando que por meio de alimentos ricos em vitaminas, minerais e compostos bioativos, é possível reduzir os riscos e auxiliar no seu tratamento.

Os alimentos são as principais fontes dos nutrientes essenciais para a modulação e equilíbrio das funções orgânicas, sendo o principal objeto de trabalho do nutricionista. Na prática clínica, em alguns casos, de acordo com a individualidade bioquímica, a suplementação nutricional pode ser uma ferramenta complementar. Nesse contexto, apresentamos um artigo esclarecedor sobre os fatores que podem influenciar a efetividade da suplementação, reforçando a importância da prescrição de forma ética, responsável e segura.

Na área de nutrição esportiva, apresentamos atualizações sobre a aplicação da dieta de FODMAPs em atletas e seus efeitos no sistema gastrointestinal e sobre os efeitos do exercício nas respostas moleculares e hormonais que induzem a lipólise, que trazem informações relevantes para o tratamento nutricional de atletas e praticantes de atividade física que buscam saúde e rendimento.

No âmbito da agroecologia e sustentabilidade, trazemos dados importantes para o entendimento do papel do estresse ambiental no metabolismo secundário das plantas e como os sistemas de produção convencionais e naturais podem impactar na qualidade nutricional dos alimentos. Ainda nesse aspecto, nossa série de Agroecologia vem ao encontro do 8° Fórum Mundial da Água, fortalecendo o conceito da água como recurso finito vital à sobrevivência das populações e do planeta.

Na gastronomia, uma nutritiva receita de bolinho assado de grão-de-bico e especiarias para dar mais sabor e vitalidade positiva à alimentação.

Boa leitura!

Dra. Valéria PaschoalDiretora da VP Centro de Nutrição Funcional

Dra. Paula GandinPresidente do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional

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Expediente

Conselho Editorial

Ana Cláudia Poletto Nutricionista pela Universidade Estadual do Centro-Oeste (2002) e mestre em Ciências, com ênfase em Fisiologia Humana pela Universidade de São Paulo (2006). Pesquisadora (doutoranda, desde 2007) do programa de Fisiologia Humana da Universidade de São Paulo. Tem experiência na área de Fisiologia Endócrina, atuando nos temas: mecanismos transcricionais envolvidos na regulação da expressão do gene SLC2A4, sensibilidade à insulina, metabolismo lipídico, obesidade e diabetes mellitus.

Ana Vládia Bandeira Moreira Nutricionista graduada pela Universidade Estadual do Ceará (1996), mestre em Ciências dos Alimentos pela Universidade de São Paulo (1999) e doutora em Ciências dos Alimentos pela Universidade de São Paulo (2003). Atualmente é professora adjunta da Universidade Federal de Viçosa (MG). Coordenadora do Laboratório de Análise de alimentos e coordenadora do Projeto de extensão pró-celíaco. Ministra as disciplinas de Técnica Dietética na Graduação e Dietética Aplicada no Mestrado e Doutorado e Gastronomia Funcional na especialização na UFV.

Andréia Naves Nutricionista e Educadora Física. Diplomada pelo The Institute for Functional Medicine (USA) em 2007. Editora Científica da Revista Brasileira de Nutrição Funcional. Diretora da VP Centro de Nutrição Funcional. Docente convidada dos cursos de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional e Nutrição Esportiva Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul. Autora dos Livros “Nutrição Clínica Funcional: dos Princípios à Prática Clínica”, “Nutrição Clínica Funcional: Obesidade”, “Nutrição Clínica Funcional: Modulação Hormonal” e “Tratado de Nutrição Esportiva Funcional”. Colaboradora do livro “Suplementação Funcional Magistral: dos Nutrientes aos Compostos Bioativos”. Membro do The Institute for Functional Medicine – USA. Coordenadora científica dos cursos de pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul.

Revista Brasileira de Nutrição Funcional - 2018 - edição 73Indexação: Sumários (www.sumarios.org) e ESALQ (http://dibd.esalq.usp.br)

Diretoras ResponsáveisValéria Paschoal e Andréia Naves

Coordenação CientíficaAna Beatriz Baptistella

consultoriacientifica@vponline.com.brNeiva dos Santos Souza

neiva.souza@vponline.com.br

Jornalista ResponsávelJosé Maria M. Filho

MTB – 19.852 - josemaria@vponline.com.br

Revisão OrtográficaLemuel Cintra

lcintra@gmail.com

Capa, Ilustrações e EditoraçãoBárbara Feracin Meira

Ctp e ImpressãoA.R. Fernandez Pré-Impressão e Gráfica

www.arfernandez.com.brcomercial@arfernandez.com.br

Redação, Publicidade e AdministraçãoVP Centro de Nutrição Funcional

AssociaçãoAtendimento ao Associado

Paula Gimenez - contato@vponline.com.brFone/ Fax: (11)3582-5600

As condutas nutricionais preconizadas naRevista Brasileira de Nutrição Funcional

devem ser supervisionadas exclusivamentepor nutricionistas ou médicos especializados.

Os editores não se responsabilizam peloconteúdo dos anúncios, matérias e artigos

assinados. A reprodução total ou parcialdesta publicação só será permitida mediante

autorização prévia.

VP Centro de Nutrição FuncionalFone/ Fax: (11)3582-5600contato@vponline.com.br

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Revista Brasileira de

Brazilian Journal of Functional NutritionNUTRIÇÃO

FUNCIONAL

ano 17. edição 70

www.vponline.com.brISSN 2176-4522

O efeito da carqueja (Baccharis trimera)

na síndrome metabólica: estudo de caso

Envelhecimento saudável, exercício físico,

nutrientes estimulantes e a biogênese mitocondrial

Dieta Cetogênica :

como colocar em prática?

RECEITA

Barra de cereal funcional

Revista Brasileira de

Brazilian Journal of Functional Nutrition

NUTRIÇÃO

FUNCIONAL

ano 17. edição 71

www.vponline.com.brISSN 2176-4522

Interpretando a

dosagem da vitamina B12

Nitrato: suplementação,

fontes dietéticas e efeitos na performance

Série Agroecologia: Parte II

A importância das abelhas para a agroecologiaRECEITA

Tortinha de Legumes com

Taioba

Coordenação e Autores

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Coordenação e Autores

Anna Cecília Queiroz de MedeirosNutricionista pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Docente da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Experiência na área de Nutrição, com ênfase em Nutrição e metabolismo de nutrientes nos diversos estados fisiológicos.

Fátima Aparecida Arantes Sardinha Nutricionista. Doutora em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas/USP. Mestre em Ciências Aplicadas à Pediatria pela UNIFESP/EPM. Especialista em Nutrição e Saúde Pública pela UNIFESP/EPM. Docente convidada do curso de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul.

Fernanda Serpa Diretora e Docente da Empresa Nutconsult. Nutricionista pela Universidade do Estado do RJ/UERJ. Título de residência em Clínica Médica no Hospital Universitário Pedro Ernesto/UERJ. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul. Docente convidada dos cursos de pós-graduação e extensão da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul. Mestre em Clínica Médica - IPPMG/UFRJ. Nutricionista Militar do Corpo de Bombeiros do RJ. Nutricionista Municipal do Hospital Souza Aguiar.

Gilberti Hübscher Nutricionista. Mestre e Doutora em Fisiologia Cardiovascular pela UFRGS. Especialista em Gestão e Saúde pela PUC-RS, Gestão em UAN pela UNISINOS e em Saúde da Família pela ULBRA (RS). Docente convidada dos cursos de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul e dos cursos de graduação em Nutrição e pós-graduação em Saúde e Trabalho da Feevale (RS). Membro do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional (IBNF).

Márcia Cristina PaivaNutricionista, graduada na Universidade de Passo Fundo - RS. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional e pós-graduanda em Fitoterapia Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul. Educadora em diabetes certificada pela empresa Medtronic Brasil de equipamentos médicos (Bombas de infusão de insulina). Atua em atendimento clínico em clínica de gastroenterologia em São José dos Campos - SP.

Rosangela Passos de Jesus Professora Adjunta da Escola de Nutrição da UFBA (ENUFBA). Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da USP. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo. Especialista em Nutrição Clínica Funcional, coordenadora do Ambulatório de Nutrição e Hepatologia do Hospital Universitário Prof Edgard Santos.

Sandra Matsudo Médica Especializada em Medicina Esportiva pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Doutorado e pós-doutorado em Ciências pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Diretora Geral do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul - CELAFISCS. Coordenadora geral do Projeto Longitudinal de Envelhecimento e Aptidão Física de São Caetano do Sul. Coordenadora pela IUHPE dos Cursos de Atividade Física e Saúde Pública - Agita Mundo. Professora Titular do Curso de Educação Física do Centro Universitário FMU. Editora Executiva da Revista Brasileira de Ciência e Movimento. Autora dos Livros: “Avaliação do Idoso - Física e Funcional”, “Envelhecimento e Atividade Física” e “Obesidade e Atividade Física”.

Valéria Paschoal Nutricionista. Mestre na área de Nutrição e Pediatria pela UNIFESP – EPM. Editora Científica da Revista Brasileira de Nutrição Funcional. Coordenadora científica e docente convidada dos cursos de Nutrição Clínica Funcional e Nutrição Esportiva Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional em parceria com a Universidade Cruzeiro do Sul. Diretora da VP Centro de Nutrição Funcional. Autora dos Livros “Nutrição Clínica Funcional: dos Princípios à Prática Clínica”, “Suplementação Funcional Magistral: dos Nutrientes aos Compostos Bioativos”, “Nutrição Clínica Funcional: câncer” "Tratado de Nutrição Esportiva Funcional" e "Nutrição & Sustentabilidade: alimentando um mundo saudável". Coordenadora da Comissão Científica do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional (IBNF). Membro do The Institute for Functional Medicine – USA. Nutricionista do CSA Brasil (Community Supported Agriculture - Agricultura Sustentada pela Comunidade). Membro do conselho consultivo da CNTU (Confederação Nacional dos Trabalhadores Liberais Universitários Regulamentados).

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Coordenação e Autores

Lista de Autores

Elisa de Almeida JackixNutricionista graduada pela PUC Campinas. Doutora em Nutrição Experimental Aplicada à Tecnologia dos Alimentos - UNICAMP. Mestre em Nutrição Experimental Aplicada à Tecnologia dos Alimentos - UNICAMP. Docente do curso de graduação da PUC-Campinas. Docente e supervisora de estágio na área de Nutrição Social e Educação Física da FAM, UNIMEP, METROCAMP. Docente convidada dos cursos de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional e Nutrição Esportiva Funcional da Universidade Cruzeiro do Sul em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional.

Fernando Oliveira Catanho da SilvaBacharel em Treinamento Esportivo pela UNICAMP. Licenciado em Educação Física pela UNICAMP. Especialista em Bioquímica e Fisiologia do Exercício pela UNICAMP. Doutor em Biologia Funcional e Molecular pela UNICAMP. Professor Titular do Centro Universitário Adtalem/Devry/Metrocamp, Campinas/SP. Docente convidado no curso de pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul.

Isabela Pereira GouveiaGraduanda em Nutrição pelo Centro Universitário São Camilo. Estagiária em Nutrição no departamento científico da VP Centro de Nutrição Funcional.

Luis Gustavo Patricio Nunes PintoGraduando em Ciências Biológicas pela Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” (Unesp) de Bauru, integrante da Articulação Regional de Agroecologia (ARA); principais temas de pesquisa: Agroecologia, produção orgânica e biodinâmica, Agricultura familiar, sustentabilidade rural e ambiental.

Maiara Cristina de LimaNutricionista. Especialista em Nutrição Esportiva. Membro da Academia Brasileira de Nutrição Funcional. Docente convidada no curso de pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional.

Márcio Leandro Ribeiro de Souza Nutricionista. Doutorando e mestre em Saúde do Adulto pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Pós-graduado em Nutrição Clínica Funcional, em Nutrição Esportiva Funcional e em Fitoterapia Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional. Pós-graduado em Treinamento Desportivo. Docente convidado nos cursos de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional, Nutrição Esportiva Funcional e Fitoterapia Funcional pela Universidade Cruzeiro do Sul em parceria com a VP Centro de Nutrição Funcional.

Wagner Alessandro dos ReisNutricionista formado pelo Centro Universitário Newton Paiva/BH. Especialista em Formação Pedagógica para Profissionais de Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Pós-graduado em Nutrição Esportiva Funcional e Fitoterapia Funcional pela VP Centro de Nutrição Funcional (UNICSUL). Docente convidado dos cursos de pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional e em Fitoterapia Funcional da VP Centro de Nutrição Funcional (UNICSUL). Nutricionista e diretor do Espaço Wagner dos Reis. Personal Nutrition Funcional. Ministra palestras e cursos de atualização em Nutrição Funcional.

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Índice

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O papel do estresse ambiental no metabolismo secundário das plantas correlacionado aos sistemas convencionais e naturais de produção de alimentos

Fatores que influenciam a efetividade dos suplementos nutricionais

Série Agroecologia: Parte IV - Água: Recurso finito vital à sobrevivência das populações e do planeta

Prevenção e tratamento da esteatose hepática pelos alimentos

Receita: Bolinho assado de grão-de-bico e especiarias

Short Communication: aplicação da dieta de FODMAPs em atletas e efeitos no sistema gastrointestinal

Efeitos do exercício nas respostas moleculares e hormonais que induzem a lipólise

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Prevenção e tratamento da esteatose hepática pelos alimentos

Hepatic steatosis prevention and treatment by food

Resumo

A doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) engloba um espectro de doenças que varia desde a simples esteatose (NAFL) a esteato-hepatite não alcoólica (NASH). Com a crescente incidência mundial de obesidade, estilo de vida sedentário e padrões alimentares não saudáveis, a NAFLD é reconhecida como importante fator de risco para o desenvolvimento de diversas doenças como cirrose, câncer hepático, diabetes tipo 2 e complicações cardiovasculares. O perfil alimentar e alguns nutrientes em específico contribuem de forma importante para o desenvolvimento, a progressão e o tratamento de NAFLD e das comorbidades metabólicas associadas. Com base nesse contexto, esta revisão teve como objetivo discutir o papel de alguns alimentos e componentes alimentares na prevenção e no tratamento da NAFLD. Para isso, foram analisados artigos publicados nas bases de dados PubMed e Science Direct, utilizando as palavras-chave: NAFLD/NAFL/NASH, alimentos, dieta, polifenóis, fibra, vegetais, ômega-3, azeite, oleaginosas e combinações das mesmas. Verificou-se que a modificação do estilo de vida e a perda de peso são o principal foco para o tratamento da NAFLD e NASH. Pelo menos 5% de perda de peso é necessária para a melhora da esteatose. A ingestão de fibra, café, verduras, peixes fontes de ômega-3, ômega-3 sob a forma de suplemento, ômega-9, azeite e oleaginosas esteve associada a melhores parâmetros metabólicos, de AST, ALT, GGT e do conteúdo de gordura hepático. Outros alimentos como a batata doce roxa, a linhaça e o abacate são promissores, porém são menos estudados em humanos. A dieta do mediterrâneo, por incluir esses alimentos, parece exercer efeito positivo tanto para a prevenção da NAFLD como para o tratamento e também está associada a melhora da resistência à insulina e do perfil lipídico, parâmetros associados ao desenvolvimento e à progressão da esteatose hepática.

Palavras-chave: Esteatose hepática; NAFLD/NAFL/NASH; polifenóis; ômega-3; vegetais; azeite de oliva.

Abstract

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) encompasses a spectrum of diseases ranging from a simple steatosis (NAFL) to non-alcoholic steatohepatitis (NASH), which causes an increased risk of cirrhosis, type 2 diabetes and cardiovascular complications. With the increasing worldwide incidence of obesity, sedentary lifestyle and unhealthy eating patterns, NAFLD is recognized as a major risk factor for the development of various diseases. Dietary patterns and types of nutrients ingested contribute significantly to the development, progres-sion and treatment of NAFLD and are associated with metabolic comorbidities. Based on this context, this review aimed to discuss the role of some foods and food components in the prevention and treatment of NAFLD. Articles published in PubMed and Science Direct databases were analyzed using the following keywords: NAFLD / NAFL / NASH, food, diet, polyphenols, fiber, vegetables, omega-3, olive oil, nuts and combinations of them. Lifestyle modification and weight loss are primary focus for the treatment of NAFLD and NASH. At least 5% weight loss is necessary for steatosis improvement. The intake of fiber, coffee, vegetables, fish sources of omega-3, omega-3 isolated, omega-9, olive oil and nuts was associated with better metabolic parameters, AST, ALT, GGT and liver fat content. Other foods such as purple sweet potato, flaxseed and avocado are promising, but the studies in humans are scarce. The Mediterra-nean diet, which includes these foods, seems to have positive effect on both NAFLD prevention and treatment and is also associated with improved insulin resistance and lipid profile, parameters associated with the development and progression of hepatic steatosis.

Keywords: Hepatic steatosis; NAFLD / NAFL / NASH; polyphenols; omega-3; vegetables; olive oil.

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AIntrodução

A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) ou NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) é o conjunto de doenças do fígado caracterizadas por acúmulo de gordura, não associadas ao consumo de álcool. A esteatose hepática é o simples acúmulo de gorduras nos hepatócitos, com nenhuma evidência de lesão hepatocelular. A NAFLD inclui duas condições patologicamente distintas: o fígado gorduroso não alcoólico (NAFL – non-alcoholic fatty liver disease) e a esteato-hepatite não alcoólica (NASH – non-alcoholic steatohepatitis). A NASH inclui um grande espectro de doenças, como fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular (HCC)1,2.

O desenvolvimento desse grande espectro de doenças está fortemente associado à obesidade, a qual é frequentemente acompanhada pela presença de síndrome metabólica e resistência à insulina (RI). Estudos mais recentes propõem a hipótese de “múltiplos gatilhos” para o surgimento da esteatose, porém o mais comum é de que a RI, em combinação com muitas disfunções metabólicas associadas, coloca o fígado em risco, resultando em NAFL, NASH e fibrose3.

A Figura 1 mostra a evolução da NAFLD e da NASH e os principais fatores associados. A elevada ingestão de alimentos de alta densidade energética, gordura saturada, trans, colesterol4 e carboidratos simples – principalmente sacarose e frutose (provenientes de refrigerantes e sucos altamente processados)5, a baixa ingestão de fibra alimentar e o sedentarismo estão associados a RI, dislipidemia e outros fatores de risco. Todos esses fatores juntos podem levar ao acúmulo de triglicerídeos no fígado. Ao longo do tempo, a quantidade de gordura acumulada pode atingir uma extensão que caracteriza a esteatose hepática. A presença concomitante de obesidade e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tem efeito adicional no desenvolvimento da esteatose. As adipocitocinas (ex.: IL-6), o fator de necrose tumoral-α (TNF-α), espécies reativas de oxigênio (EROs) e, consequentemente, um quadro de estresse oxidativo, juntamente com as endotoxinas de bactérias intestinais (ex.: os lipopolissacarídeos - LPS), são mediadores que contribuem para a evolução da esteatose hepática3.

Figura 1. Evolução da NAFLD e NASH e principais fatores associados.

Fonte: Adaptado de Bettermann et al.2

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Prevenção e tratamento da esteatose hepática pelos alimentos

Outras vias metabólicas estão envolvidas no desenvolvimento da NAFLD, como, por exemplo: o aumento do influxo de ácidos de ácidos graxos (AG) livres para o fígado, resultado da lipólise de gorduras provenientes do tecido adiposo visceral e subcutâneo; o aumento da chegada de AG devido a uma dieta rica em gordura; o comprometimento da β-oxidação de AG no fígado; o aumento da lipogênese hepática de novo; e a diminuição da saída de AG do fígado, devido à síntese ou secreção reduzida de lipoproteínas de baixa densidade (VLDL)6.

Devido à não compreensão da patogênese da NAFLD por completo, a terapia atual se concentra em prevenir os fatores de risco da doença ou em tratar os efeitos colaterais que acompanham a obesidade e a inflamação hepática. Essas intervenções visam a mudanças de estilo de vida, incluindo dieta e exercícios físicos, em combinação com a farmacoterapia, que podem reverter o quadro de esteatose simples (NAFL)3. Entretanto, apenas o tratamento medicamentoso não é significativamente eficaz na reversão do quadro de esteatose7. A perda de peso mostrou melhorar as aminotransferases séricas (como AST e ALT), além de reduzir a esteatose hepática. Alireza Ghaemi et al.8 verificaram que a ingestão de dietas hipocalóricas (com redução de 500 a 1.000 kcal/dia, contendo 30% de gordura, 15% de proteína e 55% de carboidratos) por 6 meses levou a redução significativa do peso, do IMC, da circunferência da cintura e da pressão arterial diastólica. Além disso, os níveis de colesterol total, LDL, triglicerídeos, ALT, AST e GGT diminuíram significativamente. Entre pacientes com NASH diagnosticados por biópsia, os que perderam 5% de seu peso corporal apresentaram melhora da sensibilidade à insulina e da esteatose3.

Entretanto, além da restrição calórica, a composição nutricional da dieta é fundamental para o tratamento da esteatose e para evitar que a doença progrida para estágios mais avançados. Nesta revisão serão discutidos os potenciais efeitos benéficos e os possíveis mecanismos de ação de alguns alimentos no tratamento da esteatose hepática.

Azeite (ômega-9 e polifenóis) e óleo de peixe (ômega-3)

Alguns tipos de AG, como ômega-9 e ômega-3, podem contribuir para a manutenção da saúde

hepática ou prevenir o desenvolvimento e/ou a progressão da esteatose. O efeito benéfico desses AG está diretamente associado à quantidade ingerida: se em excesso, podem trazer prejuízos, mas, quando ingeridos nas quantidades recomendadas, podem exercer benefícios à saúde hepática9,10. Revisão sistemática realizada por Parker et al.11 mostrou que a suplementação de ômega-3 em indivíduos com NAFLD esteve associada a redução de gordura hepática (p<0,001) e diminuição de AST (p=0,02). A duração das intervenções variou de 8 semanas a 12 meses (média de 6 meses), e a dose de ômega-3 variou de 0,8 a 13,7 g/dia (média de 4 g/dia). Ao considerar o efeito da duração da intervenção, a magnitude da alteração na gordura hepática e nas enzimas hepáticas não foi função do tempo de suplementação, pois os estudos cuja intervenção foi mais longa (12 meses) levaram a alterações de magnitude semelhantes ou até menores em relação aos de menor duração.

Sawada et al.12, em estudo com 90.296 indivíduos japoneses que foram acompanhados por 11,2 anos, verificaram que a ingestão de 70,6 g/dia de peixes fontes de ômega-3, 0,74 g/dia de EPA (ácido eicosapentaenoico) e 1,19 g/dia de DHA (ácido docosaexaenoico) (médias dos maiores quintis), através da alimentação, esteve associada a menor risco de câncer hepático. Sendo assim, o consumo de peixes ricos em ômega-3, particularmente EPA e DHA, parece proteger contra o desenvolvimento de câncer hepático. Yuan et al.13 tentaram esclarecer os mecanismos de ação do ômega-3, por meio de estudo em ratos que recebiam dieta hiperlipídica. Observou-se maior expressão de SREBP-1 (proteína “chave” envolvida na lipogênese de novo), menor quantidade de transportadores que colocam o AG para dentro do fígado, bem como menor expressão de genes relacionados a beta-oxidação e menor expressão de TNF-α, NFK-b e TRL, evidenciando o efeito anti-inflamatório do ômega-3. Além disso, houve aumento significativo da exportação de triglicerídeos hepáticos para a circulação, indicando que o óleo de peixe reduz a esteatose por reduzir a entrada de gordura no fígado, aumentar a oxidação de AG nos hepatócitos e aumentar a remoção de triglicerídeos.

O azeite de oliva também tem sido estudado no tratamento da NAFLD. Nigam et al.14 investigaram o efeito do uso de azeite e óleo de canola em comparação com óleo comum em 93 homens

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com NAFLD, durante 6 meses. Os sujeitos foram divididos em 3 grupos, sendo que cada grupo deveria utilizar até 20 g de azeite, óleo de canola ou óleo de soja ou girassol (grupo controle) na cocção dos alimentos, em paralelo às orientações para mudança no estilo de vida. Foi observado que a adição de azeite levou a maior redução do peso e do IMC (p=0,01), da concentração de insulina em jejum, HOMA-IR, HOMA-bCF (p<0,001), mostrando que esse óleo foi o mais eficiente em atenuar a RI. Ao comparar o grau de infiltração de AG no fígado, antes e após a intervenção, tanto o grupo com azeite como o que recebeu canola apresentaram redução na entrada de gordura, o que contribuiu para a redução de triglicerídeos hepáticos encontrados nesses grupos em relação ao grupo controle. Os dados mostraram que o azeite reduziu a esteatose hepática e a RI, um importante parâmetro relacionado à progressão da doença.

A incidência de certos tipos de câncer, doenças cardiovasculares e hepáticas é menor na região do Mediterrâneo, o que é parcialmente atribuído à ingestão regular (25-50 ml/dia) de azeite. O óleo de oliva, além de ter elevado teor (cerca de 70%) de AG monoinsaturados (MUFAs), contém entre 50-800 mg/kg de polifenóis como: oleuropeína, hidroxitirosol, tirosol e lignanas, sendo as maiores concentrações encontradas no azeite de oliva extravirgem15. O azeite pode contribuir para a redução da esteatose hepática por diminuir a expressão da carnitina-palmitoil-transferase 1 (responsável pela entrada de lipídeos na mitocôndria)16, aumentar a expressão de enzimas envolvidas na beta-oxidação17, reduzir a expressão de enzimas envolvidas na lipogênese e diminuir a RI15.

O abacate, por ser fonte de fibras, ômega-9, polifenóis como as procianidinas e β-sitosterol, glutationa e carotenoides como a luteína, tem sido estudado em modelos animais de esteatose, cujos resultados mostram redução significativa de AST e ALT18,19. Entretanto, ainda são necessários estudos clínicos para elucidar as quantidades que poderiam exercer efeitos benéficos para indivíduos com NAFLD.

Oleaginosas e linhaça

As oleaginosas são nutricionalmente densas, constituídas por uma mistura única de ácidos

graxos, compostos bioativos e nutrientes essenciais; são excepcionalmente ricas em PUFAs e vitamina E, além de conterem fibras e altos níveis de fitoesteróis e polifenóis (como ácidos fenólicos, ácido elágico e flavonoides), os quais podem auxiliar na redução das LDL-c e dos radicais livres20,21. Casas-Agustench22 mostrou que, entre indivíduos com síndrome metabólica, aqueles que receberam suplementação de 30 g/dia de um mix de oleaginosas (15 g de nozes, 7,5 g de amêndoas e 7,5 g de avelãs) + orientações para mudança do estilo de vida apresentaram perda de peso, redução na pressão arterial e da adiposidade similar ao grupo controle (que não recebeu as oleaginosas). Entretanto, a IL-6 foi menor (os níveis da insulina em jejum e a RI foram menores p<0,05) em relação ao grupo controle. Esse é um dado importante, já que a RI é um dos fatores de risco associados ao desenvolvimento e à progressão da esteatose hepática.

Barrera et al.23 observaram que a ingestão de nozes foi negativamente relacionada com as concentrações séricas de GGT, ALT e AST, com 3 meses de estudo. Ao final de seis meses, a ingestão de outras oleaginosas e de alguns peixes (salmão, atum, sardinha e cavalinha) também apresentou associação negativa com as concentrações séricas de GGT. Esse mesmo autor sugere, em outro estudo24, que sejam consumidas 4 porções de oleaginosas por semana, ou cerca de 15 g/dia25, para o tratamento da esteatose hepática.

Além das oleaginosas, a linhaça também é fonte de PUFAs, especialmente ácido α-linolênico (ALA), fibras solúveis e insolúveis, lignanas, além de possuir grande variedade de outros antioxidantes26,27. Estudos anteriores demonstraram que a linhaça exerce efeitos benéficos à saúde, por estar associada a redução do risco de doenças cardiovasculares, síndrome metabólica e dislipidemia28,29,30. Yari et al.31 avaliaram o efeito do consumo de 30 g de linhaça marrom triturada/dia + orientações para mudança do estilo de vida (MEV) em pacientes com NAFLD e compararam com um grupo que recebia apenas as orientações para MEV, durante 12 semanas. Ao final do estudo, o peso corporal, as enzimas hepáticas, parâmetros de RI, fibrose e esteatose hepática diminuíram em ambos os grupos; no entanto, esta redução foi significativamente maior naqueles que ingeriam a semente de linhaça. Este é o primeiro estudo

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Prevenção e tratamento da esteatose hepática pelos alimentos

em humanos a verificar que a ingestão de 30 g de linhaça associada a MEV é mais eficaz do que a MEV isoladamente para o controle da NAFLD.

Batata doce roxa (Ipomoea batatas culti-var Ayamurasaki)

A batata doce roxa é naturalmente rica em antocianinas, as quais exercem diversas propriedades funcionais, como ações antioxidante32 e anti-inflamatória, melhora da RI33 e ação hepatotoprotetora34. Estudo realizado por Zhang et al.33 mostrou que a batata doce roxa atenua de forma significativa a RI hepática e melhora o metabolismo da glicose em animais alimentados com dieta rica em gordura.

As antocianinas encontradas predominantemente na batata doce roxa são as cianidinas e peonidinas, cuja estrutura química é bastante complexa, caracterizada pela presença de diversos anéis fenólicos e grupos hidroxila, o que justifica seu elevado efeito antioxidante35,36. Suda et al.35 avaliaram o efeito da ingestão de uma bebida feita a base de batata doce roxa em 38 homens adultos, os quais apresentaram limite para diagnóstico de NASH. Os indivíduos foram divididos em 2 grupos, sendo que o grupo teste ingeriu a bebida de batata doce roxa, contendo 0,7 g de proteína, 0,0 de lipídeos, 14,8 g de carboidratos, 0,4 g de fibra alimentar, 5 mg de sódio e 200,3 mg de antocianinas, enquanto o grupo placebo recebeu a mesma bebida, porém, sem as antocianinas. A bebida foi ingerida 2 x/dia, totalizando 250 ml de suco, durante 8 semanas. O grupo que recebeu a bebida contendo batata doce roxa com antocianinas apresentou níveis de GGT significativamente mais baixos do que o grupo placebo. Comparando as concentrações de ALT e AST no início e ao final do estudo, apenas o grupo que recebeu o suco com antocianinas apresentou redução significativa desses parâmetros, que também indicam lesão hepática.

Wang et al.37 verificaram que o extrato de batata doce roxa (dose de 700 mg/kg/dia) reduziu significativamente a obesidade e parâmetros de inflamação e de estresse oxidativo, bem como a lesão hepática, além de ter reduzido a

esteatose hepática em animais tratados com dieta hiperlipídica. A administração do extrato de batata doce roxa atenuou a ativação da C/EBPβ (uma proteína envolvida na sinalização da lipogênese hepática), aumentou a ativação da AMPK (um regulador chave do metabolismo energético em tecidos como fígado e músculo), diminuiu a expressão de CD36 (um transportador de AG para dentro do fígado), além de aumentar a expressão de CPT1-A, um transportador de ácido graxo para dentro da mitocôndria. A batata doce roxa reduz a esteatose, possivelmente por diminuir a lipogênese hepática, reduzir a entrada de AG para o fígado e aumentar a oxidação de gordura.

Café

Diversas pesquisas associaram o consumo de café com menores riscos de diabetes38, doenças cardiovasculares39 e várias formas de doenças hepáticas crônicas, como doença hepática gordurosa não alcoólica, cirrose e câncer hepático40-42. Estudo realizado por Ruhl et al.43 observou que os indivíduos que bebiam mais de 2 xícaras de café por dia tinham metade do risco de desenvolver NAFLD em relação àqueles que bebiam menos de 1 xícara por dia.

Setiawan et al .44 verificaram que, em comparação aos que não bebiam café, aqueles que ingeriam 2-3 xícaras/dia tiveram redução de 38% e 46% no risco de câncer hepático (CH) e morte por doenças hepáticas crônicas (DHC), respectivamente; quando o consumo era ≥ 4 xícaras/dia, os indivíduos apresentaram redução ainda maior no risco de desenvolver CH e morte por DHC, de 41% e 71%, respectivamente. Nesse estudo, o consumo de outras bebidas contendo cafeína não esteve associado a menores riscos dessas doenças, ou seja, o fator protetor do café não está diretamente associado a essa substância. Existem centenas de compostos no café incluindo a cafeína, diterpenos, melanoidinas (substâncias produzidas na torrefação do grão do café, por meio da reação de Maillard), fibras solúveis (como mano-oligossacarídeos), potássio, niacina, magnésio, antioxidantes como os ácidos clorogênicos. No entanto, os constituintes do café

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mais estudados em relação à saúde hepática são a cafeína, os diterpenos (por exemplo, cafestol e kahweol) e os ácidos clorogênicos45.

Os efeitos protetores do café são atribuídos à sinergia entre as substâncias presentes, que agem como antioxidantes, anti-inflamatórias, antifibróticas e contribuem para a redução da RI. Chen et al.40 mostraram que o café aumentou a adiponectina (que possui efeito anti-inflamatório), reduziu GSSG (forma oxidada de glutationa) e a lipogênese (por diminuir a SERBP-1c), reduziu a MCP-1 (envolvida em processos inflamatórios) e levou a menor produção de TGF-b, um fator que ativa a fibrose. Curiosamente, o consumo regular de café (mas não de expresso) é inversamente associado à fibrose hepática, ou seja, apenas o café coado parece exercer um efeito protetor para esse estágio da doença46. A sacarose, composta de glicose e frutose, é frequentemente adicionada pelos consumidores de café expresso, o que pode contrabalançar os efeitos positivos do café, particularmente pelo potencial efeito prejudicial da frutose em NAFLD44.

Frutas e verduras

Nos últimos anos, estudos envolvendo modelos experimentais de NAFLD chamaram a atenção para duas classes principais de antioxidantes contidos nas frutas e verduras: os polifenóis e carotenoides7,47. Os polifenóis exercem efeitos antifibrogênicos e antitumorais em modelos animais48; também podem inibir a lipogênese de novo e estimular a β-oxidação no fígado. Além disso, suprimem a ativação de células estreladas hepáticas e reduzem a carcinogênese. Entre os flavonoides, há evidências de que a quercetina, as antocianinas e catequinas, presentes em grande quantidade na cebola roxa, nas maçãs, frutas cítricas, uva, morango e cacau, podem reduzir a esteatose hepática e a inflamação, inibir a ativação de NFkB e a estimulação de Nrf-2, um fator de transcrição associado ao aumento da expressão de enzimas antioxidantes7,49,50.

Cook et al.51, em estudo transversal com 175 jovens latinos com excesso de peso, verificaram que aqueles que consumiam 1,7 porções (cerca de 1 xícara) de vegetais não amiláceos (como os

verdes-escuros, amarelo-alaranjados, beterraba, repolho e abóbora) tinham 44% menos gordura hepática em relação aos que ingeriam 0,1 porções; aqueles que ingeriam 2,5 porções (cerca de 1 xícara e ½) de todos os vegetais, incluindo os amiláceos como batatas, leguminosas e cereais, tinham 39% menos gordura hepática em comparação aos que consumiam 0,1 porções.

As vias pelas quais os vegetais influenciam a saúde não são totalmente compreendidas. Com o aumento na ingestão desses alimentos, a densidade energética da dieta é reduzida, contribuindo para a diminuição da ingestão calórica, o que pode auxiliar no controle ou na redução do peso corporal51. A fibra alimentar presente nos vegetais reduz a resposta insulinêmica após as refeições, retardando o esvaziamento gástrico e, portanto, a absorção de macronutrientes52. Ventura et al.53 e Davis et al.54 mostraram que o aumento na ingestão de fibra em jovens com excesso de peso contribuiu para a diminuição de 4 a 10% no tecido adiposo visceral e que a ingestão de fibras esteve altamente correlacionada com o consumo de vegetais (p <0,0001). Jackix et al.55 mostraram que folhas de taioba reduziram o teor de gordura hepática em comparação a quantidades iguais de inulina ou celulose como fonte de fibra, em animais recebendo dieta hiperlipídica. Sendo assim, a fibra alimentar justifica apenas uma parte dos efeitos positivos dos vegetais sobre a saúde, mas em isolado pode não ser suficiente para exercer tais efeitos. É provável que a combinação de compostos seja a responsável pela melhora de parâmetros metabólicos56.

Meta-análise incluindo 19 estudos e mais de 1 milhão de indivíduos mostrou que a ingestão de frutas não foi associada nem à redução nem ao aumento no risco da doença, possivelmente devido ao conteúdo de frutose57. Agebratt et al.58 mostraram que a ingestão de frutas em quantidade correspondente a 7 kcal/kg de peso, durante 8 semanas, levou a redução na ingestão energética total diária e não alterou o conteúdo de gordura hepática, em indivíduos saudáveis e não obesos. A Tabela 1 mostra os alimentos e os possíveis componentes alimentares que podem trazer efeitos benéficos no tratamento da NAFLD ou de parâmetros metabólicos associados.

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Referências

O padrão da dieta mediterrânea (DM) foi proposto como apropriado para o tratamento de NAFLD, segundo o Guia Europeu EASL-EASD-EASO60 de 2016, devido à presença de diversos alimentos com efeito protetor, como frutas, verduras, peixes, azeite, oleaginosas, cereais integrais, os quais contribuem com a ingestão de componentes como polifenóis, ômega-3 e ômega-9, fibra alimentar e antioxidantes61. A DM parece apresentar certa superioridade na redução de peso em longo prazo quando comparada à dieta com baixo teor de gordura62, além de estar associada a melhora de parâmetros metabólicos63 e da esteatose61,64.

ConclusõesAlém da prática de exercício físico e restrição

calórica, a presença de alguns alimentos em específico pode exercer efeitos preventivos ou terapêuticos sobre a esteatose e/ou contribuir para a melhora de parâmetros metabólicos associados, como dislipidemias e RI. Os estudos clínicos mostram evidências mais convincentes para o consumo de ômega-3, peixes fontes de ômega-3, café e oleaginosas. Alimentos como a batata doce roxa a linhaça, o abacate e o azeite parecem promissores, no entanto o papel terapêutico em indivíduos com NAFLD / NASH não foi totalmente esclarecido, e a quantidade recomendada para consumo ainda não foi estabelecida.

Tabela 1. Alimentos e componentes alimentares e nível de evidência para o tratamento da esteatose hepática ou doenças metabólicas (DMetab; diabetes e doenças cardiovasculares).

Fonte: Adaptado de Gupta et al.59

*Grande parte desses estudos associa a introdução do alimento com mudanças no estilo de vida. **Autores não citam o nível de evidência para a linhaça. ***Autores não descrevem a forma de preparo.

Alimento Bioativos/nutrientes aos quais são atribuídos os efeitos benéficos*

Nível de evidência (sugerido por Gupta et al.59)

Dose

Óleo de peixe

Peixes (sardinha, cavalinha, salmão, arenque, pescadinha)Azeite

Café

Oleaginosas

Linhaça

Batata doce roxa

Ômega-3

Ômega-3

Ômega-9, oleuropeína, hidroxitirosol, lignanas, vit. EDiterpenos, melanoidinas, fibras solúveis, ácidos clorogênicos e outros polifenóisFitoesteróis, ácidos fenólicos, ácido elágico e flavonoides, MUFA, PUFA e vit. EPUFA, ác. graxo α-linolênico (ALA), fibras solúveis e insolúveis, lignanas, outros antioxidantes e fitoestrógenosAntocianinas, fibras

Moderado para NAFLD e bom para DMetab.Moderado para NAFLD e bom para DMetab.

Pobre para NAFLD e bom para DMetab.Moderado para NAFLD e moderado para DMetab.Moderado para NAFLD e bom para DMetab.**

**

Cerca de 4 g11

70,6 g de peixe, ou 0,74 g de EPA e 1,19 g de DHA12

20-25 g/dia, como parte da dieta mediterrânea15

2-4 xícaras por dia44

15 a 30 g/dia22,24

30 g/dia de linhaça marrom 30g/dia de linhaça marrom triturada31

250 ml de suco de batata doce roxa35 ***

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